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Introdução
A mortalidade em crianças menores de cinco anos é considerada um importante problema de saúde pública em todo o mundo(1), com taxas que variam de 2/1000 nascidos vivos (NV), em países desenvolvidos como o Japão, a 122/1000 NV em países muito pobres como Somália (UN IGME, 2020). Embora as taxas de mortalidade nessa faixa etária tenham diminuído globalmente ao longo dos anos, ainda permanecem substancialmente elevadas em alguns países(1,2).
No Brasil, a taxa de mortalidade na infância tem apresentado declínio desde 1985(1,2), de modo que o país atingiu a meta 4 dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) antes de 2015(2–4). Em 2018, apresentou taxas inferiores ao mínimo estabelecido na meta 3.2 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), com taxa de mortalidade na infância de 14/1.000 crianças menores de cinco anos e 8 mortes neonatais para cada mil nascimentos(2).
Por outro lado, a situação de saúde dos povos indígenas do Brasil é caracterizada por marcantes disparidades em diversos indicadores de saúde quando comparada ao restante da população nacional(5,6). Esse grupo populacional, apresenta piores condições de saúde e nutrição, elevadas taxas de morbimortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, desnutrição e anemia, quando comparados à população geral(7,8). Estudos evidenciam que os povos indígenas brasileiros apresentam elevadas taxas de mortalidade em crianças indígenas menores de cinco anos que, em alguns casos, chegam a ser duas ou três vezes superiores às taxas de mortalidade encontradas para crianças não indígenas(5–9).
Um exemplo é o estudo desenvolvido por Campos et al.(10) que apresenta estimativas de mortalidade por sexo em diferentes grupos etários para indígenas e não indígenas baseadas nos dados do Censo Demográfico de 2010. Esse aponta que a mortalidade para os menores de cinco anos do sexo feminino foi de 34,6/1.000 NV para indígenas e de 17,4/1.000 NV entre os não indígenas; enquanto para os menores de cinco anos do sexo masculino, a mortalidade foi de 38,0/1.000 NV para os indígenas e de 19,9/1.000 NV para os não indígenas, sendo as estimativas para os indígenas duas vezes maiores que as encontradas para os não indígenas.
À vista disso, compreender o contexto em que essas mortes ocorrem permitiria determinar com maior clareza o quanto essas especificidades contribuem para as magnitudes das taxas de mortalidade entre os povos indígenas. Nesse sentido, o estudo da mortalidade de crianças indígenas menores de cinco anos se torna relevante, pois serve para monitorar o perfil epidemiológico dos óbitos infantis e determinar quais aspectos sobre o tema ainda precisam ser investigados ou aprofundados, contribuindo para eficiência do gerenciamento em saúde dos povos indígenas, de modo a promover a redução das iniquidades existentes.
Diante disso, este artigo teve como objetivo identificar o perfil epidemiológico da mortalidade em crianças indígenas brasileiras menores de cinco anos, através de uma revisão integrativa da literatura.

Método
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura seguindo o procedimento de seis etapas: identificação do tema e seleção da hipótese, estabelecimento da estratégia de pesquisa, coleta e extração de dados, análise dos dados extraídos, interpretação e apresentação dos resultados(11,12). Para melhor rigor metodológico, a revisão do processo baseou-se também nas recomendações da lista de conferência Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (http://www.prisma-statement.org/)(13) e o protocolo do estudo foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/), sob o número de registro CRD42020191186.
Inicialmente definiu-se o tema e a questão de pesquisa a partir da especificação de três componentes: população incluída nos estudos (indígenas brasileiros menores de cinco anos), delineamento dos estudos (estudos observacionais) e desfecho analisado (mortalidade). Dessa forma, a pergunta norteadora para a condução da presente revisão integrativa foi: “Qual o perfil epidemiológico da mortalidade indígena brasileira em menores de cinco anos segundo a literatura existente?” Nesta etapa, definiu-se ainda o objetivo do estudo e as palavras-chaves.
Os critérios de elegibilidade consistiram em artigos originais que, entre suas análises, tivessem avaliado a mortalidade de crianças indígenas brasileiras na faixa etária de menor de um e/ou cinco anos, encontrados na literatura nacional e internacional; redigidos em português, inglês ou espanhol; e publicados no período de janeiro de 2000 a maio de 2020(14). Artigos de revisão, editoriais, cartas ao editor, estudos laboratoriais, resumos, relatórios, monografias, dissertações, teses e artigos duplicados foram excluídos da análise.
