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Apresentação
Os hospitais de pequeno porte (HPP) são, ultimamente, vistos como elementos estratégicos para a reformulação do modelo de atenção do Sistema Único de Saúde - SUS. Seja pela sua elevada participação no sistema, tendo em vista que representam 62% dos estabelecimentos hospitalares do sistema de saúde brasileiro, seja pelo novo papel que deles se espera, uma vez consolidada a atenção básica através do Programa de Saúde da Família - PSF, este segmento hospitalar (mais especificamente, os estabelecimentos com até 30 leitos localizados em regiões sanitárias com menos de 30.000 habitantes) passou a ser objeto de política pública específica, consubstanciada na Portaria GM/MS No 1.044, de 2004, que institui a Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte.
Por meio desse instrumento, os hospitais de pequeno porte são estimulados a aderirem voluntariamente (através da secretaria estadual de saúde) a um processo de contratualização onde é redefinido seu papel na rede de serviços e são estabelecidas metas quantitativas e qualitativas, em correspondência a um orçamento global, em substituição ao tradicional e problemático2 sistema de pagamento por procedimento (SIH/SUS). Mediante esse processo, estes hospitais se dispõem a cumprir um novo papel na rede assistencial da microrregião em que se situam (pactuado com o gestor) e, em contrapartida, passam a receber recursos sob a forma de orçamento global para efeitos do financiamento das internações hospitalares, acrescidos do pagamento por procedimento no que tange à produção ambulatorial.
Além disso, a referida Portaria proíbe a criação, no SUS, de novas unidades hospitalares em regiões onde a necessidade de leitos seja inferior a 30 leitos, considerando os parâmetros de necessidades dispostos nesse instrumento normativo.
Este movimento em busca da redefinição do papel dos hospitais de pequeno porte -ou da sua “missão”, nos termos de Crémadez3- tem uma relação direta, obviamente, com a expansão da atenção básica através da estratégia do PSF. Nos municípios onde já há uma satisfatória cobertura, o hospital de pequeno porte -que na maior parte das vezes não tem um papel definido na rede assistencial- deveria ganhar relevância como ente prestador de serviços de média complexidade.
É nesse contexto que este artigo pretende analisar esse segmento hospitalar. Na seção seguinte a esta Apresentação, são tecidas considerações metodológicas. Na terceira seção, são analisadas as informações e, finalmente, na última seção são apresentadas as conclusões do estudo.

1. Aspectos metodológicos
Este trabalho se constitui numa análise descritiva dos hospitais de pequeno porte no Brasil, que contempla os seguintes elementos: distribuição geográfica (macro-regiões, municípios segundo porte populacional), natureza jurídica do estabelecimento, tipo de unidade sanitária e produção de serviços, por tipo.
Trabalhou-se com bases de dados secundários: o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (MS), para verificar elementos referentes à capacidade instalada desses hospitais, e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS), para levantar informações relativas à produção desses estabelecimentos.
Foram considerados hospitais de pequeno porte os estabelecimentos com até 50 leitos que apresentaram produção em regime de internação, conforme Barbosa et al.4 Essa informação foi obtida mediante os registros do sistema SIH/SUS e, portanto, foram considerados todos os tipos de estabelecimento de saúde que apresentaram produção de internações, mesmo aqueles que não se constituem em unidades hospitalares propriamente ditas.
Tendo em vista que a referida Portaria GM/MS No 1.044 foi aprovada em abril de 2004 e que mediante esse processo estes hospitais são induzidos a adequar seu perfil assistencial ao seu novo papel na rede, os dados analisados, referentes a dezembro de 2005, foram comparados com os de abril de 2004.
Vale mencionar, ainda, que no que tange aos dados sobre produção, o período estudado foi o ano de 2003 e o de 2005, com o intuito de levantar, nos sistemas SIA e SIH/SUS informações sobre cada ano completo.

