Abstract(resumo):

O objetivo foi investigar a relação entre tempo de tela e a frequência de consumo de alimentos ultraprocessados (AUP) em gestantes com sobrepeso. Estudo transversal que utilizou dados da linha de base de um ensaio clínico randomizado, realizado na rede básica de saúde de um município brasileiro entre 2018 e 2021. Foram utilizados os dados do formulário Marcadores de Consumo Alimentar. O tempo de tela diário (TT) foi mensurado com base na quantidade de minutos despendidos assistindo televisão e utilizando dispositivos eletrônicos durante o tempo livre. Modelos de regressão logística, ajustados por variáveis selecionadas pelo Directed Acyclic Graph, foram utilizados. A mediana (P25; P75) da idade materna foi de 27 anos (23; 32) e do IMC pré-gestacional de 27,2 kg/m² (26,1; 28,3). Entre as gestantes, 59,4% realizavam algum tipo de trabalho remunerado e 62,1% pertenciam ao estrato econômico C. Gestantes com TT total >240 minutos/dia apresentaram maior chance de consumir AUP em três ou mais dias da semana [OR 2,06 (IC95%; 1,29 a 3,30), p= 0,003]. Observou-se uma relação direta entre o maior tempo de uso de aparelhos eletrônicos e maior frequência de consumo de AUP [OR 2,13 (IC95%; 1,34 a 3,39), p= 0,002]. Gestantes com maior TT total e TT de eletrônicos apresentaram maior chance de terem uma frequência elevada de consumo de alimentos ultraprocessados.

Keywords(palavra-chave):

Gravidez; Tempo de tela; Alimento Processado; Atenção Primária à Saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
As escolhas alimentares e o estilo de vida adotado pela mulher durante a gestação influenciam diretamente nos desfechos materno-infantis, a curto e longo prazo1. Se por um lado, uma alimentação adequada e a prática regular de atividades físicas são fatores relacionados a uma evolução positiva da gravidez, por outro, uma dieta desequilibrada, rica em alimentos de alta densidade energética e baixa densidade de nutrientes, aliada a inatividade física, são fatores de risco que contribuem para resultados adversos na gestação2,3,4,5.
Uma alimentação saudável, balanceada e variada durante a gestação fornece energia e nutrientes adequados e suficientes para o binômio mãe-filho, de forma a promover o desenvolvimento fetal adequado e favorecer a saúde e bem-estar da mulher. Além de reduzir as chances de complicações maternas, como diabetes mellitus gestacional (DMG), ganho de peso gestacional inadequado (insuficiente ou excessivo) e hipertensão gestacional1,3. E, para a criança, é um fator protetor a curto e longo prazos, pois previne parto prematuro, baixo peso ao nascer (BPN) e diminui as chances de desenvolvimento de obesidade, diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e síndrome metabólica ao longo da vida6.
O fascículo 3 dos Protocolos de uso do Guia Alimentar brasileiro3 aborda orientações nutricionais para gestantes. Ele incorpora as recomendações do novo Guia Alimentar para a População Brasileira7, que, por sua vez, leva em consideração o grau de processamento industrial dos alimentos. Alimentos in natura e minimamente processados são alimentos que muito se assemelham à sua forma natural e que sofreram pouca ou nenhuma transformação ou adição de outros ingredientes, como as frutas frescas, hortaliças, arroz e feijão. Por outro lado, alimentos que se distanciam da sua forma original, acrescidos de açúcares, sal, gorduras e outros aditivos alimentares, como edulcorantes, conservantes e aromatizantes, são classificados como alimentos ultraprocessados (AUP), exemplos desses, são os refrigerantes, sucos artificiais, bolachas, biscoitos, salgadinhos tipo “chips”, dentre outros industrializados7. Baseado nestes materiais, preconiza-se o consumo majoritário e diversificado de alimentos in natura e minimamente processados, que fornecem a variedade de nutrientes essenciais para a gestação, em detrimento do consumo de AUP.
A prática de atividades físicas também influencia a saúde do binômio mãe e filho, pois está relacionada com o controle de peso corporal da gestante, com a redução do risco de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como DMG, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e depressão, além de reduzir o risco de parto prematuro e peso inadequado ao nascer8.
Já a inatividade física, por si só, representa um importante contribuinte para a mortalidade9. O tempo despendido na posição sentada ou deitada em frente às telas (televisão, celular, computador e tablet), denominado tempo de tela (TT), atualmente é o principal componente do tempo total despendido em comportamentos sedentários durante o lazer5. Um estudo brasileiro que utilizou os dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) de 2016 a 2021, concluiu que houve um aumento, tanto no TT de eletrônicos, quanto na frequência de adultos passando mais tempo em frente às telas, durante o período analisado10.
Estudos sugerem haver associação entre o tempo de tela e o padrão de consumo alimentar11,12,13,14. A maioria deles são conduzidos entre crianças e adolescentes, visto a relevância dos hábitos alimentares para o crescimento e desenvolvimento durante estas faixas etárias e o aumento da prevalência de comportamentos sedentários e de desenvolvimento de DCNT nestas populações12,14.
Em uma revisão sistemática que incluiu 53 artigos científicos, os autores concluíram que para crianças, adolescentes e adultos, comportamentos sedentários parecem estar positivamente associados ao consumo de alimentos não saudáveis, como lanches, bebidas de alta densidade calórica e fast-foods, e negativamente associados ao consumo de frutas, vegetais e fibras alimentares15.
Dada a relevância da prática de hábitos de vida saudáveis durante a gestação para garantir a saúde do binômio mãe e filho, torna-se importante compreender os fatores que estão associados e que influenciam a alimentação e o estilo de vida durante a gravidez. Porém, desconhecemos a existência de estudos que tenham explorado a associação entre o tempo despendido em frente às telas e o consumo de AUP entre mulheres grávidas.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi investigar a relação entre o tempo de tela e a frequência semanal de consumo de AUP entre gestantes brasileiras com sobrepeso atendidas pela Atenção Primária à Saúde (APS) no município de Ribeirão Preto/ SP.

