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1. INTRODUÇÃO
A má distribuição geográfica de profissionais de saúde é um fenômeno recorrente e que tem sido objeto de debate de políticas públicas ao longo dos anos1,2. Segundo a OCDE2, disparidades na densidade de profissionais de saúde existem em todos os seus países, em particular, as regiões rurais e socioeconomicamente vulneráveis apresentam uma menor concentração desses profissionais em comparação com capitais e áreas urbanas mais afluentes. Esse problema se acentua quando os profissionais de saúde são da categoria médica, com carreiras melhor remuneradas e mais oportunidades de emprego, para os quais a predileção por cidades de grande porte está associada a mais oportunidades educacionais, de lazer e outros serviços para o profissional e sua família3.
No Brasil, ao longo dos anos, como colocado por Oliveira et al.4, houve diferentes programas de incentivo para fixação de profissionais em regiões geográficas vulneráveis que apresentam escassez de atendimento médico e infraestrutura, destacando-se o Programa de Interiorização do Sistema Único de Saúde (PISUS de 1993), o Programa Saúde da Família (PSF de 1994) o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS de 2001) e o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB de 2011)5. Estes programas foram concebidos seguindo os princípios que regem a Constituição Brasileira6 e o Sistema Único de Saúde7, pressupondo a igualdade de direitos, a busca pela equidade e a universalização das ofertas de serviços de saúde.
A universalização dos serviços de saúde é uma questão essencial na determinação social da saúde, especialmente quando se trata da oferta de profissionais de saúde em áreas remotas, rurais e socioeconomicamente vulneráveis8, particularmente médicos9. A desigualdade na distribuição de médicos no Brasil representa um claro desafio para a equidade de acesso dos serviços de saúde.
Neste contexto, em julho de 2013, o governo lançou o Programa Mais Médicos (PMM), por meio da medida provisória nº 621/2013, convertida no Congresso Nacional na Lei nº 12.87110, de 22 de outubro de 2013, que tem como foco três grandes eixos: o primeiro sendo o Provimento Emergencial; o segundo, relativo à formação de profissionais; e o terceiro à Infraestrutura. O Programa Mais Médicos, ainda em operação, foi o de maior duração e o que mais se destacou dentre as iniciativas brasileiras para tratar da escassez de profissionais da Atenção Primária, tendo passado, inclusive, por mudanças ao longo dos anos.
Dentre as principais mudanças ocorridas no PMM, destacam-se as ocorridas em 2016, com a dissolução do acordo de cooperação técnica internacional. Com efeito, em 2015, atuavam aproximadamente 14.500 médicos estrangeiros, dos quais 11.400 cubanos, o que representava 30% do total de médicos das equipes de saúde da família11; uma mudança no financiamento do programa; a tentativa de maior incentivo aos médicos brasileiros por meio de recadastro e aceleração em suas formações; e a suspensão de editais para abertura de novas vagas em cursos de medicina12.
A literatura existente que avaliou os impactos do Programa Mais Médicos mostra diferentes evidências sobre seu sucesso, uma delas sendo a mudança no paradigma de regime de tratamento centrado em grandes hospitais e centros urbanos, para um modelo mais descentralizado com o aumento da oferta de médicos na atenção primária nas microrregiões13,14; e a constatação de diversos impactos do programa em indicadores de saúde relacionados à atenção primária, como reflexo do aumento da cobertura, entre eles: maior resolutividade, diminuição de doenças infecto parasitárias, respiratórias, anomalias congênitas, mortalidade infantil15,16 e redução nas hospitalizações ambulatoriais sensíveis a atenção básica a partir do terceiro ano de adesão ao programa17. Contudo, o trabalho de Póvoa & Andrade9, que avaliou a capacidade de adesão dos médicos a regiões menos assistidas, evidenciou que os médicos tinham maior chance de residir em munícipios com maior PIB per capita e pertencentes à mesma região de origem de seu cônjuge. Ademais, estes trabalhos avaliaram somente o primeiro momento do PMM utilizando dados de antes das mudanças ocorridas no ano de 2016.
