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INTRODUÇÃO

Os pacientes portadores de dores crônicas e generalizadas, sobretudo quando apresentam também algumas outras características como alterações do sono, gastro-intestinais, transtornos de humor e outras, podem se deparar com um diagnóstico bastante comum atualmente: o de fibromialgia. Apesar dos critérios diagnósticos terem sido estabelecidos apenas em 1990, os sintomas dessa patologia já se apresentavam, sob diversas denominações, há mais de 30 anos.

Trata-se de uma condição que é alvo de estudos em várias especialidades médicas, pois apresenta um conjunto de sintomas que a caracterizam como uma síndrome. Os fatores etiológicos são diversos, embora não estejam totalmente desvendados, e os tratamentos propostos ainda pouco eficazes, sendo consideradas, inclusive, diversas abordagens multidisciplinares sem que se possa garantir um sucesso absoluto do tratamento.

O diagnóstico de fibromialgia tem sucedido e, não raro substituído, o de Lesão por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Tal fato chamou nossa atenção, pois pacientes que tinham diagnósticos de distúrbios relacionados à sobrecarga de trabalho, ao serem “transformados” em fibromiálgicos, perdiam o nexo causal entre seus sintomas e a atividade profissional exercida.

Diante de um diagnóstico em que os fatores etiológicos ainda não foram completamente desvendados, algumas interrogações tornam-se inevitáveis: o trabalho pode contribuir para o surgimento da fibromialgia? As LER/DORT podem ocorrer concomitantemente à fibromialgia, ou poderiam constituir-se em um fator predisponente? As LER/DORT poderiam evoluir para um quadro de fibromialgia? Enfim, em que consiste efetivamente essa última entidade nosológica e em que ela se diferencia das LER/DORT?

É dentro desse contexto que pretendemos explorar o tema da fibromialgia, enfocando, de forma especial, suas possíveis relações com o trabalho, através de um estudo que deu origem a uma dissertação de mestrado.


FIBROMIALGIA

Caracterização e etiopatogenia

A fibromialgia tem sido entendida como uma condição crônica que acomete uma proporção de 6 a 10 mulheres para cada homem1, consistindo em dor generalizada com mais de três meses de duração (definida como dor em ambos os lados, esquerdo e direito do corpo, bem como acima e abaixo da cintura), dor axial (dor na coluna cervical, torácica ou lombar, ou no tórax anterior), e dor à palpação de pelo menos 11 de 18 pontos específicos do corpo2,3 Além dessas características essenciais para a sua classificação, têm sido identificados, como manifestações clínicas da fibromialgia, sintomas como fadiga e sono não reparador, rigidez matinal, síndrome do cólon irritável (SCI), fenômeno de Raynaud, cefaléias, parestesias, palpitações, sensação de aumento do volume articular, síndrome uretral, dispepsia não-ulcerosa, tensão pré-menstrual, incômodo psicológico como depressão e ansiedade, e queixas cognitivas como problemas de memória e incapacidade para concentrar-se4,5.

Embora o American College of Rheumatology tenha estabelecido os critérios diagnósticos para a fibromialgia, em 19902, e posteriormente validados para a população brasileira3 , tal condição continua a ter uma caráter controverso, seja pelos diagnósticos equivocados que geralmente a precedem ou acompanham, seja pelo tratamento segmentado e pouco eficaz que seus portadores recebem.

As causas da fibromialgia ainda não foram totalmente desvendadas. Alguns estudos mostram a relação do início dos sintomas com um evento específico como acidente automobilístico, sobrecarga no trabalho, local de trabalho ergonomicamente deficitário, lesão por esforço repetitivo e infecção6,7,8,9. Waylonis et al. 7, fizeram referência a pesquisas que apontam para uma herança autossômica dominante como uma das causas dessa síndrome.

Riberto10, ao realizar a revisão na literatura para comparar as manifestações clínicas de pacientes portadores de fibromialgia traumática e não-traumática, observou que, tanto os traumas físicos como os emocionais, têm sido relacionados com o aparecimento de dor generalizada em relatos esporádicos da literatura, mas não é raro que pacientes relacionem seus sintomas a situações específicas de estresse emocional ou de sobrecarga do aparelho locomotor, como quando são submetidos a esforços, repetições, posturas inadequadas, ou lesões diretas dos ossos e de partes moles.

