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Introdução
A pandemia causada pelo coronavírus (Covid-19) teve início em março de 2020 e até março de 2023 já havia causado quase 7 milhões de mortes no mundo, sendo 800 mil somente no Brasil ¹. As respostas políticas e econômicas imediatas (lockdown, uso de máscaras e lavagem das mãos) globalmente buscaram conter a velocidade de disseminação do vírus para tentar diminuir o colapso das redes de saúde abruptamente sobrecarregadas com a alta demanda de enfermos².
No geral, as ações governamentais direcionaram a logística e a prioridade dos cuidados à saúde para proteger as populações mais vulneráveis ao vírus: idosos e pessoas com comorbidades. Porém, a existência de vulnerabilidades socioeconômicas, especialmente em países de baixa renda, potencializaram as consequências indiretas da pandemia em grupos considerados não prioritários, como mulheres, jovens e crianças3,4. Nesse contexto, as mulheres foram submetidas a sobrecargas físicas e emocionais, por questões individuais, familiares, econômicas e sociais, tais como exercer “home office” ao mesmo tempo que cuidam da casa e dos filhos sem aula, ao se exporem a relações violentas com parceiros sem acesso a ajuda externa, dificuldades financeiras por perda de emprego, precisavam trabalhar e se expor a ambientes potencialmente contagiantes, entre outros3,4,5,6.
Concomitantemente, o impacto nos serviços de saúde dedicados às demandas femininas potencializou prejuízos no acesso e na oferta (com inúmeros serviços fechados ou reorganizados), diminuindo o volume de atendimento ou iniciando o uso da telemedicina, deixando descobertas situações estressantes e com graves consequências, como infecções sexualmente transmissíveis, abortamentos, violências, planejamento familiar, entre outras.
Nesse cenário pandêmico global, de grandes impactos e readaptações políticas, econômicas e sociais, o conceito de resiliência torna-se crucial no âmbito da saúde. Idealmente, os sistemas de saúde deveriam ser resilientes para responderem rapidamente aos distúrbios repentinos e manterem seu funcionamento com qualidade. Porém, na pandemia, as limitações de recursos, informações e tempo dificultaram os ajustes necessários para a manutenção dos serviços essenciais7 e dos considerados não essenciais, como cirurgias eletivas, rastreios de doenças, vacinações, entre outros, o que ocasionará efeitos negativos ao longo tempo8.
A resiliência nos sistemas de saúde é a capacidade de enfrentar e superar eventos inesperados agudos (como a pandemia) e/ou crônicos, mantendo o acesso, funcionamento e a qualidade dos serviços8. Entende-se por crises crônicas os problemas estruturais e político-econômicos encontrados rotineiramente no setor saúde dos países de baixa e média renda, como sustentabilidade, subfinanciamento e política incerta 9. Estes desafios estimulam a adaptação, transformação e aprendizado de estratégias que permitam proteger a eficiência do sistema, mantendo ou modificando sua estrutura básica 10, 11, com o mínimo de efeito na estabilidade dinâmica, permitindo a continuidade de funcionamento, mesmo na presença do estressor 12. Deve ser um constructo contínuo e criativo, realizado a partir da reflexão e aprendizado da realidade passada e presente para orientar ações futuras mais adequadas 13,14. A resiliência nos serviços de saúde depende de interesses dos atores políticos e suas relações de poder com a sociedade civil 13, são influenciadas pelos contextos, valores e princípios regentes de seu funcionamento 9. No Brasil, ficou evidente como os impasses políticos prejudicaram a organização de recursos nas redes de serviços, divergindo de estratégias orientadas por autoridades em saúde nacionais e internacionais, confundindo e impactando na confiança da população, na oferta e qualidade de cuidado7.
Analogamente, a resiliência da comunidade e do indivíduo é considerada como um conjunto de competências e habilidades capazes de manter o funcionamento físico e psicológico diante de uma crise 14, aprendidas 15 continuamente e influenciadas pelo contexto 14. Logo, a resposta ao estresse depende da época, da interação com pessoas, recursos, cultura, sociedades e ocupações. A resiliência pode ter comportamento preventivo em populações saudáveis ou em risco, ou terapêutica para os sintomáticos 15.
