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INTRODUÇÃO
O período gravídico é um momento de intensas mudanças de ordem fisiológica, psicológica, econômica e social para a mulher e toda a família. A espera de um novo integrante suscita reflexões existenciais sobre o sentido da vida e impulsiona um processo de mudanças que envolve a forma de pensar e estar no mundo em cada membro familiar e, em particular, afeta a autoimagem feminina e suas interações familiares e sociais, além de interferir em sua qualidade de vida1-4.
O modo de adaptação de cada indivíduo frente à nova realidade depende de vivências prévias, podendo ser mais ou menos positivo4-5. Fornecer apoio à mulher e família é pré-requisito para que os rearranjos individuais e coletivos possam se dar de forma mais positiva, contribuindo para boas vivências maternas e familiares no que diz respeito à gestação, parto e puerpério, além de uma percepção de maior autoeficácia parental1, 6-7.
Mulheres que se sentem apoiadas possuem melhor saúde mental e física, melhor vínculo familiar, maior autoestima e disposição para o autocuidado8. Por outro lado, a falta de apoio associa-se a maior índice de depressão pré e pós-natal, maiores riscos para comportamentos autodestrutivos ou negligentes e de estresse perinatal6,9.
O apoio social pode ser definido como um processo interativo que ocorre em diferentes contextos de vida e visa ajudar indivíduos a lidar da melhor forma com conflitos e situações estressantes ou desafiadoras, como é a gravidez. A ação de apoiar a mulher e família se dá em diferentes contextos e por diferentes atores. É definido como “apoio formal” quando oferecido por profissionais com formação específica em saúde, que provêm cuidados, informações, orientações e recursos práticos para ajudar na gestão ou enfrentamento de uma nova realidade, ao passo que aquele oferecido por leigos, em geral familiares ou alguém na rede social, dispendido de modo voluntário, é definido como “apoio informal” 1,9.
Ademais, quando a gestação cursa com condições de risco clínico-obstétricos ou em contexto de vulnerabilidade social, a oferta de apoio adequado pode definir desfechos mais favoráveis para gestante e recém-nascido. Isso ocorre, porque o apoio ou suporte social é parte inerente de um conceito mais amplo de saúde psicossocial que envolve, além desse aspecto, a saúde mental e o equilíbrio emocional do indivíduo8. Para a mulher, o sentir-se apoiada é mais importante do que o tipo de suporte propriamente oferecido e essa percepção é determinada por características diversas como experiências anteriores de apoio vivenciadas por eles e o ambiente social no qual se encontram inseridos. Dessa forma, o apoio deve ser entendido como um dos aspectos de saúde a serem contemplados na abordagem pré-natal6.
O conhecimento de como tem se efetivado o apoio social para as mulheres ao longo da gravidez pode trazer direcionamentos para um cuidado de saúde mais adequado e amplo, contudo percebeu-se lacuna sobre informações acerca dessa temática no país, considerando-se, especificamente, dados quantitativos que envolvam o período gestacional, o que suscitou os seguintes questionamentos: as mulheres têm se sentido apoiadas em sua gravidez? Que fatores interferem nessa percepção? Levantou-se a hipótese de que aspectos sociais ou clínico-obstétricos podem interferir na percepção materna quanto ao apoio social recebido. Assim, este estudo apresenta como objetivo primário mensurar o apoio social percebido pelas gestantes ao longo da atenção pré-natal e secundário identificar fatores que se associam a uma percepção mais positiva para o apoio social recebido.
MÉTODOS
O presente estudo faz parte da pesquisa intitulada “Estudo ALGE - Avaliação das condições de saúde das gestantes de Montes Claros – MG: estudo longitudinal”. Trata-se de um inquérito epidemiológico observacional de base populacional, com delineamento transversal e analítico. O município cenário situa-se na região Norte do estado de Minas Gerais – Brasil, com população de 417.478 habitantes. Possui 15 polos de Estratégia Saúde da família que contemplam 135 equipes de saúde da família à época da pesquisa (2018-2019), com cobertura de 100% da população.