Este trabalho tem como objetivo analisar o impacto do Programa Mais Médicos no número de profissionais atuantes na Estratégia Saúde da Família em diferentes perfis municipais brasileiros18,19,20,21,22 entre 2010 e 2019, período anterior à pandemia de COVID-19. Para isso, emprega-se um modelo quase-experimental que permite observar as mudanças no programa ao longo do tempo, enfatizando o papel das políticas governamentais na redução das desigualdades na distribuição de médicos para a atenção primária. Dessa forma, o estudo contribui para a literatura ao examinar a equidade no acesso a médicos, em busca da universalização dos serviços de saúde.
O Programa Mais Médicos
Entre os eixos que compõem o Programa Mais Médicos, destaca-se o primeiro, voltado para o provimento emergencial, descrito no Capítulo IV da Lei nº 12.871/2013, sob o título “Projeto Mais Médicos para o Brasil”. Esse eixo tem como objetivo fortalecer a atenção primária à saúde em regiões prioritárias do SUS. Para alcançar esse propósito, os profissionais atuam, por um período determinado, em equipes de saúde da família localizadas em áreas desassistidas, vulneráveis e/ou de difícil fixação.
Para um município aderir ao Programa, é necessário se inscrever de forma voluntária e firmar a assinatura de Termo de Compromisso a fim de garantir condições específicas e de funcionamento de Unidades Básicas de Saúde (UBS), quais sejam: quando necessário, benefícios de moradia, alimentação e deslocamento dos médicos; compromisso de inserir o médico para atuação em uma equipe de Atenção Básica dentre as modalidades previstas na Política Nacional de Atenção Básica e no Programa; disponibilidade de tempo ao médico para se dedicar às atividades de educação do projeto; compromisso ou apoio na implementação dos Programas de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade; entre outras ações e responsabilidades5.
Após a adesão ao programa, os municípios solicitam vagas com base em critérios como: o percentual da população vivendo em extrema pobreza ou em situação de vulnerabilidade social; a cobertura e a oferta de serviços já disponíveis no município na Atenção Básica; a composições das equipes da Estratégia Saúde da Família; e as condições de infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde (UBS) para receber os profissionais. Em seguida, é publicado um edital para inscrição dos médicos, que são convocados de acordo com uma ordem de prioridade e a disponibilidade de vagas5.
Nos casos em que as vagas não tenham sido preenchidas em sua totalidade, a Lei que rege o PMM permite que o Ministério da Saúde faça acordos de cooperação com organismos internacionais a fim de captar médicos para atuarem no Programa, o que aconteceu nos anos de 2013 e 2014, por meio de cooperação técnica internacional com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e Organização Mundial da Saúde (OMS), através de vínculo com o governo cubano, para trazer médicos que passaram a atuar no PMM e residirem no Brasil5.
Os critérios para a definição das regiões prioritárias de assistência do Projeto, estabelecidos pelas Portaria GM/MS nº 1.37723, de 13/06/2011, Portaria Interministerial MS/MEC nº 1.369/201324 (art. 4º, III, “a” a “d”) e resolução nº 1 MS/SGTES/DEPREPS25, de 02/10/2015, são agregados para formar os perfis municipais (Quadro 1).

Quadro 1

Já o Programa Saúde da Família (PSF), depois renomeado Estratégia Saúde da Família (ESF), surgiu em 1994, com o objetivo de contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica em conformidade com os princípios do SUS, proporcionando nova dinâmica para a atuação das Unidades Básicas de Saúde, com maior responsabilidade entre os serviços de saúde da população26.
A ESF é o modelo de organização e consolidação da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil, baseado em atributos como acesso, primeiro contato e vínculo com os indivíduos e as famílias, integralidade do cuidado, longitudinalidade e coordenação da atenção em meio a rede assistencial27.
As equipes do ESF são constituídas de médico, enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo haver uma equipe de Saúde Bucal vinculada, com cirurgião-dentista, auxiliar de consultório dentário e técnico em higiene bucal28.