Paiva11 ressaltou a importância do diagnóstico para o paciente, dizendo que:
“(...) quando o paciente recebe o diagnóstico de FM o manejo torna-se um pouco mais fácil, provavelmente por uma melhor compreensão da natureza benigna, porém crônica, do problema; há uma redução na procura de diagnósticos diferenciais por meio da solicitação exagerada de exames e um comprometimento maior do paciente no tratamento..”

Após uma conferência sobre a neurociência e a endocrinologia da fibromialgia em 1996, Pillemer et al. 12 concluíram que:

“A fibromialgia tem sido considerada por muitos como uma síndrome difusa e nebulosa que está ‘na cabeça do paciente’. Existem muitas evidências de que estas impressões têm em si um elemento de verdade – não pelo descaso com que tratam os pacientes com fibromialgia, mas pelo nível fisiológico. Muita da sintomatologia da fibromialgia é familiar em outros contextos a pesquisadores de áreas da dor, neurociência, endocrinologia e sono, particularmente quando se consideram os mecanismos mediados pelas vias centrais”.

Muhammad Yunus13, propôs um modelo para a patofisiologia da fibromialgia no qual sugeriu que o defeito primário na fibromialgia é uma disfunção complexa neuro-hormonal, levando a mecanismos centrais aberrantes de dor que, sozinhos, poderiam provocar o quadro em muitos pacientes.

Wolfe9 relata também a existência de um crescente número de pacientes que atribuem o início da fibromialgia a um evento específico de trauma ou acidente, mas identifica, na literatura, autores que admitem e outros que nunca estabeleceram tal relação. Pela falta de clareza e acordo quanto ao aspecto diagnóstico e patogênico da fibromialgia, segundo o autor, não raro esses pacientes são recebidos com insatisfação pelos médicos, pois estes se vêem envolvidos em aspectos legais referentes à doença com os quais ainda não sabem lidar adequadamente.


A fibromialgia, as LER/DORT e o contexto de trabalho


A clínica mostra cada vez mais pacientes fibromiálgicos com alguma queixa de sobrecarga ocupacional, mas os poucos estudos encontrados na literatura apontam somente para uma possível “evolução” de sintomas locais, típicos da LER/DORT para sintomas generalizados, enfocando as possíveis alterações anátomo-fisiológicas envolvidas nesse processo. Esses estudos não abordam a situação de trabalho e nem seus impactos na saúde mental desses indivíduos, fatores de relevância, pois como já mencionado por vários autores, o início dos sintomas pode estar relacionado a uma condição de estresse físico e/ou psicológico.

A falta de consenso sobre o diagnóstico e tratamento da fibromialgia extrapola os limites da clínica e da pesquisa. O fato desta condição surgir também em contextos de trabalho, exige um posicionamento do sistema de saúde e benefícios quanto à sua classificação, o que não tem acontecido. Em 1998, foi publicada uma Ordem de Serviço do INSS14 para aprovar a Norma Técnica sobre as LER/DORT, dividida em duas seções. A primeira, trata da atualização clínica das LER/DORT, e a segunda, da norma técnica de avaliação da incapacidade laborativa para esse diagnóstico. Na seção I, ao discorrer sobre o diagnóstico das LER/DORT, a fibromialgia foi incluída no item 6.3 nos seguintes termos:



“As fibromialgias são predominantes em certos pacientes com LER, como os telefonistas. Nestes profissionais predominam as dores difusas, sem lesões específicas demonstráveis. (...) pode-se concluir que a fibromialgia é uma doença complexa que pode ter ou não um componente ocupacional importante. Cabe ao médico avaliar a existência do componente.”

Entretanto, na seção II do mesmo documento, a fibromialgia foi classificada no item 2.3.2.5 como uma “patologia não ocupacional”, revelando a ambigüidade com a qual o tema tem sido tratado pelos órgãos que deveriam, no entanto, orientar os profissionais de saúde.

Tal posicionamento (ou falta de posicionamento) do INSS quanto a uma possível etiologia ocupacional da fibromialgia nos remete à problemática das LER/DORT, cuja evolução tem sido também baseada na tentativa de descaracterização do seu nexo com o trabalho. Verthein e Gomez15 observam que essas afecções “tornam-se, a partir dos anos 90, cada vez mais referendadas pela neuropsiquiatria” e que essa referência “apresenta-se como uma armadilha, servindo à instituição previdenciária para negar" seu nexo "com o trabalho”. Os autores expõem a trajetória das políticas previdenciárias, culminando em mudanças na sua estrutura que “mantêm as mesmas diretrizes básicas quanto ao aumento das taxas de contribuição e à redução dos benefícios, concluindo:
"(...) que esse caminho das reformas deixa a desejar quanto aos direitos trabalhistas sociais conquistados pelos trabalhadores ao longo da sua história e tem excluído, da globalizada reestruturação produtiva, não só os trabalhadores que adoecem, mas a própria doença do trabalho.”

