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INTRODUÇÃO
Há farta literatura mostrando a necessidade de fortalecimento de um sistema de saúde acessível, bem conectado, equitativo, integral, resolutivo e coordenado pela Atenção Primária à Saúde (APS), em especial a partir da pandemia do (co)rona (ví)rus (d)isease (doença do coronavírus), que pressionou os sistemas de saúde em todo o mundo, como nunca visto antes1. No Brasil, os profissionais atuam em um contexto sobrecarregado por alta demanda por serviços de saúde e verbas diminuídas2 e são nascidos sob a cultura de um país racista, sem racistas confessos; eis aí um complexo problema de saúde pública.
Araújo e Caldwell (2021)3 consideram que as desigualdades raciais no Brasil são traduzidas em menor expectativa de vida, menores níveis de educação e piores condições de vida para a população negra. Isto significa dizer que os problemas de acesso aos serviços de saúde perpassam pela questão racial e envolvem, sobretudo, problemas sociais que estão entrelaçados em uma perspectiva histórica. Estudar sobre as atuais demandas relacionas ao gênero e à cor da pele e suas relações com as iniquidades no acesso aos serviços de saúde é necessário, ainda mais que, comprovadamente, a pandemia de COVID-19, apesar de ter trazido sérias consequências para a humanidade como um todo, parece ter sido mais mortal para a população negra4.
Embora o propósito da Política Nacional de saúde Integral da População Negra do SUS (2013)5 seja garantir maior grau de equidade no que tange à efetivação do direito humano à saúde, em seus aspectos de promoção, prevenção, atenção, tratamento e recuperação de doenças e agravos transmissíveis e não transmissíveis, incluindo aqueles de maior prevalência nesse segmento populacional. Segundo Madeira e Gomes (2018)6, pessoas negras têm sido subjugadas, violentadas e criminalizadas desde a escravidão e que esta opressão tem se perpetuado e que isto é visível aos olhos da sociedade. Na visão dos autores, esses dilemas abrangem, sobretudo, a falta de acesso a serviços como educação, saúde e cultura, dentre outros.
A falta de acesso aos serviços de saúde, segundo Madeira e Gomes (2018) é um problema que afeta muitas pessoas em todo o mundo. Ela pode ser causada por diversos fatores, como a falta de recursos financeiros, a distância geográfica, a falta de profissionais de saúde, a falta de transporte e a falta de informação, e pode levar a uma série de problemas de saúde, incluindo doenças não diagnosticadas, doenças não tratadas e doenças que se tornam mais graves com o tempo.
No tocante às barreiras de acesso aos serviços de saúde, Barros e Sousa (2016)7 evidenciam que pessoas negras pertencentes a comunidades mais carentes têm mais dificuldades em encontrar serviços mais ágeis, que possam facilitar a prevenção e o tratamento de doenças. Sem acesso, essa população fica mais vulnerável a desenvolver problemas mais graves, por não conseguir atendimento em tempo oportuno. Além disso, as políticas de saúde para as mulheres também visam garantir igualdade e respeito à diversidade, frisando que homens e mulheres são iguais em seus direitos e devem ter igualdade de oportunidades e poder de decisão sobre suas vidas e corpos, independente de credo religioso, cor, cultura, inserção social e situação econômica (Brasil, 2005)8.
Nesta instância, é importante estimular novas reflexões acerca da interseccionalidade, no contexto das desigualdades sociais em saúde1. Essa que é compreendida como uma teoria que analisa de que forma a raça, gênero, classe, sexualidade e outras categorias sociais se relacionam e produzem desigualdades e violências específicas que não podem ser compreendidas isoladamente28. Dentre as desigualdades sociais, destaca-se a situação de famílias de menor renda que possuem mulheres negras de baixa escolaridade como chefe da família, as quais são marginalizadas de várias formas, tais como com a insegurança alimentar e as condições inadequadas de moradia e saneamento, quando comparadas às de homens e mulheres brancas, caindo, assim, em mais uma forma de opressão vista sob a ótica da interseccionalidade, do sexismo e do racismo9
Diante disso, percebe-se a necessidade de investir em estudos mais específicos acerca da falta de acesso de mulheres negras aos serviços de saúde nos municípios brasileiros, principalmente considerando que a pandemia parece ter dificultado ainda mais esse acesso. A relevância deste tema para a saúde coletiva reside na necessidade de se conhecer as relações entre características sociais e acesso aos serviços de saúde, em seus diferentes arranjos, contribuindo para que as políticas públicas criem ou melhorem mecanismos já criados, capazes de superar as possíveis iniquidades existentes. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar a falta de acesso aos serviços de saúde no contexto da pandemia de COVID-19 por mulheres, interseccionando cor da pele, renda e escolaridade.