A população deste estudo foi constituída por 1.661 gestantes cadastradas nas equipes da ESF, da zona urbana do município de Montes Claros, no ano de 2018. O tamanho da amostra foi estabelecido visando a estimar parâmetros populacionais com prevalência de 50% (para maximizar o tamanho amostral e, devido ao projeto original, contemplar diversos eventos), intervalo de 95% de confiança (IC 95%) e nível de precisão de 2,0%. Feita correção para população finita (N=1.661 gestantes) e acréscimo de 20% para compensar possíveis perdas. Os cálculos evidenciaram a necessidade de participação de, no mínimo, 1.180 gestantes, distribuídas de modo proporcional à representatividade de cada um dos 15 polos em relação à população total das gestantes cadastradas na área urbana do município. Em sequência foi feito sorteio aleatório simples para efetiva constituição amostral.
A coleta foi realizada, entre outubro de 2018 e novembro de 2019, nas unidades de saúde da ESF ou nos domicílios das participantes, conforme a disponibilidade das mesmas. Os coletadores foram profissionais da área da saúde e acadêmicos de iniciação científica vinculados à Universidades da região e capacitados previamente pelos organizadores da pesquisa. As entrevistas ocorreram face-a-face, em local e horário previamente definidos com a gestante, com duração média de uma hora. Foram incluídas as gestantes que estavam cadastradas em equipe da ESF da zona urbana, em qualquer idade gestacional. Os critérios de exclusão envolveram a condição de estar grávida de gemelares, por ser este um viés para outros estudos propostos para a pesquisa macro AlGE, e/ou apresentar algum comprometimento cognitivo, conforme informação do familiar e/ou da equipe da ESF. Previamente à coleta de dados, foi feito um estudo piloto com gestantes cadastradas em uma unidade da ESF (não incluídas nas análises do estudo), com o objetivo de padronizar os procedimentos da pesquisa.
Para avaliar o apoio social, variável dependente desse estudo, foi utilizada a escala Social Support Survey of the Medical Outcomes Study (MOS-SSS), elaborada por Sherbourne e Stewart, em 199111 e traduzida e adaptada para o português do Brasil por Griep12. É composta por 19 itens, com cinco dimensões funcionais de apoio social, a saber: material — refere à provisão de recursos práticos e ajuda material disponibilizada; afetiva — envolve contar com pessoas que lhe demonstrem afeto e amor; emocional — poder contar com pessoas para ouvi-la e compartilhar preocupações e questões mais íntimas, interação social — contar com alguém para relaxar e fazer coisas agradáveis; e informação — referente a contar com pessoas que aconselhem, informem e orientem. Cada tópico é guiado pela seguinte questão: "Se você precisar, com que frequência conta com alguém que?", com escala Likert de cinco pontos sendo 1 (nunca); 2 (raramente); 3 (às vezes); 4 (quase sempre) e 5 (sempre). A pontuação, obtida por meio da soma das respostas aos itens da escala, varia de 20 a 100 pontos, sendo que quanto maior o escore alcançado maior o nível de apoio social12.
As variáveis independentes investigadas foram subdivididas em: a) sociodemográficas, incluindo idade, cor, escolaridade, situação conjugal, renda familiar, religiosidade, ocupação da mulher, número de habitantes por domicílio; b) comportamentais: uso de álcool, tabaco ou outras drogas pela gestante, c) variáveis obstétricas: número de consultas de pré-natal e número de filhos e d) funcionalidade familiar .
