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Introdução
A estomia intestinal, consiste em um procedimento cirúrgico com a finalidade de exteriorizar parte do intestino, por meio de um orifício na parede abdominal, sendo indicada em situações relacionadas a: disfunção, obstrução ou lesão causadas por diversos fatores advindos de condições traumáticas ou patológicas, e podendo ser permanentes ou temporárias1.
Ainda que a confecção de uma estomia intestinal seja um procedimento que prolongue a vida das pessoas, carrega como consequência um impacto substancial nos aspectos econômicos, fisiológicos, sociais e psicológicos que concorrem para a baixa qualidade de vida das pessoas acometidas2.
Nos Estados Unidos, estima-se que 750.000 a 1 milhão de pessoas vivam com uma estomia, e que aproximadamente 100.000 novas estomias sejam realizadas anualmente3. No Reino Unido, as estimativas de pessoas vivendo com estomias são de pelo menos 176.000 e de novas estomias por ano de 21.0004. As taxas de mortalidade associadas a esse procedimento, relatadas na literatura, são heterogêneas entre 1,2 a 5,1%5. No Brasil, as informações disponíveis sobre o número de pessoas com estomias são poucas e imprecisas dificultando a sua epidemiologia, essa dificuldade em sistematizar as informações em saúde, ocorre pelo estoma ser a implicação de uma doença ou um trauma e não a causa ou diagnóstico, no entanto, reconhecer quem são os pacientes que necessitam de colostomia, é crucial para estabelecer estratégias de orientações, que fundamentem o cuidar e as políticas públicas para essa população1,6-8.
Sendo assim, realizar a investigação sobre o quantitativo e a evolução temporal de internações para a confecção de colostomia, bem como da taxa de mortalidade, possibilita a ampliação dos dados estatísticos e a criação de iniciativas voltadas ao planejamento de ações que alcancem as pessoas com colostomias, visando à melhoria do sistema de saúde.
Desta feita, o objetivo desse estudo é analisar a tendência temporal das internações e de mortalidade por colostomia no Brasil e suas regiões no período de 2012 a 2022.
Método
Estudo ecológico de série temporal. Foram analisadas as internações e os óbitos por colostomia em todo o território nacional, registrados no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Os dados foram coletados considerando as macrorregiões do Brasil no período de 2012 a 2022 e a população adulta do sexo masculino e feminino com idade entre 20 e 80 ou mais anos.
O estudo foi realizado no período de agosto a setembro de 2023. A coleta dos dados foi realizada utilizando o portal eletrônico do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), onde foi realizado o download dos dados, e depois a descompactação e busca dos mesmos utilizando-se do aplicativo TABWIN. No aplicativo, selecionou-se a região de internação, o ano de processamento, o procedimento realizado (colostomia), o sexo e a faixa etária (20-24; 25-29... 80 ou mais anos), e para obtenção dos dados de população utilizou-se o TABNET na sua aba de informações demográficas e sociodemográficas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), onde foi selecionado a população residente, considerando censo de 2010, e suas respectivas projeções para macrorregião estudada nos respectivos anos da série temporal. Os dados brutos em cada ano e suas variáveis foram tabulados em formato de planilha no programa Excel, e depois importados para o Software livre Joinpoint Regression Program9 versão 5.0.2 para serem analisados.
Foi realizada uma análise segmentada com transformação logarítmica de valores utilizando um método de regressão ponto a ponto, e os testes de significância para a mudança de tendência que utilizam o método permutação de Monte Carlo, desta forma, avaliando se uma linha com múltiplos segmentos descreve o modelo melhor que apenas uma reta, conhecido também por regressão por pontos de inflexão. Foi calculada ainda a variação percentual anual (Annual Percentage Change – APC) e variação percentual anual média (Avarage Annual Percentage Change – AAPC), que aponta a mudança durante o período estudado com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Quando o modelo aponta mais de um ponto de inflexão, a AAPC considera todos para seu cálculo, caso contrário o valor da AAPC será igual ao da APC9.
Como cada ponto de inflexão incluído no modelo aponta uma alteração na tendência linear, o modelo foi ajustado, adotando a variação dos pontos de inflexão sugeridos pelo programa, que no caso desse estudo, variou de 0 a 1 ponto de inflexão no decorrer dos anos. O nível de significância para testar a hipótese nula de que a APC e a AAPC da série são iguais a zero foi de 5%. Desta forma, tanto para a APC quanto para a AAPC foram considerados valores positivos (tendência de crescimento) e valores negativos (tendência decrescente) significativos quando p<0,05 e valores positivos e negativos (estacionários) quando p>0,059-10.
Para cálculo das taxas, considerou-se o ano como variável independente, os casos de internação e de mortalidade como variável de contagem, a população estimada nos anos da variável de população, a idade como variável de ajuste, e a população censitária como população padrão, de acordo com o solicitado pelo programa.