As bases de dados eletrônicas LILACS (via Biblioteca Virtual de Saúde – http://lilacs.bvsalud.org/), MEDLINE (via PubMed – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) e SciELO (http://www.scielo.org/php/index.php) serviram como fonte das publicações. Essas bases de dados foram escolhidas por indexarem as principais revistas (inter)nacionais da área de saúde pública. Para reduzir o viés de publicação, também foram consideradas fontes não indexadas, como Google Acadêmico (https://scholar.google.com.br/), anais de congressos, relatórios governamentais e lista de referências de trabalhos sentinelas (handsearch), seguindo recomendações do manual da Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (https://www.cadth.ca/resources/finding-evidence/grey-matters).
Os unitermos utilizados para busca eletrônica de estudos sobre o tema foram predefinidos com base na estratégia PICOT (População | Intervenção/Exposição | Comparador | Desfecho | Desenho de Estudo) e apurados no MeSH (Medical Subject Headings – www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/) e no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde – https://decs.bvsalud.org/), sendo construídas três estratégias-base nos idiomas inglês, espanhol e português, que foram utilizadas para busca eletrônica dos estudos nos meses de julho de 2019 a maio de 2020. A estratégia de busca foi adaptada para cada base de dados utilizada (Quadro 1).
O software Zotero (https://www.zotero.org/) foi utilizado para organizar e gerenciar os estudos selecionados, sendo excluídas publicações que apresentavam duplicidade entre as bases de dados. O processo de seleção dos estudos constituiu-se de duas etapas, realizadas no período de junho a setembro de 2020. Primeiramente, os membros da equipe fizeram uma pré-seleção independente, com a leitura do título e resumo aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Na segunda etapa, os textos dos trabalhos pré-selecionados foram recuperados para leitura completa, de modo a confirmar sua elegibilidade. Depois de ler integralmente todos os artigos, cada referência foi discutida em detalhes para obter consenso.
A extração dos dados dos textos completos foi efetuada através de instrumento de coleta padronizado, contendo as seguintes informações: autores; ano de publicação; local e período de estudo; delineamento do estudo; critérios de inclusão e exclusão; características da população; principais resultados; e conclusões. A partir desse instrumento, os dados foram sintetizados no programa Microsoft Excel versão 2016 e construímos um banco de dados de fácil acesso e manejo, que exibia visualmente os resultados de estudos e sínteses individuais.
Em seguida, os dados dos estudos selecionados foram agrupados em uma tabela com a descrição dos achados referentes às taxas de mortalidade em menores de cinco anos (por período, faixa etária e/ou componente da taxa de mortalidade infantil), mortalidade proporcional (por período, faixa etária e/ou componente da taxa de mortalidade infantil) e principais causas de óbito. Ao final, procedeu-se com a compilação dos dados no programa Microsoft Excel e posterior elaboração de gráficos para apresentar a relação entre ano e Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) por 1.000 NV; a relação entre intervalos anuais e TMI segundo os componentes neonatal e pós-neonatal; e a relação entre intervalos anuais e mortalidade proporcional em menores de um ano segundo componentes de mortalidade infantil neonatal precoce, neonatal tardio e pós-neonatal.
Os processos descritos acima foram realizados por dois revisores, trabalhando de forma independente, e quaisquer divergências foram resolvidas por um terceiro revisor.
Resultados
A Figura1 apresenta o fluxograma PRISMA da seleção dos estudos. Nas bases de dados foram encontrados 3.229 estudos, sendo removidos 1.413 estudos duplicados, resultando num total de 1.816 artigos elegíveis para triagem.
Dentre os estudos elegíveis, 1.785 (98,3%) foram excluídos após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, restando 31 artigos para leitura integral e avaliação da real elegibilidade. Após leitura do texto completo, nove artigos foram excluídos por não apresentarem detalhamento por faixa etária e/ou informações precisas sobre mortalidade em menores de cinco anos. Ao final do processo, 22 artigos foram elegíveis para serem incluídos na presente revisão.
