0498/2007 - COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO – FATORES ASSOCIADOS AO NÚMERO DE PARCEIROS SEXUAIS E AO USO DE PRESERVATIVO EM ADOLESCENTES
SEXUAL RISK BEHAVIOR - ASSOCIATED FACTORS TO NUMBER OF SEXUAL PARTNERS AND TO THE CONDOM USE IN ADOLESCENTS
Autor:
• Ana Laura Sica Cruzeiro - Cruzeiro, A.L.S. - Pelotas, RS - Universidade Católica de Pelotas - <alcruzeiro@gmail.com>Área Temática:
Não CategorizadoResumo:
Objetivo: avaliar os fatores associados ao número de parceiros sexuais, no último ano, e ao uso de preservativo nas últimas três relações sexuais, entre jovens de 15 e 18 anos de idade.Método: estudo transversal com 960 adolescentes. Foram consideradas duas variáveis dicotomizadas como indicativas de comportamentos sexuais de risco: dois ou mais parceiros sexuais nos últimos doze meses, e uso ocasional de camisinha nas três últimas relações. Foi investigada a associação destes comportamentos com nível socioeconômico; sexo; escolaridade do adolescente e dos pais; idade; religião; morar com os pais; trabalho remunerado; uso de drogas; tabagismo; consumo de álcool; e uso de bebidas alcoólicas na última relação sexual. Para a análise estatística utilizou-se o modelo de regressão de Poisson .
Resultados: número de parceiros sexuais nos últimos doze meses associou-se ao sexo, escolaridade do adolescente, uso de drogas ilícitas e cigarro no último mês assim como consumo de bebida alcoólica antes da última relação sexual. O uso ocasional de preservativo associou-se ao sexo feminino e a baixa escolaridade materna.
Conclusão: Os fatores associados ao aumento do número de parceiros sexuais apontam para a forte interrelação entre comportamentos de risco.
Palavras-chave: comportamento sexual, adolescência, adolescente, camisinha, preservativo, parceiros sexuais.
Abstract:
Objective: to evaluate the number of sexual partners in the last twelve months and the use of condom in the last three sexual relations of adolescents aged between 15 and 18 years old.Method: Cross-sectional study with 960 adolescents. Two dichotomized variables were considered as risk sexual behaviors: two or more sexual partners in the last twelve months, and occasional use of condom in the last three sexual relations. We assessed whether these behaviors were associated with socioeconomic status, gender, adolescent’s and parental schooling, age, living with the parents, remunerated work, religiosity, drugs use, tobacco, alcohol consumption, alcoholic beverages consume before the last sexual relation. The Poisson regression was used for each outcome.
Results: the adolescent gender, schooling, the use of illicit drugs and tobacco in the last month as well as alcoholic beverages consume before the last sexual relation indicates greater risk of keeping sexual relations with two or more partners in the last 12 months. With regard to the occasional use of condom in the last three sexual relations, females and those whose mothers have low schooling presented increased risk.
Conclusion: Our study suggests that there is a strong relation between risky behaviors.
Key-Words: sexual behavior, adolescence, adolescent, condom, sexual partners.
Conteúdo:
Introdução
A adolescência é o grupo etário que mais mobiliza preocupações quanto ao uso de drogas e comportamento sexual de risco1,2. Considera-se como uma relação sexual segura aquela em que medidas, tais como o uso de condom, são utilizadas para evitar a chance de doenças por agentes sexualmente transmissíveis3. Segundo a Organização Mundial de Saúde, metade das novas infecções por síndrome da imunodeficiência adquirida surgem em pessoas menores de 24 anos, sendo que a maioria se infecta por relação sexual4. Portanto, o uso de preservativos é importante para a prevenção de Aids/doenças sexualmente transmissíveis(DST)5. Em estudo realizado, em 2004, no Rio de Janeiro, Taquette et al.6 encontraram que o uso infreqüente do preservativo foi a principal variável associada à presença de DST.
Na literatura, as características dos jovens freqüentemente associadas ao comportamento sexual de risco são o uso de drogas ilícitas3,7,8,9,10, cigarro8,9, álcool8,9, atraso escolar, história de abuso sexual7, sexo8,11,12, nivel socioeconômico11, escolaridade8, idade, idade dos pais e estado civil dos pais7. Ao investigar algumas destas variáveis em 2001, Poulin e Graham encontraram que, dos jovens que já haviam iniciado sua vida sexual, 6,4% relataram múltiplos parceiros e 57,3% o uso inconsistente de preservativo. Além disso, 37,6% dos adolescentes que haviam mantido relações sexuais nos últimos 12 meses relataram tê-lo feito de forma não planejada sob a influência de álcool ou outra droga8.
No presente estudo, com o objetivo de avaliar o comportamento sexual de risco entre jovens de 15 a 18 anos da cidade de Pelotas-RS no ano de 2002, investigou-se os fatores associados ao número de parceiros no último ano e a freqüência do uso de preservativo nas últimas três relações dos adolescentes.
