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Introdução
A Atenção Primária à Saúde (APS) é uma das principais portas de entrada do usuário no Sistema Único de Saúde (SUS) e responsável por coordenar o acesso aos demais níveis de atenção à saúde1. Sistemas universais de saúde consolidados, como o National Health Service (NHS) do Reino Unido, demonstram que uma APS forte é preditora de melhores condições de saúde da população e sustentabilidade financeira do sistema2. Durante maior parte da trajetória do SUS, a APS foi implementada no Brasil priorizando o modelo de Saúde da Família e um dos principais marcos históricos foi a institucionalização do Programa de Saúde da Família (PSF), a partir de 19941.
A implantação do PSF nos municípios brasileiros foi impulsionada pelos recursos do Piso da Atenção Básica (PAB) variável (1996) e mais tarde com o lançamento da primeira Política Nacional de Atenção Básica (PNAB - 2006), quando o programa se torna a Estratégia de Saúde da Família (ESF) 1. Estes marcos viabilizaram a expansão dos serviços em todo país, evoluindo de 2 mil equipes em 1998 para 43 mil em 2018, operacionalizado em 95% dos municípios brasileiros e com cobertura estimada de 62,5% da população (130 milhões de pessoas)3.
Foi incorporado ao financiamento federal da APS, em 2011, através do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), a lógica de Pagamento por Desempenho (Pay-for-Performance/P4P) que encontra suas bases em experiências internacionais como o Quality and Outcomes Framework (QOF) britânico. Nesse contexto, as equipes de APS passaram a ser remuneradas a partir do desempenho e qualidade dos serviços mensurados por indicadores e metas4.
Entretanto, após 25 anos de implementação da APS, o Programa Previne Brasil (Portaria nº 2.979/2019) modificou pela primeira vez o modelo de financiamento federal da APS. Entre as mudanças incorporadas se destacou a extinção do financiamento per capita em substituição ao pagamento por usuários cadastrados nos serviços sob critérios de vulnerabilidades sociais. Além disso, a avaliação do desempenho foi atrelada ao reduzido conjunto de indicadores3,5. Este modelo entrou em vigor durante um cenário de restrição de gastos com as políticas sociais e de austeridade fiscal, principalmente através da Emenda Constitucional (EC) n° 95/20163,6.
Em maio de 2024, entrou em vigor a nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso da APS (Portaria nº 3.493/2024), descontinuando o Previne Brasil. Esta norma resgata o financiamento per capita como um dos seus seis componentes7,8. Embora cada modelo de cofinanciamento possua mecanismos próprios para transferência de recursos da União aos municípios, o monitoramento de indicadores permanece desempenhando papel central na avaliação em saúde no âmbito da APS1,5,8.
Embora a literatura nacional tenha documentado as mudanças normativas ocorridas na transição do PAB para o Previne Brasil, ainda há escassez de estudos que analisem a implementação da nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso da APS, especialmente no que diz respeito ao fluxo de custeio das despesas dos entes subnacionais. O ineditismo deste trabalho reside em investigar como a sucessão normativa integrada dos três modelos de cofinanciamento afetou, simultaneamente, os indicadores de desempenho e a sustentabilidade financeira da APS no SUS em um estado com disparidades regionais acentuadas. Assim, Pernambuco é utilizado como um caso ilustrativo para discutir tendências de pagamento por desempenho em sistemas universais9.
Este estudo objetivou analisar a tendência temporal dos indicadores de desempenho e quantitativo de cadastros nos serviços da APS e comparar o custeio das despesas com APS proveniente dos recursos federais, após as mudanças de cofinanciamento, nos municípios de Pernambuco.
Métodos
Trata-se de um estudo ecológico, quantitativo, de corte transversal e com análise de tendência temporal. A análise de tendência temporal possui caráter analítico, permitindo realizar inferências sobre como as mudanças nas normativas federais impactaram a estrutura de financiamento e o desempenho da APS no estado.
Este estudo considerou os indicadores de desempenho e quantitativo de cadastros nos serviços de APS por serem elementos condicionantes do cofinanciamento federal durante o período de vigência do Programa Previne Brasil. E as despesas com APS foram observadas deste o PAB, durante o Previne e até a nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso da APS. O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) considera como despesas os gastos realizados pelos entes federativos em ações e serviços públicos de saúde. E para este estudo, foi utilizado as despesas liquidadas, que representam gastos com compromisso de pagamento.
