Artigos

INTRODUÇÃO
O Programa de Saúde da Família (PSF), implantado no Brasil há mais de uma década, vem se consolidando como uma estratégia de reorientação das práticas assistenciais. No entanto, ainda observa-se que a sua implantação e desenvolvimento nos municípios brasileiros têm ocorrido de forma variada, do mesmo modo que a compreensão dessa estratégia, por parte dos diversos atores envolvidos (gestores, profissionais e população).
A cada momento, evidencia-se a necessidade de se intervir no processo de produção de serviços trabalho dos profissionais, redefinindo-se objetos, métodos e instrumentos de trabalho, na perspectiva do enfrentamento dos problemas impostos por essa realidade.
Em 1994, Natal adere ao PSF. Entretanto, é só a partir de 1997, que este o PSF começa a despertar interesse no cenário da Secretaria Municipal de Saúde de Natal (SMS-Natal)1.
De acordo com o estudo realizado por Rocha1, a implantação do programa se deu em 1998, nas áreas previamente selecionadas, com base em critérios epidemiológicos, principalmente por apresentarem maior índice de mortalidade infantil, maior concentração de favelas e isolamento em relação a serviços assistenciais. A sua ampliação ocorre quando o PSF é implantado, em 2002, no Distrito Sanitário Norte da cidade de Natal, área considerada prioritária, tendo em vista o grande contingente populacional e as carências relativas a bens e serviços públicos de saúde.
Desde então, diversas dificuldades são apresentadas pelas equipes do PSF, sendo consideradas prioritárias as que dizem respeito à estruturação da atenção básica, às debilidades e descontinuidades na implantação de ações intersetoriais e de promoção à saúde, bem como, às relativas ao apoio institucional e ao perfil de alguns profissionais. Estas dificuldades, cotidianamente sentidas pelas equipes, são identificadas pelas enfermeiras como elementos redutores de autonomia, interferindo no processo de trabalho das mesmas2, 3.
Sabe-se que nas Unidades de Saúde da Família (USFs), os enfermeiros desenvolvem, no dia-a-dia, múltiplas atividades no campo da assistência, da gerência e da educação/formação, ampliando as suas responsabilidades, que associadas às dificuldades existentes e ao interesse em proporcionar o bom andamento do serviço, sobrecarregam o seu cotidiano, tornando o processo de trabalho algo estressante.
Em Natal, nos últimos anos, tem-se desenvolvido parcerias entre as instituições formadoras e os serviços, o que acarreta, para os enfermeiros das USFs, assumir atividades ligadas à supervisão de estagiários, preceptoria/tutoria de disciplina multi-profissional, participação em projetos de extensão e pesquisa, além de outras atribuições ligadas ao processo de aprendizagem dos alunos da área da saúde. As inúmeras ações assumidas por esses profissionais; o papel de mediador no processo de trabalho, entre os diversos membros da equipe de saúde da família; o sentimento de tarefismo acentuado; além de serem atribuídos a eles o sucesso ou fracasso dessas ações, tem comprometido diretamente o gerenciamento do processo de trabalho de enfermagem, nas USFs.
Destarte, o espaço do PSF estar contribuindo para a construção da autonomia do enfermeiro, pela incorporação de novas competências e tecnologias, além da maior interação e horizontalização das relações profissionais e interinstitucionais, ainda se observa que isso não tem resultado na melhoria da qualidade da ação pedagógica no fazer gerencial do enfermeiro2, 3.
Tal realidade produz inquietações acerca do papel social dos sujeitos que realizam uma prática pedagógica no campo do trabalho, de modo a potencializar este espaço, no desenvolvimento de uma ação transformadora. Neste sentido, cabe o questionamento: como tornar o fazer gerencial do enfermeiro nas USFs uma prática pedagógica transformadora que leva à emancipação e à autonomia dos sujeitos envolvidos?
O grande desafio para os trabalhadores do PSF, em especial os da enfermagem, é a necessidade de rever sua prática diante de novos paradigmas, sendo indispensável, repensar os processos de trabalho, bem como adotar metodologias, instrumentos e conhecimentos diferentes dos atualmente instituídos.
