0220/2026 - A participação social em conferências de saúde: uma janela de oportunidades ao fortalecimento do SUS.
Social participation in health conferences: A window of opportunity for strengthening the Brazilian Health System (SUS)
Autor:
• Danielle Portella Ferreira - Ferreira, DP - <daniportellaf@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2659-720X
Coautor(es):
• Marcos Vinícius da Silva Sales - Sales, MVS - <mvsales.contato@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0381-382X
• Karen Cordovil Marques de Souza - Souza, KCM - <karensouz@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1573-7796
• Marilia Procopio de Carvalho - Carvalho, MP - <lilaprocopio@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0009-0009-6609-164X
Resumo:
As Conferências de Saúde desempenham um papel crucial na consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e representam um espaço potente para o fortalecimento da participação da sociedade na construção da saúde como um bem público. Esses eventos periódicos proporcionam uma oportunidade única para que diversos atores sociais (profissionais da saúde, gestores, representantes de organizações da sociedade civil e cidadãos) possam discutir e deliberar sobre as políticas e diretrizes orientadoras das ações do SUS. Este estudo tem o objetivo de compreender os desafios à participação social nas Conferências Estaduais de Saúde do Rio de Janeiro (CES/RJ). Foi realizada uma metodologia qualitativa do tipo análise documental, com a avaliação de relatórios da 7ª CES/RJ de 2015, 8ª CES/RJ de 2019 e pesquisa de campo no âmbito da 9ª CES/RJ de 2023. Observou-se que a participação social ainda enfrenta desafios significativos que inviabilizam sua plenitude. Em um país constituído pelo racismo estrutural e pela heteronormatividade compulsória, episódios de racismo, LGBTQIA+fobia e capacitismo ainda são observados, o que contribui para a exclusão de minorias e pouco compromisso com a acessibilidade.Palavras-chave:
conferências, participação social, saúde pública.Abstract:
Health Conferences play a crucial role in consolidating the Unified Health System (SUS) and represent a powerful space for strengthening society's participation in the construction of health as a public good. These periodic events provide a unique opportunity for various social actors (health professionals, managers, representatives of civil society organizations and citizens) to discuss and deliberate on the policies and guidelines for SUS actions. This study aims to understand the challenges to social participation in the Rio de Janeiro State Health Conferences (CES/RJ). To this end, we used a qualitative methodology based on documents, evaluating reports from the 7th CES/RJ in 2015, the 8th CES/RJ in 2019 and field research in the context of the 9th CES/RJ in 2023. It was observed that social participation still faces significant challenges that make it impossible to achieve its full potential. In a country constituted by structural racism and compulsory heteronormativity, episodes of racism, LGBTQIA+ phobia and ableism are still observed, which contributes to the exclusion of minorities and little commitment to accessibility.Keywords:
conferences, social participation, public health.Conteúdo:
Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) é fruto de um grande movimento social, no qual tivemos a união da sociedade civil organizada, ativistas da saúde, profissionais da saúde, gestores e o meio acadêmico em defesa da saúde pública. Essa convergência política única e histórica abriu caminho para que a saúde ganhasse um capítulo próprio na Constituição Federal de 1988. Com isso, foi criado um sistema de saúde universal pautado pelo valor da democracia participativa, permitindo que a população se envolva nas decisões¹.
A democracia possui diferentes mecanismos de participação social. Maria da Glória Gohn², ao responder à pergunta: “Quais as principais associações e organizações da sociedade civil voltadas para ações coletivas que atuam em função de problemas sociais, econômicos, culturais e ambientais públicos em direção à superação das desigualdades sociais e regionais?”, afirma que:
“As respostas são – as redes associativas e de mobilização estruturadas em movimentos sociais, Organizações Não Governamentais – ONGs, as associações de bairro e as associações comunitárias, as entidades assistenciais, as organizações criadas por empresas a partir de políticas de responsabilidade social ou responsabilidade civil, as organizações populares que atuam junto de mediadores como as entidades articuladoras e fóruns, e os diversos conselhos de gestão pública compartilhada existente”² ( p. 40).
Dentro desse universo da participação política, que ainda inclui o direito ao voto, para a eleição de representantes no Estado, abordamos neste trabalho as Conferências de Saúde (CS). Esses espaços são substanciais para o desenvolvimento e aprimoramento do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, pois funcionam como espaços democráticos para promover o debate e a troca de ideias entre diversos atores sociais.
O SUS de que trata a Lei nº. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: I - a Conferência de Saúde, e II - o Conselho de Saúde, que é um órgão colegiado, de caráter permanente e deliberativo, com a função de formular estratégias e controlar a execução da política de saúde, incluindo aspectos financeiros e econômicos, em cada esfera de governo ³.
“A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada 4 anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Saúde.”³ (art.1º § 1º).
O principal objetivo da CS é alcançar um mínimo de concordância sobre as direções e prioridades do SUS. Isso é feito através de um processo deliberativo onde as propostas são debatidas, refinadas e votadas, garantindo que as decisões tomadas reflitam um compromisso coletivo em busca do bem comum. Ao promover o diálogo e a cooperação entre os diversos segmentos da sociedade, as conferências contribuem para a legitimidade das políticas públicas implementadas.
As CS podem ser consideradas, nesse sentido, a partir do pensamento de Jürgen Habermas?, como uma espécie de espaço público onde o debate de ideias é soberano. Habermas4 argumenta que o espaço público é essencial para a democracia deliberativa, onde os cidadãos se reúnem para discutir assuntos de interesse comum de forma racional e inclusiva. Aplicando essa teoria às CS, essas reuniões se configuram como arenas democráticas em que diferentes atores sociais, incluindo gestores, profissionais de saúde, usuários e pesquisadores, têm a oportunidade de deliberar sobre políticas e práticas de saúde.
Segundo Avritzer?, a implementação de espaços participativos, como as CS, reflete a importância de práticas democráticas que valorizam a participação direta dos cidadãos na formulação de políticas públicas. Esses espaços públicos deliberativos possibilitam o intercâmbio de experiências e perspectivas, contribuindo para a formação de consensos e a legitimação das decisões tomadas coletivamente. A prática deliberativa nas conferências de saúde tem o objetivo de promover uma comunicação aberta, alinhando-se ao ideal habermasiano de uma esfera pública comunicativa.
Coelho?, mostra que as CS no Brasil têm sido fundamentais para a inclusão de grupos historicamente marginalizados, ampliando a representatividade e a diversidade das vozes ouvidas no processo de formulação de políticas. Isso fortalece a legitimidade democrática do SUS, garantindo que as políticas de saúde sejam mais justas e equitativas.
Nessa perspectiva, a participação social é fundamental para a construção e consolidação do SUS no Brasil, que se baseia na universalidade, integralidade e equidade. As CS são instrumentos importantes para construção do sistema público de saúde, ao proporcionar um espaço para que diferentes setores da sociedade, incluindo usuários, trabalhadores e gestores da saúde, discutam e deliberem sobre as políticas públicas que consolidam o sistema e garantem seu funcionamento com qualidade.
Delduque et al?, expressam preocupação com o declínio do engajamento popular a partir da década de 1990, contrastando-o com o efervescente ativismo dos períodos anteriores. Segundo os autores, essa retração deve-se, em parte, à ênfase conferida ao conceito de "controle social", que passou a ser interpretado de forma estritamente institucional. Essa mudança semântica teria desvirtuado o sentido original da participação popular, substituindo o caráter propositivo e de ação direta da comunidade por uma atuação mais burocrática e limitada aos mecanismos formais de fiscalização.
Apesar da sua relevância salutar, a efetividade desse mecanismo participativo é frequentemente comprometida por diversos desafios que limitam a inclusão e representatividade da população nessas conferências. Compreender os desafios à participação social nas Conferências Estaduais de Saúde (CES) é uma tarefa que precisa ser encarada para fortalecer a base democrática do SUS.