A Atenção Primária à Saúde (APS) baseada na Estratégia Saúde da Família (ESF), tem como um de seus papéis o enfrentamento das desigualdades regionais históricas do Brasil. Ela organiza o fluxo de pacientes do SUS, contribuindo para a economia de recursos ao reduzir internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária à saúde21. Dessa forma, identifica-se uma relação direta entre o Programa Mais Médicos (PMM) e a ESF, pois os médicos do Programa são integrados às equipes da ESF para promover a saúde em seu sentido mais amplo, colaborando na redução das vulnerabilidades locais5.
2. CARACTERIZAÇÃO DOS DADOS
Para avaliar a oferta de médicos, gerou-se um painel por município brasileiro, com dados entre 2010 a 2019, contemplando assim sete (7) anos desde a implantação do Programa Mais Médicos em 2013.
Após o tratamento da base de dados, a população final do estudo foi composta por 5.403 municípios brasileiros (97% do total), sendo excluídos alguns municípios, o Distrito Federal, e Distrito Estadual de Fernando de Noronha por incompletude ou inconsistência nos dados do período considerado de 2010 a 2019. Dos municípios excluídos da amostra, 164 possuíam inconsistência na série histórica quanto a profissionais e estabelecimentos de saúde cadastrados no CNES, tendo somente dados fragmentados entre os anos de 2010 a 2016; outro município excluído foi o de Guamaré, localizado no Rio Grande do Norte, cujo PIB apresentava valor negativo na base de dados do IBGE referente ao ano de 2012, enquanto outros relatórios do próprio IBGE para o mesmo ano indicavam Guamaré/RN entre os 30 municípios com maior PIB do Brasil.
A Tabela 1 ilustra o número de municípios por perfil de acordo com o Quadro 1 que aderiram ao Programa Mais Médicos ao longo dos anos de 2013 a 2017 e o número de municípios que nunca aderiram ao programa, que compõem o grupo de controle.

Tab.1

De acordo com a Tabela 1, observa-se que 65,18% da amostra aderiu ao Programa Mais Médicos no ano de 2013 quando os municípios do grupo de controle representavam 28,8% da amostra. Ao longo dos anos de 2014 a 2017, os municípios que aderiram ao PMM representaram somente 6,01% da amostra.
Por se tratar de um estudo que busca analisar o impacto de uma política pública que sofreu alterações ao longo do tempo, optou-se por um modelo de diferenças em diferenças com adoção escalonada de Callaway e Sant’Anna29, descrito em mais detalhes mais adiante, e com a agregação dos efeitos de tratamento de calendário, que considera diferentes tempos de adesão à política e possibilita verificar seu efeito por grupos. A Figura 1 ilustra a adesão de municípios ao Programa no tempo e os quantitativos dos grupos considerados de tratamento e controle ao longo do período de 2010 a 2019.

Fig.1

A estratégia de identificação considera os municípios tratados como os que aderiram ao programa de acordo com o ano de publicação da homologação do resultado do edital de cadastramento pelo Ministério da Saúde. Desta maneira, podemos verificar se a participação no programa causou uma diferença na proporção de adesão de médicos nas equipes de ESF de determinado município. Ademais, foram mensurados impactos em grupos de municípios com perfis prioritários de adesão ao PMM, uma vez que Fontes et al.17 e Santos et al.20 identificaram que os municípios com o perfil de 20% ou mais da população vivendo em extrema pobreza (Perfil 7) tiveram maior impacto nos indicadores de saúde comparados à municípios de outros perfis que aderiram ao Programa.
O grupo de controle foi composto pelos municípios que, ao longo dos anos analisados, não contaram com a atuação de médicos vinculados ao Programa Mais Médicos, com alguns destes municípios podendo ter as características prioritárias, mas não tendo aderido ao programa. No total, dentre os municípios do grupo de controle: 79 pertencem ao Perfil 1; 297 ao Perfil 2; 113 ao Perfil 3; 570 ao Perfil 4; 7 ao Perfil 5; 149 ao Perfil 6; e 341 ao Perfil 7.