Métodos
Trata-se de um estudo transversal que utilizou dados da linha de base de um ensaio clínico controlado randomizado, que foi realizado entre 335 mulheres grávidas com sobrepeso que realizaram acompanhamento pré-natal na APS do município de Ribeirão Preto/ SP. Os dados foram coletados em sete Unidades de Saúde do município entre 2018 e 2021.
O ensaio clínico tinha como principal objetivo avaliar o efeito de uma intervenção nutricional na prevenção do ganho de peso excessivo em gestantes com sobrepeso, baseada no incentivo ao consumo de alimentos in natura e minimamente processados, em detrimento dos AUP, aliado ao incentivo à prática de atividades físicas16,17. O estudo foi autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, SP (69997717.6.0000.5414). O presente estudo também foi aprovado pelo mesmo Comitê (63318822.4.0000.5414). As mulheres que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Desenho do estudo e cálculo da amostra
Inicialmente, estabeleceu-se um nível de significância de 5% (?= 0,05), uma potência de 90% (?= 0,1) e uma expectativa de perda de seguimento de 20%, resultando em uma amostra de 300 gestantes. Contudo, devido à emergência da pandemia do Covid-19, a taxa de perda de acompanhamento no estudo expandiu para 40%, dobrando o valor inicialmente considerado. Isso conduziu a uma revisão do tamanho amostral, culminando em uma nova amostra de 350 gestantes.
Os critérios de inclusão no ensaio clínico foram: gestantes com idade mínima de 18 anos, idade gestacional (IG) de até 15 semanas e 6 dias e com índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional entre 25 kg/m² e 29,9 kg/m/², classificado como sobrepeso. Foram excluídas as gestantes que relataram diabetes mellitus prévio ou em uso de hipoglicemiantes orais/insulina, e que faziam uso de medicamentos para perda de peso.
No presente estudo, para a composição da amostra foi empregado a estratégia de amostragem não-probabilística do tipo conveniente, onde foram incluídas todas as mulheres com dados completos na primeira avaliação do ensaio clínico (n= 335)16.