Metodologia
A presente investigação faz parte de uma ampla pesquisa que avaliou a saúde e o comportamento dos adolescentes de Pelotas, em um estudo transversal no ano de 200213 com uma amostra representativa de adolescentes com idades entre 15 e 18 anos, residentes na zona urbana. A investigação foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa institucional.
A partir dos 448 setores censitários da zona urbana da cidade de Pelotas, 90 setores foram escolhidos aleatoriamente, tendo em vista que os setores censitários em Pelotas tem praticamente o mesmo tamanho. Em cada um desses setores, selecionou-se através de sorteio, um quarteirão e uma esquina como ponto inicial, a partir do qual 86 residências foram sistematicamente visitadas. No total, 7740 domicílios foram visitados pela equipe de pesquisa. Em função dos múltiplos objetivos, o tamanho da amostra calculado foi de 800 adolescentes.
Após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, por escrito, dos pais ou responsáveis pelo adolescente, o mesmo respondia a um questionário auto-aplicado e sigiloso com questões sobre nível socioeconômico, trabalho remunerado, prática da religião, uso de drogas, tabagismo, atividade física, consumo de álcool, uso de métodos anticoncepcionais, e também, a ocorrência de transtornos psiquiátricos menores. Os questionários eram depositados em uma urna lacrada. Para avaliar o nível socioeconômico, utilizou-se a classificação da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (Abipeme)14, uma escala referente a bens de consumo adquiridos pela família, juntamente com a escolaridade do chefe da mesma.
No que diz respeito ao comportamento sexual do adolescente, as seguintes informações foram coletadas: idade da primeira relação, tempo decorrido da última relação, uso de bebidas alcoólicas antes da última relação, número de parceiros sexuais nos últimos doze meses e uso de preservativo nas três últimas relações. Foram consideradas, separadamente, duas variáveis dicotomizadas como desfechos de comportamento sexual de risco: o número de parceiros sexuais nos últimos doze meses (uma pessoa ou duas pessoas ou mais) e o uso de camisinha nas três últimas relações (ocasionalmente ou todas as três vezes).
Com relação à análise estatística utilizou-se o modelo de regressão de Poisson, tendo em vista a elevada prevalência dos desfechos analisados15. A análise multivariada foi realizada seguindo um modelo hierárquico, onde cada bloco de variáveis de um determinado nível foi incluído, e as variáveis com um valor p≤0,20 no teste de razão de verossimelhança permaneciam no modelo. Nesse tipo de modelo16, as variáveis situadas em um nível hierárquico superior ao da variável em questão são consideradas como potencias confundidores da relação entre essa variável e o desfecho em estudo, enquanto que as variáveis em níveis inferiores são consideradas como potenciais mediadores da associação. As variáveis selecionadas em um determinado nível permaneceram nos modelos subseqüentes e foram consideradas como fatores associados com o comportamento sexual de risco mesmo que, com a inclusão de variáveis hierarquicamente inferiores, tivessem perdido sua significância.
No tocante ao desfecho número de parceiros no último ano, o modelo hierárquico foi composto no primeiro nível pelas variáveis sociodemográficas que, segundo os estudos já realizados3,6-12, influenciam a variável de desfecho: sexo, idade, classe social e escolaridade dos pais; no segundo, as variáveis da condição social do adolescente, escolaridade do adolescente, trabalho remunerado do adolescente, morar com pai ou mãe e prática religiosa. No terceiro nível, entraram as variáveis uso de drogas, álcool e cigarro no último mês enquanto, no quarto nível, foi analisado o uso de bebida alcoólica antes da última relação. No segundo desfecho, freqüência do uso de camisinha, o modelo hierárquico se manteve igual ao do primeiro desfecho, acrescentando-se, no quinto nível, a variável número de parceiros no último ano.
As variáveis independentes aferidas no estudo, que permaneceram para controle entre os modelos finais, foram consideradas da seguinte maneira: sexo – feminino ou masculino; escolaridade do adolescente – até 4 anos de estudo, de 5 a 8 anos e 9 ou mais; escolaridade da mãe – até 4 anos de estudo, de 5 a 8 anos e 9 ou mais; nível socioeconômico – a partir da classificação da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (Abipeme)14, o nível foi categorizado em A/B, C ou D/E; trabalho remunerado – foi considerado a presença de trabalho remunerado no último ano; prática da religião – considerou-se ir a missa, sessão ou culto pelo menos uma vez por semana; uso de drogas – ter usado de maconha, solvente, cocaína pelo menos uma vez por mês tabagismo – no último mês, ter fumado pelo menos um cigarro por semana; e, consumo de álcool – ter usado de bebida alcoólica no último mês.
Foram feitas duas digitações no programa EPI-INFO 6.4 e estas foram comparadas para que as inconsistências fossem resolvidas. O programa Stata 9.0 foi utilizado para a análise estatística.
Resultados
O estudo avaliou uma amostra de 960 adolescentes com idades entre 15 e 18 anos, residentes na zona urbana da cidade de Pelotas, RS. Dos 1039 adolescentes identificados, as perdas ou recusas representaram 7,6% (79) da amostra, e ocorreram porque o adolescente não foi encontrado em casa, após pelo menos três tentativas, ou não houve a concordância dos pais ou responsáveis para a realização da entrevista.