Dentre os 23 artigos incluídos neste estudo, 10 (43%) foram realizados com dados de povos indígenas da região Centro-oeste(9,15–23), seguidos da região Norte (n=2)(24,25), Sudeste (n=2)(26,27) e Sul (n=2)(27,28). Sete estudos analisaram dados de âmbito nacional(10,29–35). Ressalta-se que alguns trabalhos abrangeram mais de uma região brasileira (Tabela 1).
Em relação aos objetivos dos estudos, dois avaliaram a consistência da fonte de dados utilizada(29,30), quatro estimaram a mortalidade infantil segundo cor da pele autodeclarada(23,25,31,32), seis avaliaram indicadores de mortalidade em diferentes grupos de idade(9,10,27,28,33–35) e dez trabalhos realizaram um levantamento do perfil demográfico de determinado povo indígena(15–22). Quanto às etnias estudadas, encontram-se os Boróros (n=1)(19), Guarani (n=1)(27), Hupd’äh (n=1)(24), Kayabí (n=1)(21), Suyá (n=1)(17), Kamaiurá (n=1)(18), Xakriabá (n=1)(26) e Xavante (n=3)(15,20,22). Dos artigos selecionados, 12 (56,5%) realizaram análise geral dos dados sem especificação por etnia(9,10,23,25,28–35) (Tabela 1).
Quanto à faixa etária considerada, observou-se que um estudo verificou a mortalidade em indígenas menores de 20 anos(34); seis estudos analisaram indígenas menores de um ano(23,25,29,30,32,33); e 15 analisaram a mortalidade de indígenas com idade que variava de zero a maiores de 50 anos(9,10,15–20,22,24,26–28,31,35) (Tabela 1).
Altas taxas de mortalidade foram identificadas em crianças indígenas brasileiras menores de cinco anos, com destaque para as crianças menores de um ano, que apresentaram TMI variando de 15,2/1.000 NV (1995-1999) para etnia Kayabí(16) a 307,7/1.000 NV (2000) para a etnia Hupd’äh(24). Dos estudos que avaliaram a mortalidade em menores de um ano pelos componentes etários, destaca-se o período pós-neonatal, com proporções que variaram de 15,2% (1990-1994), para crianças indígenas do Paraná de etnia não especificada(28), a 83,3% (2007-2008) para etnia Guarani das regiões Sul e Sudeste(27). Nos trabalhos que analisaram as causas de mortalidade, destacam-se as doenças respiratórias como principal grupo de causas, com uma proporção que variou de 17,1% (2010)(33) a 75% (2007-2008) para o povo Guarani(27) (Tabela 1).
Na Figura 2 foram identificados dois períodos distintos de mudanças na TMI. No período entre 1975 e 2000, observou-se aumento sucessivo nas TMI de crianças indígenas. Já no período de 2000 a 2013, verifica-se decréscimo das taxas de mortalidade em crianças indígenas menores de um ano ao longo do tempo. Esse cenário é observado tanto para estudos com as TMI ano a ano, quanto para os estudos que apresentaram as TMI por intervalos anuais (Figura 2-A e Figura 2-B)(9-34).
Na Figura 3-A, que compreende as TMI segundo os componentes neonatal e pós-neonatal de 1990 a 2010, nota-se que ambos os componentes apresentaram declínio de suas taxas a partir de 1995, voltando a aumentar entre 2006 e 2009(25–28,32).
Na Figura 3-B, que contém a Mortalidade Proporcional em menores de um ano segundo os componentes, neonatal precoce, neonatal tardio e pós-neonatal de 1990 a 2013, observa-se um aumento substancial na proporção de óbitos indígenas para o componente pós-neonatal a partir de 1995, com tendência de redução a partir de 2008, enquanto há uma estabilização nas proporções de mortalidade infantil nos componentes neonatal precoce e neonatal tardio. Tanto no gráfico A como no gráfico B, observa-se que o número de óbitos para o componente pós-neonatal se mantém acima do componente infantil neonatal durante todos os períodos considerados(23,27,28,32,33).
Discussão
Os resultados encontrados apontam para altas taxas de mortalidade em crianças indígenas menores cinco anos, com destaque para as taxas de mortalidade infantil. Embora se identifique reduções das TMI ao longo do tempo nos estudos que compararam períodos distintos, essas se mantêm consideravelmente elevadas quando comparadas com populações não indígenas(9,16,17,20–22,30,35).