Esses desafios abrem janelas de reflexão sobre a própria categoria de espaço público teorizada por Habermas. Nancy Fraser (1992)8, destaca a necessidade de expandir a noção de “esfera pública” proposta por Habermas4, com o objetivo de questionar as omissões presentes em seu pensamento e incluir grupos sociais que foram deixados de fora da análise. Segundo Fraser, a concepção habermasiana tende a minimizar os impactos das hierarquias sociais e da exclusão de amplos setores da população, especialmente mulheres e “homens plebeus”, o que compromete de maneira significativa a efetivação da democracia. Para ela:
“a condição necessária para igualdade participativa é que as desigualdades sociais sejam eliminadas. Isso não significa necessariamente que todos devam ter exatamente a mesma renda, mas requer um tipo de igualdade que é inconsistente com relações de dominação geradas sistemicamente [...] Democracia política requer substantiva igualdade social” (FRASER, 1992, p. 121)8.
Nesse sentido, a autora completa sua crítica sinalizando que Habermas idealizou a esfera pública como algo singular e deixou de perceber a diversidade de esferas públicas que se constituem nas sociedades e que também são fundamentais para a participação política. A saída de Nancy Fraser é a formulação da categoria de subaltern counterpublics para definir as arenas discursivas paralelas por meio das quais os segmentos subalternos criam e circulam discursos contestadores, de sorte a formularem interpretações e definirem seus interesses (FRASER, 1992)8. A autora recusa a ideia de que esses discursos alternativos e de oposição deixem de se abarcar em “uma” esfera pública homogênea, mas sim em “várias” esferas públicas, autônomas, informais, que organizam e trazem à cena pública temas e contribuições politicamente relevantes (LUBENOW, 2007, p. 88)9.
O pensamento de Poulantzas (1977)10 e Althusser (1992)11 nos ajuda a pensar outros atravessamentos que podem tomar as Conferências de Saúde. Os autores, ambos em diálogo com o pensamento de Marx, problematizam os espaços de participação criados e gestados pelo Estado, já que este pode funcionar como aparelho ideológico das classes dominantes, reforçando as hierarquias, servindo de instrumento para manter a hegemonia burguesa e neutralizando as demandas populares. Santos (2007)12 acrescenta que, sem uma ruptura com as práticas e saberes hegemônicos, essas reuniões tendem a reduzir-se a formalidades burocráticas, incapazes de efetivar mudanças substanciais nas políticas de saúde, o que, por sua vez, incorre no esvaziamento político das conferências, transformando-as em meros rituais de legitimação. Nesse sentido, mesmo que existam, na leitura de Nancy Fraser8, arenas discursivas paralelas por meio das quais os segmentos subalternos criam e circulam discursos contestadores, a correção de forças ainda impõe que essas vozes sejam silenciadas.
Somados a esse contexto, fatores como a falta de acessibilidade e de recursos, além de obstáculos culturais e sociais, podem comprometer a equidade na participação. Isso impacta negativamente a formulação de políticas de saúde que reflitam as reais necessidades e demandas da população. Dessa forma, a investigação desses desafios permite a elaboração de estratégias que promovam uma participação mais ampla e efetiva, contribuindo para um SUS mais inclusivo, democrático e equânime.
Embora o tema da participação social seja central, nota-se ainda uma relativa escassez de publicações científicas que se aprofundem em dinâmicas específicas das CS. Essa lacuna decorre de uma literatura predominantemente focada em análises institucionais, que raramente traduz o debate para além do universo de gestores e profissionais. Para além dos relatórios finais, cujo acesso costuma ser restrito a grupos técnicos em sites governamentais, torna-se relevante explorar novas formas de divulgação do conteúdo pactuado. Tal abordagem é essencial para superar o viés meramente burocrático, fomentando uma participação social mais orgânica, informada e verdadeiramente capilarizada em toda a comunidade.
Portanto, este estudo tem como objetivo compreender os desafios à participação social nas CES/RJ, focando nas barreiras que impedem ou dificultam o engajamento dos participantes nesses eventos. As CES são espaços de importância inquestionável para a formulação de políticas públicas, mas que também são atravessados por problemas característicos da estrutura social brasileira. Esses problemas possuem diferentes naturezas: estruturais, culturais e sociais, incluindo as dinâmicas de poder presentes nas conferências. A análise desses elementos é fundamental para identificar as dificuldades enfrentadas pelos cidadãos e propor soluções que tornem o processo mais inclusivo e representativo.
Métodos
Este estudo adota uma abordagem qualitativa, utilizando análise documental e pesquisa de campo. A pesquisa qualitativa “considera que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números”13 (p. 70). Segundo Minayo14, essa metodologia é predominante nas ciências sociais, pois permite investigar estruturas, representações e expressões sociais humanas na subjetividade e em seus significados.
Um dos instrumentos de que podemos lançar mão na pesquisa qualitativa é a análise documental. Procedimento este que se utiliza de métodos e técnicas para captação, análise e compreensão de documentos, sejam eles escritos, como artigos, jornais, livros, ou virtuais, como sites institucionais, blogs, vídeos etc.15 Ainda como técnica de pesquisa qualitativa, sua abordagem é amplamente utilizada em diversas áreas de pesquisa, proporcionando uma compreensão aprofundada da sua fonte. Essa técnica é essencial para estudos que examinam a evolução de políticas, práticas e discursos, sendo eficaz na identificação de padrões e tendências ao longo do tempo. Sua utilização não só enriquece a compreensão dos fenômenos investigados, mas também contribui para a construção de narrativas históricas e contextuais que são fundamentais para a elaboração de teorias e práticas informadas16.
Neste estudo, a análise documental que ocorreu entre outubro de 2024 a janeiro de 2025 foi empregada para examinar textos institucionais, relatórios e publicações acadêmicas, incluindo os 3 relatórios finais das últimas conferências de saúde realizadas no Rio de Janeiro, 7ª CES-RJ (2015), 8ª CES-RJ (2019) e 9ª CES-RJ (2023). Ademais, foram analisados materiais disponibilizados pelos Conselhos de Saúde do Rio de Janeiro, bases de dados científicas Scielo, PubMed, LILACS e portal de periódicos da Capes e publicações em sites institucionais.
A pesquisa de campo teve como foco a observação direta pela participação dos pesquisadores/autores na produção de memórias e relatório final da 9ª CES-RJ, permitindo a imersão nas dinâmicas do evento e a coleta de percepções sobre os desafios enfrentados pelos participantes e trazidos por eles dos grupos representativos aos quais pertencem. Essa abordagem é inspirada por Geertz17, em que a pesquisa transcende a mera coleta de dados; ela é, na sua essência, uma forma de engajamento profundo com o outro. O pesquisador adota uma postura imersiva, procurando compreender os símbolos e as práticas culturais internamente, como se fosse um participante ativo daquele universo, o que possibilita captar significados e práticas sociais em um contexto específico.
Geertz17 pondera que a observação participante exige do pesquisador a manutenção de um “olhar duplo”: por um lado, o compromisso em se inserir nos contextos sociais para compreender os significados “por dentro”; por outro, a necessidade de se afastar reflexivamente para interpretar esses mesmos significados à luz de conceitos analíticos mais amplos. Em seus ensaios sobre “descrição densa”, o autor afirma que é justamente essa tensão entre imersão e distanciamento que confere profundidade etnográfica, permitindo ao pesquisador captar não apenas os atos e ritos em si, mas também os sistemas de significado que eles expressam. Trata-se, portanto, de uma postura metodológica que repudia tanto o mero registro de comportamentos quanto a imposição acrítica de categorias externas, exigindo constante autovigilância quanto às próprias reações, preconceitos e expectativas.