Embora a discussão sobre resiliência esteja em evidência, ainda é um tema pouco explorado no campo da saúde feminina. Portanto, é importante articular o conceito de resiliência com a vulnerabilidade das mulheres no contexto da saúde, buscando entender as formas/estratégias utilizadas para o enfrentamento da crise, visando aprimorar a capacidade de manutenção do cuidado integral. Desta forma, este estudo objetiva identificar o conceito de resiliência trabalhada na literatura da saúde direcionada ao cuidado feminino e relacioná-lo aos fatores que vulnerabilizaram e protegeram a mulher (a nível pessoal e dos serviços de saúde) durante a pandemia do Covid-19.

Método
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, no intuito de reconhecer e sintetizar o conhecimento já divulgado sobre o tema de interesse, através de inclusão ampla de estudos experimentais e não experimentais, além de literatura teórica e empírica. Busca-se com esse método compreender um conceito complexo, ainda pouco trabalhado na área de interesse, e sua interação com o problema em questão16.
Esta revisão respondeu ao questionamento construído a partir da estratégia Problema, Interesse (ou intervenção) e Contexto/Resultado (PICO), no qual: P – Saúde da mulher, I - Resiliência, Co - Pandemia Covid-1917. Originando a pergunta: Como os artigos que abordam a saúde da mulher trabalham com o tema resiliência, fatores vulnerabilizantes e fatores protetores direcionados à população feminina no período da pandemia do Covid-19?
A estratégia de busca ocorreu nas bases de dados secundárias: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), PubMed e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Foram utilizados os seguintes descritores em português, espanhol e inglês: resiliência (resilience), saúde da mulher (women's health), ginecologia (gynecology), obstetrícia (obstetrics), Covid-19, pandemia (pandemic). Tais descritores foram escolhidos na base DeCS - Descritores em Ciência da Saúde e MeSH - Medical Subject Headings, e foram utilizados associados aos operadores booleanos AND e OR. A escolha por uma revisão internacional se deu por ser um tema recente, de importância mundial, e o Brasil não ter apresentado trabalhos suficientes para uma análise.
Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: artigos na íntegra, de livre acesso, em inglês, português e espanhol, que abordassem a temática relacionada à resiliência direcionada à saúde da mulher no contexto da pandemia, publicados entre 2020 e 2022, pois foram os anos relacionados ao surgimento, disseminação e auge da pandemia no mundo. Foram excluídos os artigos duplicados e que não estavam alinhados com o tema em discussão, além das normas e relatórios técnicos, manuais, teses, dissertações e documentos institucionais. O levantamento e seleção dos artigos foram executados em janeiro de 2023, por duas pesquisadoras independentes, com posterior comparação dos resultados.
Para a extração dos dados, foi construída uma tabela com as seguintes informações: título, ano de publicação, autores, país, desenho de estudo, contexto e resumo do artigo. Da análise interpretativa dos artigos surgiram tópicos convergentes e 4 categorias temáticas a serem trabalhadas neste manuscrito.

Resultados
Foram identificados 104 artigos, sendo 92 artigos encontrados no PUBMED, 12 artigos encontrados na BVS, e nenhum artigo encontrado na LILACs e SCIELO. Dos 104 artigos, 9 estavam duplicados, sendo 95 submetidos à leitura de títulos e resumos. Destes, 46 foram submetidos à leitura completa dos textos, restando 43 artigos para confecção do trabalho. (Figura 1)
Os trabalhos analisados procedem de diversos países, predominando o norte global, sendo dezessete dos Estados Unidos da América (EUA) e doze europeus. Foram identificadas publicações provenientes da África do Sul (3), Austrália (2), Brasil (1), Canadá (1), China (1), Inglaterra/Bangladesh/Nigéria (1), Israel (1), Moçambique (1), Nigéria (2), Suíça-Suécia e Zimbábue (1), Uganda/Tanzania/Ethiopia (1). Todos em língua inglesa.