Entre os estudos que avaliaram a mortalidade em menores de um ano pelos componentes etários, as maiores taxas e proporções de mortalidade infantil indígena observadas foram no período pós-neonatal(23,25–28,32,33), que compreende óbitos em crianças com idade entre 28 dias e menores de um ano de vida. Nos estudos que analisaram as causas de mortalidade em crianças indígenas menores de cinco anos, destacam-se como principais grupos de causas de óbito as doenças do aparelho respiratório, afecções perinatais, doenças infecciosas e parasitárias e mortes por causas mal definidas(9,25,27,33,35). Tais resultados estão associados a um cenário com maior relevância de óbitos relacionados a condições desfavoráveis de vida (ambiental, nutricional e socioeconômica) e precariedade no acesso e qualidade das ações de saúde prestadas a esses povos(9,14, 25–27,32,33,36).
Nos estudos que especificaram o grupo étnico estudado(15,17–22,24,26,27), observou-se variações das TMI e seus componentes entre as etnias de diferentes regiões do Brasil, de modo que a etnia Suyá do estado de Mato Grosso, entre 2000 e 2004, apresentou uma TMI de 28,2/1.000 NV(17), semelhante a TMI para todo o Brasil (29,7/1.000 NV) no ano de 2000 segundo IBGE(29). Já a etnia Hupd’ah localizada no estado do Amazonas, expressou uma TMI de 116,3/1.000 NV(24) entre 2000 e 2003. Tais resultados demonstram que fatores como a etnicidade e localização geográfica influenciam na magnitude das TMI.
A discussão sobre saúde dos povos indígenas do Brasil precisa considerar os processos históricos de transformações sociais, econômicas e ambientais, que ocorreram nas diversas regiões do país ao longo dos séculos, que interferiram significativamente sobre o perfil dos determinantes da saúde indígena no país(14). O processo de colonização brasileira visando a expansão econômica desencadeou a disseminação de doenças, usurpação territorial indígena, perseguição e, por fim, a morte de muitos indígenas ou mesmo comunidades inteiras ao longo dos anos(14). Desde então, as populações indígenas, em especial as crianças, experimentam elevada carga de doenças, resultantes das inúmeras circunstâncias inadequadas a que estão sujeitas. Consequentemente a isso, os indicadores de mortalidade revelam uma situação pior para crianças indígenas que para crianças não indígenas, tal como observado nos estudos investigados na presente revisão, reflexo da ampla desigualdade social e de saúde existente(14,37).
Os estudos analisados neste estudo demostraram ainda que os óbitos ocorridos no período pós-neonatal são os que mais contribuem para os elevados índices de mortalidade em menores de um ano. A mortalidade pós-neonatal é um indicador que está relacionado as condições ambientais, nutricionais e de vida de uma população(38). Além deste, as principais causas básicas de óbito apontadas pelo presente estudo também estão vinculadas a fatores socioeconômicos e ambientais, atingindo principalmente grupos populacionais mais vulneráveis, sujeitos a precárias condições de habitação, alimentação e higiene(9,25,27,33,35).
Grande parte das morbidades que acometem os povos indígenas está relacionada a circunstâncias insatisfatórias de saneamento e habitação. Diversos estudos sugerem que algumas populações indígenas vivem em péssimas condições de saneamento básico, enfrentam dificuldades de acesso à água potável e apresentam inadequação das práticas sanitárias, como disposição de dejetos humanos e de resíduos sólidos em áreas peridomiciliares e próximas às nascentes. Tais fatores contribuem para elevada prevalência de parasitoses intestinais, alta de doenças respiratórias, diarreias e doenças de pele(14, 39).
Ao analisarmos as condições de saúde dos povos indígenas no Brasil, algumas morbidades são identificadas como mais recorrentes, tais como: doenças infecto-parasitárias (verminoses, diarreias, tuberculose e malária), doenças do aparelho respiratório (pneumonia, bronquite e asma), doenças do metabolismo (como desnutrição) e doenças do sangue (como anemia). Ao tratar sobre o assunto, nota-se que essas doenças e agravos poderiam ser resolvidos, ou significativamente reduzidos, com ações sistemáticas e contínuas de Atenção Primária à Saúde(14,38,39).