MÉTODOS

Tratou-se de um estudo do tipo transversal com coleta de dados primários. A população foi constituída por indivíduos com 18 anos de idade ou mais, do sexo feminino, residentes na zona urbana do município de Vitória, Espírito Santo/BR.
Este estudo faz parte de um projeto maior intitulado “Acesso a serviços de saúde e multimorbidade”, cujo objetivo foi analisar o acesso aos serviços de APS, média complexidade, hospitalar e de urgência e emergência por mulheres adultas no município de Vitória-ES, sob o prisma dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) e em contexto de crise de saúde pública (pandemia de COVID-19).
Para o cálculo da amostra, estimou-se uma prevalência de 6% de hospitalização obtida por Stopa (2019)10, considerou-se +/- 1,5 pontos percentuais de erro da estimativa e nível de confiança de 95%. Acrescentando-se 10% para perdas e/ou recusas, resultou-se em 1.053 mulheres.
A seleção da amostra foi realizada por conglomerados e em dois estágios. O primeiro estágio do processo amostral foi seleção dos setores censitários, ocorreu de maneira sistemática e levou em consideração as características socioeconômicas dos setores, utilizando dados do censo de 2010 (IBGE)11. Nessa etapa o número de domicílios na zona urbana de Vitória em 2010 (108.515) foi dividido por 100 (número de setores a serem visitados), para obter o pulo sistemático (1.085). Em seguida, ordenou-se a lista por nível socioeconômico e sorteou-se de modo aleatório o número 513 (entre 1 e 1.085) por meio do programa estatístico R, correspondendo ao número pertencente ao primeiro setor definido. A seleção dos demais setores (n=99) ocorreu por meio da soma do pulo sistemático do setor inicial (184) e, assim, sucessivamente até o término da listagem. Após a seleção dos setores censitários, a seleção dos domicílios ocorreu de forma aleatória a partir da listagem disponível na plataforma on-line do IBGE. Foi realizado o sorteio de 11 domicílios em cada setor. Em cada domicílio selecionado, uma mulher com 18 anos ou mais foi convidada a participar do estudo. No caso de existência de mais de uma mulher elegível, foi feito um sorteio para definir a participação na pesquisa, de modo que apenas uma mulher fosse entrevistada em cada residência. Nas situações em que o domicílio eleito estava vazio, a partir da confirmação da existência de morador, eram feitas até três tentativas e, caso não se obtivesse sucesso, era considerado perda e, se a residência não houvesse morador, era feito o pulo para a residência da esquerda. Cada mulher foi entrevistada dentro de sua residência, em local onde se sentia mais confortável, não podendo fazê-la em local de trabalho ou em meio à rua.
Foram excluídas do estudo as mulheres que estavam no domicílio durante a abordagem, mas que não eram moradoras; e mulheres incapazes de responder às perguntas do questionário por alguma incapacidade aguda ou crônica.
A coleta de dados foi realizada por capacitados 110 entrevistadores treinados, no período de 10 de janeiro de 2022 a 13 de maio de 2022. Em bairros mais periféricos, foi realizado o contato com as unidades de saúde mediante autorização da Secretaria de Saúde do município, e solicitado que um Agente Comunitário de Saúde (ACS) acompanhasse os entrevistadores e supervisores até os domicílios. A coleta de dados se deu por entrevistas individuais com aplicação, por meio do aplicativo RedCap, de questionário estruturado, abordando questões sobre acesso aos serviços de saúde nos três níveis de complexidade, características sociodemográficas, econômicas, multimorbidade e COVID-19.
A variável dependente foi a falta de acesso à consulta médica nos últimos 12 meses, configurada nas situações em que a entrevistada referia ter necessitado de um serviço de saúde, ter procurado, e não ter recebido atendimento.
