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INTRODUÇÃO
Mundialmente, estima-se 10,6 milhões de casos de Tuberculose (TB) em 2022. Apesar do investimento relacionado ao diagnóstico e tratamento, a TB é a segunda doença infecciosa que mais mata no mundo, sendo a principal causa de morte entre pessoas que vivem com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), equivalente a 6,3% dos casos, permanecendo como problema de saúde pública mundial ¹.
Nesse ínterim, o Brasil está entre os 30 países com alta carga de TB no mundo. No ano de 2023, foram notificados 80.012 casos novos de TB no país, correspondendo a uma incidência de 37,0 casos por 100 mil habitantes. Além disso, a coinfecção TB-HIV continua sendo um dos principais desafios para o controle da tuberculose, ao passo que cerca de 9,3% dos casos novos de TB no cenário nacional estão associados ao HIV ².
Frente a problemática, as iniciativas estão focadas na redução das taxas de abandono de tratamento. No Brasil, a taxa de abandono situa-se em 10% dos casos diagnosticados, porém, em muitas regiões, atinge níveis mais elevados, como na região Centro-Oeste, com 14,9%. A não adesão leva ao não rompimento da cadeia de transmissão, fazendo com que o indivíduo permaneça como fonte de contágio, além de favorecer a resistência medicamentosa e à recidiva da doença, as quais impõem dificuldades ao processo de cura, aumentando o tempo e o custo do tratamento ³.
Nos grupos em situac?a?o de maior vulnerabilidade, chamados de populações especiais, como a população privada de liberdade (PPL), população em situação de rua (PSR), profissionais da saúde e imigrantes, verifica-se um aumento de casos novos de TB no período de 2015 a 2023 no país, especialmente entre a PSR. Observa-se também um aumento dos casos de coinfecc?a?o TB-HIV, passando de 8,6% em 2022 para 9,3% em 2023 ².
Compreende-se a PSR como um grupo populacional que possui em comum a pobreza, vínculos familiares fragilizados e/ou rompidos, ausência de emprego remunerado, que não dispõe de moradia convencional regular e faz da rua sua fonte renda, sustento e residência, sejam de forma temporária ou permanente 4.
Em vista disso, a PSR possui 54 vezes mais risco de adoecimento para TB se comparado à população geral, com queda nos números de cura a partir do ano de 2020, quando passou de 34,2% para 27,6% em 2022. Somado a esse panorama, verificou-se aumento na interrupc?a?o do tratamento, passando de 33,7% em 2020, para 36,2% em 2022 ².
Logo, diante das condições de vida e privações sofridas, a PSR torna-se mais vulnerável aos agravos sociais e de saúde, representando um desafio às políticas públicas e profissionais 5. Nesse contexto, o uso de técnicas de geoprocessamento possibilitam uma compreensão mais ampliada do fenômeno e como este performa no território 6.
Deste modo, tem-se como objetivo analisar o padrão temporal e a distribuic?a?o espacial do abandono do tratamento da TB em PSR que vivem com HIV no Brasil, no peri?odo de 2015 a 2021. É oportuno informar que estudos como este não foram desenvolvidos anteriormente, tornando-o inovador, além de trazer para debate científico variáveis que precisam ser melhor compreendidas no contexto acadêmico, e principalmente no planejamento da gestão e assistência em saúde a partir do espaço geográfico, visto que o abandono do tratamento da tuberculose já é uma importante preocupação reconhecida no contexto da saúde pública, que se potencializa ao serem considerados fatores como a coinfecção pelo HIV e a vulnerabilidade inerente à PSR.

