Abstract(resumo):

Objetivou-se analisar os fatores associados à dificuldade de acesso aos serviços de saúde pela população idosa. Estudo transversal, analítico, com dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2019, realizada entre 2019 e 2020 com amostra aleatória de 22.728 idosos. O desfecho foi a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, medida pela procura dos serviços e não atendimento, ou quando não procurou, mas teve necessidade e não compareceu devido a dificuldades individuais. As exposições foram as características sociodemográficas, posse de plano de saúde, condições de saúde e incapacidade funcional. Foi empregada regressão logística múltipla, considerando nível de significância de 5%. Foi utilizado o Stata 17. A maioria dos idosos era do sexo feminino, na faixa etária de 60 a 69 anos. A prevalência de dificuldade de acesso foi de 13,7% (IC95%: 13,0-14,5). Ser do sexo feminino, morar na zona urbana, ter Acidente Vascular Encefálico, doença pulmonar e ou problemas crônicos na coluna, ter estado de saúde regular, ruim ou muito ruim e incapacidade para ABVD foram associados a maior chance de dificuldade de acesso. A dificuldade de acesso aos serviços de saúde atinge uma parcela considerável da população idosa, com destaque para mulheres, pessoas com doenças crônicas e incapacidades.

Keywords(palavra-chave):

Acesso aos Serviços de Saúde; Idoso; Pesquisa Nacional de Saúde; Atenção Primária à Saúde.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
Nos últimos anos vêm ocorrendo expansão da rede pública de saúde, especialmente por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), com ampliação do acesso às consultas médicas e a redução das internações por algumas doenças, por outro lado, ainda persistem diversos desafios principalmente quanto a oferta e à melhoria da qualidade do cuidado1.
O envelhecimento populacional implica em maiores demandas por acesso aos serviços de saúde, sendo um potencial desafio para profissionais e sistema de saúde2,3, isso porque, observa-se maiores prevalências de doenças crônicas associada à idade, gerando maior ocorrência de incapacidades para atividades de vida diária, pior qualidade de vida, mortalidade prematura e, consequentemente, maior demanda por serviços de saúde entre essa população4,5, o que ocasiona um grande custo para o sistema de saúde. Esta condição reforça a necessidade de garantir o acesso aos serviços, a fim de promover saúde, prevenir doenças e suas complicações, e manter um monitoramento contínuo e permanente das condições de saúde, visando enfrentar as dificuldades do envelhecimento3,4,6.
O acesso aos serviços de saúde inclui desde a oferta de serviços, até a demanda do usuário pelo serviço, envolvendo também a compreensão e as condições individuais para a procura de serviços de saúde7. Já a utilização de serviço de saúde é caracterizada pela garantia do atendimento, ou seja, se refere à parcela da população que procurou o serviço de saúde e obteve êxito, podendo ser resultado da motivação individual e do comportamento de buscar esse serviço, sendo a comprovação de que o acesso foi alcançado5.
Estudos prévios evidenciaram que fatores sociodemográficos, clínicos e de saúde como, não ter companheiro, não saber ler, ter autopercepção negativa da saúde e fragilidade foram associados com o acesso aos serviços de saúde entre as pessoas idosas2. Além disso, às desigualdades socioeconômicas são apontadas como importantes determinantes do acesso aos serviços de saúde na maior parte das populações, inclusive o Brasil8.
Assim, fatores sociodemográficos têm íntima relação com o acesso aos serviços em saúde, sendo um tema de interesse por sua contribuição para o desenvolvimento de políticas de promoção da equidade e redução das desigualdades de acesso. Portanto, exige uma análise fidedigna da atenção à saúde da pessoa idosa, como as possíveis diferenças por sexo, cor de pele, faixa etária e região de residência nesse público4,5.
Por outro lado, a maioria das pesquisas anteriores sobre esse objeto, analisam o acesso aos serviços de saúde apenas pela utilização dos serviços, sem considerar a necessidade do usuário e o não atendimento de sua demanda devido às dificuldades individuais que antecedem o uso dos serviços, como aspectos geográficos, dificuldades financeiras, incompatibilidade de horários com o serviço, sendo o acesso medido por meio das pessoas que estão presentes já utilizando o serviço, ou que tiveram dificuldade de uso no próprio serviço, o que é apenas uma dimensão do acesso2,9.
Além disso, apesar de a relação dos fatores sociodemográficos, posse de plano de saúde, condições crônicas e incapacidade com a utilização dos serviços de saúde ter se tornado alvo de alguns estudos2,10, nota-se que grande parte deles não utilizam amostra de base nacional representativa da população brasileira ou que sejam voltados, especificamente, a população idosa que vive em comunidade10. Desse modo, este estudo utiliza como fonte de dados a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019, que é um inquérito de saúde de base domiciliar, cuja amostra é representativa para a população brasileira.