Dos adolescentes entrevistados, 53,4% já haviam tido sua primeira relação sexual. Estes se caracterizaram principalmente por ser do sexo masculino (57,3%), ter média de idade de 16,8 anos, estar no nível socioeconômico C e ter nove anos ou mais de escolaridade (54,2%). Com relação aos desfechos considerados como comportamento sexual de risco, dos 513 adolescentes que iniciaram sua vida sexual, 10,7% ingeriram bebida alcoólica na última relação; quanto ao número de parceiros nos últimos 12 meses, 67,3% relataram ter tido relações sexuais com 1 parceiro e 32,7% com 2 ou mais; e, no tocante ao uso de preservativo nas últimas três relações, 56,3% relataram usar sempre. (Tabela 1).
Na análise bivariada envolvendo o número de parceiros no último ano, esta variável mostrou-se significativamente associada com o sexo, a prática de trabalho remunerado e a idade do adolescente, assim como com a prática religiosa, o uso de drogas ilícitas e de álcool no último mês, e ainda, com o uso de álcool antes da última relação sexual. Após o ajuste do modelo, mantiveram associação significativa, as variáveis sexo, escolaridade do adolescente, uso de drogas e de cigarro no último mês e uso de bebida alcoólica na última relação sexual (Tabela 2). As meninas apresentaram um risco 82% menor de ter tido dois ou mais parceiros no último ano. O uso de bebida alcoólica na última relação, uso de drogas ilícitas e de cigarro no último mês apresentaram, respectivamente, risco 54%, 31% e 52% maior de relação sexual com dois parceiros ou mais.
Com relação à freqüência do uso de camisinha nas ultimas três relações, as variáveis sexo, classe social, escolaridade do adolescente, escolaridade materna, morar com a mãe e o número de parceiros no último ano, apresentaram associação significativa em uma primeira análise bivariada. Posteriormente, controlando-se as variáveis em estudo, mantiveram-se associadas ao defecho apenas o sexo do adolescente e escolaridade da mãe. As jovens entrevistadas mostraram risco aumentado em 21% de usar preservativos ocasionalmente nas últimas três relações. Foi observada uma tendência linear com relação à escolaridade materna. O risco dos adolescentes utilizarem preservativo ocasionalmente nas últimas três relações sexuais se mostrou tanto maior quanto menor os anos de estudo da mãe do entrevistado. (Tabela 3)
DISCUSSÃO
Em 2003, no Brasil, 73,9% da população entre 15 e 24 anos já haviam iniciado sua vida sexual20, dados diferentes do presente estudo, onde 53,4% dos entrevistados iniciaram sua vida sexual. Também no Brasil, Carlini-Cotrin et al.12 mostraram que 33,8% dos adolescentes entre 12 e 18 anos de escolas públicas da região metropolitana de São Paulo e 28% dos avaliados de escolas particulares da mesma região já tinham tido pelo menos uma relação sexual. Estas diferenças, com relação a prevalência da iniciação sexual dos adolescentes nesta faixa etária, podem ser explicadas não apenas pelas diferenças metodológicas entre os estudos e pelos significados do termo “relação sexual” para os participantes, mas também por aspectos culturais e sócio-demograficos que influenciam o desenvolvimento do adolescente em geral, além é claro, das diferenças na idade das populações estudadas.
Diversos estudos3,6,7,8,9 têm mostrado que o uso de bebidas alcoólicas e o uso de drogas lícitas e ilícitas associam-se ao aumento do número de parceiros sexuais, pois esses comportamentos aditivos, geralmente, determinam outros e tornam-se comportamentos interligados. Segundo Taquette, esses comportamentos também associaram-se significativamente com ser portador de DST6. A associação do uso de álcool no mês, do uso de álcool antes da última relação sexual e do uso de cigarro com o aumento do número de parceiros confirmou-se neste estudo. A literatura científica afirma que o uso freqüente de cigarro ou maconha, e haver tido relação sexual de forma não planejada sob a influência de álcool, aumentam as chances de ter múltiplos parceiros no último ano para homens e mulheres8,17. É importante salientar que os referidos comportamentos de risco podem estar relacionadas com o caráter exploratório da adolescência, pois esta população é caracterizada pela busca de sensações novas.
Embora, em 2001, Hoyos e Sierra não tenham encontrado associação entre sexo e aumento do número de parceiros sexuais11, no presente estudo, as adolescentes mostraram menos chances de ter tido dois ou mais parceiros, resultado confirmado, em 2005, em todas regiões do Brasil, por Szwarcwald et al18.
Deve-se salientar que a baixa escolaridade do adolescente associou-se ao aumento do número de parceiros sexuais, indicando que o processo de escolarização contribui para o estabelecimento de um comportamento de auto-proteção do adolescente19.