No desenvolvimento deste artigo, esta âncora teórica orientou as práticas de campo de forma muito concreta. Ao participar ativamente das sessões, adotamos o papel de “membro-observador”, dirigindo perguntas, sugerindo pautas e registrando as interações, mas sistematicamente interrompíamos essas notas com reflexões críticas sobre como nossas presenças poderiam estar moldando o ambiente. Em diário de campo, cada descrição foi acompanhada de uma “margem reflexiva”, em que anotávamos hipóteses interpretativas, dúvidas metodológicas e possíveis vieses derivados de nossa bagagem teórica. Esse procedimento permitiu-nos separar, em momentos distintos da análise, o “olhar participante” (o que aconteceu e como nos sentimos) do “olhar analítico” (como aquele acontecimento dialoga com estruturas de poder e dominação), garantindo que a “descrição densa” não se reduzisse a uma celebração acrítica da participação, mas se convertesse em instrumento de compreensão crítica dos mecanismos que esvaziam esses espaços públicos.
Os pesquisadores envolvidos neste estudo possuíam formações acadêmicas e experiências de campo bastante heterogêneas, o que se traduziu em modos de observação singulares e complementares. Cada membro do grupo trouxe ao diário de campo um repertório interpretativo distinto: uns focavam nas dinâmicas discursivas e simbólicas, outros na materialidade dos espaços e nas relações de poder inscritas nos arranjos físicos, e ainda outros na construção de sentidos coletivos pelas narrativas compartilhadas. Essa pluralidade de olhares foi fundamental na fase de interpretação, pois nos permitiu enxergar a realidade das conferências em diferentes planos, desde o ritual institucional, as tensões subjacentes e as estratégias de resistência e, assim, produzir análises multifacetadas sobre os processos que tomam o acontecimento estudado.
Dessa forma, a combinação entre análise documental e a observação participante possibilitou uma investigação detalhada dos desafios e oportunidades relacionados à participação social nas conferências de saúde, contribuindo para a formulação de estratégias que promovam um SUS mais democrático e acessível. Um SUS de todos e para todos.
Resultados
As conferências de saúde
A 7ª CES-RJ ocorreu de 1º a 4 de outubro de 2015, no ginásio do Maracanãzinho, contou com 1312 participantes, sendo 753 delegados (representante eleito de determinado segmento da sociedade) representando 9 regiões do RJ (Noroeste, Baía da Ilha Grande, Centro Sul, Metro II, Norte, Médio Paraíba, Metro I - incluindo a Capital e os municípios da Baixada Fluminense, Serrana e Baixada Litorânea) e teve como tema “Saúde pública de qualidade para cuidar das pessoas: direito do povo brasileiro”.
Foram discutidos 7 eixos temáticos descritos no Quadro 1. Além dos eixos temáticos, foram realizadas rodas de conversa para discussão de temas importantes da saúde como: promoção da equidade, principalmente no que tange o sistema prisional e saúde do imigrante; saúde mental e autismo; saúde da mulher (rede cegonha); saúde do trabalhador e privatização da saúde¹³. Ao total foram 33 propostas aprovadas para a etapa nacional.
Quadro 1
Um diferencial da 7ª CES-RJ foi a realização de uma tenda cultural que conectou gestores e profissionais de saúde à população, em especial, pescadores, pessoas negras e indígenas, promovendo a participação social e a educação permanente em gestão participativa. O espaço contou também com produção artesanal em tempo real e três apresentações lúdicas, aproximando a conferência da sociedade. Além disso, houve a tenda da campanha “Doe Mais Vida”, com orientações sobre a importância da doação de órgãos no Rio de Janeiro, e outra dedicada à doação de sangue, com profissional disponível para esclarecimentos de dúvidas19.
“Democracia e saúde: saúde como direito e consolidação e financiamento do SUS” foi o tema da 8ª CES/RJ20, realizada de 24 a 26 de maio de 2019 na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Devido à não conclusão da votação das diretrizes durante o evento, uma segunda etapa foi realizada em 26 de julho no auditório da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Foram aprovadas 76 propostas estaduais dos três eixos temáticos, além de 20 textos de moções a contribuírem com o processo democrático nacional na 16ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) (Quadro 2)20.
Quadro 2
A conferência contou com 695 participantes (Quadro 3)20. Dentre os delegados eleitos, houve uma contribuição expressiva, com a participação de todas as regiões do Estado sendo representadas, conforme o Quadro 3. São elas: Metropolitana I, Metropolitana II, Baixada Litorânea, Serrana, Norte, Noroeste, Médio Paraíba e Centro Sul.
Quadro 3
A 9ª CES-RJ, realizada de 26 a 28 de maio de 2023, teve como lema “Garantir direitos e defender o SUS, a vida e a democracia". Amanhã vai ser outro dia. Visando debater os desafios do SUS, apresentaram-se os eixos temáticos apresentados e o quantitativo de propostas aprovadas por eixos no Quadro 421.
Quadro 4
Foram encaminhadas para a 17ª conferência nacional 20 propostas. O evento reuniu 423 delegados, respeitando a proporcionalidade prevista na Lei nº 8.142 (1990): 50% de representantes dos usuários, 25% de profissionais de saúde e 25% de gestores e prestadores de serviços de saúde, contribuindo para o processo democrático e representativo (Quadro 5)21 22. 192 delegados foram eleitos para representar o RJ na 17ª Conferência Nacional de Saúde em Brasília.
Quadro 5
Observamos uma queda de 47% no número de participantes da 8ªCES em relação a 7ª CES e uma diminuição de cerca de 40% do público da última CES (9ª).
Discussão
Os desafios, olhados de perto
A democracia possui diversos mecanismos de participação social, e as CS são um deles. Elas promovem a articulação entre o governo e a sociedade civil para avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para políticas públicas. As deliberações das conferências municipais de saúde e conferências livres subsidiam as CES, que, por sua vez, estruturam as CNS 23-24.
Previamente à 8ª CES/RJ foi realizada uma oficina pelo Conselho Estadual de Saúde para os conselheiros de saúde, a fim de esclarecer as dinâmicas de funcionamento de conferências de saúde e elaborar diretrizes e propostas, formando uma base prática e teórica para os debates que aconteceram em 2019. Essas oficinas apoiam a organização e condução das conferências de saúde, otimizando o processo, prática essa considerada relevante e indicada a ser implementada em outras CS25.
A CES é um espaço democrático para conselheiros de saúde que são: representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, de todas as regiões do estado debaterem junto com outros participantes e gestores, emitirem opiniões diversas e voltarem para seu território para compartilhar a experiência e encaminhamentos gerados após dias de debate. Segundo o CONASEMS¹, a paridade na composição dos conselhos presente na lei n.º 8142/90 é inegociável, para não ter desequilíbrio nas relações de trabalho, além de ser de suma importância a presença de 50% de usuários no conselho de saúde que são os verdadeiros interessados na qualidade dos serviços.
Durante a 9ª CES, representantes de alguns municípios questionaram o curto prazo no processo organizativo da conferência, que levou a dificuldades para a participação, e alegaram falta de transparência na seleção de alguns delegados para participar da 17ª Conferência Nacional de Saúde, inclusive questionamentos acerca da paridade. A falta de incentivo e apoio para a participação social na conferência foi trazida pelos usuários presentes.
Os relatórios finais das CES-RJ, embora nem sempre detalhados em dados de participantes ou etapas prévias, cumprem seu propósito de documentar o funcionamento dessas atividades. A análise desses relatórios revela a persistência de temas cruciais e seus desafios, como a defesa da democracia, o direito e acesso à saúde, o financiamento do SUS, a precarização do trabalho, a privatização do setor e a participação social. Temas como direito à saúde, participação social, financiamento e gestão do SUS são recorrentes, apontando para desafios estruturais contínuos. Enquanto a 7ª e 8ª CES-RJ focaram na qualidade da saúde pública e na consolidação do SUS, a 9.ª Conferência adotou uma postura mais politizada, salientando a importância de defender a democracia e o sistema de saúde em um cenário pós-pandemia e de instabilidades políticas.