2. Resultados
Os hospitais de até 50 leitos somam 4.705 estabelecimentos, que representam 62% das unidades hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Sua vinculação ao SUS é muito expressiva: 78% dos HPP realizam internações para o SUS. Vale observar que, enquanto a totalidade dos hospitais brasileiros teve um crescimento de 26% no período de 2004-2006, o número de hospitais de pequeno porte se elevou em 50%, elevação essa principalmente ocasionada pelas faixas de 5 a 10 e de 41 a 50 leitos, que tiveram um aumento de 148% e 101% respectivamente. Note-se que, em parte, este aumento pode ser atribuído a uma maior adesão ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES. Corresponde a isso uma variação significativamente menor do número de leitos nesse período, que apresentou um aumento de apenas 2%, como se observa na Tabela 1. Esse duplo movimento decorre, por um lado, de uma forte indução à atualização do cadastro dos estabelecimentos de saúde (dada em boa parte pela migração, para efeito de pagamento, da base de dados de Autorizações de Internação Hospitalar - AIH do DATASUS para o CNES) implementada pelo Ministério da Saúde e, por outro, de uma tendência à adequação do número de leitos às necessidades da rede induzida pela política de hospitais de pequeno porte, mediante a referida Portaria.
Tendo em vista que se trata de hospitais de baixa complexidade, este redirecionamento da oferta está provavelmente relacionado à expansão da cobertura de atenção básica propiciada pela estratégia de Saúde da Família – PSF. Esta assertiva é confirmada por alguns dados de produção, analisados adiante: nada menos que 610 estabelecimentos de pequeno porte vinculados ao SUS não apresentaram Autorizações de Internação Hospitalar no ano de 2005 e, dessa forma, a taxa de ocupação média desse segmento é de apenas 32,8%.

2.1. A distribuição geográfica dos hospitais de pequeno porte
Os 4.705 hospitais de pequeno porte se distribuem em 2.943 municípios brasileiros, sendo a maior parte (83%) interioranos. A Região que mais concentra hospitais de pequeno porte é a nordestina, que detém 37% dos mesmos e 41% dos leitos, exibindo um crescimento importante (24%) no número de estabelecimentos entre 2004 e 2005, mas pouco significativo em termos do número de leitos (4%). Por sua vez, a Região Sul chama a atenção por ter tido o menor percentual de aumento dos hospitais (6%), concomitante a uma redução de 10% do número de leitos, como se observa na Tabela 1.
Esse fenômeno, em parte, deve estar relacionado aos elementos acima mencionados, introduzidos pela Portaria 1044/2004, que provocaram um aumento do número de estabelecimentos cadastrados, concomitante a um movimento de ajuste do número de leitos dos HPP às necessidades da micro-região.
No que concerne à distribuição desses hospitais segundo o porte populacional dos municípios em que se situam, observa-se na Tabela 2 que os HPP se concentram em municípios com menos de 30.000 habitantes (57%), principalmente em municípios com população entre 10.000 a 20.000 habitantes (22%). Note-se que mais da metade desses hospitais são a única opção de internação no município-sede do estabelecimento. Dessa forma, trata-se de um segmento estratégico para a efetivação do acesso à saúde e da integralidade do cuidado.
Vale mencionar, ainda, que o número de municípios com até 30.000 habitantes,
que sediam a maior parte dos HPP (57%), apresentou uma variação negativa (-
20%), no período de estudo, ou seja, tudo indica que os hospitais de pequeno porte mais recentemente cadastrados o tenham sido em municípios de 30.000 ou mais habitantes. Isto não é fortuito, uma vez que a política do Ministério da Saúde definiu o
segmento de hospitais candidatos a essa nova política não só a partir do
número de leitos da unidade hospitalar (30 leitos), mas considerou também o
porte do município e/ou região de saúde em que eles se localizam ou para a
qual sejam referência (até 30.000 habitantes). Esta variação provavelmente
se relaciona com a indução prevista na referida política.

2.2. A distribuição dos HPP segundo porte, natureza jurídica e tipo de unidade
Dentre os 4.705 hospitais de pequeno porte atualmente existentes, predominam aqueles situados na faixa de 11-30 leitos, que concentram 48% dos HPP. As duas faixas extremas (de 5-10 e de 41-50) são as que detêm um menor número de estabelecimentos (766 e 763, respectivamente), como se observa na Tabela 3.