A abrangência foi o estado de Pernambuco, considerando a rede de APS dos seus 184 municípios. O estudo possui base censitária, abrangendo todos os municípios do estado, o que justifica a ausência de amostragem aleatória. O Arquipélago Fernando de Noronha não foi considerado neste estudo por não se tratar de uma entidade municipal10.
Pernambuco é dividido em 4 grandes macrorregiões de saúde e possui uma população de 9.055.764 habitantes (exceto o Arquipélago Fernando de Noronha). A maior macrorregião de saúde é a macrorregião 1, que abrange 71 municípios e comporta mais da metade da população do estado (58,84% - 5.328.673 habitantes). A macrorregião 2 abrange 53 municípios e comporta 20,75% da população (1.879.038 habitantes). A macrorregião 3 abrange 35 municípios e é a que comporta menor quantitativo populacional (9,24% - 837.124 habitantes). A macrorregião 4 é a que abrange menor número de municípios (25) e comporta 11,16% da população (1.010.929 habitantes). Apenas 12 municípios são de grande porte, mas comportam quase metade da população do estado (49,08% - 4.444.185 habitantes). 64 municípios são de médio porte e comportam 33,08% da população (2.995.250 habitantes). A maioria dos municípios do estado são de pequeno porte (108) e comportam o menor quantitativo populacional respectivamente (17,85% - 1.616.329)10,11.
O período de análise dos dados foi entre 2018 à 2024 e abrangeu temporalmente as três normativas de cofinanciamento federal da APS, seus respectivos períodos de vigência e seus componentes de financiamento:
(1) Piso da Atenção Básica (PAB, 1996 - 2019) e Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ, 2011 - 2019). Componentes de financiamento: 1 - PAB Fixo, 2 - PAB Variável e 3 - Mais de seiscentos indicadores do PMAQ;
(2) Programa Previne Brasil (2020 - 1° quadrimestre/abril de 2024). Componentes de financiamento: 1 - Capitação Ponderada, 2 - Incentivos para Ações Estratégicas e 3 - Sete indicadores de desempenho;
(3) Cofinanciamento Federal do Piso da APS (a partir do 2° quadrimestre/maio de 2024). Componentes de financiamento: 1 - Fixo por equipes de APS, 2 - Per capita populacional, 3 - Indicadores de Qualidade, 4 - Indicadores de Vínculo e acompanhamento territorial, 5 - Custeio das equipes de Atenção à Saúde Bucal e 6 - Implantação e manutenção de programas, serviços, profissionais e outras composições de equipes da APS.
Foram considerados para variáveis os cadastros individuais nos serviços de APS, os indicadores de desempenho do Previne Brasil e as despesas com APS executadas pelos municípios através de recursos repassados pela União.
Os dados foram agrupados e classificados segundo as características demográficas:
(1) o porte populacional dos municípios de acordo com a atualização de estratificação para avaliação de desempenho em saúde: pequeno porte (menos de 25 mil habitantes), médio porte (com 25mil a 100 mil habitantes) e grande porte (com mais de 100 mil habitantes)12;
(2) Macrorregiões de saúde do estado de Pernambuco10. O Plano Diretor de Regionalização de Pernambuco divide o estado em quatro Macrorregiões de saúde: 1 – Metropolitana, região que começa no litoral do estado e comporta a capital; 2 - Agreste; 3 - Sertão; e 4 - Vale do São Francisco (VSF) e Araripe.
Os dados foram coletados nos sistemas de informações:
(1) SISAB [Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica] (sisab.saude.gov.br), os dados referentes aos indicadores de desempenho e quantidade de cadastros individuais vinculados aos serviços de APS. A coleta dos dados dos anos de 2018 a 2023 foram realizadas entre 15 de abril a 20 de maio 2024 e a coleta dos dados de 2024 em 22 de julho de 2025;
(2) SIOPS [Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde] (www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/siops), os dados referentes as despesas de custeio federal, municipal e estadual. A coleta das despesas dos anos de 2018 a 2023 foram realizadas no dia 02 de junho de 2024 e a coleta das despesas do ano de 2024 em 23 de julho de 2025.