Em relação ao segundo desfecho aqui investigado – freqüência do uso de preservativo nas últimas três relações sexuais, as mulheres apresentaram maior tendência para um comportamento sexual de risco, mesmo após o ajuste para as variáveis potencialmente confundidoras do modelo hierárquico proposto de acordo com a análise bivariada. Embora, no estudo de Carlini-Cotrin, Carvalho e Gouveia12 não tenha sido encontrada nenhuma associação entre o uso de preservativo e o sexo do adolescente, outros estudos18,20, também mostraram que o uso constante de camisinha é maior entre os homens. Hoyos e Sierra supõem que as adolescentes, orientam-se para o uso do preservativo por fatores como a confiança ou estabilidade da relação afetiva, a aparência de baixo risco por constituirem um casal e a submissão da mulher ante a atitude masculina de rejeição a camisinha11. Em estudo realizado em Angola, observou-se o uso inconsistente de camisinha associado à crença na relação de confiança com o parceiro21 mas, para Calazans et al.20, o baixo poder de negociação das mulheres em relação ao uso de preservativo está relacionado a dependência econômica do sexo feminino.
Como na presente investigação, a pesquisa de Hoyos e Sierra11 não evidenciou relação entre a freqüência no uso de camisinha e a escolaridade do adolescente. Mas no estudo de Calazans (2005)20 a baixa escolaridade mostrou-se associada ao menor uso de camisinha na última relação em adolescentes com parceiro estável.
O presente estudo apontou uma tendência linear da variável escolaridade materna em relação ao uso de preservativo, quanto menor a escolaridade da mãe menor o uso de preservativos. Este resultado corrobora outra investigação realizada no Brasil22, onde a escolaridade materna, considerada como variável proxis de estratificação social, mostrou-se significativamente associada com o uso de preservativo na primeira e na última relação sexual. Sendo a família uma importante fonte de informação para os adolescentes23, a qualidade da informação dada pela mãe, ligada ao seu grau de escolaridade, proporciona ao jovem uma melhor ou pior informação sobre a sexualidade.
Em relação ao uso de cigarro, maconha e alcool, ao contrário dos dados da presente investigação, Poulin e Graham8 observaram que o uso freqüente de maconha no grupo dos homens e o uso freqüente de cigarro para as mulheres, aumentaram o risco do uso inconsistente de camisinha. Além disso, em investigação realizada na América do Norte24 e no Japão25, os jovens que relataram consumo de álcool, nos últimos seis meses, mostraram risco acrescido de não-utilização de preservativo em intercurso sexual. Contudo, as diferentes metodologias e definições, utilizadas em cada estudo, dificultam comparações. No primeiro estudo citado, a variável referente ao uso de preservativo considera como comportamento de risco o não uso deste em todas as as relações sexuais do último ano assim como o uso de álcool também foi avaliado em relação aos últimos 12 meses8. Já Santelli et al.24 considerou o uso de preservativo apenas na última relação sexual e o uso de álcool foi avaliado em relação ao uso na vida e nos últimos 30 dias. Ademais, no Japão25, o uso de preservativo e o uso de álcool foi verificado na última relação sexual.
Não houve associação entre os dois desfechos aqui estudados, números de parceiros sexuais no último ano e o uso de preservativo. Da mesma forma a investigação de Hoyos e Sierra11, também não mostraram associação significativa entre estas variáveis. Contudo, se considerarmos que o número de parceiros sexuais pode estar relacionado com manter relações sexuais com parceiros eventuais, o estudo de Calazans20 mostrou maior uso de camisinha entre as pessoas que mantem relações sexuais com parceiros casuais. Na presente investigação o maior número de parceiros sexuais mantinha-se como efeito protetor para o uso de camisinha mas este efeito desaparece na análise multivariada.
Cabe salientar que o presente estudo por ser transversal de base-populacional e por sua taxa de resposta ter sido de 92,4%, reduz a possibilidade de ocorrência de viés de seleção. O questionário auto-aplicado assegurou o sigilo da informação, minimizando potenciais erros na informação sobre o uso de métodos contraceptivos ou preservativos durante a relação sexual e também o uso de drogas lícitas ou ilícitas. Além disso, com relação à aferição de informações sobre comportamentos socialmente reprováveis, pode ter contribuido para evitar o viés de informação26 já que protegia o adolescente de ser indentificado.
Por outro lado, trata-se de um delineamento transversal não sendo possível identificar quais comportamentos predizem determinadas características, sob o risco de incorrer-se em um viés de causalidade reversa. Também, o desfecho do estudo foi avaliado através de duas questões consideradas comportamento sexual de risco; porém, podem existir outras atitudes não abordadas neste estudo com risco à saúde do adolescente.
Com relação a originalidade do estudo, a presente investigação mostrou uma ampla avaliação dos comportamentos de saúde do adolescente bem como suas relações com a vida sexual destes jovens. Ademais, são escassas as investigações de base populacional que abordam esta temática com um modelo de análise tão abrangente, o que acrescenta maior validade aos resultados obtidos.
Conclusões
O estudo analisou dois desfechos caracterizados como comportamentos sexuais de risco, o número de parceiros sexuais nos últimos doze meses e o uso de preservativo nas últimas três relações sexuais. A análise multivariada não mostrou associação significativa entre estes dois desfechos.