Além dos dados sobre as equipes de saúde retiradas do Sistema de Informação e Gestão da Atenção Básica (E-Gestor), foi obtido o número de profissionais médicos cadastrados nestas equipes por meio do TABNET-DATASUS. Os dados sobre o número total de profissionais médicos e que caracterizam a capacidade de infraestrutura dos municípios estão disponíveis no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Já o número total de médicos que residem nos municípios foi obtido por meio da Relação Anual de Informações Sociais (RAIS).
Além do número de estabelecimentos, equipamentos, médicos ESF e médicos cadastrados na RAIS, o painel foi construído utilizando variáveis socioeconômicas e demográficas como controle. Estas informações municipais foram obtidas por meio do censo e estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA).
A Tabela 2 mostra as estatísticas descritivas das variáveis que fazem parte do modelo. A variável de interesse corresponde ao número de Médicos ESF e as variáveis de controle que fazem parte do modelo seguem a lógica descrita em portarias que definem os critérios de classificação do Piso da Atenção Básica (PAB)30,31, além da literatura existente como Póvoa & Andrade9, Rocha et al.13, Carrillo & Ferres15 e Fontes et al.17.

Tab.2

O número de médicos da RAIS representa a oferta de médicos existentes em dado município, o número destes profissionais; PIB, Gastos com Bolsa Família per capita (Gastos BF), IDH Municipal (IDHM) e Log da População são variáveis que servem de controle para características socioeconômicas e demográficas do município e que também são critérios das Portarias nº 1.37730 e nº 1.60231. As variáveis de controle associadas a infraestrutura de saúde da APS do município são: Estabelecimentos, que é o total de estabelecimentos de saúde da atenção básica sob gestão municipal e estadual registrados no CNES de dado município; e Equipamentos, que é o número de equipamentos de diagnóstico por imagem (de radiografia e ultrassonografia) existentes no município, os quais respondem pelos maiores custos com equipamento na APS e têm quantitativos bem documentados nas bases de dados governamentais.
3. MÉTODO
Para verificar o efeito do PMM sobre o número de médicos atuantes na ESF, foi utilizado um modelo quase-experimental que possibilita inferir se a implantação do Programa gerou um aumento ou diminuição no número de médicos do ESF.
Como a implantação do Programa Mais Médicos se deu em diferentes anos dependendo do município, uma vez que a iniciativa de adesão ao Programa deveria vir da gestão municipal e não por imposição, tem-se um modelo de adoção escalonada, em que a entrada no grupo de tratamento não ocorre no mesmo instante para todos os tratados.
Segundo Roth et al.32, vários autores observaram que os coeficientes dos modelos tradicionais de efeitos fixos bidirecionais (por vezes chamados na literatura de modelo de diferenças em diferenças), nos casos onde a adoção é escalonada, podem não representar uma média ponderada direta dos efeitos do tratamento em nível de unidade quando os efeitos do tratamento são heterogêneos, isto é, quando pode existir um efeito diferente de tratamento para diferentes municípios.
Em resumo, o problema com as regressões de efeitos fixos bidirecionais é que, a despeito de fazerem comparações “limpas” entre unidades tratadas e ainda não tratadas, elas também incluem comparações “proibidas” entre unidades que já foram tratadas. Quando os efeitos do tratamento são heterogêneos, essas comparações “proibidas” levam potencialmente a graves desvantagens, como os coeficientes estimados tendo o sinal oposto de todos os efeitos do tratamento em nível individual devido a problemas de “ponderação negativa”. Mesmo que todos os pesos sejam positivos, os pesos “escolhidos” pelas regressões podem não corresponder ao parâmetro mais relevante em termos de política.
Para contornar este problema, Callaway & Sant’Anna29 desenvolveram um método que se baseia exclusivamente em comparações “limpas”. O método procura agrupar em coortes os grupos de unidades inicialmente tratadas no mesmo período de tempo, para assim comparar com as que ainda não foram tratadas ou com as que nunca foram tratadas. Dessa forma, a unidade básica de cálculo o efeito médio do tratamento nos tratados na data t para o grupo de municípios que aderiram ao programa na data g, ATT_(g,t), em que ATT vem do inglês Average Treatment Effect on the Treated.