No PSF a enfermagem constitui uma parcela do trabalho que também se encontra presente na produção de serviços de saúde no nível coletivo. Inserida nesse contexto, precisa ser capaz de identificar as necessidades sociais de saúde da população sob a sua responsabilidade, além de intervir no processo saúde/doença dos indivíduos, família e coletividade4. O trabalho do enfermeiro, desse modo, se dá numa relação de interdependência com outros trabalhos na saúde, sendo esse agir, conseqüência da produção de um conjunto de procedimentos (atos de saúde), os quais, em grande parte, estão sob sua responsabilidade5.
A educação e a saúde enquanto práticas sociais perpassadas por várias racionalidades, devem ser compreendidas como constituintes de uma sociedade concreta, as quais sofrem sua interferência. Enquanto práticas que emanam das relações sociais que as envolvem, podem potencializar a compreensão do homem construtor de si mesmo e de sua própria história, pela descoberta e transformação do seu modo de agir6; 7. A sua capacidade emancipatória detém o poder de mudar a estrutura social, exigindo de quem educa a clareza sobre a “missão”, os compromissos e os acordos estabelecidos, de modo que essa práxis esteja pautada na ação crítica/reflexiva para o alcance do projeto gerencial e educacional proposto8.
Partindo desse entendimento, o enfermeiro deve desenvolver competências, mobilizando conhecimentos, habilidades e atitudes, em situações concretas de trabalho, que o levem a articular a prática pedagógica de caráter emancipatório e transformador à gerência orientada pela visão crítica e global da sociedade, na perspectiva do cuidado integral e de qualidade9.
Desse modo, refletir sobre a construção e o redimensionamento dos processos pedagógicos nas USFs, torna-se urgente, mesmo que não se tenha clareza de todas as etapas a serem trilhadas. O fato de não se definir a priori os passos não significa necessariamente caminhar no escuro; ao contrário, é importante produzir dados que, ordenados, interpretados e sentidos coletivamente, servirão de instrumentos reorientadores para novas práticas10.
Este artigo tem, pois, como objetivo contribuir com a reflexão acerca do fazer gerencial do enfermeiro no PSF, articulando a ação pedagógica/educacional.
REFLETINDO SOBRE A PRÁTICA EDUCATIVA GERENCIAL NO PSF
A gerência de enfermagem está articulada a um processo maior, que é o gerenciamento em saúde. No caso do PSF, é fato a ampliação da complexidade das atividades que são desenvolvidas pelas equipes. Isto requer, de todos os profissionais, a apropriação de novos conhecimentos, habilidades e tecnologias que venham a possibilitar a organização dos serviços, na perspectiva da garantia do acesso e integralidade da atenção. No entanto, transformar o agir gerencial do enfermeiro em uma prática educativa que leva os indivíduos à auto-avaliação e mudança da sua ação em algo criativo, democrático e cidadão é um grande desafio.
Convém ressaltar, que tal desafio recai na necessidade de construção e desenvolvimento, de forma articulada, das competências de natureza técnica, organizacional, comunicativa, e sociopolítica. O profissional deve ter clareza de que essa construção extrapola um corpo de conhecimentos, na medida em que a responsabilidade e a atitude social devem ocorrer simultaneamente. Isso significa dizer, que a atuação do profissional enfermeiro “se expressa na competência humana para o cuidar, em suas múltiplas dimensões teórico-científica, social, política e, sobretudo, ética”9 p.49.
É também, de forma multidimensional, que deve ser compreendida a função do enfermeiro. Torna-se urgente a necessidade de redimensioná-la para atender aos novos arranjos e desenhos, nos diferentes processos de trabalhos existentes no Sistema Único de Saúde (SUS). Uma vez que a função gerencial da enfermagem constitui uma prática de relações determinada historicamente, é necessário contextualizá-la, e compreendê-la, como função que se institucionaliza com a própria enfermagem. Assim, o agir gerencial vem ao longo dos anos reproduzindo padrões normativos, verticalizadores, centralizadores e acríticos11;12.