O número de parceiros sexuais nos últimos doze meses mostrou-se associado a escolaridade do adolescente, ao uso de drogas ilícitas e cigarro no último mês assim como o consumo de bebida alcoólica antes da última relação sexual. O sexo feminino mostrou-se como fator protetor em relação ao desfecho. O resultado mostra a forte associação entre comportamentos de risco, assim o incentivo a escolaridade e a prevenção ao uso de drogas poderão ter um efeito bastante positivo na redução do problema.
Em relação ao segundo desfecho, risco acrescido de uso ocasional de camisinha nas últimas três relações sexuais, a associação apenas com o sexo feminino e a baixa escolaridade materna mostra que, os aspectos sócio-culturais ligados a condição da mulher ainda necessitam maior atenção nas estratégias de prevenção as DSTs e a gravidez.
Estes resultados apontam a necessidade de ampliar as estratégias de atuação das equipes em relação a educação para saúde, buscando aumentar a conscientização dos adolescentes, de seus pais e da sociedade em geral, em relação as associações descritas. Contudo, novas investigações com uma faixa etária mais abrangente poderá determinar outros aspectos relacionados a temática. Estudos longitudinais são necessários para investigar as causas, desenvolvimento e conseqüências destes comportamentos.
Bibliografia
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Colaboradores
ALS Cruzeiro produziu o presente artigo e participou de todas as fases do estudo. RA Silva coordenou a revisão de literatura e revisão final. LDM Souza realizou a análise dos dados e colaborou na discussão dos resultados. Os professores BL Horta e RT Pinheiro foram os autores do projeto e coordenadores gerais do estudo que deu origem ao presente artigo tendo supervisionado o trabalho de campo e a ação dos entrevistadores. CLA Rocha participou da definição dos temas de pesquisa e da produção do artigo.
A adolescência é o grupo etário que mais mobiliza preocupações quanto ao uso de drogas e comportamento sexual de risco1,2. Considera-se como uma relação sexual segura aquela em que medidas, tais como o uso de condom, são utilizadas para evitar a chance de doenças por agentes sexualmente transmissíveis3. Segundo a Organização Mundial de Saúde, metade das novas infecções por síndrome da imunodeficiência adquirida surgem em pessoas menores de 24 anos, sendo que a maioria se infecta por relação sexual4. Portanto, o uso de preservativos é importante para a prevenção de Aids/doenças sexualmente transmissíveis(DST)5. Em estudo realizado, em 2004, no Rio de Janeiro, Taquette et al.6 encontraram que o uso infreqüente do preservativo foi a principal variável associada à presença de DST.
Na literatura, as características dos jovens freqüentemente associadas ao comportamento sexual de risco são o uso de drogas ilícitas3,7,8,9,10, cigarro8,9, álcool8,9, atraso escolar, história de abuso sexual7, sexo8,11,12, nivel socioeconômico11, escolaridade8, idade, idade dos pais e estado civil dos pais7. Ao investigar algumas destas variáveis em 2001, Poulin e Graham encontraram que, dos jovens que já haviam iniciado sua vida sexual, 6,4% relataram múltiplos parceiros e 57,3% o uso inconsistente de preservativo. Além disso, 37,6% dos adolescentes que haviam mantido relações sexuais nos últimos 12 meses relataram tê-lo feito de forma não planejada sob a influência de álcool ou outra droga8.
No presente estudo, com o objetivo de avaliar o comportamento sexual de risco entre jovens de 15 a 18 anos da cidade de Pelotas-RS no ano de 2002, investigou-se os fatores associados ao número de parceiros no último ano e a freqüência do uso de preservativo nas últimas três relações dos adolescentes.
Metodologia
A presente investigação faz parte de uma ampla pesquisa que avaliou a saúde e o comportamento dos adolescentes de Pelotas, em um estudo transversal no ano de 200213 com uma amostra representativa de adolescentes com idades entre 15 e 18 anos, residentes na zona urbana. A investigação foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa institucional.
A partir dos 448 setores censitários da zona urbana da cidade de Pelotas, 90 setores foram escolhidos aleatoriamente, tendo em vista que os setores censitários em Pelotas tem praticamente o mesmo tamanho. Em cada um desses setores, selecionou-se através de sorteio, um quarteirão e uma esquina como ponto inicial, a partir do qual 86 residências foram sistematicamente visitadas. No total, 7740 domicílios foram visitados pela equipe de pesquisa. Em função dos múltiplos objetivos, o tamanho da amostra calculado foi de 800 adolescentes.
Após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, por escrito, dos pais ou responsáveis pelo adolescente, o mesmo respondia a um questionário auto-aplicado e sigiloso com questões sobre nível socioeconômico, trabalho remunerado, prática da religião, uso de drogas, tabagismo, atividade física, consumo de álcool, uso de métodos anticoncepcionais, e também, a ocorrência de transtornos psiquiátricos menores. Os questionários eram depositados em uma urna lacrada. Para avaliar o nível socioeconômico, utilizou-se a classificação da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (Abipeme)14, uma escala referente a bens de consumo adquiridos pela família, juntamente com a escolaridade do chefe da mesma.