Neste estudo, a família foi definida como um grupo psicossocial constituído pela gestante e uma ou mais pessoas, crianças ou adultos, entre os quais existe um comprometimento mútuo de retroalimentação e sustentação das relações, conforme Smilkstein13. A funcionalidade familiar foi avaliada por meio do instrumento “APGAR familiar”, acrônimo para Adaptation (Adaptação) Partneship (Participação) Growth (Crescimento) Affection (Afeição), que avalia a adaptação, companheirismo, desenvolvimento, afetividade e capacidade resolutiva familiar e é composto por cinco perguntas que devem ser respondidas com “sempre”, “algumas vezes” ou “nunca” pontuadas, respectivamente, com 2, 1 ou 0. Com base nos resultados obtidos, as famílias são classificadas como funcionais, se apresentam uma relação harmoniosa entre os membros, com comunicação efetiva e resolutiva, mesmo quando existem conflitos; ou moderadamente a gravemente disfuncionais, se não cumprem suas funções de acordo com a etapa do ciclo vital em que se inserem ou não apresentam respostas adequadas para demandas que ocorrem em seu entorno. Neste estudo os valores obtidos com o APGAR familiar foram dicotomizados em famílias disfuncionais, caso apresentassem escore ? a seis pontos e funcionais para valores ? 7 pontos10,14 .
Os dados coletados foram digitados, organizados e analisados no software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 23.0 para Windows®. Foram realizadas análises descritivas por meio da frequência absoluta e relativa de todas as variáveis. Para classificar as gestantes quanto ao apoio social, adotou-se a mediana como ponto de corte12, que, neste estudo, foi de 86 (com intervalo interquartílico de 69,7_94,7). O escore total da escala MOS-SSS foi dicotomizado, sendo as gestantes com valores < 86 classificadas com baixo apoio social e aquelas com escores ? 86 com alto apoio social. Embora o instrumento MOS-SSS tenha sido amplamente utilizado em pesquisas com populações diversas, não foi identificado um ponto de corte para os seus domínios entre gestantes. Neste estudo obteve-se os seguintes valores medianos, com respectivos intervalos interquartílicos: material 87,5 [62,5_100,0], afetivo 100,0 [83,3_100,0], emocional 68,8 [50,0_75,0], informação 93,8 [75,0_100,0] e interação social 93,7 [75,0_100,0].
A associação entre a variável desfecho “apoio social” e as variáveis independentes foi avaliada por meio do teste Qui-quadrado. As variáveis que apresentaram nível descritivo (valor-p) de até 0,20 foram selecionadas para análise múltipla. Na análise múltipla, foi adotado o modelo de regressão de Poisson com variância robusta. Foram estimadas as razões de prevalência (RP) com seus respectivos intervalos de 95% confiança. Para ajuste do modelo, utilizou-se do método backward (passo atrás). Nesta etapa, o nível de significância adotado foi 0,05. Para verificar a qualidade do ajuste do modelo, empregou-se o teste de Deviance. Para identificar o domínio da escala MOS-SSS com maior força de associação com o baixo apoio social foi também adotada a regressão de Poisson, com variância robusta e estimadas as razões de prevalências (RP), com intervalos de 95%.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros por meio dos pareceres consubstanciados nº. 2.483.623/2018 e 3.724.531/2019 de 25 de novembro de 2019 (CAAE 80957817.5.0000.5146) e obteve-se a anuência da Secretaria Municipal de Saúde. As participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Àquelas com idade inferior a 18 anos foi aplicado o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS
Participaram do estudo 1279 gestantes e a média geral dos escores da Escala MOS-SSS foi de 79,0, variando de zero a 94 (DP: 18,8). 50,7% das gestantes referiram perceber baixo apoio social e, entre os domínios da escala, o componente informacional mostrou menor diferença percentual entre a percepção de alto ou baixo apoio percebido (51,1 e 48,9% respectivamente). A mediana da escala Apgar Familiar foi estimada em 10 (intervalo interquartílico: 8_10). As demais características sociodemográficas, obstétricas e comportamentais, bem como o funcionamento familiar e apoio social estão descritas na Tabela 1.