Marcadores de consumo alimentar
A frequência de consumo de AUP foi determinada por meio de um screener que avaliou o consumo semanal de bebidas adoçadas, como sucos artificiais e/ou refrigerantes (normal, diet ou light), e de outros AUP, como bolachas, biscoitos, salgadinhos tipo “chips” ou macarrão tipo “miojo”. O screener foi adaptado do formulário empregado no Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL)18, previamente validado para a população brasileira19.
Para o presente estudo, o consumo de bebidas adoçadas e de outros AUP foi agrupado em uma única categoria, denominada “Consumo de AUP”, considerando-se a frequência semanal mais alta relatada. Por exemplo, se uma gestante relatou o consumo de bebidas adoçadas em 3 dias da semana e o consumo de outros AUP em 5 dias, a frequência semanal de consumo de AUP considerada foi de 5 dias/semana. Com base nisso, a variável de consumo de AUP foi dividida em duas categorias, considerando a mediana de consumo da amostra: <2 dias/semana e >3 dias/semana.

Tempo de tela
As informações relativas ao tempo de exposição às telas foram coletadas por meio de um formulário adaptado do VIGITEL18, previamente validado para a população brasileira20. Esse formulário abrangeu o registro do número de minutos despendidos diariamente assistindo à televisão e utilizando dispositivos eletrônicos, como celular, tablet ou computador, durante os períodos de lazer, excluindo, portanto, as atividades de trabalho.
A quantidade de minutos destinados ao tempo de tela (TT) de televisão e aos dispositivos eletrônicos foram combinados para criar a variável denominada “Tempo de Tela Total” (TT total). As variáveis de TT foram transformadas em categorias dicotômicas com base na mediana da amostra. As categorias estabelecidas para o TT total foram: <240 minutos/dia ou >240 minutos/dia; para o TT de televisão: <120 minutos/dia ou >120 minutos/dia; e para o TT de eletrônicos: <120 minutos/dia ou >120 minutos/dia.
Não há recomendações específicas para o tempo de exposição às telas para adultos, incluindo gestantes. Alguns estudos adotam pontos de corte variados, como mais de 2 horas diárias21, 3 horas diárias22,23 ou um limite de mais de 4 horas (240 minutos) por dia24 para as variáveis relacionadas ao tempo de tela. Além disso, a coleta de dados ocorreu durante a pandemia de Covid-19; período marcado por mudanças significativas no comportamento humano, como aumento do tempo despendido em frente às telas, comportamento sedentário e alterações nos hábitos alimentares. Portanto, diante da falta de recomendações específicas, optou-se por adotar a mediana da própria população do estudo como ponto de corte para determinação das categorias.

Características maternas
Dados de idade (anos), idade gestacional na randomização (semanas), IMC pré-gestacional estimado (kg/ m²), autorrelato da cor da pele (branca, preta, parda, amarela, indígena), estado civil (casada/ mora com o parceiro, outras), escolaridade (<8 anos, 9-11 anos, >12 anos), exercício de atividade remunerada (sim, não), recebimento do benefício Bolsa Família (sim, não), condições da moradia (origem da água, tipo de rua, quantidade de banheiros, tipos e quantidades de eletrodomésticos e eletroeletrônicos, tipos e quantidades de veículos próprios e presença ou não de empregados mensalistas), número de filhos, tempo de sono por dia (horas), histórico de tabagismo (nunca fumou, ex-fumante, fuma atualmente) e prática de atividade física semanal, antes e durante a gravidez (minutos por semana) foram obtidos por meio de um questionário estruturado na primeira avaliação do estudo realizada, no máximo, até 15ª semana gestacional e 6 dias.
Ainda na primeira avaliação do estudo, foram aferidos peso (kg) e estatura (m) das gestantes. O peso atual foi aferido em balança digital portátil (Tanita, modelo HS 302), enquanto a estatura foi mensurada em estadiômetro com balança mecânica acoplada, disponível na Unidade de Saúde. Destaca-se que todos os dados foram coletados por nutricionistas treinados.