A partir destas unidades básicas de análise, obtém-se outros efeitos de tratamento agregados, como, por exemplo, o efeito médio de tratamento nos tratados, os efeitos dinâmicos do tratamento ou, no caso deste estudo, os Efeitos de Calendário.
Callaway & Sant’Anna29 oferece diferentes estimadores para as unidades básicas de análise, onde pode-se comparar os municípios tratados com os nunca tratados e com os ainda não tratados e, pode-se usar o método de reponderação pelo inverso da probabilidade, o método de regressão ou o duplo robusto33 que é uma combinação destes dois. Este estudo adota o método duplo robusto com grupo de controle composto apenas por unidades nunca tratadas para o qual o estimador do ATT(g,t) é dado da seguinte forma:
(ATT) ?_dr^nunca (g,t) = E_n [(G_g/(E_n [G_g ] )- (( p ?_g (X)C)/(1-p ?_g (X) ))/(E_n ((p ?_g (X))/(1-p ?_g (X) ))[((p_g ) ?(X)C)/(1- (p_g ) ?(X) )] )) (Y_t- Y_(g-1)-m ?_(g,t) (X)) ] (1)
Onde E_n [.] é a média na amostra, g define o primeiro ano de tratamento da unidade, G_g é a dummy que indica se o município pertence ao grupo de unidades que começaram a ser tratadas na data g, p ?_g (X) é um estimador para a probabilidade de um município ser tratado incialmente na data g dadas as variáveis explicativas X, e C é uma variável binária para o grupo de controle, isto é, igual a 1 se a unidade não participou do tratamento em nenhum período e 0 caso contrário. Y_t e Y_(g-1) são respectivamente os resultados das variáveis de resposta para o grupo dos tratados na data t e para o grupo dos nunca tratados no período que precede o tratamento e m ?_(g,t) (X) é um estimador que prevê a evolução da variável dependente ao longo do tempo causada pelas variáveis explicativas para o grupo de controle. Assim, o método estima o efeito de tratamento para cada grupo de tratados g como uma média ponderada das diferenças entre os tratados em g e os nunca tratados em cada instante t em que a ponderação é escolhida de forma a levar a grupos de tratamento e controle os mais similares possíveis (que é a lógica da reponderação pelo inverso da probabilidade) e também que leva em conta evoluções nas variáveis explicativas que podem influenciar o resultado (que é a lógica da regressão).
O método escolhido possui cinco hipóteses de identificação dos ATT(g,t)’s: irreversibilidade de tratamento, isto é, uma vez tratada, a unidade não deixa mais de ser tratada; amostragem aleatória; ausência de antecipação do tratamento, ou seja, não há efeitos de tratamento antes que o tratamento seja efetivamente implantado; tendências paralelas condicional às variáveis explicativas; sobreposição de probabilidade de tratamento entre unidades. Todas estas hipóteses são razoáveis no contexto do Programa Mais Médicos. A principal hipótese identificadora é a de tendências paralelas. O artigo de Callaway & Sant’Anna29 desenvolveu um teste para analisar se as tendências pré-tratamento são similares entre os tratados e o grupo de controle, o que nos permite ter uma ideia da validade da hipótese das tendências paralelas para o período pós tratamento, caso o tratamento não tivesse ocorrido.
Para analisar o impacto do PMM ao longo dos anos escolheu-se o período de 2010 a 2019 e foi empregado o Efeito de Calendário, que permite visualizar as estimativas do efeito médio do tratamento e seus intervalos de confiança ano a ano, como a média ponderada dos estimadores dos ATT(g,t) de todos os tratados naquele ano específico. O cálculo do Efeito Calendário no ano t é obtido por:
? ?_c (t)=?_g??1{t?g}P(G=g?G?t) (ATT) ?_dr^nunca ? (2)
Em que 1{.} é uma função indicadora que faz com que entre no cálculo apenas as unidades que já foram tratadas em t e P(G=g?G?t) pondera os tamanhos dos grupos que já foram tratados em t.