Para cálculo dos indicadores por habitantes, indicadores 2 e 5 (Quadro 1), foi utilizado o censo populacional de 2022 disponibilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística11. Foi utilizado o mesmo quantitativo populacional para todos os anos analisados, pois as estimativas do IBGE para os anos 2018 a 2024 superestimaram a população acima da população censitária.
A análise descritiva dos dados foi realizada com a construção de banco de dados no programa Excel e apresentados em gráficos e tabelas.
Para suavização dos efeitos da inflação, os valores foram corrigidos segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) para dezembro de 2024, utilizando a calculadora do cidadão do Banco Central do Brasil.
Para a análise da tendência temporal, foi utilizado o modelo de regressão Joinpoint. No desenvolvimento da análise temporal, foi calculada a variação percentual de quatro meses / variação percentual quadrimestral (FPC: four months percent change) e a variação percentual média do período analisado (AFPC: average four months percent change), com ? = 5%. Para essa análise, os quadrimestres foram representados no modelo estatístico por números absolutos de 1 a 21. Foi utilizado o programa Joinpoint, versão 5.2.0. Os resultados estão representados em gráficos.
Por se tratar de estudo com a utilização de dados secundários de domínio público, que não apresentam informações pessoais e garantem a confidencialidade, segundo a Resolução n° 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde, é dispensada a submissão a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa13.
Resultados
Durante todo período analisado, o quantitativo de cadastros individuais apresentou tendência crescente, evidenciando uma expansão expressiva da base populacional vinculada à APS. Até o 3° quadrimestre de 2021 houve um incremento percentual acentuado de 5,86% (p<0,05) a cada quadrimestre, seguido por um ponto de inflexão que desacelerou esse ritmo para 0,99% (p<0,05), atingindo uma cobertura superior a 90% ao final de 2024 (Gráfico 1A).
Observou-se uma trajetória de melhora estatisticamente significativa (p<0,05) em cinco dos sete indicadores de desempenho (Gráfico 1: B, C, E, F e H), com destaque para o acompanhamento de pessoas com diabetes (Gráfico 1H), que apresentou o crescimento mais acentuado e constante na série histórica. Os demais indicadores desse grupo (Gráfico 1: B, C, E e F) também mantiveram tendências ascendentes, embora com inclinações menos pronunciadas em comparação ao diabetes.
Entretanto, mesmo apresentando tendência crescente na maior parte do período, houve uma ruptura no desempenho de indicadores específicos: o indicador de gestantes com atendimento de saúde bucal (Gráfico 1D) passou a decrescer a partir do 3° quadrimestre de 2023 e o indicador de acompanhamento de pessoas com hipertensão (Gráfico 1G) passou a decrescer a partir do 1° quadrimestre de 2024, caracterizando uma mudança no padrão de desempenho desses eixos de cuidado próximo ao final da série histórica analisada.
O total das despesas com saúde e as despesas com APS considerando os recursos provenientes de todas as fontes revelaram uma trajetória de expansão financeira global, embora com flutuações anuais marcantes. A variação proporcional anual das despesas com APS demonstrou instabilidade, com retrações em 2019 e 2021, seguidas por uma recuperação robusta no triênio final (2022-2024) (Tabela 1).
A análise das despesas com APS por fontes de financiamento revela tendências positivas consistentes no aporte de recursos federais, que registraram expansão em quase todo o período, com destaque para a recuperação vigorosa pós 2021 (alcançando variações de até 32,20% nos anos subsequentes). Embora o custeio federal tenha sofrido uma retração isolada em 2021, os tesouros municipais elevaram seus investimentos em 13,93% naquele ano. Em contraste, o aporte estadual, apesar de representar a menor fração das despesas com APS, demonstrou um crescimento exponencial ao longo da série: o recurso em 2024 foi aproximadamente 42 vezes superior ao valor investido em 2018, sofrendo seu primeiro declínio apenas no último ano analisado (Tabela 1).
O investimento per capita total em saúde manteve trajetória de crescimento na série histórica, com uma redução pontual em 2021. De forma semelhante, o investimento em APS por habitante apresentou recuperação e expansão consecutiva no triênio 2022-2024 (Tabela 1).