A área do conhecimento predominante foi a medicina, sendo 2 artigos elaborados pela enfermagem. Os contextos foram variados, predominando a obstetrícia e saúde materno infantil, sendo muitos destes associados à saúde mental. Outros contextos observados foram saúde reprodutiva e sexual, aborto, menopausa, endometriose, dor crônica, bem estar, risco para câncer de mama e ovário, infertilidade, saúde mental, aconselhamento genético, violência doméstica, oncologia e cirurgia ginecológica. Dentre os tipos de estudos, predominou o estudo quantitativo, transversal, pautado em questionário online. Foram encontradas também revisão sistemática, coorte prospectiva, entrevistas (qualitativo) e análise de material público (postagem no Instagram).
A análise dos artigos permitiu destacar 4 temas para descrição e discussão: 1-descrição/conceito de resiliência, 2- análise do impacto nos serviços de saúde que atendem às mulheres, 3- fatores de risco e de proteção à saúde, 4-impacto da pandemia na saúde e bem-estar da mulher. Nota-se que alguns artigos abrangem mais de um dos temas ressaltados para discussão devido a confluência de assuntos.
O quadro 1 destaca a descrição de resiliência e o contexto dos trabalhos que abordaram o tema: Dez (10) artigos apresentaram algum conceito de resiliência ao abordar os diversos temas relativos à saúde da mulher, enquanto os demais artigos citaram o termo resiliência sem discuti-lo ou conceituá-lo.
Vinte e um (21) artigos trabalharam o impacto da pandemia nos serviços de saúde que atendem às mulheres. No geral, houve mudança nos protocolos de atendimento com objetivo de mitigar riscos de contaminação para trabalhadores e pacientes, levando à sobrecarga de trabalho e esgotamento mental. Alguns serviços iniciaram o uso da telemedicina, fecharam ou diminuíram a oferta de vagas de atendimento, prejudicando a qualidade de saúde da população, tais como os dedicados à saúde sexual e reprodutiva (aborto, violência sexual e de gênero, rastreio e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis - IST, planejamento familiar), infertilidade, abordagem de câncer e cirurgias ginecológicas. (Quadro 1)
O quadro 2 destaca os fatores de risco e protetores da resiliência na saúde da mulher, que estão relacionados à manutenção da saúde física e mental no período da pandemia do Covid-19, abordadas em 13 artigos. Quanto aos fatores de risco: a ansiedade e depressão prévios ou iniciados durante a pandemia foram os aspectos mais destacados como prejudiciais à saúde mental. Estes foram somados ou potencializados por outros fatores diretos e indiretos, como isolamento social, solidão, perdas financeiras, preocupação em obter alimentação e medicamentos, informações controversas, proximidade com agentes de violência doméstica, receio da situação de base e do vírus, ser negra, baixa escolaridade e ser jovem. (Quadro 2)
O quadro 3 destaca os impactos da pandemia em alguma área da vida e da saúde da mulher. Destaca-se o impacto negativo da pandemia na manutenção da saúde mental (ansiedade e depressão), na proteção contra violência doméstica, na sobrecarga de trabalho em casa, no acesso às consultas médicas, nas questões financeiras, observadas principalmente em mulheres negras, pobres, jovens e nas minorias sexuais. (Quadro3)
Discussão
Este levantamento demonstrou escassez de trabalhos que abordam a resiliência na perspectiva da saúde da mulher durante a pandemia do Covid-19. Esta aumentou aspectos de vulnerabilidade da população feminina, refletidas a partir de questões de raça, gênero, classe social e idade, o que contribui para identificar fragilidades, fortalezas e prioridades no fomento da manutenção da saúde no cotidiano e em momentos de crises.
Nas próximas sessões serão discutidos os achados dos trabalhos destacando as situações que se entrelaçam e que precisam de atenção para fortalecer a saúde individual e da comunidade, a partir de redes de serviços eficientes e adaptáveis aos problemas agudos e crônicos.
Resiliência nos sistemas de saúde
Historicamente, entender e planejar a resiliência do sistema de saúde é um tema que vem ganhando holofotes em nível mundial, impulsionado pelas análises dos impactos e das respostas (locais e globais), observados a partir de crises financeiras, catástrofes naturais, resistências aos antimicrobianos, epidemias 10 e crises humanitárias de refugiados; todos aumentando a susceptibilidade às doenças, ademais de sobrecarregar crônica e abruptamente tanto os serviços de saúde 11 quanto o indivíduo e a comunidade.