Naturalmente, a falta de infraestrutura para coleta de lixo e a falta de água potável nas aldeias levam à disseminação ampla de parasitoses e infecções intestinais(14,38,39). As condições ambientais favoráveis para a transmissão de vermes intestinais e protozoários também são propícias à contaminação da água potável e dos alimentos por enterobactérias e rotavírus. O resultado direto desse cenário é a elevada morbimortalidade relacionada a gastroenterites, que correspondem a quase metade das hospitalizações de crianças indígenas e 60% dos óbitos infantis(40).
Dentre os povos indígenas brasileiros, as hepatites constituem importantes causas de morbidade e mortalidade, com alta prevalência dos tipos B e D(5). Essa doença é considerada grave e pode avançar para cronicidade, levando a cirrose e câncer hepático. Uma vez que essa doença se cronifica, o indivíduo vira o maior reservatório de disseminação do vírus(5). Apesar das hepatites A e E serem mais brandas por não evoluírem para as formas crônicas, são transmitidas pelo contato fecal-oral levando a grandes epidemias em regiões com precárias condições de saneamento básico(5). Muitos costumes e práticas que são consideradas culturais de cunho ritualístico, cosmético e curativo são também mecanismos de transmissão dos vírus das hepatites nas diversas sociedades indígenas(41).
Morbidades relacionadas às condições de saneamento e habitação também estão associadas ao déficit nutricional que muitas vezes é observado em crianças indígenas(42). Isso porque, doenças infecciosas e parasitárias influenciam negativamente o estado nutricional do indivíduo, aumentando o risco de desnutrição e anemia, assim como baixo peso e baixa estatura em crianças que, por sua vez, agravam infecções, tornando-as mais severas ou prolongando sua duração, principalmente nos primeiros anos de vida (39,42). Um inquérito nacional realizado na população indígena de crianças menores de 60 meses e mulheres de 14-49 anos de todas as regiões do país, nos anos de 2008 e 2009, mostrou elevados percentuais de anemia, baixo peso e baixa estatura em crianças, associados a piores níveis socioeconômicos, domicílios com péssimas condições sanitárias e mães que apresentaram anemia e hospitalizações de suas crianças nos primeiros meses de vida(43,44).
A melhora na qualidade da água, mudanças nos hábitos de higiene, adequação do esgotamento sanitário, educação ambiental e em saúde são intervenções importantes para o controle de doenças. Contudo, essas são ações complexas que demandam conhecimento e humanização para serem efetivamente implementadas, visto que precisam considerar e respeitar as especificidades de saúde e diversidade dos povos indígenas(14,39).
No que diz respeito a influência da etnicidade e localização geográfica na magnitude das taxas de mortalidade expressas, é fundamental considerarmos a grande sociodiversidade existente no país e o fato de que cada etnia indígena possui particularidades socioculturais que refletem diretamente na situação de saúde apresentada por esses povos(40). Mesmo pequenas diferenças sociais ou comportamentais podem produzir diferenças epidemiológicas importantes entre grupos indígenas e estarem intimamente relacionadas ao processo saúde-doença apresentado por essas populações(40).
O atual modelo de atenção à saúde indígena no Brasil é baseado em uma visão biomédica, que enfatiza o planejamento e a execução de planos e serviços de saúde, pressupondo que somente a transmissão de informações transformará automaticamente o comportamento da população ante a doença. Contudo, esse método ignora diversos fatores socioculturais que interferem diretamente na atitude empregue diante da doença e do risco de adoecer(40,45). Para possibilitar o êxito das ações de saúde entre os povos indígenas, é fundamental considerar os conceitos culturais de corpo, saúde/doença, contágio, tratamento e prevenção que cada um deles possuem(40, 46). Embora os povos indígenas recebam atualmente atenção de instituições de saúde ocidentais em seus territórios, os sistemas tradicionais de interpretação, prevenção e tratamento das doenças indígenas ainda se configuram como os principais recursos de saúde para a maior parte dessas populações(40, 46).