Assim sendo, considerando essas lacunas, e compreendendo que o acesso aos serviços envolve além da oferta do serviço, a necessidade individual de busca dos serviços, esta pesquisa objetiva analisar os fatores associados à dificuldade de acesso aos serviços de saúde pela população idosa.

METODOLOGIA
Estudo de prevalência, analítico, de abordagem quantitativa que utilizou dados secundários da PNS de 2019. A PNS é um inquérito epidemiológico de base domiciliar, que descreve a situação de saúde da população e subsidia as práticas assistenciais à saúde. Foi utilizado a amostragem por conglomerados em três estágios: as unidades censitárias formaram o primeiro estágio; os domicílios compuseram o segundo; e os moradores de 15 anos ou mais de idade compuseram as unidades do terceiro estágio11.
Foi selecionado um morador adulto (pessoa com 15 anos ou mais) por meio de amostragem aleatória simples por domicílio, como o objetivo de inquirir temas específicos da saúde. Nos domicílios com moradores idosos, eles responderam ao questionário específico sobre a saúde da pessoa idosa ou foi respondido pelo morador responsável do domicílio, ou proxy11.
A PNS utilizou uma amostra de 90.846 pessoas que responderam a entrevista individual. Neste estudo foram incluídos apenas as pessoas idosas (indivíduos com 60 anos ou mais) de todos os estados brasileiros. Foram excluídos os adultos, adolescentes e proxys. Assim, a amostra empregada foi de 22.728 pessoas idosas selecionados por amostragem aleatória simples em todos os estados do Brasil, residentes em domicílios.
A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2019 a março de 2020. Os dados foram coletados por agentes de coleta do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), após treinamento prévio desses agentes, por meio dos coordenadores de unidades estaduais. A coleta foi realizada por meio de um dispositivo móvel de coleta12.
O IBGE segmentou os dados coletados em questionários divididos em módulos, dos quais a PNS de 2019 foi composta por 26 destes. Portanto, para este estudo utilizou-se os seguintes módulos: Módulo C (Características gerais dos moradores); Módulo D (Características da educação dos moradores); Módulo Q (Doenças Crônicas); Módulo J (Utilização de serviços de saúde); Módulo I (Cobertura de Serviços de Saúde); Módulo H (Atendimento médico) e Módulo K (Saúde da pessoa idosa)11.
Para análise dos dados, utilizou-se a versão 17 do Statistical Software for Professional (Stata)® e as funções do módulo survey para amostras complexas. Foram calculadas as prevalências e o Intervalo de 95% de Confiança (IC 95%) da variável dificuldade de acesso aos serviços de saúde estratificadas por: sexo (masculino; feminino), faixa etária (60-69; 70-79; 80 ou mais); nível de escolaridade (12 anos ou mais; 9-11 anos; 0-8 anos), estado civil (com companheiro; sem companheiro), índice socioeconômico (Classe A ou B; Classe C; D ou E), região de moradia (Sudeste; Sul; Centro-oeste; Norte e Nordeste); Zona de moradia (urbana; rural).
As variáveis de exposição foram as características sociodemográficas, as condições de saúde e autorreferidas: Diabetes; Doenças do coração (infarto, angina e insuficiência cardíaca); Hipertensão Arterial Sistêmica; Acidente Vascular Cerebral (AVC), Artrite ou reumatismo; Problema crônico na coluna (lombalgia ou dor ciática, problemas vertebrais ou discais); Câncer; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ou Enfisema pulmonar ou qualquer doença crônica pulmonar e Doença Renal Crônica, dicotomizadas em sim ou não; Estado de saúde autorreferido (Bom e muito bom ou ruim e muito ruim) e Incapacidade funcional para pelo menos uma dentre cinco atividades básicas ou pelo menos uma dentre sete atividades instrumentais de vida diária (ABVD e AIVD).
O desfecho foi a dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Essa variável possibilitou identificar dificuldades de acesso que antecedem a utilização do serviço13. Para sua construção, foram utilizadas três perguntas da PNS: a) Nas duas últimas semanas, procurou algum lugar, serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado à própria saúde? b) Nessa primeira vez em que procurou atendimento de saúde, foi atendido? c) Nas duas últimas semanas, por que motivo não procurou atendimento de saúde?