Foram consideradas como variáveis independentes principais a cor da pele, a renda, e a escolaridade, além do Jeopardy Index (King, 1988)12. Para compor o Jeopardy Index, para cada variável foram atribuídos os seguintes scores: cor da pele (branca = 0; não brancas = 1); Renda familiar (Quarto quartil = 0; terceiro quartil = 1; segundo quartil = 2; Primeiro quartil = 3) e Escolaridade (Superior = 0; Ensino médio = 1; Primário completo = 2; Primário incompleto ou nenhum = 3). Em seguida, as pontuações para cada mulher foram somadas, resultando em um índice que variou de 0 a 7, em que o grupo mais baixo (score 0) incluía mulheres brancas, de maior escolaridade e renda e o grupo mais alto (score 7) incluía mulheres não brancas, de menor escolaridade e menor renda. O Jeopardy Index foi utilizado para verificar o efeito cumulativo das características sociais na perspectiva da interseccionalidade.
Outras variáveis independentes consideradas como potenciais fatores de confusão foram idade e posse de plano de saúde.
A análise dos dados iniciou-se a partir de análises descritivas, a fim de caracterizar a amostra, incluindo a prevalência de todas as variáveis incluídas no estudo com respectivos intervalos de confiança. Posteriormente, foram realizadas análises bivariadas, utilizando-se o teste do qui-quadrado. Para investigar a associação entre o desfecho e as variáveis independentes, foi realizada uma análise multivariável por meio de modelos de regressão de Poisson com variância robusta, ajustados para potenciais fatores de confusão (idade e posse de plano de saúde).
Foi realizada, ainda, análise estratificada por meio do teste Qui-quadrado de tendência linear, examinando-se a relação entre a falta de acesso e as variáveis renda e escolaridade, por categorias de cor da pele (branca e não branca). Para todos os testes de hipóteses foi adotado um nível de significância de 5%.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde (Parecer nº 4753378/2021) e está em conformidade com a Resolução CNS nº 466/12, no que tange o respeito à dignidade, à liberdade e à autonomia do ser humano. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).


RESULTADOS
Dentre as 1.107 mulheres selecionadas para compor a amostra 38,2% eram adultas, 48,7% tinham doze anos ou mais de estudo ou mais, 60,1% se declararam não brancas, 53,7% apresentavam níveis mais baixos de renda familiar (1° e 2° quartis), 52,5% possuíam plano de saúde e 60,1% consideravam como bom o seu estado de saúde (Tabela 1). Do total da amostra, 64,4% (IC95%: 61,5 - 67,2) das mulheres perceberam que precisavam de atendimento médico. Dessas, 91,9% (IC95%: 89,6-93,7) procuraram por atendimento médico em algum serviço de saúde e das que buscaram esse atendimento, 93,4% utilizaram o serviço de saúde, configurando uma prevalência de falta de acesso de 6,6% (IC95%: 4,9-8,7).
A Tabela 2 mostra que a maior prevalência de falta de acesso esteve associada a categorias de maior opressão segundo escores do Jeopardy Index. Mulheres não brancas com menor escolaridade e menor renda encontraram maior dificuldade para acessar os serviços de saúde (27,3%; IC95%: 8,5 – 60,2). À medida que o Jeopardy Index aumentou, também aumentou a prevalência de falta de acesso. Das mulheres classificadas com o escore zero (brancas, maior escolaridade e maior renda), apenas 2,3% (IC95%: 0,6- 8,7) tiveram falta de acesso aos serviços, enquanto mulheres classificadas segundo o escore sete (não brancas, baixa escolaridade e menor renda) apresentaram uma prevalência dez vezes maior. A prevalência de procura não apresentou associação com o Jeopardy Index.
Analisando as características sociais de maneira isolada, prevalência da falta de acesso se manteve em alta em mulheres não brancas, pobres, com menores níveis de escolaridade e adultas. Na análise bivariada as mulheres do grupo de menor quartil de renda (1° quartil) apresentaram 8 vezes mais falta de acesso aos serviços de saúde quando comparadas àquelas do grupo de maior quartil (4° quartil). Mulheres com formação escolar primária incompleta ou analfabeta tiveram 3,4 (RP=3,4; IC 95%: 1,3 – 9,5) mais falta de acesso, comparadas às mulheres com ensino superior ou mais. As mulheres jovens apresentaram 2,3 (RP=2,3; IC 95%: 0,8 – 6,9) mais falta de acesso, comparadas às mulheres idosas, enquanto as mulheres adultas apresentaram mais do que o triplo (RP=3,9; (IC 95%: 1,4 – 10,9) de falta de acesso (Tabela 3).