No que diz respeito ao comportamento sexual do adolescente, as seguintes informações foram coletadas: idade da primeira relação, tempo decorrido da última relação, uso de bebidas alcoólicas antes da última relação, número de parceiros sexuais nos últimos doze meses e uso de preservativo nas três últimas relações. Foram consideradas, separadamente, duas variáveis dicotomizadas como desfechos de comportamento sexual de risco: o número de parceiros sexuais nos últimos doze meses (uma pessoa ou duas pessoas ou mais) e o uso de camisinha nas três últimas relações (ocasionalmente ou todas as três vezes).
Com relação à análise estatística utilizou-se o modelo de regressão de Poisson, tendo em vista a elevada prevalência dos desfechos analisados15. A análise multivariada foi realizada seguindo um modelo hierárquico, onde cada bloco de variáveis de um determinado nível foi incluído, e as variáveis com um valor p≤0,20 no teste de razão de verossimelhança permaneciam no modelo. Nesse tipo de modelo16, as variáveis situadas em um nível hierárquico superior ao da variável em questão são consideradas como potencias confundidores da relação entre essa variável e o desfecho em estudo, enquanto que as variáveis em níveis inferiores são consideradas como potenciais mediadores da associação. As variáveis selecionadas em um determinado nível permaneceram nos modelos subseqüentes e foram consideradas como fatores associados com o comportamento sexual de risco mesmo que, com a inclusão de variáveis hierarquicamente inferiores, tivessem perdido sua significância.
No tocante ao desfecho número de parceiros no último ano, o modelo hierárquico foi composto no primeiro nível pelas variáveis sociodemográficas que, segundo os estudos já realizados3,6-12, influenciam a variável de desfecho: sexo, idade, classe social e escolaridade dos pais; no segundo, as variáveis da condição social do adolescente, escolaridade do adolescente, trabalho remunerado do adolescente, morar com pai ou mãe e prática religiosa. No terceiro nível, entraram as variáveis uso de drogas, álcool e cigarro no último mês enquanto, no quarto nível, foi analisado o uso de bebida alcoólica antes da última relação. No segundo desfecho, freqüência do uso de camisinha, o modelo hierárquico se manteve igual ao do primeiro desfecho, acrescentando-se, no quinto nível, a variável número de parceiros no último ano.
As variáveis independentes aferidas no estudo, que permaneceram para controle entre os modelos finais, foram consideradas da seguinte maneira: sexo – feminino ou masculino; escolaridade do adolescente – até 4 anos de estudo, de 5 a 8 anos e 9 ou mais; escolaridade da mãe – até 4 anos de estudo, de 5 a 8 anos e 9 ou mais; nível socioeconômico – a partir da classificação da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (Abipeme)14, o nível foi categorizado em A/B, C ou D/E; trabalho remunerado – foi considerado a presença de trabalho remunerado no último ano; prática da religião – considerou-se ir a missa, sessão ou culto pelo menos uma vez por semana; uso de drogas – ter usado de maconha, solvente, cocaína pelo menos uma vez por mês tabagismo – no último mês, ter fumado pelo menos um cigarro por semana; e, consumo de álcool – ter usado de bebida alcoólica no último mês.
Foram feitas duas digitações no programa EPI-INFO 6.4 e estas foram comparadas para que as inconsistências fossem resolvidas. O programa Stata 9.0 foi utilizado para a análise estatística.
Resultados
O estudo avaliou uma amostra de 960 adolescentes com idades entre 15 e 18 anos, residentes na zona urbana da cidade de Pelotas, RS. Dos 1039 adolescentes identificados, as perdas ou recusas representaram 7,6% (79) da amostra, e ocorreram porque o adolescente não foi encontrado em casa, após pelo menos três tentativas, ou não houve a concordância dos pais ou responsáveis para a realização da entrevista.
Dos adolescentes entrevistados, 53,4% já haviam tido sua primeira relação sexual. Estes se caracterizaram principalmente por ser do sexo masculino (57,3%), ter média de idade de 16,8 anos, estar no nível socioeconômico C e ter nove anos ou mais de escolaridade (54,2%). Com relação aos desfechos considerados como comportamento sexual de risco, dos 513 adolescentes que iniciaram sua vida sexual, 10,7% ingeriram bebida alcoólica na última relação; quanto ao número de parceiros nos últimos 12 meses, 67,3% relataram ter tido relações sexuais com 1 parceiro e 32,7% com 2 ou mais; e, no tocante ao uso de preservativo nas últimas três relações, 56,3% relataram usar sempre. (Tabela 1).
Na análise bivariada envolvendo o número de parceiros no último ano, esta variável mostrou-se significativamente associada com o sexo, a prática de trabalho remunerado e a idade do adolescente, assim como com a prática religiosa, o uso de drogas ilícitas e de álcool no último mês, e ainda, com o uso de álcool antes da última relação sexual. Após o ajuste do modelo, mantiveram associação significativa, as variáveis sexo, escolaridade do adolescente, uso de drogas e de cigarro no último mês e uso de bebida alcoólica na última relação sexual (Tabela 2). As meninas apresentaram um risco 82% menor de ter tido dois ou mais parceiros no último ano. O uso de bebida alcoólica na última relação, uso de drogas ilícitas e de cigarro no último mês apresentaram, respectivamente, risco 54%, 31% e 52% maior de relação sexual com dois parceiros ou mais.