Considerou-se que o indivíduo teve dificuldade de acesso quando procurou os serviços de saúde e não foi atendido ou quando não procurou, mas teve necessidade e não compareceu devido a quaisquer dessas dificuldades: a falta de dinheiro; o local do atendimento era distante ou de acesso difícil; o horário do atendimento era incompatível; o estabelecimento de saúde não dispunha de especialista adequado para a necessidade; o atendimento era demorado; achou que não tinha direito; não tinha quem o acompanhasse; não gostava dos profissionais do estabelecimento; greve do serviço de saúde; dificuldade de transporte13. Assim, atribuiu-se a essa variável valor igual a um, se o indivíduo teve dificuldade de acesso e zero, caso contrário. Foram realizadas análises descritivas e estimadas as prevalências do desfecho com respectivos IC95% segundo características sociodemográficas.
Para avaliar a associação entre as exposições com o desfecho, foi empregado uma etapa bivariada por meio do teste de Qui-quadrado, para verificar possíveis diferenças nas distribuições das proporções. A partir disso, as variáveis que apresentaram um p-valor <0,20, foram aptas ao modelo de regressão logística múltiplo. A medida de associação foi a Odds Ratio (OR), sendo calculadas as OR não ajustadas e ajustadas por todas as exposições no modelo.
Na análise múltipla foi utilizado o método Stepwise por meio do critério Forward, em que as variáveis selecionadas na etapa bivariada foram inseridas uma a uma em cada modelo. Esse método foi escolhido por permitir selecionar o melhor subconjunto de variáveis explicativas de forma rápida e sequencial, adicionando ou removendo variáveis em cada passo. Assim sendo, a introdução das variáveis começou pelo desfecho, e após foram introduzidas as exposições de interesse. As variáveis que permaneceram associadas com um nível de significância menor que 5% conforme o teste de Wald, fizeram parte do modelo final ajustado.
Para conferir o ajuste dos modelos individuais finais foi utilizado o teste de Wald para o módulo svy. Nas análises descritivas, bivariadas e múltiplas, foram utilizados pesos amostrais para calibração do desenho amostral complexo.
Por se tratar de uma pesquisa que utilizou dados secundários da PNS 2019, dispensa aprovação em comitê de ética. Os dados disponibilizados pelo IBGE garantem o sigilo e anonimato dos participantes. Assim, esta pesquisa atende aos requisitos da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde que garante a confidencialidade e o anonimato aos participantes, respeitando os princípios éticos14.

Resultados
A maioria das pessoas idosas era do sexo feminino (55,5%; IC95%: 54,5-56,5), com faixa etária entre 60 e 69 anos (54,8%; IC95%: 53,8-55,8); cor branca (51,3%; IC95: 50,2-52,4); a maioria não tinha companheiro (56,7%; IC95%: 55,7-57,8); com escolaridade de 0 a 8 anos (70,4%; IC95%: 69,2-71,5); de classe socioeconômica C, D ou E (84,7%; IC95%: 83,5-85,7); residiam em sua maioria na zona urbana (85,5%; IC95%: 84,8-86,1) e no Sudeste (47,3%; IC95%: 46,3-48,4) (Tabela 1).
A prevalência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde entre as pessoas idosas foi de (13,7%; IC95%: 13,0-14,5), sendo maior entre as mulheres (15,2%; IC95%: 14,1-16,3); com 60 a 69 anos (14,1%; IC95%: 13,1-15,2); cor de pele parda (15,6%; IC95%: 13,5-18,1); sem companheiro (14,0%; IC95%: 13,0-15,0); com baixa escolaridade - 0 a 8 anos de estudo (13,8%; IC95%: 12,9-14,8); e baixo nível socioeconômico C, D ou E (13,8%; IC95%: 13,0-15,0), entre residentes em zona urbana (14,2%; IC95%: 13,3-15,1) e do Sul (14,9%; IC95%: 13,3-16,5) (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição da prevalência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde de acordo com características sociodemográficas. Brasil, 2019.

Dentre os estados, a maior prevalência do desfecho foi no Distrito Federal (19,0%; IC95%: 14,0-25,2), seguido do Tocantins (17,4%; IC95%: 14,1-21,3), Roraima (17,0%; IC95%: 12,7-22,3), Acre (16,4%; IC95%: 13,1-20,3), Rio de Janeiro (16,1%; IC95%: 14,2-18,2), Rio Grande do Sul (15,7%; IC95%: 13,3-18,5) e Amazonas (15,6%; IC95%: 12,3-19,5), sem diferenças estatisticamente significativas para dificuldade de acesso aos serviços de saúde entre os estados (p=0,0910).
Figura 1. Distribuição da prevalência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde entre pessoas idosas. Brasil, 2019.
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2019.