Do mesmo modo, no espaço cotidiano, as enfermeiras se deparam com normas e regras estabelecidas, e, muitas vezes, se envolvem no dia-a-dia das atividades técnicas e burocráticas muito centradas em parâmetros quantitativos. Ao assumir o processo de trabalho assistencial, a enfermeira toma como objeto as necessidades do cuidar, cuja finalidade se refere à ação integral da enfermagem. No processo gerencial, o seu objeto passa a ser os trabalhadores da enfermagem e a organização do trabalho, tendo por finalidade a implementação de adequadas condições de trabalho e de cuidado de enfermagem13.
No processo educativo, que deve permear toda e qualquer ação da enfermagem, compreende-se que o seu objeto são os sujeitos da aprendizagem inseridos na prática pedagógica, a qual deverá articular os referenciais teórico-práticos e histórico-sociais da educação em geral, da educação profissional e da ação em saúde, na vivência de processos pedagógicos formativos. Tais processos, por sua vez, deverão incorporar propostas emancipadoras coerentes com a competência humana para o cuidar9.
No caso do PSF, a responsabilidade dos processos de supervisão e formação amplia-se quando, além da equipe de enfermagem, encontram-se inseridos os Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
Em relação aos ACS, o processo de supervisão, ainda se encontra permeado por mecanismos de controle, principalmente, quando se acha relacionado à concepção de supervisão de cada enfermeiro. Da mesma forma, os processos de qualificação são marcados pela fragmentação, desestruturação, que, na maioria das vezes, não permitem o desenvolvimento de competências que têm como eixo orientador a integralidade3.
No fazer do ACS existe um conjunto de situações, para o qual a área da saúde ainda não conseguiu desenvolver um saber sistematizado, os instrumentos gerenciais, nem instrumentos de trabalho14. Desse modo, afirma-se que na sistematização do saber do ACS, a partir do cotidiano do seu trabalho, é imprescindível que sejam envolvidos os espaços da supervisão e da gerência.
No caso específico da supervisão da equipe de enfermagem, apesar de as características, desse processo, terem sofrido modificações ao longo dos anos, o que tem levado essa prática a se reconstruir e a se refazer, a cada momento, é o fato de ser considerada como prática histórica e social, determinada de acordo com as relações sociais que ocorrem na sociedade.
Tratando do PSF, no município de Natal, a supervisão de enfermagem está fortemente influenciada pela concepção burocrática e pontual, vinculada à detecção de problemas limitados aos setores de enfermagem, e realizada apenas em momentos específicos da rotina diária. Os momentos de encontro da equipe são comprometidos pelo excesso de atividades curativas, pelo tarefismo e pelo estresse, advindos da pouca organização do processo de trabalho e da alta demanda requerida ao enfermeiro3.
Cabe a ressalva de que nem sempre o fazer cotidiano pode se constituir em um elemento negativo. O problema reside na rotina imposta como fim, sem uma reflexão crítica de sua necessidade em cada contexto, de forma que possibilite o avanço no enfrentamento das situações vividas no dia-a-dia dos serviços, contribuindo, assim, para o processo de recriação e renovação de conhecimentos e práticas15. Se por um lado, as instituições detêm o monopólio dos objetos e dos recursos institucionais, uma vez que são elas quem define o significado objetivo do papel do profissional, por outro, é este profissional que pode romper com o instituído, no momento em que, utilizando-se de sua subjetividade e do seu modo particular de perceber sua ação, elabora a sua situação na instituição, podendo estabelecer sua ordem de relevância que dará, em último caso, sentido ao seu trabalho. Romper com esse quadro significa voltar o olhar para os trabalhadores em busca de sua maior qualificação, no sentido de lidar com essas questões, o que requer uma política institucional de capacitação e educação permanente e continuada para todos os níveis da rede de serviços.