A partir desses sistemas de saúde indígenas tradicionais, os indivíduos distinguem saúde e doença e estabelecem como será sua relação com os profissionais de saúde e as ações por eles desenvolvidas. Nesse sentido, é imprescindível que profissionais de saúde indígena compreendam os hábitos, crenças e práticas de saúde, bem como conhecimentos sobre o tratamento/prevenção e prioridades de saúde para os indígenas, a fim de garantir que a comunidade compreenda, participe e esteja engajada das ações de saúde empregadas(40, 46, 47).
Pensando nisso, alguns estudos foram desenvolvidos com propósito de compreender o conhecimento dos profissionais da saúde quanto as particularidades exigidas pela assistência à saúde indígena. Um estudo recentemente publicado sobre o assunto é a revisão de literatura, desenvolvida por Reis e Borges (2019)(48), que tinha como principal objetivo expor as dificuldades enfrentadas por enfermeiros na atuação intercultural. Segundo os autores, dos 18 artigos selecionados, 89% relataram que entre as principais dificuldades encontradas está a barreira cultural, uma vez que crenças e costumes influenciam diretamente na assistência; 78% declararam a barreira linguística como dificuldade; 56% não conseguiram identificar a quem ou a que os indígenas atribuem o adoecimento; e 44% não compreendem o processo saúde-doença na visão do indígena como algo que vai além do corpo físico, envolvendo espíritos e forças invisíveis presentes na natureza. Para os autores, a ausência de conhecimento das especificidades culturais da população indígena por parte dos profissionais de saúde, suscita o despreparo para atuação intercultural, contribuindo para o predomínio do modelo biomédico de atendimento, que por sua vez não valoriza os sistemas tradicionais indígenas de cuidado em saúde(48).
Outras dificuldades apontadas pelos profissionais de saúde na atuação intercultural, que desfavorecem a assistência prestada e aumentam o risco de desenvolvimento de doenças nessas minorias étnicas, estão a dificuldade de continuidade do cuidado pelos serviços de saúde, diferenças étnicas, linguagem e ilustrações das cartilhas de educação em saúde inapropriadas ao contexto indígena, barreiras de comunicação com os profissionais, carência de meios de transporte adequados até as unidades de saúde, dentre outros(49). Além disso, existem evidências de que a escassez de infraestrutura física e de recursos humanos nas comunidades indígenas, acompanhada da elevada rotatividade de profissionais e a consequente descontinuidade na oferta dos serviços de saúde, comprometem a qualidade do cuidado dispensado pela rede de atenção à saúde indígena(50).
No estudo realizado por Pícoli e Cazola (2019)(23) em Mato Grosso do Sul, com objetivo de analisar os óbitos infantis em menores de um ano e seus critérios de evitabilidade por cor da pele autodeclarada com base nos triênios 2005-2007, 2008-2010 e 2011-2013, os autores observam o predomínio do grupo de causas reduzíveis por ações adequadas de promoção e atenção à saúde (42,9%, 31,2%, 38,5%, respectivamente) para as crianças indígenas, quando comparado ao Estado e às demais categorias étnicas, evidenciando a necessidade de melhoria dos serviços de atenção à saúde dispensados à criança indígena(23). Outro estudo, que analisou a mortalidade infantil de indígenas e não indígenas em diversas microrregiões do Brasil a partir de dados do Censo Demográfico de 2010 e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), verificou que os óbitos infantis indígenas eram, de modo geral, evitáveis através da realização de intervenções no âmbito da Atenção Primária à Saúde(33).
É importante ressaltar ainda o papel da qualidade dos dados de saúde indígena em todo esse cenário, considerando que o adequado registro, o acesso e a disponibilidade das informações são essenciais para se conhecer e avaliar os serviços de saúde, a situação de saúde e condições de vida desses povos(25). Alguns estudos observaram problemas relativos ao registro sistemático das informações para os povos indígenas, que provocam distorções nos indicadores, decorrentes de baixa cobertura e/ou subenumeração de óbitos e nascimentos para os povos indígenas, variáveis incompletas e baixa qualidade da informação sobre as causas básicas de óbito, impedindo que esses dados sejam generalizados a todos os povos (9,24,25,29,33).