Na análise múltipla ajustada, permaneceram associados positivamente à dificuldade de acesso aos serviços de saúde pela população idosa: ser do sexo feminino (OR=1,23; IC95%: 1,09-1,40), ter de 60 a 69 (OR=1,41; IC95%: 1,16-1,70) e entre 70 a 79 anos (OR=1,28; IC95%: 1,06-1,54), residir em zona urbana (OR=1,31; IC95%: 1,12-1,54), ter sofrido AVC (OR=1,32; IC95%: 1,04-1,68), ter problema crônico da coluna (OR=1,41; IC95%: 1,25-1,60), ter doença pulmonar (OR=1,50; IC95%: 1,05-2,15) ter estado de saúde autorreferido regular, ruim ou muito ruim (OR=1,50; IC95%: 1,32-1,71) e ter incapacidade para pelo menos uma ABVD (OR=1,55; IC95%: 1,28-1,88) (Tabela 2).

Fig.1
Tabela 2. Associação não ajustada e ajustada entre fatores sociodemográficos, estado de saúde autorreferido, condições de saúde autorreferidas, posse de plano de saúde e incapacidade funcional com a dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
Tab.2
Discussão
Ao considerar que o conceito de acesso aos serviços de saúde não envolve apenas a utilização dos serviços, esta pesquisa se diferencia dos estudos já publicados, pelo fato de considerar o acesso aos serviços de saúde, para além do uso dos serviços, mas também, a demanda por esses serviços e as dificuldades para decorrentes de barreiras individuais de acesso, como dificuldades financeiras, geográficas ou de falta de oferta do serviço devido incompatibilidade de horários, falta de profissionais no serviço, etc2,15,16.
Este estudo identificou que aproximadamente 14 a cada 100 pessoas idosas tiveram dificuldades de acesso. Além disso, nossos resultados mostram que a prevalência de dificuldade de acesso é diferente a depender do sexo, faixa etária, zona de moradia, presença de doenças crônicas, estado de saúde autorreferido e presença de incapacidade para ABVD, os quais foram evidenciados como potenciais fatores que podem aumentar a chance de dificuldade de acesso.
Estudo longitudinal realizado com pessoas idosas apontou uma maior prevalência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde - 33,0%2. Por outro lado, outro resultado semelhante ao nosso foi encontrado no Chile, em que 12,3% das pessoas idosas alegaram não ter acesso adequado aos serviços do país17.
Diferente do presente estudo, pesquisa de base populacional realizada a partir dos dados da PNS de 2013 com a população geral, identificou que a prevalência do acesso precário aos serviços de saúde entre a população brasileira foi de 18,1%, permitindo inferir que a dificuldade de acesso pôde ter reduzido discretamente no País de 2013 para 2019, pois considerou-se como acesso precário aos serviços de saúde, o fato de não ter sido atendido na última vez que procurou o serviço e não ter tentado um novo atendimento por barreiras de acesso18.
Pesquisas prévias já observaram que as características geográficas, territoriais, escassez de transporte público, violência no território, excesso de demanda e cobrança de produtividade dos profissionais de saúde, falta de apoio familiar e falta de vínculo entre profissional e usuário, também foram apontados como barreiras quanto a dificuldade de acesso aos serviços de saúde19.
A insuficiência de profissionais, sobretudo, médicos, é outra grande barreira de acesso aos serviços entre os idosos, o que repercute em empecilhos para se conseguir vagas nos serviços, acarretando demora nos atendimentos5, podendo ser justificada pelos cortes orçamentários realizados na saúde pública9.
Nesta pesquisa observamos que o público feminino tem maior chance de dificuldade de acesso, corroborando com outro estudo prévio2. Provavelmente, devido a maior procura pelos serviços de saúde pelo público feminino, o que se relaciona a questões culturais e de gênero, pois sabe-se que os cuidados preventivos são frequentemente associados ao gênero feminino. Além disso, as mulheres apresentam maior expectativa de vida e maior número de morbidades, subentendendo também maior frequência de multimorbidade, e, consequentemente maior demanda por serviços de saúde. Estudos prévios apontam também esses possíveis fatores, e observaram também maior dificuldade de acesso entre as mulheres20-23.
Nesta pesquisa, idosos mais jovens, entre 60 a 69 anos de idade, tiveram maior chance de apresentar dificuldades de acesso aos serviços de saúde. Estudo semelhante realizado em São Paulo demonstrou que os idosos mais jovens utilizam menos os serviços de saúde, podendo indicar maior dificuldade de acesso a esses serviços. Esse dado provavelmente está relacionado a inserção destes indivíduos no mercado de trabalho e com um horário incompatível com atendimento na ESF. Uma possível justificativa para tal dificuldade é que provavelmente esses indivíduos ainda se encontram inseridos no mercado de trabalho e encontram barreiras para conseguir acessar os serviços de saúde24. Além disso, pessoas idosas de maior idade, podem ter necessidades de cuidados domiciliares em maior escala, e por ter maiores prevalência de incapacidades, podem não buscar com tanta frequência os serviços de saúde e serem dependentes de atenção domiciliar.