A análise das CS não pode prescindir da compreensão das tensões políticas que moldam o Estado brasileiro. Existe uma lacuna persistente entre a deliberação popular e a implementação governamental, evidenciando uma resistência das estruturas estatais em ceder poder real de decisão ao controle social. Esses problemas possuem diferentes naturezas, estruturais, culturais e sociais, incluindo as dinâmicas de poder presentes nas conferências, e podem estar impactando a diminuição de participantes ao longo dos anos. Conforme aponta Fleury26, embora o Brasil tenha avançado na criação de mecanismos institucionais, a efetiva democratização da gestão enfrenta o desafio de transpor barreiras burocráticas e interesses hegemônicos que tendem a esvaziar o caráter transformador das propostas aprovadas pela comunidade.
Para além da resistência institucional, a análise das CS deve considerar a problemática da eficácia deliberativa. Como aponta Côrtes27, embora esses espaços sejam exitosos na formulação de diretrizes, as estruturas de gestão estatal apresentam, historicamente, uma baixa permeabilidade às decisões populares no momento da execução orçamentária e definição de prioridades executivas. Essa desconexão entre o que é pactuado coletivamente e o que é efetivamente implementado contribui para um sentimento de frustração que pode afastar o cidadão do processo participativo. Somado a isso, as dificuldades de engajamento também perpassam pelas assimetrias de poder e disputas de interesse dentro do próprio segmento da sociedade civil. Segundo Tatagiba28, essa heterogeneidade pode fragmentar a força política necessária para pressionar o Estado, tornando o processo participativo mais vulnerável a disputas corporativistas ou de grupos específicos. Portanto, a análise desses elementos estruturais e relacionais é fundamental para compreender as barreiras enfrentadas pelos cidadãos no contexto das CES/RJ.
Nesse sentido, as CES emergem como espaços de importância inquestionável para a formulação de políticas públicas, mas que também são atravessados por tais dilemas intrínsecos à estrutura social brasileira. Esses entraves, que possuem naturezas estruturais, culturais e políticas, manifestam-se nas dinâmicas de poder presentes nas conferências e podem estar impactando na diminuição de participantes ao longo dos anos. Portanto, a imersão nessas instâncias torna-se fundamental para identificar as dificuldades enfrentadas pelos cidadãos e propor soluções que tornem o processo mais inclusivo e representativo.
Sob essa ótica, a pesquisa de campo, metodologia inspirada por Geertz17 e realizada durante a 9ª CES do Rio de Janeiro, revelou-se estratégica. O estudo, conduzido em um cenário de transição política para uma possível redemocratização do país e pós-pandemia da COVID-19, foi fundamental para complementar essa percepção teórica, permitindo uma análise aprofundada das dinâmicas sociais que perpassam o campo da saúde coletiva nesses eventos. A observação dos participantes, suas expressões e interações evidenciou a politização do evento, reforçando a centralidade da defesa do SUS e da democracia no discurso dos sujeitos envolvidos, discursos esses alicerçados nas especificidades e identidades que compõem o SUS, desde usuários, trabalhadores e gestores. A observação das dinâmicas internas e das disputas discursivas possibilitou perceber como as reivindicações históricas de movimentos defensores da saúde pública se articulavam às novas urgências impostas pelo contexto pós-pandemia e pelas ameaças à saúde pública, oferecendo uma perspectiva mais situada e aprofundada sobre os desafios contemporâneos do setor.
A inclusão de grupos vulnerabilizados ganhou destaque na 9ª CES-RJ, com maior atenção a pessoas negras, indígenas e quilombolas, pessoas com deficiência, comunidade LGBTQIA+ e pessoas periféricas, além da valorização do conhecimento popular e experiências locais na saúde comunitária. No entanto, persistem barreiras institucionais que dificultam a representatividade plena desses grupos.
Durante as plenárias, houve episódios de discriminação racial e LGBTQIA+ fobia, que foram reprimidas pela assembleia e coordenadores da conferência e de forma imediata foram tomados os encaminhamentos cabíveis para assegurar a integridade das vítimas. A observação desses eventos reforça a necessidade de uma análise pautada na interseccionalidade, demonstrando que as barreiras ao engajamento não são apenas físicas ou logísticas, mas fruto de marcadores sociais de raça, gênero e classe que ainda hierarquizam o direito à voz e à presença física nessas arenas29. Compreender essas dinâmicas sob uma lente interseccional permite reconhecer que a democratização do SUS exige o enfrentamento direto dessas opressões estruturais dentro dos próprios espaços de participação.
Em relação à acessibilidade e inclusão, observamos a praticamente ausência de rampas para cadeirantes na plenária e no ambiente destinado à alimentação. Entretanto, havia a presença do intérprete de Libras durante todos os dias de plenária (exceto nos grupos de trabalho). Além disso, todas as plenárias foram transmitidas ao vivo de forma online, facilitando o acompanhamento das discussões para as pessoas que não puderam participar.
Em uma sociedade marcada pelo racismo estrutural e pela imposição da heteronormatividade, casos de discriminação com base em raça, orientação sexual, identidade de gênero e deficiência ainda são observados, mesmo em CS. Essa realidade contribui para a exclusão de grupos minoritários e evidencia a falta de compromisso com a promoção da acessibilidade e inclusão. A democracia está em transformação; quanto mais diversificado o público, mais complexa e desafiadora se torna a participação social. Antigamente, com grupos mais homogêneos (brancos, homens, ricos), racismo e homofobia não eram explicitamente discutidos nesses espaços. A democratização de ambientes compartilhados torna visíveis essas dinâmicas, mostrando que a democracia é um processo contínuo, não um estado final.
O controle social é de suma importância, especialmente para resistir a políticas que ameaçam a saúde pública. É fundamental valorizar o conhecimento popular e garantir o monitoramento contínuo das propostas aprovadas nas conferências. O período pós-pandêmico reforçou a urgência de fortalecer a gestão do SUS e garantir financiamento adequado, além de aprimorar estratégias de mobilização popular. Essas mudanças evidenciam o amadurecimento das conferências como espaços de resistência e proposição de políticas que atendam às reais demandas da população.
Embora seja fundamentalmente necessário conhecer o impacto da participação social, especialmente considerando a dimensão que esses espaços participativos representam no cenário brasileiro e o investimento de diversas ordens (política, econômica, social, ideológica, cultural, subjetiva) que a sociedade faz nas conferências de saúde e na saúde da população, ainda são pouco documentados e compreendidos no Brasil30.
A participação social com a real democratização dos espaços de escuta da sociedade civil torna as conferências cada vez mais apropriadas para as tomadas de decisão sobre a construção de políticas e serviços de saúde, dos quais a população se apropria coletivamente superando a simples obrigatoriedade burocrática da participação e contribuindo para uma saúde pública gratuita e de qualidade para todos31.
A relevância do presente estudo se deu ao combinar a análise documental e pesquisa de campo possibilitando uma investigação detalhada dos desafios e oportunidades relacionados à participação social nas CES-RJ, contribuindo deste modo, para a formulação de estratégias que promovam um SUS mais democrático e acessível.
A dependência de fontes documentais institucionais e a impossibilidade de acesso a determinados grupos que poderiam fornecer perspectivas adicionais foram fatores limitantes deste estudo. Além disso, a pesquisa de campo foi restrita à 9a CES-RJ, o que pode limitar a generalização dos resultados para outras conferências estaduais ou nacionais.
Conclusão
O histórico das CES-RJ evidencia avanços e desafios para a consolidação da democracia e do SUS. Destacam-se a atuação de esferas estaduais e municipais durante a pandemia, a resistência social contra políticas adversas e o recorde de conferências livres, principalmente antes da 17a CNS, refletindo o engajamento popular. Embora as conferências livres tenham aumentado em número de participantes, observa-se um decréscimo de participantes ao longo dos anos nas CES-RJ. O pouco apoio financeiro e a falta de divulgação podem influenciar no baixo número de participantes.