Dessa forma, apesar do modelo de efeitos fixos bidirecionais tradicional ser o modelo que é frequentemente usado em estudos de impacto em políticas públicas, quando a política é implementada em diferentes momentos (adoção escalonada), como ocorreu com o PMM, esse modelo pode gerar estimativas inconsistentes. Isso ocorre porque ele compara municípios já tratados com municípios ainda não tratados, e, também, com municípios que já foram tratados anteriormente, violando a lógica de comparação contrafactual.
Já o modelo de Callaway & Santa’Anna29 compara municípios tratados em um determinado ano com aqueles que ainda não foram tratados ou nunca o foram. Essa abordagem permite calcular o efeito médio de tratamento de forma não viesada. Esse tipo de modelagem é especialmente relevante em contextos de políticas públicas que se desenvolvem de forma desigual no tempo e espaço, como no caso da provisão de médicos no Brasil por meio do PMM.
Além disso, o modelo utilizado permite obter os efeitos do Programa Mais Médicos ano a ano por meio da estimativa dos Efeitos de Calendário, o que não seria possível apenas com o efeito médio de tratamento. Dessa forma, é possível observar o impacto da política ao longo dos anos, destacando, por exemplo, aqueles nos quais houve maior (ou menor) impacto.
As análises e gráficos deste estudo foram feitos utilizando o software STATA, versão 17, em conjunto com os comandos de diferenças em diferenças com adoção escalonada csdid e drdid.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para visualizar o efeito do Programa Mais Médicos ao longo do tempo, foram estimados incialmente os (ATT) ?_(g,t) de acordo com o método descrito na seção anterior. O teste de tendências paralelas do modelo se sustentou, considerando toda a amostra, para municípios do Perfil 2, Perfil 4 e Perfil 7. Não foi possível verificar a hipótese para os municípios pertencentes ao Grupo III e IV do PAB (Perfil 1), regiões metropolitanas e capitais (Perfil 3), para os municípios pertencentes ao G100 (Perfil 5), municípios nos 40% dos setores censitários com população vivendo em extrema pobreza que estão em região de vulnerabilidade (Perfil 6) e áreas de distrito sanitário especial indígena (Perfil 8). No caso do Perfil 8, todos os 34 municípios aderiram ao Programa, o que inviabilizou a formação de um grupo de controle capaz de representar adequadamente o contrafactual.
O modelo por ano de adesão com base nos dados da Tabela 1, indicou um efeito não significante para os municípios que aderiram ao programa nos anos de 2015 a 2017, provavelmente devido ao pequeno número de municípios tratados nestes anos, uma vez que 3.992 (97% do total de inscritos no período) dos municípios já estavam inscritos no PMM desde 2013. Ao desenvolver um modelo de calendário, de acordo com os dados da Tabela 1, o ano de 2013 é estatisticamente não significante para todos os grupos, o que faz sentido visto que a política do Programa Mais Médicos só foi promulgada em outubro de 2013, tendo ainda que passar pelo processo de recrutamento e destinação dos médicos. Desta maneira, seu efeito só deveria ser detectado no ano seguinte. Portanto, os municípios que aderiram ao programa em 2013 foram considerados tratados efetivamente no ano de 2014.
O Gráfico 1 mostra o Efeito de Calendário para cada ano de 2014 a 2019, por meio da estimativa do coeficiente médio de efeito de calendário e de seu intervalo de confiança de 95%, para toda a amostra e para cada um dos três Perfis (2, 4 e 7) que passaram no teste de tendências paralelas. Assim, o intervalo de confiança para o coeficiente de cada ano é representado por um retângulo no Gráfico e a estimativa do valor médio do coeficiente é dada pelo ponto azul no meio do retângulo.

Gráfico 1

De acordo com o Efeito de Calendário, é possível verificar que o período de maior impacto do programa é alcançado em 2015, para a análise utilizando toda a amostra e para o Perfil 2, enquanto o período em que a política atinge seu maior efeito é em 2016 para os Perfis 4 e 7.