Nesse sentido, apesar do Brasil já ter enfrentado crises agudas como epidemias de dengue, zika, H1N1, desabamentos decorrentes de chuvas e rompimentos de barragens, o Sistema Único de Saúde (SUS) confrontava, ao mesmo tempo da pandemia 2,14, com graves crises políticas entre o Presidente da República, o Ministério da Saúde 2 e os governos locais descentralizados. Agravaram o problema a deficiência de recursos humanos preparados e mal distribuídos no território nacional2, somados às confusões quanto às informações (não)oficiais sobre diagnóstico, imunidade de rebanho, vacinas, tratamento precoce e ineficazes (por vezes até perigosos), e fake news7, levando à subnotificação e desorganização na capacidade de decisões institucionais e individuais 2.
A partir dos cenários de crise e na busca de mitigar os problemas, diversas frentes de trabalho direcionaram esforços para estudarem elementos e propostas relacionadas a resiliência nos sistemas de saúde. Bispo Jr 14, baseado nas referências da Organização Mundial da Saúde (OMS), ressalta os seguintes blocos de atenção: recursos humanos, sistemas de informação organizado e utilizado, suprimentos e equipamentos suficientes oportunamente, recursos financeiros coerentes, governança e liderança fortes e dedicadas ao cuidado com a saúde. Já Kruk et al9 acrescentam a análise de qualidade e funções que definem sistemas de saúde resilientes: são conscientes para identificar ameaças à saúde, vulnerabilidades e forças; são diversos pois abrangem uma amplitude de demandas de saúde; são auto regulados por identificarem e isolarem a ameaça, minimizando impacto em outras áreas essenciais; são integrados, por compartilharem e coordenarem informações sobre cuidado; são adaptáveis aos tempos de crise e de estabilidade, respondendo às necessidades da população.
Carvalho et al7 utilizaram um método de análise de ressonância funcional (FRAM – Functional Resonance Analysis Method) para explorar a complexidade das interações entre as variáveis existentes num sistema de saúde resiliente, buscando entender seu comportamento e responsividade aos eventos inesperados. A operacionalização da resiliência depende de antecipar, monitorar e responder prontamente, além de aprender com o ocorrido, sendo elementos de análise de manutenção de sistemas de saúde. Destacam a importância de recursos destinados a testes e monitoramentos, cadeias de suporte, força de trabalho, vacinas, hospitais, com gerência de decisões e alocações de recursos de forma adequada.
A despeito da pandemia do Covid-19, os mesmos autores exemplificam a comunicação sobre evidência científica como fonte confiável e útil para orientar sobre os benefícios da vacina e de atitudes não farmacológicas. Fato relacionado à confiança nas autoridades, na ciência e na força dos trabalhadores de saúde. Logo, aprender a estar alerta relaciona-se a comunicação coerente que engaje a população e mobilize o sistema, sendo estratégico para disseminar orientações de proteção (antecipação), como distanciamento social, uso de máscaras e higiene das mãos. Tal assimilação de conhecimento progressiva leva a alertas e readaptações para as crises futuras7.
Ao mesmo tempo, os serviços de saúde devem estar preparados para desenvolver desempenhos resilientes cotidianamente, nos mais diversos contextos, especialmente aqueles voltados para a atenção primária de saúde e populações vulneráveis, mais expostas a riscos de agravos de saúde (violência, abusos, fome, crime organizado, tráfico de drogas) que serão somados aos problemas oriundos da epidemia. Logo, espera-se que a performance resiliente de um local esteja relacionada à cobertura e eficiência da atenção primária. Nesse sentido, estimula-se o uso de modelos de avaliação do potencial de resiliência para entender como determinada cidade operou, comparativamente ao período pré-crise (pré-pandemia), para ter conhecimento sobre as habilidades, forças e fraquezas, que contribuam no planejamento de melhorias para o desempenho do sistema no período de normalidade e de estresse8,38,39.

Resiliência e sistemas de saúde direcionados ao cuidado feminino
Os trabalhos analisados apresentaram rasa discussão sobre resiliência na saúde da mulher predominando o sentido de recuperar de eventos estressantes, a capacidade de superar e responder à adversidade, lidar com situações difíceis, adaptar e resistir a doenças; geralmente associados à saúde mental.