Para que as CS sejam democráticas e reflitam a diversidade da sociedade, é crucial ampliar a inclusão de grupos vulnerabilizados. Isso exige o reconhecimento e o combate ativo aos marcadores de opressão social, como raça/etnia, gênero e orientação sexual, deficiências, etarismo, escolaridade e classe social. É fundamental, ainda, avaliar a interseccionalidade entre esses marcadores, ou seja, entender como eles se combinam e se reforçam, criando barreiras ainda maiores para certos indivíduos. Somente assim poderemos avançar no combate direto ao racismo, capacitismo, homofobia e classismo no setor da saúde, garantindo que todos tenham voz e suas necessidades sejam atendidas.
Para fortalecer as CS como espaços de participação social no SUS, é necessário ampliar a divulgação, a comunicação e o acesso, tanto presencial quanto remoto. Também é fundamental garantir maior transparência nos processos decisórios e investir na formação dos participantes, por meio de oficinas pré-conferências que esclareçam o funcionamento dos grupos de trabalho. A incorporação de tecnologias digitais, com possibilidade de participação remota, amplia o alcance das conferências e favorece a inclusão de sujeitos diversos, tornando o debate mais representativo e qualificado.
Referências
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2. Gohn MG. Movimentos sociais e redes de mobilizações civis no Brasil contemporâneo. Petrópolis: Vozes; 2013.
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O Sistema Único de Saúde (SUS) é fruto de um grande movimento social, no qual tivemos a união da sociedade civil organizada, ativistas da saúde, profissionais da saúde, gestores e o meio acadêmico em defesa da saúde pública. Essa convergência política única e histórica abriu caminho para que a saúde ganhasse um capítulo próprio na Constituição Federal de 1988. Com isso, foi criado um sistema de saúde universal pautado pelo valor da democracia participativa, permitindo que a população se envolva nas decisões¹.
A democracia possui diferentes mecanismos de participação social. Maria da Glória Gohn², ao responder à pergunta: “Quais as principais associações e organizações da sociedade civil voltadas para ações coletivas que atuam em função de problemas sociais, econômicos, culturais e ambientais públicos em direção à superação das desigualdades sociais e regionais?”, afirma que:
“As respostas são – as redes associativas e de mobilização estruturadas em movimentos sociais, Organizações Não Governamentais – ONGs, as associações de bairro e as associações comunitárias, as entidades assistenciais, as organizações criadas por empresas a partir de políticas de responsabilidade social ou responsabilidade civil, as organizações populares que atuam junto de mediadores como as entidades articuladoras e fóruns, e os diversos conselhos de gestão pública compartilhada existente”² ( p. 40).
Dentro desse universo da participação política, que ainda inclui o direito ao voto, para a eleição de representantes no Estado, abordamos neste trabalho as Conferências de Saúde (CS). Esses espaços são substanciais para o desenvolvimento e aprimoramento do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, pois funcionam como espaços democráticos para promover o debate e a troca de ideias entre diversos atores sociais.
O SUS de que trata a Lei nº. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: I - a Conferência de Saúde, e II - o Conselho de Saúde, que é um órgão colegiado, de caráter permanente e deliberativo, com a função de formular estratégias e controlar a execução da política de saúde, incluindo aspectos financeiros e econômicos, em cada esfera de governo ³.
“A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada 4 anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Saúde.”³ (art.1º § 1º).
O principal objetivo da CS é alcançar um mínimo de concordância sobre as direções e prioridades do SUS. Isso é feito através de um processo deliberativo onde as propostas são debatidas, refinadas e votadas, garantindo que as decisões tomadas reflitam um compromisso coletivo em busca do bem comum. Ao promover o diálogo e a cooperação entre os diversos segmentos da sociedade, as conferências contribuem para a legitimidade das políticas públicas implementadas.
As CS podem ser consideradas, nesse sentido, a partir do pensamento de Jürgen Habermas?, como uma espécie de espaço público onde o debate de ideias é soberano. Habermas4 argumenta que o espaço público é essencial para a democracia deliberativa, onde os cidadãos se reúnem para discutir assuntos de interesse comum de forma racional e inclusiva. Aplicando essa teoria às CS, essas reuniões se configuram como arenas democráticas em que diferentes atores sociais, incluindo gestores, profissionais de saúde, usuários e pesquisadores, têm a oportunidade de deliberar sobre políticas e práticas de saúde.
Segundo Avritzer?, a implementação de espaços participativos, como as CS, reflete a importância de práticas democráticas que valorizam a participação direta dos cidadãos na formulação de políticas públicas. Esses espaços públicos deliberativos possibilitam o intercâmbio de experiências e perspectivas, contribuindo para a formação de consensos e a legitimação das decisões tomadas coletivamente. A prática deliberativa nas conferências de saúde tem o objetivo de promover uma comunicação aberta, alinhando-se ao ideal habermasiano de uma esfera pública comunicativa.
Coelho?, mostra que as CS no Brasil têm sido fundamentais para a inclusão de grupos historicamente marginalizados, ampliando a representatividade e a diversidade das vozes ouvidas no processo de formulação de políticas. Isso fortalece a legitimidade democrática do SUS, garantindo que as políticas de saúde sejam mais justas e equitativas.
Nessa perspectiva, a participação social é fundamental para a construção e consolidação do SUS no Brasil, que se baseia na universalidade, integralidade e equidade. As CS são instrumentos importantes para construção do sistema público de saúde, ao proporcionar um espaço para que diferentes setores da sociedade, incluindo usuários, trabalhadores e gestores da saúde, discutam e deliberem sobre as políticas públicas que consolidam o sistema e garantem seu funcionamento com qualidade.
Delduque et al?, expressam preocupação com o declínio do engajamento popular a partir da década de 1990, contrastando-o com o efervescente ativismo dos períodos anteriores. Segundo os autores, essa retração deve-se, em parte, à ênfase conferida ao conceito de "controle social", que passou a ser interpretado de forma estritamente institucional. Essa mudança semântica teria desvirtuado o sentido original da participação popular, substituindo o caráter propositivo e de ação direta da comunidade por uma atuação mais burocrática e limitada aos mecanismos formais de fiscalização.
Apesar da sua relevância salutar, a efetividade desse mecanismo participativo é frequentemente comprometida por diversos desafios que limitam a inclusão e representatividade da população nessas conferências. Compreender os desafios à participação social nas Conferências Estaduais de Saúde (CES) é uma tarefa que precisa ser encarada para fortalecer a base democrática do SUS.
Esses desafios abrem janelas de reflexão sobre a própria categoria de espaço público teorizada por Habermas. Nancy Fraser (1992)8, destaca a necessidade de expandir a noção de “esfera pública” proposta por Habermas4, com o objetivo de questionar as omissões presentes em seu pensamento e incluir grupos sociais que foram deixados de fora da análise. Segundo Fraser, a concepção habermasiana tende a minimizar os impactos das hierarquias sociais e da exclusão de amplos setores da população, especialmente mulheres e “homens plebeus”, o que compromete de maneira significativa a efetivação da democracia. Para ela:
“a condição necessária para igualdade participativa é que as desigualdades sociais sejam eliminadas. Isso não significa necessariamente que todos devam ter exatamente a mesma renda, mas requer um tipo de igualdade que é inconsistente com relações de dominação geradas sistemicamente [...] Democracia política requer substantiva igualdade social” (FRASER, 1992, p. 121)8.