Ao se observar o efeito médio do Programa Mais Médicos, verifica-se que o Perfil 2 obteve o maior valor, com impacto de 1,1557 médicos da Estratégia Saúde da Família a mais; seguido pela análise de toda a amostra, com 1,1821; para os Perfis 7 e 4, os efeitos médios foram de 0,9770 e 0,4939, respectivamente. Ao observar a média de médicos ESF por perfil (Tabela 2), é possível verificar que estes efeitos correspondem a aproximadamente um quarto da média de médicos.
Assim, os resultados encontrados mostram que o PMM teve impacto positivo sobre o quantitativo de médicos atuantes na ESF ao longo dos anos, para os três grupos de municípios analisados. Porém, este efeito varia diante do perfil municipal: para o Perfil 4 não chegou a 1 ao longo dos anos, o que indica que não houve retenção efetiva, na média, de mais 1 profissional médico na ESF no ano em análise ao longo do período considerado.
É possível ainda verificar que o efeito médio do PMM cresce até o ano de 2016 para os Perfis 4 e 7 (Perfis com maior grau de vulnerabilidade que o Perfil 2), e começa a cair após 2017; já para o Perfil 2, cresce até o ano de 2015 e depois oscila com tendência a diminuir. Estes resultados indicam que a dissolução do acordo de cooperação internacional em 2016 e a retirada gradual dos médicos cooperados impactaram o número de médicos nos municípios mais vulneráveis, sugerindo que estas vagas não conseguiram ser preenchidas pela oferta interna do país após as mudanças do Programa.
Outra observação é que em 2016 houve outras mudanças na formulação original do Programa, além da dissolução do acordo de cooperação internacional. Foram realizadas também alterações no financiamento e organização, no cadastramento e critérios de distribuição dos médicos34. Estas mudanças ocorreram depois de críticas da categoria médica que justificou a baixa adesão dos médicos brasileiros às regiões mais carentes e de difícil acesso pelas péssimas condições de trabalho nestes locais, muitas vezes conhecidas pelos médicos após adesão ao programa12. Os resultados deste trabalho indicaram que o Programa ainda foi capaz de captar médicos, mas somente para regiões menos vulneráveis e com melhores indicadores socioeconômicos (Perfil 2), o que corrobora os achados do trabalho de Póvoa & Andrade9, quando se coloca que os médicos brasileiros têm predileção para regiões mais ricas, com melhor infraestrutura e maior PIB. Os resultados também apontaram que, a partir de 2016, a escassez de médicos em algumas das regiões prioritárias do Programa voltou a se acentuar o que diminui a equidade de acesso do Sistema Único de Saúde.
É importante ressaltar que os grupos de municípios com efeito positivo da política do Programa têm até 100.000 habitantes (PAB II) e até 50.000 habitantes (PAB I e 20% da população em Extrema Pobreza). O acréscimo mensurado de aproximadamente 1 médico nestes grupos pode atender, de acordo com normas descritas no PNAB, de 3.000 a 4.000 habitantes (padronizado na média por equipe como 3.450 habitantes), o que representa um aumento próximo de 7% na capacidade de atendimento de uma população de 50.000 habitantes.
O PMM sempre enfrentou forte oposição de grupos denominados por Pinto e Cortes35, de Comunidade Política de Defesa da Medicina Liberal. Esse grupo inclui parlamentares médicos e dirigentes de entidades médicas, hospitais, cursos de medicina e programas de residência médica35,36, entidades como o Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira, Federação Nacional dos Médicos e a Associação Nacional de Médicos Residentes37. Este grupo questionou a vinda dos médicos por cooperação internacional com a ocupação de vagas que deveriam ser para médicos brasileiros. Essas tensões culminaram em diversas medidas de contestação jurídica dos acordos de cooperação e na busca de apoio parlamentar para impedir estes acordos38.