Na análise ajustada, de acordo com o modelo 1, a renda e a escolaridade perderam a associação com a falta de acesso e a idade manteve a associação. Mulheres adultas tiveram quase cinco vezes mais falta de acesso à consulta médica, comparadas às idosas (RP= 4,8; (IC95%: 1,4 -16,7). Já no Modelo 2, quando houve a adição do plano de saúde a renda e escolaridade se manteve sem associação com a falta de acesso. Em contra partida, observou-se que mulheres sem plano tiveram seis vezes mais falta de acesso à consulta, comparadas às mulheres com plano de saúde, quanto à idade, as mulheres adultas tiveram quase quatro vezes mais falta de acesso, comparadas às idosas, havendo redução das medidas de efeito em todas as variáveis quando comparadas aos resultados no modelo 1 (Tabela 4).
Nas análises estratificadas, houve associação entre renda e falta de acesso somente entre as não brancas. Nesse grupo, mulheres de nível de renda menor tiveram uma prevalência de falta de acesso duas vezes maior (12,5%; IC95%: 7,8-19,5) em relação ao quartil de superior de renda (6 %; IC95%: 2,5 –13,8)) embora tenha sobreposição dos intervalos de confiança. Além disso, a prevalência de falta de acesso entre mulheres não brancas de menor renda foi quase três vezes maior que mulheres brancas no mesmo quartil de renda. Em relação a escolaridade, mulheres com ensino primário incompleto ou analfabetas, apresentou maior prevalência (18,5%; IC: 95% 7,8 – 38,0) entre mulheres não brancas, comparando com as mulheres não brancas de ensino superior (3,4%; IC 95%: 1,4 – 8,0). Conforme o nível de instrução da mulher diminui, aumenta a falta de acesso à consulta médica. Para o nível superior de escolaridade, a cor da pele não apresentou diferença na prevalência de falta de acesso (brancas=3,6; não brancas=3,4) (Tabela 5).
DISCUSSÃO
Os achados do estudo mostram que quanto mais categorias de opressão se interseccionam, maior a falta de acesso aos serviços de saúde por mulheres. Mulheres não brancas, com pior renda e pior escolaridade apresentaram prevalência 11 vezes maior para a falta de acesso quando comparadas às mais privilegiadas. Essas desigualdades, no entanto, desaparecem quando se considera a posse de plano de saúde. Contudo, as desigualdades dentro do grupo de mulheres brancas e não brancas não se apresentaram da mesma maneira, uma vez que entre as não brancas, as mulheres com pior renda e pior escolaridade foram as que apresentaram maiores prevalências para a falta de acesso, o que não ocorreu no grupo de mulheres brancas.
Estudos mostram que a cor da pele, a renda e a escolaridade, de forma isolada, reduzem o acesso de mulheres aos serviços de saúde. Neste estudo, as mulheres não brancas apresentaram maior prevalência de falta de acesso à consulta médica, corroborando outros estudos que apontam que há uma pior percepção das mulheres negras acerca de sua saúde, e mesmo assim as mesmas acessam menos os serviços de saúde13;14;15. A dificuldade de acesso tem como um dos obstáculos o estigma e a discriminação pela cor da pele e violência institucional sofrida por mulheres negras, que apresentam menor acesso a serviços de prevenção e curativos, bem como menores coberturas à seguro de saúde16;17. A mulher negra esteve relacionada a desfechos negativos e acesso/utilização à exames, consultas ou qualquer tipo de atendimento nos serviços de saúde, independentemente do nível da atenção18 e possuem menos chance de iniciar consulta de pré-natal até 12 semanas gestacionais19; Pessoas com menor escolaridade buscam menos os serviços de saúde20;21;22;23, e neste estudo, foi o grupo de mulheres cuja prevalência de falta de acesso foi maior. Dessa forma, verifica-se que a escolaridade influencia tanto na procura por serviços de saúde, quanto na obtenção do cuidado. É por meio da educação que as mulheres adquirem informação e conscientizam-se acerca de fatores que podem influenciar na saúde24.
Ficou também evidenciado, neste estudo, a maior falta de acesso por mulheres com menor renda. A pobreza é um forte agravante para a falta de acesso aos serviços de saúde25;14. Além disso, mulheres pobres tem menos tempo para cuidar de sua saúde, visto que a elas foi designado o papel de cuidadoras do lar e dos filhos, sendo muitas dessas chefes de suas famílias26.