Análises estatísticas
Testes não-paramétricos foram empregados para realizar as análises descritivas das características da amostra segundo a frequência semanal de consumo de AUP e o TT total, sendo que, para as variáveis contínuas (idade materna, idade gestacional, IMC pré-gestacional e tempo de sono) foi empregado o teste de Mann-Whitney e para variáveis categóricas (estado civil, autorrelato da cor da pele, escolaridade, estrato econômico, trabalho remunerado, paridade, hábito de fumar e autorrelato de HAS) o teste de Qui-quadrado de Independência. Para identificar a diferença entre as categorias das variáveis foi empregado o teste de Bonferroni25.
Modelos de regressão logística binária ajustados por idade, trabalho remunerado e prática de atividade física, segundo determinado pelo Directed Acyclic Graph (DAGitty)26, foram utilizados para investigar a relação entre a frequência semanal de consumo de AUP e o TT total, o TT de televisão e o TT de eletrônicos (Apêndice 1). As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa IBM SPSS Statistics Versão 27.0, SPSS Inc. Woking, Surrey, UK. O nível de significância adotado para as análises foi de p <0,05.

Resultados
A mediana da idade foi de 27 anos (23; 32), do IMC pré-gestacional foi de 27,2 kg/m² (26,1; 28,3), e das horas de sono por dia foi de 9 horas (8; 10). A maioria das gestantes eram casadas ou moravam com o companheiro 252 (75,2), 226 (67,4) autodeclararam-se pretas ou pardas, 185 (62,1) pertenciam ao estrato econômico C e 199 (59,4) exerciam trabalho remunerado. Dois terços das gestantes 224 (66,9) consumiam AUP três vezes ou mais na semana, enquanto mais da metade 190 (56,7) declararam TT total diário maior ou igual a 240 minutos (Tabelas 1 e 2).
Dentre as gestantes que declararam consumir AUP três vezes ou mais durante a semana, 169 (75,4) referiram o consumo de bebidas adoçadas >3 vezes/semana e 106 (47,3) referiram consumir outros tipos de AUP com essa mesma frequência.
Quanto ao hábito de fumar, observou-se que houve uma maior prevalência de mulheres que mantiveram o tabagismo durante a gestação no grupo daquelas que relataram consumir AUP três vezes por semana ou mais 22 (9,8), em comparação com as gestantes que referiram menor frequência de consumo de AUP 2 (1,8). Adicionalmente, entre as gestantes que relataram consumo de AUP em dois ou menos dias na semana, 89 (80,2) afirmaram nunca terem fumado, enquanto o grupo daquelas com maior frequência de consumo de AUP o relato de nunca terem fumado teve menor incidência, representando 67% do grupo (n=150) (p= 0,01) (Tabela 1).
No geral, das 335 mulheres, 200 (59,7) mencionaram um tempo de eletrônicos >120 minutos por dia e 170 (50,7) relataram TT de televisão igual ou superior a 120 minutos por dia. Das 190 (56,7) gestantes que indicaram tempo de tela total igual ou superior a 240 minutos por dia, 137 (72,1) relataram um tempo de televisão >120 minutos/dia e 164 (86,3) mencionaram um tempo de eletrônicos >120 minutos/dia.
As mulheres mais jovens relataram um tempo significativamente maior de exposição às telas (p= 0,02). Além disso, aquelas que tiveram um tempo de tela total igual ou superior a 240 minutos por dia apresentaram uma mediana de horas de sono diária maior (p <0,001) (Tabela 2).
Também foi observada uma relação entre trabalho remunerado e o tempo de tela total diário. As mulheres que não tinham trabalho remunerado apresentaram um maior tempo de tela total diário (>240 minutos/dia) (p= 0,01). Assim como, entre as mulheres nulíparas, foi identificada uma maior frequência de exposição a um TT total de 240 ou mais minutos por dia (p= 0,01) (Tabela 2).
Gestantes que referiram TT total igual ou superior a 240 minutos por dia apresentaram duas vezes mais chance de consumir AUP >3 dias/semana [OR 2,06 (IC95%; 1,29 a 3,30), p= 0,003]. Observou-se, também, uma relação direta entre o tempo de uso de aparelhos eletrônicos e a frequência de consumo de AUP, em que gestantes com maior TT de eletrônicos (>120 min/dia) apresentaram maior chance de consumir AUP três vezes ou mais na semana [OR 2,13 (IC95%; 1,34 a 3,39), p= 0,002]. Não foi observada relação significativa entre o tempo assistindo à televisão e o consumo de AUP (Tabela 3).