Os resultados indicaram que com a dissolução do acordo de cooperação internacional em 2016, as vagas para os municípios prioritários do Programa Mais Médicos não têm sido ocupadas pelos médicos brasileiros, dada a diminuição do efeito do Programa ao longo dos anos. Isso sugere que as mudanças no PMM comprometeram parte dos avanços previamente alcançados na ampliação da equidade de acesso a médicos da APS.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Países com sistemas de saúde que investem fortemente na Atenção Primária à Saúde (APS) tendem a apresentar melhores condições de saúde para a população, maior equidade, menores taxas de hospitalizações desnecessárias e, consequentemente, uma menor taxa de crescimento nas despesas de saúde39. Por esse motivo, o Programa Mais Médicos tem sido de grande importância para o sistema de saúde do Brasil, diminuindo a carência de médicos em regiões prioritárias ao SUS, fortalecendo a prestação de serviços da atenção primária e melhorando indicadores de saúde14,15,20,21.
Este artigo analisou o impacto do Programa Mais Médicos ao longo dos anos de 2013 a 2019 sobre o contingente de médicos da Estratégia Saúde da Família por meio de um modelo de avaliação quase-experimental tendo encontrado resultados positivos da intervenção da política pública colaborando com achados que mostram aumento da cobertura assistencial e diminuição das desigualdades na distribuição de médicos em regiões vulneráveis16,17,18,19 o que resulta em maior disponibilidade de acesso e equidade do sistema de saúde.
Como política pública de saúde, o PMM abrange diferentes eixos. Este trabalho procurou colaborar com uma avaliação relacionada ao eixo de Provimento Emergencial, considerando a disponibilidade de acesso (representado pelo número de médicos) especialmente em regiões prioritárias como indicador da equidade do Sistema Único de Saúde. Evidenciou-se a necessidade de estratégias para fixação de profissionais médicos em regiões vulneráveis, agravada pela dissolução do acordo de cooperação internacional, sobretudo no curto prazo. As ações dos demais eixos – educacional, de formação profissional, e de investimento em infraestrutura – podem colaborar para uma maior equidade do SUS no longo prazo, com o aumento do número de médicos por habitante no país chegando a níveis de países desenvolvidos40. Porém, como indicado pela literatura, o problema de alocação destes profissionais em regiões mais vulneráveis persiste em países desenvolvidos e exige um desenho que incentive os médicos nacionais a se fixarem nestas áreas ou a possibilidade de convênios internacionais.
Em 2023 o PMM passou por novas mudanças que priorizam incentivar a fixação de médicos nacionais41, as mais notáveis são: a possibilidade de pagamento de até 80% do crédito dos beneficiários do Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (FIES) que participarem do PMM e decidirem cumprir residência em áreas remotas; o pagamento do incentivo de fixação por tempo de permanência e com base no índice de vulnerabilidade do município; e a construção e reforma das unidades básicas de saúde.
A literatura analisada indica três grandes estratégias1,2 para enfrentar as desigualdades na distribuição de médicos. A primeira é a formação de futuros médicos, abordagem já contemplada pelo PMM por meio da abertura de novos cursos de medicina em áreas prioritárias e da reestruturação curricular, incluindo períodos de atuação na atenção básica. A segunda estratégia é direcionada aos médicos já atuantes, utilizando incentivos financeiros, como bônus por localização e tempo de permanência (já realizados pelo PMM), além de incentivos não financeiros, como programas voltados à aposentadoria, que podem oferecer planos de carreira com redução do tempo necessário de serviço para aqueles que atuarem em áreas prioritárias. A terceira estratégia reconhece que certas regiões sempre enfrentarão dificuldades no provimento de médicos e sugere a ampliação da telemedicina e dos serviços móveis de atendimento.
Ademais, destaca-se como limitação do estudo o recorte temporal adotado, pois exclui as mudanças no programa em 2023 e os impactos da pandemia de COVID-19. Diante das mudanças no PMM e da expectativa de um maior número de médicos brasileiros formados em cursos de medicina em regiões prioritárias, espera-se um aumento da disponibilidade de acesso aos serviços de saúde. Dessa maneira, como trabalho futuro, pretende-se incorporar dados mais recentes e avaliar o impacto das mudanças no Programa, bem como os efeitos da pandemia na provisão de médicos em áreas vulneráveis.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.

REFERÊNCIAS
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