Embora o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI), desenvolvido para atender especificamente a população indígena brasileira, tenha sido implantado oficialmente no ano 2000, até os dias atuais essa base apresenta algumas deficiências que limitam a análise dos dados da saúde indígena e a comunicação com os diversos sistemas de informação do Ministério da Saúde (MS). Ainda assim, o SIASI possui um grande potencial para uma multiplicidade de informações dos povos indígenas, permitindo a desagregação de dados no nível de aldeias e etnias, e até mesmo de unidade familiar e indivíduo(24,43,44).
As principais limitações do presente estudo são aquelas inerentes às revisões de literatura de estudos observacionais que utilizaram bases de dados secundárias em suas análises. Alguns dos estudos selecionados ressaltaram a baixa qualidade das informações de óbitos e nascimentos. A qualidade desses dados para população indígena brasileira constituiu uma importante limitação para estudos sobre mortalidade, dado que a confiabilidade das informações pode ser comprometida por problemas de cobertura dos sistemas de saúde, causados principalmente pela subnotificação de mortes e por erros no preenchimento de informações, como no campo ‘raça/cor’. Além disso, apesar da reconhecida importância da utilização desses dados, é preciso cautela ao elaborar comparações e conclusões, especialmente relacionados aos povos indígenas, dado as particularidades metodológicas empregadas em cada um dos sistemas de informação e a expressiva sociodiversidade entre as etnias, que contemplam uma extensa variedade de contextos geográficos, de aculturação, de acesso aos serviços de saúde e de compreensão do processo saúde-doença.
Por outro lado, este é o primeiro estudo de revisão visando compilar e organizar as informações relativas à mortalidade em crianças indígenas brasileiras menores de cinco anos, permitindo a visualização do perfil epidemiológico dos óbitos infantis indígenas no Brasil a partir de estudos já publicados. Além disso, buscando melhorar o rigor metodológico do estudo, as recomendações PRISMA foram utilizadas como base para a presente revisão, com dois revisores independentes para seleção e avaliação dos estudos. Sendo assim, os resultados aqui apresentados demonstram a importância de medidas que contribuam para reduzir as desigualdades sociais e de saúde existentes entre os povos indígenas do Brasil, além de fornecer subsídios para um melhor monitoramento da mortalidade infantil entre esses povos. Contudo, ainda são necessários estudos mais robustos relativos a mortalidade em crianças indígenas menores de cinco anos no Brasil, comparadas às crianças não-indígenas, buscando explorar os fatores associados.

Conclusão
O presente estudo evidenciou um perfil da mortalidade em crianças indígenas brasileiras menores de cinco anos caracterizado por elevadas taxas de mortalidade em menores de um ano. Entre os componentes de mortalidade infantil, destaca-se o elevado número de óbitos no período pós-neonatal e como principais grupos de causas de óbito estão as doenças do aparelho respiratório, afecções perinatais, doenças infecciosas e parasitárias e mortes por causas mal definidas. Além disso, observou-se diferenças importantes nas TMI e seus componentes entre os diferentes grupos étnicos estudados de distintas regiões do Brasil, corroborando que fatores como etnia e localização geográfica estão claramente relacionadas a mortalidade infantil indígena, que pode ser reflexo do acesso aos serviços e planos de saúde direcionados aos povos indígenas.
Em outras palavras, crianças indígenas brasileiras menores de cinco anos experenciam importantes iniquidades em saúde que promovem um cenário mais desfavorável para elas quando comparadas as crianças não indígenas, retratando um perfil que está intrinsecamente relacionado a causas potencialmente evitáveis por meio das melhorias nas condições socioeconômicas, de saneamento básico e na qualidade de recursos assistenciais.
As medidas necessárias à melhora do cenário nacional de mortalidade em crianças indígenas menores de cinco anos são complexas e corroboram com a importância do desenvolvimento de políticas públicas intersetoriais mais eficazes, bem como o aperfeiçoamento e melhor vigilância das ações de saúde a nível local, estadual e nacional. Nesse sentido, é indispensável que estudos futuros sobre o tema considerem os fatores associados às altas taxas de mortalidade em crianças indígenas brasileiras, investigando detalhadamente mecanismos biológicos, fatores socioeconômicos e assistenciais, de modo a determinar as condições de vida e saúde desses povos e reforçar a necessidade de desenvolvimento de políticas inclusivas e investimentos que promovam a redução das iniquidades sociais e de saúde existentes.


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