Discussão
Observou-se que gestantes que despendem mais tempo em frente às telas, tanto referente ao TT total quanto ao tempo despendido em dispositivos eletrônicos, apresentam uma maior frequência semanal de consumo de AUP. Estes achados vão ao encontro com um estudo brasileiro conduzido por Martins (2022)22 que, ao analisar dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019, identificou que, entre adultos brasileiros, o maior tempo de exposição às telas esteve associado ao maior consumo de alimentos não saudáveis (bebidas adoçadas, biscoitos doces e salgados de pacote, guloseimas, embutidos, pães industrializados, molhos industrializados e comidas prontas industrializadas congeladas) e menor consumo de alimentos saudáveis (alimentos in natura ou minimamente processados, como leguminosas, verduras, legumes, frutas e oleaginosas).
No presente estudo, esta associação não foi observada quando analisamos o tempo de televisão isoladamente. Uma possível explicação para essa diferença é que a amostra se caracterizou majoritariamente por mulheres jovens, com idade mediana de 27 anos (23; 32). Como observado por Martins (2022)22, os dispositivos eletrônicos são mais populares entre adultos jovens (<35 anos), enquanto a exposição à televisão é maior entre indivíduos mais velhos (>65 anos).
Em comparação com as mulheres que relataram TT <240 minutos, uma maior frequência de gestantes com maior tempo de tela (TT total >240 min/dia) não exerciam trabalho remunerado e eram primigestas. Características que podem sugerir maior tempo livre disponível e acesso facilitado às telas, considerando as medidas de isolamento social exigidas durante a pandemia do Covid-1927,28. Além disso, estas gestantes também relataram um maior tempo de sono, o que condiz com as demais características, mas contraria estudos que associam o maior TT ao menor tempo de sono29.
Para mais, o consumo de AUP três vezes ou mais por semana foi referido por dois terços das mulheres. No Brasil, o consumo de alimentos in natura e minimamente processados ainda representa a maior porcentagem do valor energético total (VET) da dieta, para todos os estratos socioeconômicos30. Assim como apontado por Levy (2022)31, ao analisar os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) das últimas três décadas, percebe-se um aumento persistente e gradual da participação dos AUP no VET dos brasileiros ao longo dos anos.
Somado a isso, estudos mostram que durante a pandemia do Covid-19 houve um aumento no consumo destes alimentos de alta densidade energética e baixo valor nutricional32,33, seja pela conveniência de estoque, alta diversidade, alta palatabilidade e à facilidade de consumo, ou então pela constante influência exercida pelas campanhas publicitárias, que contribuem para o aumento substancial da probabilidade de consumir AUP34,35. Além disso, autores destacam o impacto negativo do estresse sobre os padrões alimentares das populações, que foram exacerbados pela pandemia32.
A maior exposição ao marketing de alimentos não saudáveis é uma possível justificativa para a maior frequência semanal de consumo de AUP entre as gestantes que relataram maior TT total e TT de eletrônicos23. Como apontado por Horta (2021)36, o ambiente alimentar digital abrange as interações entre consumidores e alimentos no contexto online, incluindo mídias sociais, aplicativos, websites e outras ferramentas digitais. Por meio dele, a indústria alimentícia interage com os usuários, utilizando estratégias de marketing interativo, vídeos, links e mensagens personalizadas. Durante a pandemia do Covid-19, houve aumento da presença dos brasileiros em aplicativos de entrega de comida, resultando em um crescimento expressivo nos pedidos realizados em uma plataforma popular37.