É importante destacar que, o avançar da idade aumenta a probabilidade de ocorrência de multimorbidade, refletindo assim na crescente procura por serviços de saúde e no aumento de incapacidades. A multimorbidade em pessoas idosas com 80 anos ou mais é um importante indicador da utilização de serviços e deve ser considerada no planejamento das ações dos gestores25.
Nesta pesquisa, as pessoas idosas que residem em zona urbana tiveram maior chance de ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde em relação aos que vivem na zona rural. Talvez esse resultado possa ser explicado pelo fato de que, quanto maior o porte e desenvolvimento socioeconômico de um município do Brasil, menor é a cobertura de Atenção Primária à Saúde (APS), oferecida pelo SUS26. Assim, zonas urbanas, são maiores e mais desenvolvidas, e tendem a terem menores coberturas de APS, nas quais há maior frequência de assistência suplementar. Acrescenta-se que, nesta pesquisa, utilizou-se o acesso aos serviços ofertados no SUS, em sua maioria, a APS.
Além disso, existe um maior quantitativo de pessoas idosas na zona urbana, e em certas regiões do país com maior desenvolvimento social, pode estar havendo uma lacuna em não oferecer uma maior cobertura assistencial pelo SUS, especialmente para as pessoas idosas de menor nível socioeconômico. Esse resultado também pode ter relação com dificuldades em buscar os serviços de saúde em decorrência do horário de trabalho, o qual pode estar coincidindo com o do atendimento da ESF. Por outro lado, em um estudo realizado com pessoas idosas da zona rural, observou que houve maior frequência de dificuldade de acesso aos serviços de saúde nessas áreas27.
Pessoas idosas da zona urbana, podem encontrar dificuldades de acesso aos serviços de saúde por questões de incompatibilidade de horário, quantidade insuficiente de vagas, equipamentos de saúde insuficientes pelo SUS e atendimento demorado26,28, podendo estar sujeitos a situações de maior vulnerabilidade21.
Estudos também apontam que o fato de apresentar alguma condição crônica pode estar associado a maior procura por serviços de saúde29. Por outro lado, o aumento das doenças crônicas entre as pessoas idosas intensifica o surgimento das limitações, refletindo em maior dificuldade para acessar os serviços de saúde 20,24,30.
O presente estudo encontrou associação positiva entre AVC e dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Provavelmente, os idosos que tiveram AVC podem apresentar algumas sequelas que dificultam sua locomoção, dificultando seu acesso aos serviços de saúde. Divergindo desses achados, estudo prévio, de menor amostra, não identificou tal associação2. Por outro lado, evidências longitudinais apontam que esses indivíduos acabam não conseguindo realizar a reabilitação devido à dificuldade encontrada em conseguir acesso aos serviços de saúde, por falta de vagas, encaminhamentos, transporte, etc31. Além disso, residir na zona rural, a própria dispersão territorial e as altas demandas da equipe, também dificultam o acesso desses usuários, refletindo assim na fragilidade da gestão do cuidado com esses indivíduos32.
Este estudo revelou que os idosos que apresentam problemas crônicos na coluna tiveram maior chance de ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde em relação aos que não apresentavam essa condição. Possivelmente, em razão das limitações físicas em decorrência dessa condição que pode ser incapacitante. Além disso, ter lombalgia pode ser associar à dificuldade em conseguir atendimento nos serviços de saúde, sobretudo o serviço fisioterapêutico, levando-os a buscarem outras formas de conter a dor, dentre elas o uso de medicamentos, cinta abdominal e outras estratégias de repouso33.
Esta pesquisa observou que a chance de ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde foi maior nos participantes que referiram ter doença pulmonar, em relação aos que não tem essas doenças. Possivelmente esses indivíduos demandam pelos serviços de saúde com maior frequência em decorrência de agudizações e exacerbações do quadro crônico respiratório, e, portanto, podem encontrar com maior frequência dificuldade de acesso. Estudo realizado na região Nordeste e Sudeste do país revelou que precisar ir várias vezes ao serviço até obter o diagnóstico e começar o tratamento, problemas de deslocamento, necessidade de transporte motorizado e gastos com o transporte foram as principais dificuldades relatadas para o acesso do diagnóstico da tuberculose 34.
Dificuldade de acesso aos serviços de saúde em decorrência de doença pulmonar também foi bastante evidenciada durante a pandemia da Covid-1935. Devido ao estigma criado em relação a doença, esses indivíduos encontraram dificuldades de acesso aos serviços de saúde, refletindo assim, em baixa aderência ao tratamento, dificuldades de rastreamento e monitoramento dos usuários doentes e maiores chances de transmissibilidade da doença36.