De acordo com o Conselho Nacional de Saúde em sua Resolução 510 de 2016, estudos com dados de domínio público não necessitam de apreciação do Sistema de Comitê de Ética.
Resultados
No período estudado o Brasil apresentou 60.291 internações para confecção de colostomias, destas 52,5% foram na população do sexo masculino (n=31665) e 47,5% na feminina (n=28626). Em relação aos óbitos foram registrados 7.806, dos quais 50,6% foram no sexo masculino (n=3952) e 49,4% no feminino (n=3854). A Região que apresentou maior número de internações foi a Sudeste com 25,8% para o sexo masculino (n=15527) e 23,6% para o sexo feminino (n=14208), seguida da região Nordeste com 10% para população masculina (n=6020) e feminina 9,2% (n=5553). O mesmo ocorreu com o número de óbitos 26,7% (n=2085) na população masculina do Sudeste e 25,9% (n= 2023) na feminina, e no Nordeste 9,3% (n=726) na população masculina e 9,2% (n=721) na feminina.
O Brasil apresentou um crescimento anual significativo nas internações por colostomia de 1,76% (AAPC: 1,76; IC95%: 0,37;3,16) para o sexo masculino, e de 4,14% (AAPC: 4,14; IC95%: 2,01;6,31) para o sexo feminino. A região que apresentou maior crescimento para o sexo masculino foi a Nordeste com 3,36% (AAPC: 3,36; IC95%: 0,68;6,12), seguida da região Sul com 2,04% (AAPC: 2,04; IC95%: 0,49;3,63). Para o sexo feminino, a Região que apresentou maior crescimento foi a Norte com 6,68% (AAPC: 6,68; IC95%: 1,48;5,92), seguida da região Nordeste com 5,41% (AAPC: 5,41; IC95%: 2,99;7,88) (tabela 1).
Quando avaliada a tendência de internação no Brasil por idade, houve decréscimo na população masculina de 20-29 anos de 4,41% (AAPC: -4,41; IC95%: -6,10;-2,69), enquanto a feminina apresentou-se estacionária, e na de 30-39 com 1,55% (AAPC: -1,55; IC95%: -3,07;-0,01), enquanto a feminina apresentou crescimento de 3,87% (AAPC: 3,87; IC95%: 1,87;5,91). O maior crescimento anual se deu na faixa etária de 60-69 anos com 3,47% (AAPC: 3,47; IC95%: 1,58;5,39) para o sexo masculino e 5,07% (AAPC: 5,07; IC95%: 1,51;8,75) para o sexo feminino (tabela 2).
Em relação a mortalidade por colostomia no Brasil houve um decréscimo anual no período para a população masculina de 1,94% (AAPC: -1,94; IC95%: -3,78;-0,08), enquanto a população feminina se manteve estacionária. A região que apresentou maior decréscimo nos casos de mortalidade masculina foi a Centro-Oeste com 7,40% (AAPC: -7,40; IC95%: -11,80;-2,78) seguida da região Sudeste com 2,75% (AAPC: -2,75; IC95%: -4,67;-0,78). Para o sexo feminino, apenas a região Sul apresentou decréscimo com 2,83% AAPC: -2,83; IC95%: -4,97;-0,65) as demais regiões permaneceram estacionárias (Tabela 3).
Na avaliação da tendência de mortalidade por faixa etária no Brasil, a população masculina na faixa etária de 20-29 anos foi a que apresentou o maior decréscimo anual com 12,07% (AAPC: -12,07; IC95%: -21,51;-1,49), seguido da população masculina de 50-59 anos com 2,82% (AAPC: -2,82; IC95%-5,31;-0,27) e de 70-79 anos com 2,53% (AAPC: -2,53; IC95%: -4,75;-0,25) as demais faixas permaneceram estacionárias. Na população feminina, apenas a faixa etária de 80 ou mais anos apresentou decréscimo na mortalidade 1,54% (AAPC: -1,54; IC95%: -2,83;-0,22), enquanto as demais faixas permaneceram estacionárias (tabela 4).
Discussão
Os resultados do estudo apontam uma frequência maior no Brasil de internações para colostomias na população masculina, com destaque para as regiões Sudeste e Nordeste. Esse achado diverge de um estudo local que buscou analisar o perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes no pós-operatório de confecção de estoma intestinal que verificou um predomínio da realização de colostomias no sexo feminino8 e, corrobora com outros dois estudos que buscaram avaliar o perfil das pessoas com estomas intestinais de eliminação, tendo a população masculina apresentado a maior frequência11-12.
Embora o estudo apresente uma frequência maior nos casos de colostomia na população masculina, foi possível verificar um maior percentual anual de crescimento na realização de colostomias no sexo feminino, tendo a região Norte apresentado maior percentual anual e a região Nordeste o segundo. Esse crescimento se deu, sobretudo na faixa etária entre 60-69, dados que se correlacionam com outros estudos que verificaram predominância de casos nessa faixa etaria8-11-12. Ainda que o presente estudo não consiga inferir a que está relacionado esse crescimento, esse dado pode ser um reflexo do crescimento de casos de neoplasias de cólon e reto, segundo câncer mais frequente entre esse grupamento populacional13, e responsável por maior parte da realização de colostomias no sexo feminino11.