É possível que, a partir dos núcleos de supervisão, sejam gerados trabalhos de educação continuada, onde supervisores e supervisionados possam discutir as dificuldades e os avanços do processo de prestação de serviços de saúde16. A supervisão de enfermagem nesse entendimento teria, a partir de processos educativos, a finalidade de desenvolver o potencial de cada trabalhador, visando a qualificar o seu trabalho. Nessa perspectiva, os serviços de saúde constituem espaços privilegiados de mudança; é neste contexto microestrutural que devem ser criadas “linhas de fuga” como estratégia utilizada, onde se buscam possibilidades e se operam situações de mudanças, visando ultrapassar o que está dado17.
Campos alerta que para essas possibilidades se “materializem é necessário reconstruir, destruir, desconstruir, toda uma infinita lógica de micropoderes normalizadores que produzem o conformismo”18 p.68. É necessário, pois, partirmos do pressuposto de que a mudança implica a existência de sujeitos capazes de gerirem seu dia-a-dia, explorando ao máximo as potencialidades e respeitando os limites, os constrangimentos e as determinações histórico-estruturais de cada contexto.
Criar linhas de fuga nos processos educativos da enfermagem no PSF significa então gerar estratégias de mudanças nas práticas pedagógicas. Em se tratando do processo de formação e qualificação de recursos humanos, é indispensável que se tenha definido claramente o perfil do profissional a ser capacitado, as necessidades dessa formação e qualificação, e as competências a serem desenvolvidas nesse processo19.
Neste contexto, a enfermeira supervisora/instrutora tem uma parcela de responsabilidade na construção de processos educacionais onde sejam utilizadas metodologias facilitadoras e mediadoras da aprendizagem que permitam a criação, a crítica e a reflexão de suas práticas. Isto significa, também, dotar o processo de supervisão de caráter pedagógico, que contemple os diferentes ângulos do trabalho da equipe de enfermagem, levando-a, conseqüentemente, a uma reflexão contínua do seu fazer.
Encontrar alternativas cotidianas para que as atividades administrativas caminhem integradas às atividades assistenciais, na perspectiva da integralidade, da mudança na formação e da construção do gerenciamento do cuidado voltado para uma prática educativa transformadora, constitui um grande desafio. No caso específico da Estratégia de Saúde da Família (ESF), observamos que, no caráter inovador dessa proposta, estes desafios estão postos em diversas ordens, entre eles, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)20 que identifica a polêmica existente em torno do perfil de competências desses profissionais, conseqüentemente, seus requisitos educacionais e processos de formação correspondentes. Da mesma forma, há questões relacionadas com a qualificação de cada trabalhador, a qual está ligada, por sua vez, à maneira como orientar a sua participação de forma harmônica e complementar.
Recentes estudos apontam ainda para a necessidade de as instituições de ensino definirem um projeto político-pedagógico, no qual estejam envolvidos universidades, serviço, comunidade, o que vêm sendo fortalecido pela política interministerial que visa a mudança na formação em saúde, em todos os níveis. Esta deve ter como premissa “a formação de profissionais com perfil necessário para o atendimento às demandas e às necessidades de saúde da população, abrangendo a saúde nas dimensões biológicas, do estilo de vida, das relações dos seres humanos com o ambiente e os serviços de saúde”21 p.89.
Para além da nova conformação do processo de trabalho, devemos ressaltar a importância do Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE), que teve como objetivo a profissionalização intensiva dos trabalhadores de nível médio em enfermagem, bem como a qualificação dos enfermeiros para que possam contribuir com a construção de uma prática mais integral para esses profissionais, na perspectiva de melhoria da qualidade dos serviços de saúde, através da elevação do nível de qualidade e de humanização da assistência prestada22. Tais iniciativas abriram espaços para a adoção de uma política de Educação Permanente em Saúde, a qual possibilitou a estruturação dos Pólos de Educação Permanente em todo o país e a implementação dos processos de mudança, representados pela formação de facilitadores e especialistas em ativação de processos de mudança na formação superior de profissionais de saúde.