Nesse sentido, a autora completa sua crítica sinalizando que Habermas idealizou a esfera pública como algo singular e deixou de perceber a diversidade de esferas públicas que se constituem nas sociedades e que também são fundamentais para a participação política. A saída de Nancy Fraser é a formulação da categoria de subaltern counterpublics para definir as arenas discursivas paralelas por meio das quais os segmentos subalternos criam e circulam discursos contestadores, de sorte a formularem interpretações e definirem seus interesses (FRASER, 1992)8. A autora recusa a ideia de que esses discursos alternativos e de oposição deixem de se abarcar em “uma” esfera pública homogênea, mas sim em “várias” esferas públicas, autônomas, informais, que organizam e trazem à cena pública temas e contribuições politicamente relevantes (LUBENOW, 2007, p. 88)9.
O pensamento de Poulantzas (1977)10 e Althusser (1992)11 nos ajuda a pensar outros atravessamentos que podem tomar as Conferências de Saúde. Os autores, ambos em diálogo com o pensamento de Marx, problematizam os espaços de participação criados e gestados pelo Estado, já que este pode funcionar como aparelho ideológico das classes dominantes, reforçando as hierarquias, servindo de instrumento para manter a hegemonia burguesa e neutralizando as demandas populares. Santos (2007)12 acrescenta que, sem uma ruptura com as práticas e saberes hegemônicos, essas reuniões tendem a reduzir-se a formalidades burocráticas, incapazes de efetivar mudanças substanciais nas políticas de saúde, o que, por sua vez, incorre no esvaziamento político das conferências, transformando-as em meros rituais de legitimação. Nesse sentido, mesmo que existam, na leitura de Nancy Fraser8, arenas discursivas paralelas por meio das quais os segmentos subalternos criam e circulam discursos contestadores, a correção de forças ainda impõe que essas vozes sejam silenciadas.
Somados a esse contexto, fatores como a falta de acessibilidade e de recursos, além de obstáculos culturais e sociais, podem comprometer a equidade na participação. Isso impacta negativamente a formulação de políticas de saúde que reflitam as reais necessidades e demandas da população. Dessa forma, a investigação desses desafios permite a elaboração de estratégias que promovam uma participação mais ampla e efetiva, contribuindo para um SUS mais inclusivo, democrático e equânime.
Embora o tema da participação social seja central, nota-se ainda uma relativa escassez de publicações científicas que se aprofundem em dinâmicas específicas das CS. Essa lacuna decorre de uma literatura predominantemente focada em análises institucionais, que raramente traduz o debate para além do universo de gestores e profissionais. Para além dos relatórios finais, cujo acesso costuma ser restrito a grupos técnicos em sites governamentais, torna-se relevante explorar novas formas de divulgação do conteúdo pactuado. Tal abordagem é essencial para superar o viés meramente burocrático, fomentando uma participação social mais orgânica, informada e verdadeiramente capilarizada em toda a comunidade.
Portanto, este estudo tem como objetivo compreender os desafios à participação social nas CES/RJ, focando nas barreiras que impedem ou dificultam o engajamento dos participantes nesses eventos. As CES são espaços de importância inquestionável para a formulação de políticas públicas, mas que também são atravessados por problemas característicos da estrutura social brasileira. Esses problemas possuem diferentes naturezas: estruturais, culturais e sociais, incluindo as dinâmicas de poder presentes nas conferências. A análise desses elementos é fundamental para identificar as dificuldades enfrentadas pelos cidadãos e propor soluções que tornem o processo mais inclusivo e representativo.
Métodos
Este estudo adota uma abordagem qualitativa, utilizando análise documental e pesquisa de campo. A pesquisa qualitativa “considera que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números”13 (p. 70). Segundo Minayo14, essa metodologia é predominante nas ciências sociais, pois permite investigar estruturas, representações e expressões sociais humanas na subjetividade e em seus significados.
Um dos instrumentos de que podemos lançar mão na pesquisa qualitativa é a análise documental. Procedimento este que se utiliza de métodos e técnicas para captação, análise e compreensão de documentos, sejam eles escritos, como artigos, jornais, livros, ou virtuais, como sites institucionais, blogs, vídeos etc.15 Ainda como técnica de pesquisa qualitativa, sua abordagem é amplamente utilizada em diversas áreas de pesquisa, proporcionando uma compreensão aprofundada da sua fonte. Essa técnica é essencial para estudos que examinam a evolução de políticas, práticas e discursos, sendo eficaz na identificação de padrões e tendências ao longo do tempo. Sua utilização não só enriquece a compreensão dos fenômenos investigados, mas também contribui para a construção de narrativas históricas e contextuais que são fundamentais para a elaboração de teorias e práticas informadas16.
Neste estudo, a análise documental que ocorreu entre outubro de 2024 a janeiro de 2025 foi empregada para examinar textos institucionais, relatórios e publicações acadêmicas, incluindo os 3 relatórios finais das últimas conferências de saúde realizadas no Rio de Janeiro, 7ª CES-RJ (2015), 8ª CES-RJ (2019) e 9ª CES-RJ (2023). Ademais, foram analisados materiais disponibilizados pelos Conselhos de Saúde do Rio de Janeiro, bases de dados científicas Scielo, PubMed, LILACS e portal de periódicos da Capes e publicações em sites institucionais.
A pesquisa de campo teve como foco a observação direta pela participação dos pesquisadores/autores na produção de memórias e relatório final da 9ª CES-RJ, permitindo a imersão nas dinâmicas do evento e a coleta de percepções sobre os desafios enfrentados pelos participantes e trazidos por eles dos grupos representativos aos quais pertencem. Essa abordagem é inspirada por Geertz17, em que a pesquisa transcende a mera coleta de dados; ela é, na sua essência, uma forma de engajamento profundo com o outro. O pesquisador adota uma postura imersiva, procurando compreender os símbolos e as práticas culturais internamente, como se fosse um participante ativo daquele universo, o que possibilita captar significados e práticas sociais em um contexto específico.
Geertz17 pondera que a observação participante exige do pesquisador a manutenção de um “olhar duplo”: por um lado, o compromisso em se inserir nos contextos sociais para compreender os significados “por dentro”; por outro, a necessidade de se afastar reflexivamente para interpretar esses mesmos significados à luz de conceitos analíticos mais amplos. Em seus ensaios sobre “descrição densa”, o autor afirma que é justamente essa tensão entre imersão e distanciamento que confere profundidade etnográfica, permitindo ao pesquisador captar não apenas os atos e ritos em si, mas também os sistemas de significado que eles expressam. Trata-se, portanto, de uma postura metodológica que repudia tanto o mero registro de comportamentos quanto a imposição acrítica de categorias externas, exigindo constante autovigilância quanto às próprias reações, preconceitos e expectativas.
No desenvolvimento deste artigo, esta âncora teórica orientou as práticas de campo de forma muito concreta. Ao participar ativamente das sessões, adotamos o papel de “membro-observador”, dirigindo perguntas, sugerindo pautas e registrando as interações, mas sistematicamente interrompíamos essas notas com reflexões críticas sobre como nossas presenças poderiam estar moldando o ambiente. Em diário de campo, cada descrição foi acompanhada de uma “margem reflexiva”, em que anotávamos hipóteses interpretativas, dúvidas metodológicas e possíveis vieses derivados de nossa bagagem teórica. Esse procedimento permitiu-nos separar, em momentos distintos da análise, o “olhar participante” (o que aconteceu e como nos sentimos) do “olhar analítico” (como aquele acontecimento dialoga com estruturas de poder e dominação), garantindo que a “descrição densa” não se reduzisse a uma celebração acrítica da participação, mas se convertesse em instrumento de compreensão crítica dos mecanismos que esvaziam esses espaços públicos.
Os pesquisadores envolvidos neste estudo possuíam formações acadêmicas e experiências de campo bastante heterogêneas, o que se traduziu em modos de observação singulares e complementares. Cada membro do grupo trouxe ao diário de campo um repertório interpretativo distinto: uns focavam nas dinâmicas discursivas e simbólicas, outros na materialidade dos espaços e nas relações de poder inscritas nos arranjos físicos, e ainda outros na construção de sentidos coletivos pelas narrativas compartilhadas. Essa pluralidade de olhares foi fundamental na fase de interpretação, pois nos permitiu enxergar a realidade das conferências em diferentes planos, desde o ritual institucional, as tensões subjacentes e as estratégias de resistência e, assim, produzir análises multifacetadas sobre os processos que tomam o acontecimento estudado.