Com relação à freqüência do uso de camisinha nas ultimas três relações, as variáveis sexo, classe social, escolaridade do adolescente, escolaridade materna, morar com a mãe e o número de parceiros no último ano, apresentaram associação significativa em uma primeira análise bivariada. Posteriormente, controlando-se as variáveis em estudo, mantiveram-se associadas ao defecho apenas o sexo do adolescente e escolaridade da mãe. As jovens entrevistadas mostraram risco aumentado em 21% de usar preservativos ocasionalmente nas últimas três relações. Foi observada uma tendência linear com relação à escolaridade materna. O risco dos adolescentes utilizarem preservativo ocasionalmente nas últimas três relações sexuais se mostrou tanto maior quanto menor os anos de estudo da mãe do entrevistado. (Tabela 3)
DISCUSSÃO
Em 2003, no Brasil, 73,9% da população entre 15 e 24 anos já haviam iniciado sua vida sexual20, dados diferentes do presente estudo, onde 53,4% dos entrevistados iniciaram sua vida sexual. Também no Brasil, Carlini-Cotrin et al.12 mostraram que 33,8% dos adolescentes entre 12 e 18 anos de escolas públicas da região metropolitana de São Paulo e 28% dos avaliados de escolas particulares da mesma região já tinham tido pelo menos uma relação sexual. Estas diferenças, com relação a prevalência da iniciação sexual dos adolescentes nesta faixa etária, podem ser explicadas não apenas pelas diferenças metodológicas entre os estudos e pelos significados do termo “relação sexual” para os participantes, mas também por aspectos culturais e sócio-demograficos que influenciam o desenvolvimento do adolescente em geral, além é claro, das diferenças na idade das populações estudadas.
Diversos estudos3,6,7,8,9 têm mostrado que o uso de bebidas alcoólicas e o uso de drogas lícitas e ilícitas associam-se ao aumento do número de parceiros sexuais, pois esses comportamentos aditivos, geralmente, determinam outros e tornam-se comportamentos interligados. Segundo Taquette, esses comportamentos também associaram-se significativamente com ser portador de DST6. A associação do uso de álcool no mês, do uso de álcool antes da última relação sexual e do uso de cigarro com o aumento do número de parceiros confirmou-se neste estudo. A literatura científica afirma que o uso freqüente de cigarro ou maconha, e haver tido relação sexual de forma não planejada sob a influência de álcool, aumentam as chances de ter múltiplos parceiros no último ano para homens e mulheres8,17. É importante salientar que os referidos comportamentos de risco podem estar relacionadas com o caráter exploratório da adolescência, pois esta população é caracterizada pela busca de sensações novas.
Embora, em 2001, Hoyos e Sierra não tenham encontrado associação entre sexo e aumento do número de parceiros sexuais11, no presente estudo, as adolescentes mostraram menos chances de ter tido dois ou mais parceiros, resultado confirmado, em 2005, em todas regiões do Brasil, por Szwarcwald et al18.
Deve-se salientar que a baixa escolaridade do adolescente associou-se ao aumento do número de parceiros sexuais, indicando que o processo de escolarização contribui para o estabelecimento de um comportamento de auto-proteção do adolescente19.
Em relação ao segundo desfecho aqui investigado – freqüência do uso de preservativo nas últimas três relações sexuais, as mulheres apresentaram maior tendência para um comportamento sexual de risco, mesmo após o ajuste para as variáveis potencialmente confundidoras do modelo hierárquico proposto de acordo com a análise bivariada. Embora, no estudo de Carlini-Cotrin, Carvalho e Gouveia12 não tenha sido encontrada nenhuma associação entre o uso de preservativo e o sexo do adolescente, outros estudos18,20, também mostraram que o uso constante de camisinha é maior entre os homens. Hoyos e Sierra supõem que as adolescentes, orientam-se para o uso do preservativo por fatores como a confiança ou estabilidade da relação afetiva, a aparência de baixo risco por constituirem um casal e a submissão da mulher ante a atitude masculina de rejeição a camisinha11. Em estudo realizado em Angola, observou-se o uso inconsistente de camisinha associado à crença na relação de confiança com o parceiro21 mas, para Calazans et al.20, o baixo poder de negociação das mulheres em relação ao uso de preservativo está relacionado a dependência econômica do sexo feminino.
Como na presente investigação, a pesquisa de Hoyos e Sierra11 não evidenciou relação entre a freqüência no uso de camisinha e a escolaridade do adolescente. Mas no estudo de Calazans (2005)20 a baixa escolaridade mostrou-se associada ao menor uso de camisinha na última relação em adolescentes com parceiro estável.
O presente estudo apontou uma tendência linear da variável escolaridade materna em relação ao uso de preservativo, quanto menor a escolaridade da mãe menor o uso de preservativos. Este resultado corrobora outra investigação realizada no Brasil22, onde a escolaridade materna, considerada como variável proxis de estratificação social, mostrou-se significativamente associada com o uso de preservativo na primeira e na última relação sexual. Sendo a família uma importante fonte de informação para os adolescentes23, a qualidade da informação dada pela mãe, ligada ao seu grau de escolaridade, proporciona ao jovem uma melhor ou pior informação sobre a sexualidade.