O percentual destinado a APS em relação ao total das despesas em saúde registrou os menores valores da série histórica no biênio 2020-2021. Esse comportamento foi observado tanto nos recursos provenientes do Governo Federal quanto nos tesouros municipais, afetando todos os portes populacionais. Especificamente nas Macrorregiões de saúde 1 e 2, as menores proporções de recursos federais destinados à APS ocorreram em ambos os anos do biênio, enquanto nas Macrorregiões 3 e 4, essa redução proporcional foi identificada apenas no ano de 2020. Ao final da série anual, observou-se uma recuperação no percentual da despesa federal com APS, que atingiu patamares superiores aos do início do período, enquanto a participação proporcional dos recursos municipais permaneceu abaixo dos níveis de 2018, inclusive nos municípios de grande porte (Tabela 2).
O custeio da APS por esfera de gestão, observa-se que a União e os Municípios alternam a posição de principal financiador a depender do porte populacional. Enquanto nos municípios de pequeno e médio porte a União manteve-se como a principal fonte de custeio em todo o período, nos municípios de grande porte a participação dos tesouros municipais foi predominante na maior parte da série, com a inversão dessa tendência em favor da participação federal apenas no último anos. A participação estadual, embora tenha mantido a menor proporção no financiamento global, apresentou uma trajetória de crescimento gradual, atingindo sua maior representatividade na fase final da série (Tabela 3).
Regionalmente, o comportamento do financiamento federal não foi uniforme. A Macrorregião 1 registrou sua menor proporção de custeio federal no início do período analisado, enquanto as Macrorregiões 2 e 3 apresentaram esse comportamento na fase intermediária da série. Já na Macrorregião 4, o menor percentual de participação da União ocorreu mais tardiamente. Em todas as estratificações por porte e região, o encerramento do período histórico (2024) caracterizou-se pela maior participação relativa da esfera federal no custeio da APS (Tabela 3).
Discussão
Nesta pesquisa, mesmo em contexto de vigência da EC n° 95/20165, que consolida a redução de gastos federais com saúde como parte da política de austeridade fiscal, a tendência crescente dos cadastros individuais e melhoria no alcance dos indicadores de desempenho foram acompanhados por aumento nas despesas com APS dos recursos provenientes do Governo Federal nos municípios pernambucanos em quase todos os anos analisados. Para Massuda et al.14 esta dinâmica reflete uma tendência de resistência do SUS frente a políticas de contenção de gastos, situando Pernambuco como um caso ilustrativo das tensões entre austeridade fiscal e a necessidade de expansão da cobertura no sistema universal de saúde brasileiro.
Entretanto, o crescimento observado nos indicadores de desempenho deve ser analisado com cautela. A literatura internacional adverte para o fenômeno do “gaming”, no qual a introdução de modelos de pagamento por desempenho (P4P) pode induzir uma melhora nos indicadores decorrente do aprendizado dos profissionais sobre as regras de registro no sistema, sem que haja uma mudança proporcional na qualidade do cuidado clínico efetivamente prestado15. Tal situação foi amplamente documentada no National Health Service (NHS) do Reino Unido, no âmbito da APS, onde a pressão por metas gerou distorções nos registros para assegurar o cumprimento de indicadores de desempenho, evidenciando que o aprimoramento métrico nem sempre reflete ganhos reais em saúde15,16.
O ano de 2020 se destaca pelo maior incremento real no total das despesas com saúde nos municípios pernambucanos. Este fato pode ser explicado pela maior injeção financeira no sistema de saúde, através de créditos extraordinários, devido ao contexto de enfrentamento à pandemia de covid-19. Os dois primeiros anos de implantação do Programa Previne Brasil ocorreram concomitantemente com os anos iniciais da pandemia, que foram destinadas as despesas com APS menores proporções do montante total dos recursos do Governo Federal quando comparado aos demais anos analisados. Este resultado converge com a literatura que aponta o deslocamento de recursos para a média e alta complexidade, devido à necessidade preeminente de ampliação da capacidade hospitalar e de suporte à vida no auge da crise sanitária17.
O cenário pandêmico acarretou em modificações no cronograma de implantação do Programa Previne Brasil, estendendo o período de transição até agosto de 2022 em virtude da necessidade de manutenção dos recursos financeiros para enfretamento do novo agravo18,19. De acordo com Carvalho et al.20, a pandemia, somada às regras de indução financeira do programa, provocou uma descaracterização no processo de trabalho das equipes de saúde da família.