Dessa forma, a combinação entre análise documental e a observação participante possibilitou uma investigação detalhada dos desafios e oportunidades relacionados à participação social nas conferências de saúde, contribuindo para a formulação de estratégias que promovam um SUS mais democrático e acessível. Um SUS de todos e para todos.
Resultados
As conferências de saúde
A 7ª CES-RJ ocorreu de 1º a 4 de outubro de 2015, no ginásio do Maracanãzinho, contou com 1312 participantes, sendo 753 delegados (representante eleito de determinado segmento da sociedade) representando 9 regiões do RJ (Noroeste, Baía da Ilha Grande, Centro Sul, Metro II, Norte, Médio Paraíba, Metro I - incluindo a Capital e os municípios da Baixada Fluminense, Serrana e Baixada Litorânea) e teve como tema “Saúde pública de qualidade para cuidar das pessoas: direito do povo brasileiro”.
Foram discutidos 7 eixos temáticos descritos no Quadro 1. Além dos eixos temáticos, foram realizadas rodas de conversa para discussão de temas importantes da saúde como: promoção da equidade, principalmente no que tange o sistema prisional e saúde do imigrante; saúde mental e autismo; saúde da mulher (rede cegonha); saúde do trabalhador e privatização da saúde¹³. Ao total foram 33 propostas aprovadas para a etapa nacional.
Quadro 1
Um diferencial da 7ª CES-RJ foi a realização de uma tenda cultural que conectou gestores e profissionais de saúde à população, em especial, pescadores, pessoas negras e indígenas, promovendo a participação social e a educação permanente em gestão participativa. O espaço contou também com produção artesanal em tempo real e três apresentações lúdicas, aproximando a conferência da sociedade. Além disso, houve a tenda da campanha “Doe Mais Vida”, com orientações sobre a importância da doação de órgãos no Rio de Janeiro, e outra dedicada à doação de sangue, com profissional disponível para esclarecimentos de dúvidas19.
“Democracia e saúde: saúde como direito e consolidação e financiamento do SUS” foi o tema da 8ª CES/RJ20, realizada de 24 a 26 de maio de 2019 na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Devido à não conclusão da votação das diretrizes durante o evento, uma segunda etapa foi realizada em 26 de julho no auditório da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Foram aprovadas 76 propostas estaduais dos três eixos temáticos, além de 20 textos de moções a contribuírem com o processo democrático nacional na 16ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) (Quadro 2)20.
Quadro 2
A conferência contou com 695 participantes (Quadro 3)20. Dentre os delegados eleitos, houve uma contribuição expressiva, com a participação de todas as regiões do Estado sendo representadas, conforme o Quadro 3. São elas: Metropolitana I, Metropolitana II, Baixada Litorânea, Serrana, Norte, Noroeste, Médio Paraíba e Centro Sul.
Quadro 3
A 9ª CES-RJ, realizada de 26 a 28 de maio de 2023, teve como lema “Garantir direitos e defender o SUS, a vida e a democracia". Amanhã vai ser outro dia. Visando debater os desafios do SUS, apresentaram-se os eixos temáticos apresentados e o quantitativo de propostas aprovadas por eixos no Quadro 421.
Quadro 4
Foram encaminhadas para a 17ª conferência nacional 20 propostas. O evento reuniu 423 delegados, respeitando a proporcionalidade prevista na Lei nº 8.142 (1990): 50% de representantes dos usuários, 25% de profissionais de saúde e 25% de gestores e prestadores de serviços de saúde, contribuindo para o processo democrático e representativo (Quadro 5)21 22. 192 delegados foram eleitos para representar o RJ na 17ª Conferência Nacional de Saúde em Brasília.
Quadro 5
Observamos uma queda de 47% no número de participantes da 8ªCES em relação a 7ª CES e uma diminuição de cerca de 40% do público da última CES (9ª).
Discussão
Os desafios, olhados de perto
A democracia possui diversos mecanismos de participação social, e as CS são um deles. Elas promovem a articulação entre o governo e a sociedade civil para avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para políticas públicas. As deliberações das conferências municipais de saúde e conferências livres subsidiam as CES, que, por sua vez, estruturam as CNS 23-24.
Previamente à 8ª CES/RJ foi realizada uma oficina pelo Conselho Estadual de Saúde para os conselheiros de saúde, a fim de esclarecer as dinâmicas de funcionamento de conferências de saúde e elaborar diretrizes e propostas, formando uma base prática e teórica para os debates que aconteceram em 2019. Essas oficinas apoiam a organização e condução das conferências de saúde, otimizando o processo, prática essa considerada relevante e indicada a ser implementada em outras CS25.
A CES é um espaço democrático para conselheiros de saúde que são: representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, de todas as regiões do estado debaterem junto com outros participantes e gestores, emitirem opiniões diversas e voltarem para seu território para compartilhar a experiência e encaminhamentos gerados após dias de debate. Segundo o CONASEMS¹, a paridade na composição dos conselhos presente na lei n.º 8142/90 é inegociável, para não ter desequilíbrio nas relações de trabalho, além de ser de suma importância a presença de 50% de usuários no conselho de saúde que são os verdadeiros interessados na qualidade dos serviços.
Durante a 9ª CES, representantes de alguns municípios questionaram o curto prazo no processo organizativo da conferência, que levou a dificuldades para a participação, e alegaram falta de transparência na seleção de alguns delegados para participar da 17ª Conferência Nacional de Saúde, inclusive questionamentos acerca da paridade. A falta de incentivo e apoio para a participação social na conferência foi trazida pelos usuários presentes.
Os relatórios finais das CES-RJ, embora nem sempre detalhados em dados de participantes ou etapas prévias, cumprem seu propósito de documentar o funcionamento dessas atividades. A análise desses relatórios revela a persistência de temas cruciais e seus desafios, como a defesa da democracia, o direito e acesso à saúde, o financiamento do SUS, a precarização do trabalho, a privatização do setor e a participação social. Temas como direito à saúde, participação social, financiamento e gestão do SUS são recorrentes, apontando para desafios estruturais contínuos. Enquanto a 7ª e 8ª CES-RJ focaram na qualidade da saúde pública e na consolidação do SUS, a 9.ª Conferência adotou uma postura mais politizada, salientando a importância de defender a democracia e o sistema de saúde em um cenário pós-pandemia e de instabilidades políticas.
A análise das CS não pode prescindir da compreensão das tensões políticas que moldam o Estado brasileiro. Existe uma lacuna persistente entre a deliberação popular e a implementação governamental, evidenciando uma resistência das estruturas estatais em ceder poder real de decisão ao controle social. Esses problemas possuem diferentes naturezas, estruturais, culturais e sociais, incluindo as dinâmicas de poder presentes nas conferências, e podem estar impactando a diminuição de participantes ao longo dos anos. Conforme aponta Fleury26, embora o Brasil tenha avançado na criação de mecanismos institucionais, a efetiva democratização da gestão enfrenta o desafio de transpor barreiras burocráticas e interesses hegemônicos que tendem a esvaziar o caráter transformador das propostas aprovadas pela comunidade.
Para além da resistência institucional, a análise das CS deve considerar a problemática da eficácia deliberativa. Como aponta Côrtes27, embora esses espaços sejam exitosos na formulação de diretrizes, as estruturas de gestão estatal apresentam, historicamente, uma baixa permeabilidade às decisões populares no momento da execução orçamentária e definição de prioridades executivas. Essa desconexão entre o que é pactuado coletivamente e o que é efetivamente implementado contribui para um sentimento de frustração que pode afastar o cidadão do processo participativo. Somado a isso, as dificuldades de engajamento também perpassam pelas assimetrias de poder e disputas de interesse dentro do próprio segmento da sociedade civil. Segundo Tatagiba28, essa heterogeneidade pode fragmentar a força política necessária para pressionar o Estado, tornando o processo participativo mais vulnerável a disputas corporativistas ou de grupos específicos. Portanto, a análise desses elementos estruturais e relacionais é fundamental para compreender as barreiras enfrentadas pelos cidadãos no contexto das CES/RJ.