Quando comparada essa distribuição com a de 2004, verifica-se que a faixa de 11-20 leitos, embora predominante, foi a que menos cresceu, em comparação ao comportamento dos demais segmentos dos HPP; enquanto as duas pontas em termos de porte de leitos, embora minoritárias em termos numéricos, apresentaram o maior crescimento percentual (148% e 101%, respectivamente). Esse baixo crescimento dos hospitais de 11-20 leitos parece corresponder a uma migração dos mesmos para a faixa de 5 -10 leitos.
Quanto à natureza jurídica desses hospitais, predominam os privados (que representam 57% da totalidade) e, entre estes, entidades privadas com finalidade de lucro (39% do total), enquanto as beneficentes sem fins lucrativos representam 16%.
No que se refere aos HPP públicos (43% do total), predominam as unidades sob administração direta da saúde (42%), como se verifica na Tabela 3. A maior parte das mesmas pertence à esfera municipal de governo, estando sob gestão estadual 5.
A maioria (62%) dos HPP são hospitais gerais, enquanto as unidades mistas representam 19% da totalidade desse segmento (Tabela 4). Vale observar que, como mencionado na Metodologia, fazem parte deste grupo alguns estabelecimentos não hospitalares (postos e centros de saúde, policlínicas, dentre outros), por terem apresentado Autorizações de Internação Hospitalar. Entretanto, como se observa na Tabela 4, existe um movimento de reversão desse singular fenômeno, tendo em vista que houve uma significativa redução do número de estabelecimentos nessa situação, no período em estudo.
Inversamente, 1.625 hospitais (34% do conjunto de HPP) não apresentaram produção de internações hospitalares destinadas ao SUS. Destes, 1.015 não são contratados pelo SUS para fins de internação, o que justifica, em parte, esse fato (Sistema de Informações Hospitalares, SIH/SUS, 2005).
Embora o porte não explique a totalidade dos casos de estabelecimentos sem produção hospitalar, ele parece ser um elemento importante, tendo em vista que, dentre os 610 hospitais vinculados ao SUS que não apresentaram autorizações de internação hospitalar, mais de um terço (214) possuem apenas 5-10 leitos, a quarta parte (156) têm 11-20 leitos, 114 possuem 21-30 leitos, 75 têm 31-40 leitos e 51 são de 41-50 leitos.
Analisando a distribuição dos HPP vinculados ao SUS que não apresentaram AIH segundo sua natureza jurídica, verifica-se que a grande maioria (364) é constituída de estabelecimentos da administração pública direta, seguidos dos privados com fins lucrativos (161 unidades) e dos filantrópicos (63 estabelecimentos).
Por outro lado, ao se observar o tipo dos estabelecimentos sem produção de internações hospitalares para o SUS, surpreende o fato de que a maior parte é constituída de hospitais gerais (267), seguidos pelas unidades mistas (203) e por hospitais especializados (71).
Isto evidencia a existência de estabelecimentos hospitalares sem um papel específico na rede regional de serviços, o que resulta em capacidade instalada completamente ociosa, tendo em vista que, na sua maior parte, são unidades públicas (como visto acima) e que, portanto, não prestam serviços a nenhum outro sistema.
Ainda, esse fato aponta para uma provável superposição da produção dos hospitais nessa situação com as ações desenvolvidas pela atenção básica.

2.3. A estrutura dos HPP
A Tabela 5, apresentada a seguir, mostra o percentual de HPP que têm cada um dos tipos de estrutura física selecionados. A sala cirúrgica está presente em 89% dos hospitais de pequeno porte, principalmente para aqueles que possuem acima de 20 leitos. Segue em ordem de freqüência a sala de curativos (presente em 76% desses estabelecimentos) e a sala de partos (existente em 65% dos HPP).