Durante o período de transição para implementação do componente de capitação ponderada do Previne Brasil, até agosto de 2021, considerou-se a quantidade potencial máxima de cadastros individuais para o cálculo do repasse financeiro federal aos municípios18,19,21. Entretanto, os resultados desta pesquisa demonstraram que houve uma diminuição pontual das despesas com APS provenientes de recursos federais naquele ano, ainda que aproximadamente 80% da população dos municípios de Pernambuco já possuísse cadastros nos serviços de APS.
Nesse contexto, em 2021, as gestões municipais assumiram o protagonismo financeiro, registrando a maior variação percentual positiva no financiamento da APS na série histórica analisada, embora o ano de 2018 também tenha se destacado pelo elevado percentual de custeio municipal. Este fenômeno demonstra a resiliência dos entes subnacionais, que atuam no campo burocrático, conforme proposto por Bourdieu22, no qual o Estado municipal mobiliza capitais próprios para sustentar políticas sociais em momentos de retração do ente central.
Em contraponto, 2022 destacou-se pelo maior incremento financeiro anual, desta vez impulsionado principalmente pela esfera federal. No entanto, foi após a descontinuação do Programa Previne Brasil que, em 2024, se consolidou o maior custeio da APS pela União em toda a série histórica. O estudo de Toccillo et al.8 corrobora este resultado por meio de análise financeira comparativa entre a nova metodologia de cofinanciamento federal e o Previne Brasil. Ao analisarem os repasses federais transferidos aos municípios do estado de São Paulo, os autores identificaram que 98,5% dos municípios tiveram variação positiva mensal com a nova metodologia.
Em outro estudo que analisou as despesas totais em saúde para todos os municípios brasileiros que declaram seus orçamentos no SIOPS, entre 2015 a 2020, identificou que 39,6% das despesas foram com APS23. A presente pesquisa apresentou resultados semelhantes quanto a média dos municípios de Pernambuco. Entretanto, a proporção das despesas com APS foi discretamente maior nos municípios de pequeno porte, fato que pode ser explicado pela menor densidade de rede assistencial especializada nessas localidades, em contraste com o cenário observado em municípios maiores24.
Os resultados mostram que o custeio da União na APS é proporcionalmente maior nos municípios de pequeno e médio porte. Este fato pode estar relacionado à baixa arrecadação tributária nessas localidades, implicando maior dependência de transferências federais para o financiamento da APS. A literatura corrobora que a arrecadação tributária municipal é a principal fonte de obtenção de receita própria e, quanto menor o porte populacional, menor tende a ser a arrecadação de tributos; consequentemente, os recursos federais tornam-se essenciais para o provimento de serviços públicos25,26.
Considerando o custeio da APS em Pernambuco pela esfera estadual, observa-se que, embora a proporcionalidade de participação tenha aumentado expressivamente no período analisado, as despesas dessa esfera administrativa não atingem o patamar de 1,5%. O estudo de Klitzke27, que avaliou o custeio da APS em todos os municípios brasileiros com dados do SIOPS, corrobora a presente pesquisa ao apontar o baixo percentual médio aplicado pelos estados na APS (3,98% no país).
No entanto, o estudo de Klitzke27 apresenta a esfera municipal como principal financiadora da APS na média nacional (61,18%), divergindo dos resultados demonstrados na presente pesquisa na analisa apenas Pernambuco. Por outro lado, cabe considerar a particularidade deste estado por integrar a região Nordeste do país, historicamente marcada por elevados índices de vulnerabilidade social. Como tais indicadores são critérios fundamentais para o cálculo de repasses de recursos federais, visando a equalização das disparidades regionais, justifica-se a maior participação relativa da União no financiamento dos municípios pernambucano em comparação à média nacional. Na nova metodologia de cofinanciamento destaca-se o Índice de Vulnerabilidade Social (IVS), que associado ao porte populacional, promove a equidade na distribuição dos recursos8.
Sellera et al.28 identificou o crescimento dos cadastros individuais em 76% nos munícipios do Brasil e incremento de 56% na população cadastrada entre o 3° quadrimestre de 2019 ao 3° quadrimestre de 2021, corroborando com os resultados desta pesquisa. Considerando apenas os estados do nordeste, o incremento na população cadastrada nos serviços de APS foi de 46%. Além disso, o estudo também demonstrou que o aumento dos cadastros foi maior nos municípios de até 50mil habitantes. No entanto, o autor salienta que o mero cadastramentos dos usuários não garante a efetivação do cuidado em saúde, nem tampouco acesso ou acompanhamento dos usuários do SUS.