Outro resultado importante evidenciado foi que ter estado de saúde regular, ruim, ou muito ruim, pode aumentar a chance de ter dificuldade de acesso, quando comparado a ter um estado de saúde bom ou muito bom. Provavelmente as pessoas que se autoavaliam com um estado de saúde regular, ruim ou muito ruim possuem maior ocorrência de múltiplas doenças crônicas, e, consequentemente, manifestam maior necessidade de utilização dos serviços de saúde, e por conseguinte, acabam encontrando maiores dificuldades de acesso. Estudo prévio também encontrou essa associação2.
Uma explicação para essa associação é que a autoavaliação de saúde ruim reflete no aumento da busca pelos serviços de saúde9. Assim, possivelmente esses indivíduos já apresentam declínio funcional, problemas de saúde ou outra condição que demanda em maiores buscas pelos serviços de saúde2.
Além disso, idosos que tem incapacidade para ABVD, podem ampliar a chance de dificuldade de acesso, se comparado aos que não tem dependência funcional, possivelmente devido ao comprometimento motor e perda da autonomia e dependência. Pesquisa prévia, revelou que entre as pessoas idosas com incapacidade em ABVD, apenas uma pequena minoria recebera consulta domiciliar no último ano, sugerindo que esses sujeitos encontram dificuldades de acesso aos serviços de saúde37. Outro estudo de base domiciliar também observou relação entre o estado funcional e a utilização dos serviços de saúde nessa população38.
Resultados semelhantes foram relatados em uma revisão sistemática, ao apontar que apresentar limitações para realizar as atividades de vida diária é um fator associado a utilização dos serviços de saúde39. Assim, pessoas idosas com declínio funcional, em sua maioria, apresentam maiores dificuldades de acesso a serviços básicos de saúde40,41.
Desse modo, é fundamental que as políticas de saúde garantam o acesso aos serviços de saúde de forma equânime e universal como estabelecido na Lei nº 8.080, a qual destaca como dever do Estado, a garantia a saúde, execução de políticas voltadas à diminuição de agravos a saúde e acesso igualitário e universal as ações que envolvam a promoção, proteção e recuperação da saúde42.
Além disso, há necessidade de melhorar a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS), pactuando ações intersetoriais, visando oportunizar e maximizar a oportunidade de utilização dos serviços, tendo em vista as barreiras individuais de acesso aos serviços. A Portaria nº 4.279 de 2010 do Ministério da Saúde (MS), apresenta a estratégia de organização de RAS como meio de organizar os serviços de saúde, por meio de um sistema de referência e contrarreferência (RCR) que permite uma comunicação entre os serviços de saúde, formando as linhas de cuidado, visando assim, garantir a integralidade do cuidado por meio de fluxos43. Além desses dispositivos legais, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, fundamenta as ações no âmbito da saúde direcionadas a uma atenção integral a população idosa, sinalizando também para a necessidade de ampliação do acesso aos serviços de forma contínua 44.
Apesar dos importantes resultados desta pesquisa, nossos resultados são passíveis de causalidade reversa, e as associações encontradas não exprimem causa e efeito, devido ao recorte seccional dos dados. Contudo, utilizamos uma métrica de acesso pouco vista na literatura nacional, o que torna este estudo pioneiro no uso de um indicador que considera tanto a oferta do serviço, quanto a demanda do próprio usuário e as barreiras individuais que antecederam o uso do serviço. Além disso, utilizamos uma amostra robusta, assintótica, que pode oferecer estimativas que podem se aproximar dos parâmetros populacionais.
Por fim, o objetivo deste estudo foi alcançado, uma vez que se observou que a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, que engloba a oferta e a demanda por esses serviços, está associada a variáveis individuais, tais como, o sexo, a faixa etária, a zona de moradia e as condições crônicas de saúde, como a incapacidade e as doenças crônicas.
O acesso aos serviços de saúde pode ser influenciado por fatores que antecedem a utilização dos serviços, como pela falta de dinheiro, atendimento demorado, o serviço de saúde ser distante e a falta de transporte. Assim, utilizando dados representativos de pessoas idosas do Brasil, observou-se que a dificuldade de acesso é um problema frequente e considerável entre os idosos. Atenção especial das políticas públicas deve ser dada aos subgrupos mais vulneráveis, tais como as mulheres, pessoas idosas de 60 a 69 anos, que já tenham morbidades crônicas e suas sequelas, aqueles que possuem estado de saúde autorreferido como ruim e muito ruim e as que possuem incapacidade, especialmente para ABVD.
Esses achados podem agregar a avaliação e a elaboração de políticas intersetoriais, transversais e ações assistenciais por parte da equipe multiprofissional, direcionadas as principais dificuldades de acesso que essa população enfrenta, tendo em vista a mitigar as iniquidades relacionadas ao acesso à saúde no sistema público de saúde.