Tab.1
Na Tabela 2, estão apresentados os resultados da análise bivariada entre o Apoio Social e as variáveis independentes avaliadas. As variáveis que apresentaram associação significante, ao nível de 0,20, com o desfecho foram: faixa etária, situação conjugal, escolaridade, funcionamento familiar, renda familiar, cor de pele, religiosidade, trimestre gestacional, nº de filhos, nº de consultas no pré-natal, consumo de bebida alcóolica e drogas ilícitas e Apgar familiar. Essas variáveis foram selecionadas para a análise múltipla.

Tab.2
Os resultados da análise múltipla estão apresentados na Tabela 3. O teste Deviance indicou que o modelo apresentou qualidade de ajuste adequada (valor-p =0,635). Após ajuste, a percepção de baixo apoio social foi mais prevalente entre as gestantes na faixa etária de 20 a 35, que possuíam dois ou mais filhos, que tiveram até três consultas no pré-natal e com família disfuncional.

Tab.3

A associação entre o baixo apoio da escala total e os seus domínios está apresentada na tabela 4. O domínio com maior força de associação com o baixo apoio social foi o informacional e o domínio afetivo não apresentou associação significativa com o baixo apoio social.

Tab.4
DISCUSSÃO
Este estudo evidenciou média geral de apoio social percebido por gestantes de 79,0, resultado inferior ao ponto de corte estabelecido (86) e ao encontrado em estudo realizado em município do interior de São Paulo, Brasil, cujo escore médio entre gestantes de risco habitual foi de 90,0 e apenas entre gestantes de alto risco de 79,8115. Em estudo longitudinal realizado na Austrália, para gestantes sem sintomas depressivos, a média de apoio foi de 97,56. Entre mulheres turcas, com características sociodemográficas mais próximas ao presente estudo, o escore médio de suporte social foi de 50.53. Nesse caso, foi utilizado como instrumento de avaliação a Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) cujos valores de resposta variam de 12 a 84 pontos8.
Houve baixa percepção de apoio social para 50,7% das gestantes deste estudo, contrapondo estudo australiano no qual apenas 7,1% delas relataram baixa percepção, associado a problemas de saúde mental, estresse, baixo nível socioeconômico e ausência de parceiro6. As distintas percepções quanto ao apoio podem ser explicadas pelos diferentes perfis sociodemográficos das populações analisadas, sobretudo em relação à renda e escolaridade de países desenvolvidos e em desenvolvimento. Na Colômbia a percepção mais positiva de apoio social ocorreu entre mulheres com maior nível sócio econômico, primíparas e aquelas que relatavam ter maior afeto por parte de familiares e pessoas próximas16. Portanto, características sociodemográficas e obstétricas podem interferir na percepção de apoio social pela gestante, o que tem sido reforçado em outros estudos, ainda que utilizem diferentes instrumentos de medida como a Perceived Social Support Scale17 e a Escala Multidimensional de Apoio Social Percebido16.
Estar entre 20 e 35 anos de idade esteve associado à percepção de menor apoio social entre gestantes (RP: 1,23 [IC: 1,01-1,49]) deste estudo. A sobrecarga de papéis sociais culturalmente impostos à mulher brasileira encontra-se engendrada em uma estrutura social ampla que sofre as influências do patriarcado em sua organização18 e isso perpassa os diferentes cenários sociais, inclusive o serviços de saúde18-19 e pode explicar tal achado. Nessa perspectiva, é salutar que se considere o viés de gênero e todo o seu impacto na atenção à saúde da mulher19.
No Brasil, mulheres com mais de 14 anos dedicam 10,4 horas semanais a mais aos afazeres e cuidados domésticos em comparação aos homens. A remuneração feminina é cerca de 20% menor em cargos de trabalho semelhantes, nos diferentes estratos sociais, apesar de apresentarem nível superior de ensino de 37% a mais que os homens, considerando-se a faixa etária de 25 a 49 anos20. Somente em 2023 foi promulgada a Lei 14.611, que dispõe sobre a igualdade salarial entre homens e mulheres do país, buscando reparar uma defasagem histórica21.