Na Austrália, as LER/DORT também passaram por toda essa descaracterização do nexo, sendo que tal problema foi abordado por autores que “articulam uma rede discursiva de conceitos, mitos, valores e estratégias de ação”15, gerando o que denominam neuropsiquiatrização das LER e transformando essa condição, de etiologia física em psíquica. Nesse processo, as LER têm sido apontadas como produto da iatrogenia, sugerindo que as medidas preventivas poderiam estar levando ao agravamento do problema. Os trabalhadores teriam uma “neurose profissional, e estariam, na verdade, em busca de benefícios. Esse tipo de análise exclui por completo o trabalho na etiologia das LER, e, o mais complicado, transforma o trabalhador, de vítima em explorador, ou seja, ele é acusado de simular um quadro osteomuscular para espoliar a previdência.

Conforme dissemos, o início dos sintomas da fibromialgia muitas vezes é precedido ou concomitante a um episódio de estresse físico ou psicológico, dor localizada ou mesmo infecção severa4,1. Assim como Reilly6, entendemos que tais problemas podem ser associados ao contexto de trabalho, pois segundo o autor,
“um número cada vez maior (de pacientes) atribui a doença à ergonomia deficiente no local de trabalho, ou mesmo à atividade, geralmente envolvendo a sustentação de posturas que solicitam a coluna lombar ou cervical, ou movimentos repetitivos das mãos e punhos”.

Para esse autor, sintomas isolados ou em segmentos do corpo podem ser considerados como formas regionais de fibromialgia e, em vários casos, precedem aqueles mais generalizados, ou seja, os que fazem parte dos critérios de diagnóstico da doença. Ele considera o problema da fibromialgia nos contextos de trabalho como complexo e multifatorial.

Já Littlejohn16 e Helfenstein e Feldman17 são radicalmente contra qualquer aproximação da fibromialgia com o fator ocupacional, atribuindo essa síndrome somente a fatores psicológicos.

O estudo que será descrito a seguir, teve por finalidade aprofundar nessa questão e contribuir, em certa medida, para a superação dessa polêmica.
ABORDAGEM METODOLÓGICA

O estudo baseou-se na realização de entrevistas em profundidade com pacientes que haviam recebido o diagnóstico de fibromialgia, sendo que alguns tiveram um diagnóstico anterior de LER/DORT, levando ao afastamento do trabalho, e outros foram diagnosticados apenas como fibromiálgicos, não havendo qualquer episódio anterior identificado como LER/DORT, nem envolvendo suas atividades profissionais.

Foram realizadas entrevistas com seis pacientes, todas do sexo feminino. A primeira entrevista foi conduzida com a intenção de coletar o maior número de informações possíveis sobre a evolução do problema de saúde da paciente, desenvolvimento dos sintomas, tratamentos realizados, história pessoal, incluindo uma pesquisa detalhada sobre o histórico ocupacional. Todas as pacientes consentiram com futuras entrevistas, se fosse necessário. Das seis pacientes, três foram entrevistadas pela segunda vez, e uma foi entrevistada três vezes.

Todas as entrevistas foram gravadas com o consentimento das pacientes e transcritas para análise de conteúdo e construção de casos clínicos. Entrevistamos, inicialmente, as três pacientes que tinham diagnóstico de fibromialgia, mas relatavam também um componente de sobrecarga ocupacional em seus quadros, tendo recebido, em algum momento, o diagnóstico de LER/DORT. Em seguida, realizamos mais três entrevistas com pacientes que tinham diagnóstico de fibromialgia e não apresentavam história de sobrecarga ocupacional. Cabe esclarecer que o total de pacientes dos dois grupos não foi determinado previamente, mas estabelecido após os contatos quando percebemos que os dois grupos estavam bem configurados, sendo desnecessário acrescentar mais sujeitos ao estudo.