Ademais, Tabares-Tabares (2022)38 aponta em sua pesquisa que em situações em que a exposição às telas é simultânea ao ato de comer, alguns mecanismos podem acarretar o aumento do consumo alimentar, como: 1) a exposição ao marketing, principalmente de ultraprocessados; 2) a distração causada pela transferência da atenção na comida para o conteúdo exposto na tela, interferindo na percepção dos sinais fisiológicos de fome e saciedade; e 3) as mudanças emocionais, desencadeadas pelos conteúdos transmitidos, principalmente quando geram sentimentos fortes, como alegria e tristeza.
Alguns autores destacam que parece haver associação entre o gênero e a quantidade de snacks consumidos enquanto assiste-se à televisão; sendo que mulheres parecem estar mais propensas a comer mais nestas condições, em comparação aos homens. Ainda, além dos efeitos imediatos, comer em frente à televisão parece ter efeitos no consumo alimentar das próximas refeições, por afetar a percepção da quantidade de alimentos consumidos na refeição realizada em frente à tela39.
Um ensaio clínico conduzido entre mulheres adultas buscou entender os mecanismos envolvidos no aumento do consumo de alimentos quando estes são consumidos em frente à televisão. Independente da variedade de alimentos oferecidos aos participantes, uma maior quantidade teve que ser consumida para gerar a mesma plenitude ao comer em frente à televisão, em comparação com as refeições realizadas sem a televisão, e esse efeito era potencializado se os participantes fossem telespectadores frequentes do programa de televisão40.
Este estudo é um importante ponto de partida para investigar a relação entre o tempo de tela e o consumo alimentar entre gestantes com sobrepeso. No entanto, são necessárias pesquisas adicionais para aprofundar a compreensão dessa associação. Entre as limitações deste estudo, podemos citar a natureza transversal, que impede a inferência de causalidade nas associações encontradas. Estudos longitudinais podem ajudar a estabelecer relações de causa e efeito entre o tempo de tela e o consumo de alimentos não saudáveis durante a gestação. Além da impossibilidade de generalizar os resultados encontrados para outras categorias de IMC pré-gestacional, uma vez que foi conduzido entre uma amostra de gestantes com sobrepeso. Ademais, os resultados podem ter sido influenciados pelos impactos da crise socioeconômica enfrentada pelo Brasil ao longo dos anos em que o estudo foi conduzido, agravada pela pandemia do Covid-19, aumentando a desigualdade social e contribuindo para a elevação dos índices de insegurança alimentar, principalmente entre os menos favorecidos socioeconomicamente.
Quanto às potencialidades deste estudo, destacam-se que os dados foram coletados por nutricionistas treinados, a utilização de instrumentos de coleta validados para a população brasileira, além do ineditismo desta abordagem para a população em questão e a utilização da classificação Nova de alimentos, como a abordagem de avaliação do consumo alimentar.

Conclusão
Gestantes com maior tempo total de tela e de dispositivos eletrônicos têm maior chance de apresentarem frequência semanal elevada de consumo de AUP. Estes achados podem contribuir para a formulação de políticas públicas de promoção da saúde e programas de intervenção nutricional para gestantes.

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