Ademais, existem diferenças marcantes entre as mulheres brancas e pretas, sendo estas as que mais dedicam seu tempo ao cuidado com os outros e aos afazeres domésticos (18,6% contra 17,7% de mulheres brancas)20. Essa interconexão ou cruzamento de vulnerabilidades sociais, as chamadas interseccionalidades, determinam um modo de estar e relacionar-se no mundo sob um prisma único, ainda pautado e impactado pelo racismo e o sexismo que impõem diferenças sutis, mas profundas no “ser mulher”, no “ser mãe” e “dona de casa” para as mulheres 19, em especial, as pretas20.
Embora aspectos sociais como raça e renda não tenham mostrado associação significativa com a baixa percepção de apoio social neste estudo, é necessário analisar os resultados obtidos sob o prisma da interseccionalidade posto que a amostra foi composta, majoritariamente, por mulheres não brancas (88,9%) donas de casa (56,4%), com escolaridade média (64.9%) e renda familiar de até 2 salários mínimos (67,4%). Assim, além do gênero, a cor deve ser considerada um fator determinante na desigualdade sócio contextual do cotidiano feminino de um país onde mulheres pretas são as mais vulneráveis18-20, 22. Não há como se pensar a saúde coletiva sem considerar os impactos desses determinantes sociais no processo de saúde-doença e um olhar singular para esses determinantes é fundamental para a busca da equidade em saúde22.
O fato de ter dois ou mais filhos também foi associado a baixa percepção de apoio social entre as gestantes deste estudo (RP: 1,20 [IC: 1,03-1,40]) e este resultado reforça o impacto da sobrecarga social do papel feminino contemporâneo, discutido anteriormente. Ainda que a multiparidade possa conferir maior experiência à mulher, ter mais filhos implica mais tempo e energia dispendidos e menos tempo para dedicar-se a cada um dos filhos e a si mesma. Além disso, famílias maiores vivenciam mais situações estressantes, comprometendo sua percepção de autoeficácia parental23.
Também houve associação positiva entre viver em uma família disfuncional, o que ocorreu em 16,6% das gestantes, e sentir-se pouco apoiada (RP: 1,90 [IC:1,72-2,10]). Esse resultado foi superior ao apresentado em estudo que avaliou a funcionalidade familiar entre adolescentes colombianas no qual apenas 0,05 tinham famílias disfuncionais 24.
A disfunção familiar pode ser fonte de estresse para todos os seus membros, reduz a autoeficácia para a parentalidade1,23,25 e contribui para ansiedade, depressão e maior propensão a desequilíbrios comportamentais como autoagressão e uso de substâncias pela mulher26. Por isso, a abordagem pré-natal deve incluir a avaliação da funcionalidade familiar e apoiar medidas de equilíbrio, em especial as que envolvem as relações entre a mulher, sua mãe e seu companheiro que juntos exercem um papel fundamental no apoio ao período gravídico-puerperal 1,24.
Realizar até três consultas pré-natais foi outro fator significativo para a percepção de baixo apoio social neste estudo (RP: 1,17[IC: 1,01-1,36]). De fato, a baixa frequência ao pré-natal impede uma abordagem mais direcionada às demandas de cada gestante. Para a Organização Mundial da Saúde – OMS são necessárias, no mínimo, oito consultas pré-natais para uma adequada prestação de cuidados e efetivação do apoio instrucional, psicossocial e emocional à mulher e família27. O Ministério da Saúde – MS recomenda pelo menos seis consultas de pré-natal sendo uma no primeiro trimestre, até a 12° semana; duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre gestacional28.