ANÁLISE DOS CASOS CLÍNICOS

Os casos que compõem nosso estudo foram classificados em dois grupos: o de pacientes portadores de fibromialgia com história pregressa de sobrecarga ocupacional (e tendo sido inicialmente diagnosticados como portadores de LER/DORT), e o de pacientes portadores de fibromialgia sem história pregressa de sobrecarga ocupacional e, portanto, sem diagnóstico anterior de LER/DORT.

O primeiro grupo, foi constituído por três mulheres, cujos sintomas caracterizados como decorrentes da fibromialgia, tiveram seu início no contexto ocupacional, sendo, em um primeiro momento, diagnosticados como LER/DORT. Uma dela é dentista e as outras duas sempre trabalharam como secretárias. A dentista exercia como principal atividade, no período do surgimento dos sintomas, a moldagem de próteses removíveis e as duas secretárias realizavam diversas atividades, mas com predomínio da digitação. Ambas as secretárias apresentaram um quadro inicial típico de LER/DORT, e, após algum tempo, desenvolveram sintomas que preenchem os critérios de diagnóstico para a fibromialgia. No caso da dentista, a dor apresentou-se, inicialmente, no polegar direito e logo irradiou-se para esse membro superior e pescoço, e, em seguida, também para o membro superior esquerdo. Apesar de, posteriormente, essa paciente também ter apresentado outros sintomas que compõem a síndrome da fibromialgia, suas dores e pontos dolorosos se localizaram apenas na metade superior do corpo. Essa apresentação “menos típica” dos sintomas poderia ser classificada como uma “forma regional” de fibromialgia, que, segundo Reilly6, é uma ocorrência comum, apesar do ACR estabelecer como critério decisivo a dor nos lados direito e esquerdo do corpo e acima e abaixo da cintura.

A paciente que trabalhava como dentista também recebeu, em um primeiro momento, o diagnóstico de LER, que lhe foi omitido. Ela tomou conhecimento deste fato apenas quando, no processo de afastamento, teve acesso ao seu prontuário para documentar a evolução dos seus sintomas. Sua história ilustra bem algo que tende a tornar-se cada vez mais comum: o uso do diagnóstico de fibromialgia como forma de se descaracterizar o nexo entre os sintomas e o trabalho, em situações nas quais o exercício da atividade profissional é o principal fator etiológico.


As duas pacientes que atuaram como secretárias também têm uma história pregressa de sobrecarga ocupacional e, embora preencham os critérios do ACR para o diagnóstico da fibromialgia, apresentam uma história onde é evidente um quadro inicial característico de LER/DORT. Ambas iniciaram os sintomas realizando um trabalho cuja principal atividade era a digitação, além de submetidas a condições inadequadas, sobretudo, do ponto de vista ergonômico. Esse aspecto, segundo Assunção e Rocha18, pode promover estresse físico e psíquico:

“Na atividade de digitação, além do estresse e da tensão psíquica decorrentes da organização do trabalho, observa-se que o mobiliário (cadeira e mesa) nem sempre apresenta as regulagens necessárias que garantam a sua adequação à diversidade anatômica dos seres humanos; o teclado e a tela, muitas vezes fixos, levam a posturas contraídas; é freqüente a presença de reflexos causados pelo iluminamento inadequado e tela sem filtro anti-reflexo e os documentos nem sempre são legíveis. As Lesões por Esforços Repetitivos (LER) são conseqüência dessa forma de trabalho, onde os trabalhadores submetidos a um trabalho que não é organizado por eles e para eles, e sim pela lógica da produção capitalista, se expõem a: posto de trabalho inadequado, ambiente desfavorável (ruído e iluminamento), movimentos repetitivos em alta velocidade, tensão e estresse oriundos da organização de trabalho.”

A coexistência dos dois diagnósticos pode ser explicada pela ocorrência concomitante e coincidente de duas entidades nosológicas distintas, pelo desenvolvimento da fibromialgia a partir de uma forma “regional” de apresentação da doença, ou pelo surgimento de duas patologias em decorrência de um mesmo fator etiológico, no caso, a sobrecarga gerada pelo trabalho. Podemos pensar ainda na possibilidade de evolução de um quadro de LER/DORT para um de fibromialgia.