Rodrigues e Eberhardt29 identificaram que a implementação do Previne Brasil em um município da região Sul, aliado ao pagamento por desempenho (P4P) aos profissionais no modelo de gratificação, esteve relacionado a modificação do processo de trabalho na APS. O mesmo autor destaca alguns riscos, entre eles a possibilidade de repressão de demandas e de desassistir a população que não estão relacionadas aos indicadores de desempenho. Além disso, traz a crítica de que as necessidades de saúde da população não se resumem a apenas sete indicadores. Kutzin9 reitera e alerta para a complexidade do desenho desses esquemas. Se mal estruturados, os incentivos de P4P podem levar a efeitos indesejados, como a "seleção de pacientes" (focar em casos mais fáceis para bater metas) ou a negligência de áreas não incentivadas financeiramente.
Sob a ótica de Campos30, as mudanças provocadas por esquemas de P4P mal estruturadas impacta diretamente a micropolítica do trabalho em saúde, onde a pressão por metas quantitativas tende a sufocar a subjetividade e a autonomia das equipes. Para Mendes31, esse fenômeno altera a lógica do modelo de atenção à saúde, em favor da priorização do alcance de metas de consultas e procedimentos, relegando a um segundo plano as reais necessidades epidemiológicas dos territórios e comprometendo a integralidade do cuidado.
De acordo com a tendência temporal dos indicadores de desempenho do Programa Previne Brasil analisados nesta pesquisa, o de gestantes com atendimento de saúde bucal e o de acompanhamento de pessoas com hipertensão passaram a decrescer próximo ao final da série histórica analisada. Podendo este fato estar atrelado a descontinuidade do programa com diminuição da pressão para atingirem as metas descontinuadas, pois os novos indicadores da nova metodologia de cofinanciamento ainda não haviam sidos pactuados8.
Embora os resultados desta pesquisa demonstrem que o indicador de testagem de sífilis em gestante tenha melhorado expressivamente no período analisado, a literatura científica aponta que em Pernambuco os casos notificados de sífilis em gestante aumentaram mais de 6 vezes quando comparado 2011 a 202032, sendo este último o primeiro ano de implementação do programa. Além disso, os casos de sífilis congênita no nordeste brasileiro se concentram em maior parte em Pernambuco33.
Na análise do modelo de avaliação em saúde baseado na tríade de Donabedian34 — estrutura, processo e resultado —, aplicada ao indicador de desempenho do Previne Brasil referente à testagem de sífilis em gestantes, observa-se que se configura como um indicador de processo, pois está relacionada às práticas de saúde desenvolvidas pelas equipes35. Já a infecção por sífilis em gestantes ou a ocorrência de sífilis congênita em crianças menores de um ano são consideradas indicadores de resultado, por expressarem diretamente a condição de saúde da população. Por sua vez, a disponibilidade de testes rápidos para sífilis caracteriza-se como um indicador de estrutura, pois diz respeito à oferta de insumos e materiais necessários à realização das ações em saúde. No entanto, o fato de todos os indicadores do Previne Brasil se restringem à dimensão de processo evidencia uma insuficiência para avaliação integral da qualidade, conforme preconiza a abordagem donabediana34,35.
Tanto o PMAQ quanto o Previne Brasil fundamentaram-se na lógica do pagamento por desempenho (P4P), estratégia utilizada globalmente para induzir a eficiência dos serviços nos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE)4. No componente de desempenho, o Previne Brasil substituiu o PMAQ; no entanto, observou-se uma redução na complexidade da avaliação da APS, visto que o amplo escopo foi simplificado de mais de seiscentos indicadores para apenas sete 4,36. Além disso, o PMAQ permitia monitorar a operacionalização dos atributos essenciais da APS — primeiro contato, longitudinalidade, abrangência/integralidade e coordenação do cuidado — por meio de variáveis específicas relacionadas a cada um atributos, que são eixos norteadores para o fortalecimento dos sistemas universais de saúde2,37,38. Embora o PMAQ tenha sido o maior sistema de P4P do mundo e fundamental para o aumento do investimento em APS no Brasil39, Gurgel Júnior et al.4 aborda a centralidade da avaliação estrutural e a falta de direcionalidade para melhoria na assistência aos pacientes.