Referências
1. Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Belido JG. SUS: supply, access to and use of health services over the last 30 years. Cien. Saude Colet. 2018;23(6):1751-62.
2. Cruz PKR, Vieira MA, Carneiro JA, Costa FM da, Caldeira AP. Difficulties of access to health services among non-institutionalized older adults: prevalence and associated factors. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2020;23(6):e190113.
3. Veras RP, Oliveira M. Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado. Cien. Saude Colet. 2018;23(6):1929–36.
4. Oliveira ECT, Louvison MCP, Teixeira DS da C, Menezes TN de, Rosa TE da C, Duarte YA de O. Difficulties in accessing health services among the elderly in the city of São Paulo-Brazil. PLoS ONE. 2022;17(5):e0268519.
5. Cesário VAC, Santos MM dos, Mendes TC de O, Souza Júnior PRB de, Lima KC de. Tendências de acesso e utilização dos serviços de saúde na APS entre idosos no Brasil nos anos 2008, 2013 e 2019. Cien. Saude Colet. 2021;26(9):4033–44.
6. Almeida APSC, Nunes BP, Duro SMS, Lima RCD, Facchini LA. Falta de acesso e trajetória de utilização de serviços de saúde por idosos brasileiros. Cien. Saude Colet. 2020;25(6):2213-2226.
7. Sanchez RM, Ciconelli RM. Conceitos de acesso à saúde. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(3):260–8.
8. Almeida APSC, Nunes BP; Duro SMS, Facchini LA. Socioeconomic determinants of access to health services among older adults: a systematic review. Rev. Saúde Pública. 2017;51:50.
9. Malta DC, Bernal RTI, Gomes CS, Cardoso LS de M, Lima MG, Barros MB de A. Inequalities in the use of health services by adults and elderly people with and without noncommunicable diseases in Brazil, 2019 National Health Survey. Rev Bras Epidemiol. 2021;24:e210003.
10. Amaral FLJ dos S, Motta MHA, Silva LPG da, Alves SB. Fatores associados com a dificuldade no acesso de idosos com deficiência aos serviços de saúde. Cien. Saude Colet. 2012;17(11):2991–3001.
11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2019: informações sobre domicílios, acesso e utilização dos serviços de saúde: Brasil, grandes regiões e unidades da federação. Rio de Janeiro: IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento [Internet]. 2020 [citado 23 março de 2023]; [78p.]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/index.php/biblioteca-catalogo?view=detalhes&id=2101748
12. Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, Szwarcwald CL, Goldbaum M, Cesar CLG. Uso e acesso aos serviços de saúde no Brasil, Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Saude Publica. 2017;51(Supl 1):3s.
13. Andrade MV, Noronha KVM de S, Menezes R de M, Souza MN, Reis C de B, Martins DR, et al. Desigualdade socioeconômica no acesso aos serviços de saúde no Brasil: um estudo comparativo entre as regiões brasileiras em 1998 e 2008. Economia Aplicada. 2013;17(4):623-45.
14. Brasil. Resolução n°466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Ministério da Saúde: Saúde Legis; 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html
15. Almeida NA. The access to health services by elderly people in Brazil based on National Household Sample Survey (PNAD) from 1998 to 2008. J Bras Econ Saúde. 2015;7(1):43-52.
16. Stopa SR, et al. Use of and access to health services in Brazil, 2013 National Health Survey. Revista de Saúde Pública. 2017;51(1):3s.
17. Alvear-Vega S, San-Martín MA. Social determinants of access to the explicit guarantees health program implemented in Chile. Rev Med Chile. 2022;150(1):70-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872022000100070
18. Dantas MNP, Souza DLB de, Souza AMG de, Aiquoc KM, Souza TA de, Barbosa IR. Fatores associados ao acesso precário aos serviços de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2021;24:e210004.
19.Schenker M, Costa DH da. Avanços e desafios da atenção à saúde da população idosa com doenças crônicas na Atenção Primária à Saúde. Cien. Saude Colet. 2019;24(4):1369–80.
20. Ramos G, Predebon ML, Dal Pizzol FLF, Soares JV, Paskulin LMG, Rosset I. Idosos vinculados à atenção domiciliar da Atenção Primária à Saúde: caracterização, morbidades e acesso aos serviços. Cogitare Enferm. 2021;26:e73818.
21. Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad. Saúde Pública. 2018;34(6)e00213816.
22. Botton A, Cúnico SD, Strey MN. Diferenças de gênero no acesso aos serviços de saúde: problematizações necessárias. Mudanças–Psicologia da Saúde. 2017;25(1):67-72.
23.Cesaro BCD, Santos HBD, Silva FNMD. Masculinidades inerentes à política brasileira de saúde do homem. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e119.