Em relação ao uso de cigarro, maconha e alcool, ao contrário dos dados da presente investigação, Poulin e Graham8 observaram que o uso freqüente de maconha no grupo dos homens e o uso freqüente de cigarro para as mulheres, aumentaram o risco do uso inconsistente de camisinha. Além disso, em investigação realizada na América do Norte24 e no Japão25, os jovens que relataram consumo de álcool, nos últimos seis meses, mostraram risco acrescido de não-utilização de preservativo em intercurso sexual. Contudo, as diferentes metodologias e definições, utilizadas em cada estudo, dificultam comparações. No primeiro estudo citado, a variável referente ao uso de preservativo considera como comportamento de risco o não uso deste em todas as as relações sexuais do último ano assim como o uso de álcool também foi avaliado em relação aos últimos 12 meses8. Já Santelli et al.24 considerou o uso de preservativo apenas na última relação sexual e o uso de álcool foi avaliado em relação ao uso na vida e nos últimos 30 dias. Ademais, no Japão25, o uso de preservativo e o uso de álcool foi verificado na última relação sexual.
Não houve associação entre os dois desfechos aqui estudados, números de parceiros sexuais no último ano e o uso de preservativo. Da mesma forma a investigação de Hoyos e Sierra11, também não mostraram associação significativa entre estas variáveis. Contudo, se considerarmos que o número de parceiros sexuais pode estar relacionado com manter relações sexuais com parceiros eventuais, o estudo de Calazans20 mostrou maior uso de camisinha entre as pessoas que mantem relações sexuais com parceiros casuais. Na presente investigação o maior número de parceiros sexuais mantinha-se como efeito protetor para o uso de camisinha mas este efeito desaparece na análise multivariada.
Cabe salientar que o presente estudo por ser transversal de base-populacional e por sua taxa de resposta ter sido de 92,4%, reduz a possibilidade de ocorrência de viés de seleção. O questionário auto-aplicado assegurou o sigilo da informação, minimizando potenciais erros na informação sobre o uso de métodos contraceptivos ou preservativos durante a relação sexual e também o uso de drogas lícitas ou ilícitas. Além disso, com relação à aferição de informações sobre comportamentos socialmente reprováveis, pode ter contribuido para evitar o viés de informação26 já que protegia o adolescente de ser indentificado.
Por outro lado, trata-se de um delineamento transversal não sendo possível identificar quais comportamentos predizem determinadas características, sob o risco de incorrer-se em um viés de causalidade reversa. Também, o desfecho do estudo foi avaliado através de duas questões consideradas comportamento sexual de risco; porém, podem existir outras atitudes não abordadas neste estudo com risco à saúde do adolescente.
Com relação a originalidade do estudo, a presente investigação mostrou uma ampla avaliação dos comportamentos de saúde do adolescente bem como suas relações com a vida sexual destes jovens. Ademais, são escassas as investigações de base populacional que abordam esta temática com um modelo de análise tão abrangente, o que acrescenta maior validade aos resultados obtidos.
Conclusões
O estudo analisou dois desfechos caracterizados como comportamentos sexuais de risco, o número de parceiros sexuais nos últimos doze meses e o uso de preservativo nas últimas três relações sexuais. A análise multivariada não mostrou associação significativa entre estes dois desfechos.
O número de parceiros sexuais nos últimos doze meses mostrou-se associado a escolaridade do adolescente, ao uso de drogas ilícitas e cigarro no último mês assim como o consumo de bebida alcoólica antes da última relação sexual. O sexo feminino mostrou-se como fator protetor em relação ao desfecho. O resultado mostra a forte associação entre comportamentos de risco, assim o incentivo a escolaridade e a prevenção ao uso de drogas poderão ter um efeito bastante positivo na redução do problema.
Em relação ao segundo desfecho, risco acrescido de uso ocasional de camisinha nas últimas três relações sexuais, a associação apenas com o sexo feminino e a baixa escolaridade materna mostra que, os aspectos sócio-culturais ligados a condição da mulher ainda necessitam maior atenção nas estratégias de prevenção as DSTs e a gravidez.
Estes resultados apontam a necessidade de ampliar as estratégias de atuação das equipes em relação a educação para saúde, buscando aumentar a conscientização dos adolescentes, de seus pais e da sociedade em geral, em relação as associações descritas. Contudo, novas investigações com uma faixa etária mais abrangente poderá determinar outros aspectos relacionados a temática. Estudos longitudinais são necessários para investigar as causas, desenvolvimento e conseqüências destes comportamentos.
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Colaboradores
ALS Cruzeiro produziu o presente artigo e participou de todas as fases do estudo. RA Silva coordenou a revisão de literatura e revisão final. LDM Souza realizou a análise dos dados e colaborou na discussão dos resultados. Os professores BL Horta e RT Pinheiro foram os autores do projeto e coordenadores gerais do estudo que deu origem ao presente artigo tendo supervisionado o trabalho de campo e a ação dos entrevistadores. CLA Rocha participou da definição dos temas de pesquisa e da produção do artigo.