Entretanto, mesmo após a descontinuidade do Previne Brasil, a nova metodologia de cofinanciamento federal mantém a limitação de avaliar apenas um número restrito de indicadores voltados ao processo de trabalho das equipes e aos cadastros nos serviços, agora denominados de componente de qualidade e de vínculo e acompanhamento territorial, respectivamente. Ou seja, as novas regras não incorporam o tripé de avaliação em saúde proposto por Donabedian e herda do Previne o foco majoritário no acompanhamento de públicos específicos — gestantes e puérperas, crianças de até dois anos, mulheres na prevenção do câncer, hipertensos, diabetes e idosos7,8.
Os resultados desta pesquisa apresentam uma tendência de crescimento progressivo do investimento per capita total em saúde e em APS no período analisado. No entanto, quando comparado a outros países com sistema de saúde universais, o Brasil apresenta um dos menores valores do mundo40. Figueiredo et al.40 demonstrou que, enquanto o gasto público brasileiro em saúde esteve em torno de US$ 440 por habitante em 2014, nações com sistemas universalistas consolidados, como o Reino Unido e a França, investiram valores aproximados de US$ 3.270 e US$ 3.878, respectivamente. Além disso, países como o Espanha e a Itália destinam mais de 70% de seus gastos totais em saúde via setor público, enquanto no Brasil o gasto público ainda é inferior ao gasto privado. Isso evidencia que, apesar do incremento nominal observado na série histórica pernambucana, o teto orçamentário nacional permanece aquém dos padrões necessários para a plena sustentação de um sistema universal de saúde brasileiro.
Uma limitação desta pesquisa foi o uso do SIOPS, dessa forma, a possibilidade de registro inadequado das despesas com APS pelos municípios pode gerar subestimação dos gastos. Mesmo assim, o SIOPS é a principal fonte de dados sobre os orçamentos públicos em saúde existente no país e a literatura científica evidencia a qualificação destes registros pelos municípios ao longo dos anos41.
Conclusão
O desempenho dos municípios pernambucanos nos indicadores de saúde e a expansão da base de cadastros na APS apresentaram avanços progressivos durante o período analisado. No que tange às despesas, o estudo identificou uma retração pontual no aporte federal em 2021, ano em que os tesouros municipais assumiram um papel compensatório relevante diante dos desafios da pandemia de Covid-19 e da austeridade fiscal imposta pela EC nº 95/2016. Todavia, apesar do curto período de vigência do Previne Brasil, os dados revelam uma recomposição gradual do financiamento federal, culminando em uma ampla participação relativa da União no custeio da APS nos municípios de Pernambuco em 2024.
Para além dos números, a realidade pernambucana, possibilita uma reflexão crítica sobre a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde. O estado configura-se como um caso ilustrativo para se discutir a aplicação do pagamento por desempenho (P4P) em sistemas universais, especialmente considerando as mudanças nos modelos de cofinanciamento federal, revelando que o desafio central da APS transcende o alcance de metas em indicadores. Os achados desta pesquisa refletem as dificuldades estruturais do cenário brasileiro que, assim como Pernambuco, é marcado por disparidades regionais, nas quais a busca pela eficiência mostra-se insuficiente se não for acompanhada pela resolução do subfinanciamento crônico.
Embora observado o maior custeio percentual da APS pela União em 2024, a atual metodologia de cofinanciamento federal mantém o desafio de avaliar um conjunto restrito de indicadores, majoritariamente relacionados a dimensão de processo, conforme proposto na tríade de avaliação em saúde por Donabedian e voltados a grupos populacionais específicos. Dessa forma, este estudo reforça a necessidade de resgatar modelos avaliativos que incorporem a tríade completa (estrutura, processo e resultado) e os atributos essenciais da APS propostos por Starfield. Conclui-se que estudos futuros são fundamentais para monitorar sustentabilidade desse aporte financeiro e qual o potencial de redução das desigualdades regionais, sobretudo frente aos riscos de consolidação de um sistema com limitada capacidade de avaliação.
Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
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