Há que se considerar que 67% das participantes deste estudo encontravam-se entre o primeiro e o segundo trimestre de gestação, o que pode justificar o baixo número de consultas realizadas. Entretanto, tem sido observado baixa adesão ao protocolo de atenção pré-natal no município, com apenas 34,59% das gestantes29 cumprindo a agenda mínima de consultas preconizada pelo MS.
Paradoxalmente, o município cenário apresenta 100% de cobertura em equipes de Estratégia Saúde da Família, o que suscita repensar estratégias para maior adesão na longitudinalidade do pré-natal, posto que a captação no primeiro trimestre gestacional tem ocorrido em 56,52% dos casos29. O comparecimento às consultas de pré-natal é mediado pelo sentimento de pertença a determinado regime de saúde, pela proximidade entre a casa da gestante e o estabelecimentos de saúde, por sua escolaridade e pela funcionalidade familiar24 que aqui se mostrou preocupante.
A relevância do componente instrucional da escala de apoio social foi destacada neste estudo como o domínio com maior força de associação para o baixo apoio social percebido (RP: 2,98 [IC: 2,20-4,03]). Esse achado reforça o papel fundamental dos profissionais de saúde na percepção do apoio social entre as gestantes, visto serem eles os principais agentes do conteúdo instrucional5,9.
Torna-se fundamental o mapeamento de fatores de risco para a falta de apoio social na abordagem de saúde pré-natal e, para concretização do apoio instrucional, os profissionais de saúde devem ter como foco um atendimento respeitoso, singular, centrado na pessoa/família e baseado na potencialização da rede de apoio disponível,27 reconhecendo as implicações dessa estrutura social na saúde da mulher, incluindo melhor saúde mental, parentalidade mais efetiva, empoderamento e equilíbrio familiar1,24,26, além das repercussões positivas no neurodesenvolvimento fetal30 .
Enfim, o apoio social deve ser reconhecido pelos profissionais de saúde, como um dos pilares da assistência à saúde da mulher e um dos determinantes sociais de seu bem-estar, sendo capaz de contribuir para uma experiência feminina mais satisfatória no exercício da maternidade 29,31. Sua efetividade depende da articulação dos diferentes atores envolvidos nos processos formais e informais de apoio à mulher no período gravídico-puerperal. Além disso, é recomendado que os serviços de saúde se articulem com outras políticas públicas de atenção social, ancorando-se no pressuposto da interseccionalidade. Desse modo constrói-se uma rede intersetorial, que também deve se articular com a comunidade, considerando-se a complexidade de ações requeridas para a efetivação de um cuidado integral32.
Aponta-se como limitações deste estudo o fato de usar o autorrelato como principal fonte, apesar de ter sido utilizado um instrumento validado para coleta de dados, e não incluir gestantes da zona rural ou aquelas atendidas pelo sistema de saúde suplementar. Os resultados obtidos não permitem extrapolações para contextos não urbanos ou outras realidades socioculturais e econômicas. Todavia, teve o mérito de fornecer evidências epidemiológicas robustas para a adequação de políticas públicas de saúde para gestantes, considerando-se o expressivo tamanho amostral, o que fortaleceu as associações encontradas.

CONCLUSÃO
O conhecimento acerca dos fatores intervenientes na percepção do apoio social por gestantes é fundamental para a formulação de políticas públicas, por estar relacionado a aspectos subjetivos e objetivos que impactam sobremaneira a saúde mental, emocional e física da mulher. Este estudo evidenciou que uma parcela significativa de gestantes, usuárias de serviços públicos, percebem baixo apoio social, associando-se a sua faixa etária, sua paridade, a realizar poucas consultas de pré-natal e a pertencer a famílias disfuncionais. Além disso, marcadores socioculturais interagem e impactam nessa percepção. Portanto, é essencial mapear o apoio social percebido como um indicador de saúde na população de mulheres grávidas a fim de se permitir a equidade em saúde e o cuidado integral.

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