A sala cirúrgica é um tipo de estrutura que, necessariamente, incorpora uma considerável capacidade instalada em equipamentos; entretanto, é curioso observar, quando identificados os procedimentos mais freqüentes realizados por esse tipo de hospital, a grande predominância dos relacionados à clínica médica (Quadros 1 e 2). Esse dado reflete a irracionalidade da política tradicional de investimentos em saúde, que raramente utiliza critérios de avaliação de tecnologias sanitárias.
Chama a atenção, também, o fato de que apenas 29% dos estabelecimentos de menor porte possuem sala de parto, contrariamente ao esperado desse tipo de unidades. Embora a sua presença seja expressiva em termos absolutos, este é o tipo de estrutura que, considerando o perfil assistencial e a localização dessas unidades, deveria estar presente em 100% delas, exceto naquelas especializadas em áreas diferentes da assistência materno-infantil.
Se observada a variação na estrutura física do período em estudo, verifica-se um crescimento da porcentagem de HPP que possuem salas de parto normal, de recuperação e de curativo. Inversamente, diminuiu consideravelmente (-63%) a porcentagem de estabelecimentos que possuem sala de nebulizações, bem como sala de observação (-53%), sala de pequenas cirurgias (-50%), consultórios médicos (-46%) e odontológicos (-20%). Este fenômeno está provavelmente relacionado a uma aproximação da cobertura integral dada pelo nível de atenção básica, através da estratégia da Saúde da Família.
Os equipamentos médico-hospitalares vêm sendo utilizados cada vez mais nos cuidados à saúde. Sua importância no setor de apoio e diagnóstico e em algumas terapias ou processos terapêuticos, aliada à forma acrítica com que esses equipamentos são incorporados aos serviços e os custos adicionais que representam, faz com que a análise da densidade tecnológica nessa área contribua para a definição do perfil assistencial dos hospitais em geral e, particularmente dos de pequeno porte.
A presença de equipamentos médico-hospitalares nos HPP aponta para uma baixa densidade tecnológica e permite inferir que se trata de unidades voltadas para ações de baixa complexidade, com predominância nas quatro clínicas básicas.
Nos estabelecimentos estudados, o mais freqüente é o eletrocardiógrafo, presente em 50% dos HPP. Entretanto, chama a atenção que apenas 44% dos mesmos possuem desfibrilador cardíaco, o que denota uma baixa capacidade resolutiva na atenção a urgências médicas. Da mesma forma, embora 65% dos HPP tenham sala de parto, apenas 43% possuem berço aquecido e 11% têm ultrassom. Vale notar, ainda, que apenas 33% possuem aparelho de raio X simples (Tabela 6).
Quando analisada a variação do período em relação aos equipamentos, observa-se que os elementos que tiveram crescimento positivo (eletrocardiógrafo, desfribilador, monitor cardíaco e berço aquecido, dentre outros) representaram um avanço para a integralidade do cuidado prestada por essas unidades em sua relação com a atenção básica. Entretanto, a diminuição observada em relação ao aparelho de Raio X simples e ao ultrassom convencional comprometem a resolubilidade desses estabelecimentos e o papel estratégico que deles se espera na rede de serviços.
A análise dos recursos humanos guarda uma importância singular na avaliação dos estabelecimentos de saúde. A produção de serviços do setor caracteriza-se por ser trabalho-intensiva e pela crescente especialização e diversificação da força de trabalho dos profissionais de saúde.
De forma global, pode-se afirmar que, dado o perfil dos profissionais de saúde presentes nos HPP, o escopo de atuação dessas unidades se limita, no máximo, a prestar atendimento nas quatro especialidades médicas consideradas básicas –clínica médica, cirurgia geral, obstetrícia e pediatria. Mesmo assim, vale observar que apenas 26% dos HPP têm obstetra, 18% tem pediatra, 23% cirurgião geral e 34% médico clínico geral. Dessa forma, ainda é necessário um grande esforço no sentido de dotar essas unidades de, ao menos, profissionais que desenvolvam esse nível de resolubilidade.
Entretanto, é necessário ressaltar que estas afirmações sobre Recursos Humanos devem ser relativizadas, dada a dificuldade de atualização destes dados específicos no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde.