Este estudo mostrou que, quando ocorre a intersecção entre categorias de maior opressão, há maior falta de acesso aos serviços de saúde por mulheres. A interseccionalidade reconhece que existem múltiplas e simultâneas estruturas de opressão27, sendo uma ferramenta útil para a análise das posições sociais e como as mesmas se cruzam e se entrelaçam, produzindo iniquidades28. Essa teoria mostra-se eficaz para o entendimento de como a cor da pele, a renda e a escolaridade podem influenciar o processo saúde/doença e para minimizar desigualdades na falta de acesso à consulta médica29.
Outra questão a ser debatida são os diferentes resultados observados a depender da interação entre as categorias sociais. Este estudo mostrou que a relação entre renda, escolaridade e falta de acesso é diferente entre mulheres brancas e não brancas. Dados de outros estudos reiteram que mulheres brancas, de maior escolaridade e maior renda apresentaram maior prevalência de realização de exames de prevenção de câncer do colo do útero30. Destaca-se, também, que mulheres pretas, de menor escolaridade e menor renda familiar realizaram menor número de consultas de pré-natal, deixaram mais frequentemente de tratar doenças e fumaram com maior frequência na gravidez31.
Destaca-se que este estudo foi realizado no contexto da pandemia de COVID-19. A literatura aponta que a mesma contribuiu para o agravamento das desigualdades sociais32;33;34;35;36. Também agravou as barreiras de acesso aos serviços de saúde da população em geral 37;38;39;40 e, mais ainda, na população em maior vulnerabilidade social38;41;42.
Neste estudo utilizou-se o Jeopardy index para medir a influência da interseccionalidade na análise da falta de acesso aos serviços de saúde por mulheres. Essa medição mostrou-se eficiente, pois, por meio desse índice, pode ser separado e ao mesmo tempo quantificado o somatório de vulnerabilidades para obter o desenho das iniquidades experienciadas por mulheres. Estudo analisando dados da PNS (2013) utilizou essa medida e demonstrou a interação de fatores sociais na atividade física no lazer, interseccionando sexo, cor da pele, renda e escolaridade43. Este estudo é o primeiro a utilizar o Jeopardy index para a análise da falta de acesso aos serviços de saúde segundo o prisma da interseccionalidade.
Este estudo apresentou como limitação o tamanho da amostra, que não foi calculada especificamente para o objetivo do estudo, dificultando análises mais estratificadas. Além disso, suas análises se restringem à população feminina. Dessa forma, sugere-se futuras investigações que possibilitem com maior poder verificar as intersecções entre as características sociais na falta de acesso aos serviços de saúde, incluindo a população masculina.
CONCLUSÃO
Os achados do estudo mostram que quanto mais categorias de opressão se interseccionam, maior a falta de acesso aos serviços de saúde por mulheres. Mulheres não brancas, com menores rendas e menor nível de instrução, apresentaram prevalências maiores para a falta de acesso. Essas desigualdades, são abrandadas em mulheres com plano de saúde. Desigualdades entre diferentes grupos raciais se fazem de formas distintas, partindo do pressuposto que mulheres com mais categorias de opressão, são as que mais experienciam a falta de acesso.
A análise se mostrou relevante para um olhar crítico da importância do SUS, para a concretização do direito à saúde. Todavia, quase metade das mulheres entrevistadas, não possuíam acesso à planos de saúde privado, e dependiam exclusivamente dos serviços de saúde pública.
Os resultados mostraram que os estudos do acesso, bem como a falta dele aos serviços de saúde, por uma perspectiva racial, de renda e escolaridade, são fundamentais para a determinação de fatores que atrapalham esse acesso e utilização com equalização de direitos e oportunidades. Por esse motivo o avanço da teoria da interseccionalidade se torna tão importante para o combate contra iniquidades e desigualdades geradas por essas determinações sociais. Essa luta não é recente e ainda está a longos e largos passos para o fim, com batalhas constantes. Entretanto uma vez vencidas as dificuldades e fatores que levam à falta de acesso, essas desigualdades e iniquidades tendem a reduzir, promovendo dessa forma uma saúde integral, resolutiva e universal como preconizam as políticas presentes em nosso sistema de saúde.
Nesse sentido recomenda-se progressão de estudos sobre a temática, para uma continuidade no período pós pandêmico. Ficando o presente estudo como ponto de partida para comparações futuras.









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