Quando verificadas as taxas de mortalidade, observou-se uma maior frequência no sexo masculino em relação ao feminino, com predominância de óbitos nas regiões Sudeste e Nordeste. Alguns estudos apontam uma maior exposição desse grupo populacional a circunstâncias externas, como a violência urbana e traumas, que podem resultar na necessidade de uma colostomia1,8. Outrossim, estudos nacionais indicam que os homens tendem a ter mais problemas de saúde do que as mulheres. Isso pode estar associado à construção social da masculinidade e ao impacto que isso tem na saúde deles. A responsabilidade do homem como provedor e a relevância do trabalho em sua identidade também são aspectos que contribuem para essa situação8,11-12.
Em relação a tendência de mortalidade, observou-se um decréscimo anual na taxa de mortalidade masculina ao longo do período avaliado, sendo a Região Centro-Oeste a que apresentou maior decréscimo nesse segmento populacional, enquanto a mortalidade feminina se manteve estável na maioria das regiões, com exceção da região Sul que apresentou um decréscimo significativo.
Na avaliação da tendência de mortalidade por faixa etária no Brasil, foi possível identificar um declínio acentuado na mortalidade masculina na faixa etária de 20-29 anos com uma redução anual significativa de 12,07% ao ano, seguido dos homens com faixa etária de 50-59 anos e 70-79 anos, embora menos acentuados, diferente do apresentado no caso feminino onde apenas mulheres com 80 anos ou mais apresentaram declínio na taxa de mortalidade, enquanto as demais faixas etárias se mantiveram estáveis.
Esses achados estão em consonância com estudos nacionais e internacionais, que afirmam que as mortes relacionadas à colostomia são relativamente incomuns8,17-18. Em um estudo realizado no Brasil essa taxa variou de 1,2% a 7,7%7. Esse declínio Nacional pode estar relacionado ao progresso das técnicas cirúrgicas e ao desenvolvimento tecnológico e científico, que possibilita a realização de procedimentos mais seguros e menos prejudiciais à saúde do paciente19.
Embora estudos anteriores tenham avaliado a mortalidade no Brasil após a confecção de uma colostomia, a maioria utilizou amostras hospitalares em centros de referência8,15-16, divergindo-se do nosso estudo que abrangeu um período de tempo maior, avaliando as divergências entre sexo, idades e regiões.
Conclusão
O presente estudo apresentou uma análise temporal das internações e de mortalidade por colostomia no Brasil e suas regiões no período de 2012 a 2022, e trouxe contribuições relevantes para o conhecimento sobre o assunto. Foi possível observar diferenças significativas quando analisadas as tendências de internação e mortalidade em regiões, faixas etárias, e sexo, ressaltando a complexidade dos determinantes que influenciam essa prática cirúrgica.
Enquanto a frequência de colostomias é mais pronunciada entre homens, especialmente no Sudeste e Nordeste, observa-se um aumento considerável na realização desse procedimento entre mulheres, principalmente nas regiões Norte e Nordeste e na faixa etária de 60-69 anos, possivelmente correlacionado ao aumento no número de neoplasias do cólon e reto nesse grupo. Essa discrepância entre gêneros e regiões aponta para a necessidade de estratégias preventivas específicas, como programas de rastreamento de câncer e educação em saúde, direcionadas às populações mais afetadas.
Ademais, a maior taxa de mortalidade pós-colostomia entre homens, particularmente nas regiões Sudeste e Nordeste, ressalta a importância de abordagens integradas de saúde pública, que não apenas considerem a eficácia das técnicas cirúrgicas, mas também abordem os determinantes sociais da saúde, como violência urbana e pressões sociais de gênero. Ações orientadas à promoção de saúde masculina e ao fortalecimento do acesso a cuidados de saúde, especialmente em regiões com maiores índices de realização de colostomias e taxas de mortalidade, podem contribuir para reduzir disparidades e melhorar os resultados de saúde nesse contexto. Assim, estratégias focadas na prevenção, detecção precoce e suporte pós-operatório são cruciais para mitigar o impacto dessas condições na população brasileira.
Considera-se como limitação desse estudo a potencial subnotificação dos dados uma vez que ainda persiste uma lacuna considerável na contabilização precisa de casos e procedimentos no Brasil. Ademais, a impossibilidade de especificação detalhada dos dados devido às limitações do DATASUS também se destaca como um obstáculo, dificultando uma análise mais minuciosa e detalhada, como por exemplo as principais causas para o desfecho da realização da colostomia, e recomenda-se que outros estudos sejam realizados para aprofundamento do conhecimento sobre o assunto.
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