2.4. O perfil de produção dos HPP frente à cobertura do PSF
Com o intuito de identificar em que medida os HPP vem adequando o perfil de sua produção ao novo papel que lhes cabe na rede assistencial, segundo o nível de cobertura do Programa de Saúde da Família, foi confrontado (a partir de dados do SIA/SUS) o perfil da produção de HPP situados em localidades com alta cobertura do PSF com o daqueles localizados em municípios com baixa cobertura desse programa.
No que diz respeito à produção ambulatorial, os resultados demonstram que não há, ainda em 2005, diferença no perfil da produção quando consideradas as diversas faixas de cobertura do PSF, nem tampouco se observa nenhuma diferença quando comparada a produção ambulatorial de hospitais que são únicos no município com a daqueles que não o são.
Entretanto, os dados do SIA-SUS evidenciam que, no período estudado, houve um aumento tanto na freqüência como no valor dos procedimentos ambulatoriais realizados pelos hospitais de pequeno porte. Estes estabelecimentos passaram a realizar procedimentos de maior valor unitário, tendo em vista que este triplicou no período de 2003 a 2005, passando de R$ 1,31 para R$ 3,84.
Como se observa no Quadro 1, apenas 31 procedimentos representam 75% do total de procedimentos ambulatoriais realizados. Os mais freqüentes em 2005 foram a administração de medicamentos para pacientes (19%) e os exames diagnósticos de patologia clínica (13%). Deve-se ressaltar a diminuição de alguns procedimentos ambulatoriais –na sua maior parte realizados pela atenção básica: consulta em clínica médica (-6%), curativo (-3%) e nebulização (- 2%) entre 2003 e 2005.
No que diz respeito às internações, como mostra o Quadro 2, o perfil da produção dos HPP concentra-se nas quatro especialidades básicas. Esse dado é coerente com os resultados observados em relação à capacidade instalada e recursos humanos.
No caso dos hospitais únicos no município, observa-se uma a tendência a uma maior concentração de procedimentos em alguns grupos (32 procedimentos cobrem 75% do total realizado); inversamente, quando há outros hospitais no município que sedia o HPP, os procedimentos tendem a ser mais diversos (64 procedimentos representam 75% do total da produção). Isso pode ser decorrente de um conjunto de fatores, dentre os quais a natural distribuição de cada tipo de internação hospitalar entre as unidades existentes, com o qual se dá uma maior dispersão dos procedimentos efetuados.
Vale ressaltar que não se observam diferenças nem na concentração nem no tipo de procedimentos, segundo o nível de cobertura do PSF, o que denota que ainda não houve significativa mudança no perfil de produção desses hospitais, provavelmente devido à sua estrutura, em termos de capacidade instalada e perfil de recursos humanos, comentados acima.
Deve-se notar, ainda, que o valor total das 2.444.893 internações efetuadas em 2005 foi de R$ 836.700.362, o que significou um valor médio de R$ 342. Quando comparado com o valor médio das AIH faturadas pela totalidade de hospitais brasileiros nesse ano, que foi de R$ 586, confirma-se a baixa complexidade e o baixo valor da produção dos hospitais de pequeno porte. Assim, embora os HPP tenham produzido 21% das AIH pagas no ano de 2005, absorveram apenas 12% dos recursos (SIH/SUS).
Observa-se, por outro lado, na Tabela 8, uma redução de 5% no número de AIH faturadas, acompanhada de um aumento de 3% do seu valor total, em parte explicado pelos reajustes da tabela de remuneração do SIH/SUS ao longo do período em estudo. Entretanto, quando analisados separadamente os HPP que são únicos no município e aqueles que não o são, verifica-se que os primeiros tiveram um aumento tanto no número de internações faturadas como no seu valor, enquanto os segundos exibiram uma redução em ambas variáveis, da ordem de 6% e 10%, respectivamente. Da mesma forma, o valor médio das AIH faturadas por HPP que são único prestador hospitalar no município foi de R$ 175, enquanto o daqueles que não o são foi de R$379. Isto sugere que, provavelmente, neste último grupo estejam alguns hospitais especializados, produtores de procedimentos de mais elevado valor unitário.