Nesse sentido, as CES emergem como espaços de importância inquestionável para a formulação de políticas públicas, mas que também são atravessados por tais dilemas intrínsecos à estrutura social brasileira. Esses entraves, que possuem naturezas estruturais, culturais e políticas, manifestam-se nas dinâmicas de poder presentes nas conferências e podem estar impactando na diminuição de participantes ao longo dos anos. Portanto, a imersão nessas instâncias torna-se fundamental para identificar as dificuldades enfrentadas pelos cidadãos e propor soluções que tornem o processo mais inclusivo e representativo.
Sob essa ótica, a pesquisa de campo, metodologia inspirada por Geertz17 e realizada durante a 9ª CES do Rio de Janeiro, revelou-se estratégica. O estudo, conduzido em um cenário de transição política para uma possível redemocratização do país e pós-pandemia da COVID-19, foi fundamental para complementar essa percepção teórica, permitindo uma análise aprofundada das dinâmicas sociais que perpassam o campo da saúde coletiva nesses eventos. A observação dos participantes, suas expressões e interações evidenciou a politização do evento, reforçando a centralidade da defesa do SUS e da democracia no discurso dos sujeitos envolvidos, discursos esses alicerçados nas especificidades e identidades que compõem o SUS, desde usuários, trabalhadores e gestores. A observação das dinâmicas internas e das disputas discursivas possibilitou perceber como as reivindicações históricas de movimentos defensores da saúde pública se articulavam às novas urgências impostas pelo contexto pós-pandemia e pelas ameaças à saúde pública, oferecendo uma perspectiva mais situada e aprofundada sobre os desafios contemporâneos do setor.
A inclusão de grupos vulnerabilizados ganhou destaque na 9ª CES-RJ, com maior atenção a pessoas negras, indígenas e quilombolas, pessoas com deficiência, comunidade LGBTQIA+ e pessoas periféricas, além da valorização do conhecimento popular e experiências locais na saúde comunitária. No entanto, persistem barreiras institucionais que dificultam a representatividade plena desses grupos.
Durante as plenárias, houve episódios de discriminação racial e LGBTQIA+ fobia, que foram reprimidas pela assembleia e coordenadores da conferência e de forma imediata foram tomados os encaminhamentos cabíveis para assegurar a integridade das vítimas. A observação desses eventos reforça a necessidade de uma análise pautada na interseccionalidade, demonstrando que as barreiras ao engajamento não são apenas físicas ou logísticas, mas fruto de marcadores sociais de raça, gênero e classe que ainda hierarquizam o direito à voz e à presença física nessas arenas29. Compreender essas dinâmicas sob uma lente interseccional permite reconhecer que a democratização do SUS exige o enfrentamento direto dessas opressões estruturais dentro dos próprios espaços de participação.
Em relação à acessibilidade e inclusão, observamos a praticamente ausência de rampas para cadeirantes na plenária e no ambiente destinado à alimentação. Entretanto, havia a presença do intérprete de Libras durante todos os dias de plenária (exceto nos grupos de trabalho). Além disso, todas as plenárias foram transmitidas ao vivo de forma online, facilitando o acompanhamento das discussões para as pessoas que não puderam participar.
Em uma sociedade marcada pelo racismo estrutural e pela imposição da heteronormatividade, casos de discriminação com base em raça, orientação sexual, identidade de gênero e deficiência ainda são observados, mesmo em CS. Essa realidade contribui para a exclusão de grupos minoritários e evidencia a falta de compromisso com a promoção da acessibilidade e inclusão. A democracia está em transformação; quanto mais diversificado o público, mais complexa e desafiadora se torna a participação social. Antigamente, com grupos mais homogêneos (brancos, homens, ricos), racismo e homofobia não eram explicitamente discutidos nesses espaços. A democratização de ambientes compartilhados torna visíveis essas dinâmicas, mostrando que a democracia é um processo contínuo, não um estado final.
O controle social é de suma importância, especialmente para resistir a políticas que ameaçam a saúde pública. É fundamental valorizar o conhecimento popular e garantir o monitoramento contínuo das propostas aprovadas nas conferências. O período pós-pandêmico reforçou a urgência de fortalecer a gestão do SUS e garantir financiamento adequado, além de aprimorar estratégias de mobilização popular. Essas mudanças evidenciam o amadurecimento das conferências como espaços de resistência e proposição de políticas que atendam às reais demandas da população.
Embora seja fundamentalmente necessário conhecer o impacto da participação social, especialmente considerando a dimensão que esses espaços participativos representam no cenário brasileiro e o investimento de diversas ordens (política, econômica, social, ideológica, cultural, subjetiva) que a sociedade faz nas conferências de saúde e na saúde da população, ainda são pouco documentados e compreendidos no Brasil30.
A participação social com a real democratização dos espaços de escuta da sociedade civil torna as conferências cada vez mais apropriadas para as tomadas de decisão sobre a construção de políticas e serviços de saúde, dos quais a população se apropria coletivamente superando a simples obrigatoriedade burocrática da participação e contribuindo para uma saúde pública gratuita e de qualidade para todos31.
A relevância do presente estudo se deu ao combinar a análise documental e pesquisa de campo possibilitando uma investigação detalhada dos desafios e oportunidades relacionados à participação social nas CES-RJ, contribuindo deste modo, para a formulação de estratégias que promovam um SUS mais democrático e acessível.
A dependência de fontes documentais institucionais e a impossibilidade de acesso a determinados grupos que poderiam fornecer perspectivas adicionais foram fatores limitantes deste estudo. Além disso, a pesquisa de campo foi restrita à 9a CES-RJ, o que pode limitar a generalização dos resultados para outras conferências estaduais ou nacionais.
Conclusão
O histórico das CES-RJ evidencia avanços e desafios para a consolidação da democracia e do SUS. Destacam-se a atuação de esferas estaduais e municipais durante a pandemia, a resistência social contra políticas adversas e o recorde de conferências livres, principalmente antes da 17a CNS, refletindo o engajamento popular. Embora as conferências livres tenham aumentado em número de participantes, observa-se um decréscimo de participantes ao longo dos anos nas CES-RJ. O pouco apoio financeiro e a falta de divulgação podem influenciar no baixo número de participantes.
Para que as CS sejam democráticas e reflitam a diversidade da sociedade, é crucial ampliar a inclusão de grupos vulnerabilizados. Isso exige o reconhecimento e o combate ativo aos marcadores de opressão social, como raça/etnia, gênero e orientação sexual, deficiências, etarismo, escolaridade e classe social. É fundamental, ainda, avaliar a interseccionalidade entre esses marcadores, ou seja, entender como eles se combinam e se reforçam, criando barreiras ainda maiores para certos indivíduos. Somente assim poderemos avançar no combate direto ao racismo, capacitismo, homofobia e classismo no setor da saúde, garantindo que todos tenham voz e suas necessidades sejam atendidas.
Para fortalecer as CS como espaços de participação social no SUS, é necessário ampliar a divulgação, a comunicação e o acesso, tanto presencial quanto remoto. Também é fundamental garantir maior transparência nos processos decisórios e investir na formação dos participantes, por meio de oficinas pré-conferências que esclareçam o funcionamento dos grupos de trabalho. A incorporação de tecnologias digitais, com possibilidade de participação remota, amplia o alcance das conferências e favorece a inclusão de sujeitos diversos, tornando o debate mais representativo e qualificado.
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