24. Louvison MCP, Lebrão ML, Duarte YAO, Santos JLF, Malik AM, Almeida ES de. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):733–40.
25. Francisco PMSB, Assumpção D de, Bacurau AG de M, Silva DSM da, Malta DC, Borim FSA. Multimorbidity and use of health services in the oldest old in Brazil. Rev Bras Epidemiol. 2021;24(Supl 2):E210014.
26. Barros RD, Aquino R, Souza LEPF. Evolution of the structure and results of Primary Health Care in Brazil between 2008 and 2019. Cien. Saude Colet. 2022;27(11):4289-4301.
27. Alexandrino A, Oliveira CBS de, Gomes SM, Nogueira MF, Mendes TC de O, Lima KC de. Prevalência e fatores associados à multimorbidade em pessoas idosas residentes na zona rural de um município do Nordeste brasileiro. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2023;26:e230105.
28. Pinheiro RS, Viacava F, Travassos C, Brito A dos S. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Cien. Saude Colet. 2002;7(4):687–707.
29. Ferreira LS, Moreira LR, Paludo S dos S, Meucci RD. Access to Primary Health Care by older adults from rural areas in Southern Brazil. Rev Saúde Pública. 2020;54:149.
30. Szwarcwald CL, Stopa SR, Damacena GN, Almeida W da S de, Souza Júnior PRB de, Vieira MLFP, et al. Mudanças no padrão de utilização de serviços de saúde no Brasil entre 2013 e 2019. Cien. Saude Colet. 2021;26(Supl. 1):2515–28.
31. Miranda RE de, Schmidt D, Hanauer L, Peralles SRN, Striebel VLW. Avaliação do acesso à fisioterapia após a alta hospitalar em indivíduos com acidente vascular cerebral. Clin Biomed Res. 2018;38(3):245-52.
32. Fausto MCR, Campos EMS, Almeida PF, Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, et al. Therapeutic itineraries for patients with cerebrovascular accident: fragmentation of care in a regionalized health network. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. 2017;17(Supl 1):S63–72.
33. Amorim JSC de, Silva SLA da, Pereira LSM, Dias RC. Acesso aos serviços de fisioterapia e sua utilização por idosos com dor lombar. ConScientiae Saúde. 2013;12(4):528-35.
34. Scatena LM, Villa TCS, Netto AR, Kritski AL, Figueiredo TMRM de, Vendramini SHF, et al. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saúde Pública. 2009;43(3):389–97.
35. Borges KNG, Oliveira RC, Macedo DAP, Santos J do C, Pellizzer LGM. O impacto da pandemia de COVID-19 em indivíduos com doenças crônicas e a sua correlação com o acesso a serviços de saúde. Rev Cient Esc Estadual Saúde Pública Goiás “Candido Santiago”. 2020;6(3):e6000013.
36. Borges TP, Schulz R da S, Magalhães JB de, Campos LM, Anjos KF dos, Rosa D de OS. Stigmas related to Covid-19 and their prevention. Physis. 2021;31(1):e310103.
37. Fialho CB, Lima-Costa MF, Giacomin KC, Loyola Filho AI de. Capacidade funcional e uso de serviços de saúde por idosos da Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: um estudo de base populacional. Cad Saúde Pública. 2014;30(3):599–610.
38. Pedraza DF, Nobre AMD, Albuquerque FJB de, Menezes TN de. Acessibilidade às Unidades Básicas de Saúde da Família na perspectiva de idosos. Cien. Saude Colet. 2018;23(3):923–33.
39. Bibiano AMB, Moreira R da S, Tenório MMG de O, Silva V de L. Fatores associados à utilização dos serviços de saúde por homens idosos: uma revisão sistemática da literatura. Cien. Saude Colet. 2019;24(6):2263–78.
40. França ISX de, Medeiros F de AL, Sousa FS de, Baptista RS, Coura AS, Souto RQ. Condições referidas de saúde e grau de incapacidade funcional em idosos. Rev Rene. 2011;12(2):333-41.
41. Parahyba MI, Simões CC da S. A prevalência de incapacidade funcional em idosos no Brasil. Cien. Saude Colet. 2006;11(4):967-74.
42. Brasil. Lei n° 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 1990; set. 20. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm#:~:text=LEI%20N%C2%BA%208.080%2C%20DE%2019%20DE%20SETEMBRO%20DE%201990.&text=Disp%C3%B5e%20sobre%20as%20condi%C3%A7%C3%B5es%20para,correspondentes%20e%20d%C3%A1%20outras%20provid%C3%AAncias.
43. Brasil. Portaria nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Ministério da Saúde: Saúde Legis; 2010. Disponível em: https://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf
44. Brasil. Portaria 2.528 de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Ministério da Saúde: Saúde Legis; 2006. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt2528_19_10_2006.html