No âmbito da prática dos serviços destinados à saúde da mulher, os estudos avaliados destacaram os cuidados materno infantis como serviços mais resilientes, por serem considerados essenciais e prioritários, especialmente para o grupo considerado de grande vulnerabilidade econômica e social, sobretudo em regiões de baixo e médio nível de desenvolvimento 4,40. Porém, os efeitos indiretos da pandemia continuam a ameaçar a vida de muitas puérperas com filhos pequenos e baixa renda, agravando quadros de estresse, ansiedade e depressão 41,23,27,29.
Por outro lado, houve grande prejuízo de acesso (diminuição de renda e transporte) e oferta (fechamento total ou parcial) de serviços dedicados à saúde sexual e reprodutiva. O descuido ao planejamento familiar e contracepção de emergência ocasionou aumento de gestações indesejadas e abortos 41,242,43,44. Consequentemente, houve aumento da mortalidade materna em locais de baixo índice econômico, onde o aborto é considerado crime e entre populações marginalizadas, representando disparidades de gênero 44, raça e nível social dessas mulheres.
Os mesmos problemas ocorreram nos serviços direcionados às infecções sexualmente transmissíveis, HIV e de acolhida às vítimas de violência sexual, com redução de teste diagnósticos, profilaxia, acompanhamento de doentes e tratamentos 43,44. Igualmente, no setor de oncologia, a diminuição do acesso e oferta preocupa por ocasionar atraso nos diagnósticos e tratamentos de câncer, impactando futuramente o prognóstico, a mortalidade e os problemas mentais 45.
Alguns estudos encontraram certo grau de resiliência dos serviços de saúde para manter seu funcionamento, como teleconsulta, menor exigência de exames para orientar sobre aborto, tendencia a aborto medicamentoso e parto domiciliar 46,47. Porém, ainda é necessário repensar sobre a abordagem às situações de violência (física, sexual, psicológica e econômica) contra a mulher, pois durante a pandemia a exposição ao agressor foi intensificada e os cuidados ofertados foram insuficientes, impossibilitando o afastamento físico, a confidencialidade e a privacidade durante os atendimentos 25,48.

Resiliência em nível pessoal
No nível pessoal, em concordância com o conceito de resiliência discutido, os artigos analisados descrevem a resiliência como uma característica, um processo ou um resultado que pode ajudar a pessoa a recuperar de um estresse, ou a lidar/superar uma adversidade, como uma crise de saúde ou do ambiente 19,20,21,22,28. A resiliência foi considerada um fator protetor para a manutenção da saúde física, mental e bem estar, diminuindo ansiedade e depressão na maior parte dos trabalhos e independente do grupo investigado. Nesse sentido, contribui para a superação de obstáculos do cotidiano (material, cultural, político), protegendo a pessoa de vulnerabilidades e suscetível ao adoecimento.
Nessa mesma esteira, Almeida et al 41, em sua análise sobre saúde mental das mulheres na pandemia, corrobora que o suporte social (familiares, amigos, profissionais) foi um importante fator protetor da saúde, especialmente no período puerperal e em mães com crianças pequenas. Tal suporte pode ser ofertado de forma online, por ligações telefônicas, mensagens e grupos de orientação online. A Associação Americana de Psicologia recomenda organizar uma rotina com períodos de relaxamento (meditação e yoga), autocuidado, boa noite de sono, bons hábitos alimentares, exercícios físicos e reconhecer sentimentos.
A pandemia também evidenciou questões de gênero, tendo em vista que as mulheres eram maioria nos trabalhos públicos e hospitalares, logo, mais expostas ao vírus e estresses diversos19. Potencializou questões raciais e socioeconômicas, ao acometer desproporcionalmente mulheres negras e pobres, cujos resultados perinatais desfavoráveis são conhecidamente piores (prematuridade, pré-eclâmpsia, maior morbimortalidade materna), agravados pela dificuldade de alimentação e acesso a medicamentos 23,29. Contrariamente, Gur et al 23 e Seifer et al 21 encontraram a população de mulheres negras não-hipânicas mais resilientes que as brancas, justificado pelas negras estarem mais acostumadas a enfrentar adversidades econômicas e sociais, adquirindo experiência e habilidade para lidar com novos estressores, como a pandemia do Covid-19.