Os sintomas das LER/DORT apesar de, inicialmente, apresentarem-se de forma insidiosa, predominando mais no término ou em momentos de picos de produção nos contextos de trabalho, aliviam através do repouso. Com o decorrer do tempo, eles podem tornar-se freqüentes durante toda a jornada, e também no exercício de outras atividades. Nesse momento, em geral, as pessoas procuram atendimento médico, devido às dificuldades que tais sintomas implicam no uso de suas capacidades funcionais. É comum, a partir daí, o tratamento baseado apenas em antiinflamatórios e sessões de fisioterapia, o que somente irá camuflar o problema sem atingir suas causas, caso não seja acompanhado de alterações nas condições e organização do trabalho. Com o passar do tempo, os sintomas além de aparecerem espontaneamente, tendem a se manter de forma contínua, gerando crises de dor intensa, geralmente desencadeadas por movimentos bruscos, ou mesmo pequenos esforços físicos, alternância de temperatura, insatisfação e tensão19. Quando o paciente, se encontra nesse grau de evolução das LER/DORT, geralmente tem a “obrigação” de comprovar a existência da doença, para justificar sua limitação ou incapacidade laborais.

Melo20 realizou um estudo sobre as condições do exercício profissional do médico perito da previdência social, no qual constata essa necessidade de comprovação do diagnóstico por parte do paciente:

“Aparentemente, o perito espera que o segurado demonstre, de forma inequívoca, sua condição de incapacidade, ou seja, apresente objetivamente comprovação que provoque nele, médico perito, convicção a respeito da condição alegada pelo segurado. (...) Observou-se, entre os médicos peritos estudados, que a decisão médico-pericial é percebida como sendo semelhante a um julgamento: 'todo mundo apresenta as provas, as provas verbais e as provas concretas escritas, daquilo que se está pleiteando'.”20

O processo de instalação e evolução das LER/DORT, descrito acima, está bem delineado no caso das pacientes do nosso grupo de portadores de fibromialgia com história pregressa de sobrecarga ocupacional, explicitando a condição prévia ou concomitante do acometimento por LER. Além desse processo ser insidioso, observamos nas histórias de duas dessas pacientes a postergação em procurar o atendimento médico, justificada pelo medo de perder o emprego. Em seu estudo, Oliveira19, diante de observações semelhantes, coloca uma questão: “Serão as LER/DORT uma doença do medo ou agravadas pelo mesmo?”. A autora observa ainda nos relatos dos seus pacientes, formas de relacionar-se com o trabalho, que também se aplicam aos casos aqui analisados, como uma grande dedicação às suas tarefas.

A limitação funcional das pacientes portadoras de fibromialgia com história de sobrecarga ocupacional, ocasionou um período de afastamento, após o qual, com exceção de uma delas que aposentou-se, tiveram que retornar ao trabalho. Apesar de o afastamento propiciar uma maior disponibilidade de tempo para o tratamento, a readaptação ao trabalho nem sempre é fácil, podendo consistir “num processo angustiante, devido à situação de desvio de função”19. Esse aspecto se confirmou nos dois casos de retorno ao trabalho observado em nosso estudo. Em um deles, foi exigida uma adequação a uma situação de trabalho que, a princípio, gerou perda de autonomia e perda do reconhecimento profissional por assumir função menos valorizada social e institucionalmente. Somente quando buscou uma nova formação, que lhe permitiu realizar atividades mais condizentes com seus interesses e sem sobrecarga dos membros afetados, é que conseguiu readaptar-se ao trabalho de maneira satisfatória. No outro caso, após seu afastamento, continuou exercendo a mesma função, com poucas alterações nas condições e na organização do seu trabalho, o que tem sido fonte de muito sofrimento.

O segundo grupo de pacientes do nosso estudo é constituído por mulheres cujo quadro de fibromialgia não apresentou relação com o trabalho. Durante as entrevistas com essas pacientes, preocupamo-nos em explorar minuciosamente todos os tipos de atividades por elas desenvolvidas, a fim de excluir qualquer possibilidade de sobrecarga física, como ocorreu no outro grupo. Constatamos que elas compõem o que poderíamos chamar de “perfil típico” dos portadores de fibromialgia, preenchendo os critérios do ACR e excluindo do seu diagnóstico outra patologia reumática e laboral. Ao contrário do que ocorreu no grupo anterior, todas as pacientes deste grupo apresentaram uma história familiar de fibromialgia, o início precoce dos sintomas, que surgiram ainda durante a adolescência e a clara associação entre eventos emocionalmente fortes ou traumáticos com um período de piora significativa dos sintomas.