Assim como estimulado nos sistemas de saúde, é importante reconhecer características de resiliência vinculadas aos fatores promotores e protetores do bem-estar físico e mental para saber utilizá-los perante uma crise de saúde. Destacam-se: Ter trabalho, parceria saudável, ser sexualmente ativa, bom nível educacional, a auto-confiança, auto-cuidado, auto-controle, ressignificar; conexão social, relacionamentos saudáveis e de suporte 19,21, ambiente e vizinhança segura, praticar atividade física 21, ter um propósito de vida, capacidade de aprender com as situações positivas e negativas 15.
A atenção à saúde da mulher exige um sistema resiliente e proativo, que desenvolva políticas de prevenção, detecção precoce e intervenção oportuna, inerentes às necessidades de saúde da população, adaptáveis aos momentos de crise, com especial atenção ao mais vulneráveis.
Este estudo apresenta algumas limitações por abordar um tema ainda pouco discutido, especialmente no Brasil, portanto, realizado a partir de um número restrito de artigos, que abordam temas diversos e apresentam metodologias variadas. Outro limitador foi a possibilidade da não inclusão de algum artigo relevante não encontrado em inglês, nas bases de dados buscadas e com as palavras chaves selecionadas.

Considerações finais
Este trabalho buscou identificar o conceito de resiliência aplicado na literatura da área da saúde da mulher, além de identificar e refletir sobre fatores que influenciaram na vida e nos serviços de saúde direcionados à população feminina durante a pandemia de Covid-19. Percebe-se que o tema resiliência em saúde é um campo promissor de estudos e práticas que vem ganhando evidência devido a sua complexidade e capacidade de aprimorar estratégias destinadas a combater as crises atuais e futuras.
Os estudos analisados demonstraram que pandemia do Covid-19 prejudicou diversos tipos de serviços de saúde dedicados às mulheres, assim como a qualidade de vida, bem estar, saúde física e mental, em graus variados, em nível global. Houve diminuição do acesso e oferta de vários tratamentos, rastreios de doenças, acompanhamentos da saúde sexual e reprodutiva, entre outras. Percebe-se iniquidades entre grupos populacionais, com maior prejuízo no atendimento da população mais suscetível aos agravos ocasionados pela pandemia: mulheres negras, pobres, jovens, com baixa escolaridade e marginalizadas.
Para superar tais questões, diversas frentes de trabalho demonstram a importância de estudar e estimular o desenvolvimento da cultura da resiliência e de avaliações nos cuidados de saúde. Destacamos, pelo potencial de abordagem prática, propostas de modelos de análise de resiliência nos sistemas de saúde com aplicabilidade contínua e comparativa nos momentos de crise. Ou seja, é importante monitorar, antecipar, responder e aprender com as experiências, para entender as habilidades e áreas a serem trabalhadas antes, durante e após aos distúrbios crônicos e agudos na saúde. Permitindo assim que as orientações científicas e governamentais oficiais ganhem coerência, confiabilidade e poder de atuação, diminuindo confusões de informações/fake news, ao mesmo tempo que visam a manutenção do funcionamento do sistema.
Os achados limitados podem refletir a dificuldade ou desinteresse na abordagem da resiliência direcionada especificamente à saúde da mulher. Por outro lado, revela uma área de interesse para o desenvolvimento de futuros estudos, no intuito de melhorar aspectos reconhecidamente prejudicados pela pandemia, e até mesmo antes desta.
Esta análise mostrou que a resiliência depende do bom gerenciamento de uma estrutura complexa e adaptável às mudanças. Logo, instâncias governamentais responsáveis pelo cuidado da população devem ser instadas a desenvolver profissionais competentes e comprometidos, por meio da educação permanente. Isso visa formar equipes estratégicas preparadas para prevenção, identificação e gestão de crises na saúde, fortalecendo assim a resiliência do sistema. É crucial incentivar pesquisas em saúde coletiva sobre resiliência em busca da construção de uma sociedade mais segura, justa e sustentável.

Contribuição dos autores: RFSV fez a concepção, coleta de dados, análise de dados, elaboração do manuscrito e revisão. AGSJ contribuiu na elaboração do manuscrito e na revisão final.

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