MÉTODOS
Trata-se de um estudo ecológico, utilizando técnicas de geoprocessamento e série temporal. Para isso, considerou o território brasileiro, suas 27 unidades federativas e 5.570 municípios como unidades de análise.
Os dados foram obtidos no portal do Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a partir das fichas de notificação de TB compiladas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). As notificações englobam casos de TB pulmonar, extrapulmonar e mista.
Considerou-se todos os casos novos de coinfecção TB-HIV da população de adultos, de 20 a 59 anos, em situação de rua no período de 2015 a 2021. O recorte temporal deve-se ao fato que no ano de 2015 ocorreu a última grande atualização na ficha de notificação/investigação e no boletim de acompanhamento da TB. Nessa nova versão, foram incluídos os campos referentes às populações especiais 7. Ademais, o censo da PSR está disponível até o ano de 2021 8.
Como desfecho, foi considerado o abandono do tratamento. Este conceito na TB compreende três modalidades: 1) Conceito geral, conhecido como o abandono de tratamento não supervisionado - pacientes que abandonaram o tratamento são os que ficaram por mais de 30 dias consecutivos sem tomar a medicação contra a TB; 2) Conceito de abandono de tratamento supervisionado - caracterizado pelo prazo de 30 dias contados a partir da última tomada da droga observada; 3) Conceito de abandono de tratamento prévio, quando o paciente faltoso por mais de trinta dias, a partir da data agendada, retorna para reiniciar o tratamento, reingressando no sistema de saúde para o tratamento da TB após alta por abandono ².
Para a análise de dados, inicialmente, realizou-se análise descritiva para as variáveis sexo, idade e escolaridade, mediante frequência simples e porcentagem. Após isso, o número de casos de abandono do tratamento e PSR foram importados para o software livre Joinpoint Regression Program versão 4.6.0.0® para regressão por pontos de inflexão para o cálculo da Variação Percentual Anual (Annual Percentage Change – APC), Variação Percentual Anual Média (Average Annual Percentage Change – AAPC) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Nesse ínterim, definiu-se como variável independente o ano da ocorrência e como variável dependente a taxa de abandono no período.
Na série temporal, os pontos de inflexão (joinpoints) podem variar de zero a três, considerando para todos os modelos analisados a autocorrelação (AR) de primeira ordem dos erros (AR = 1). Nesse contexto, os valores de APC e AAPC negativos indicam tendência decrescente do evento, enquanto positivos indicam tendência crescente, desde que haja significância estatística (p-valor < 0,05). Quando p-valor > 0,05 a série temporal é considerada estacionária 9.
Para a análise espacial, inicialmente foi calculada a taxa média padronizada do abandono por município e unidade de federação, considerando o coeficiente para 100 mil habitantes, conforme a fórmula a seguir:

Taxa padronizada = (Nº total de abandono do tratamento da TB em PSR vivendo com HIV÷ Total de PSR do ano central (2018)) X 100.000

A partir disso, foi confeccionado o mapa de taxas brutas da média padronizada de abandono do tratamento de TB em PSR que vivem com HIV nos municípios e estados brasileiros e, em seguida, essas taxas foram suavizadas pelo método bayesiano empírico local para diminuir as instabilidades, além de considerar as estimativas locais de municípios vizinhos. Nesse intento, foi estabelecida uma matriz de pesos espaciais do tipo convenção rainha (queen contiguity), esta ainda, foi utilizada para identificar aglomerados espaciais através do Índice Moran Global, Local e Getis-Ord Gi*.
O índice de Moran Global permite testar a hipótese de dependência espacial do evento e o padrão de distribuição deste na área geográfica. Este varia de +1 a -1, indicando dependência espacial positiva ou negativa, respectivamente. Uma vez que a presença de autocorrelação espacial global foi constatada, o índice de Moran local (Local Index Spatial Analysis — LISA) foi aplicado para quantificar o grau de associação espacial à nível municipal 9.
Os mapas LISA representam padrões em quatro quadrantes: a) Quadrante I/ Alto-Alto: os municípios com altas taxas e que estão próximos a municípios com taxas igualmente altas; b) Quadrante III/ Baixo-Baixo: municípios que possuem baixas taxas e que são circundados por municípios que também apresentam baixas taxas; c) Quadrante IV/Alto-Baixo: municípios com baixas taxas circundados por municípios com altas taxas; e d) Quadrante II/ Baixo-Alto: representam áreas de taxas baixas rodeados com municípios com altas taxa. De maneira semelhante, a técnica Getis-Ord Gi*cria escores z para visualização de áreas de altas taxas (hotspots) e áreas de baixa taxas (coldspots), ambas rodeadas por áreas de taxas similares 10.
A estatística Bayesiana e a função de autocorrelação espacial e a técnica Getis-Ord Gi* foram calculadas pelo GeoDa versão 1.22®. Todos os mapas foram produzidos no software QGIS versão 3.38.2®.

RESULTADOS
Foram identificados 5.623 novos casos notificados de coinfecc?a?o TB-HIV na PSR no Brasil, durante o período de 2015 a 2021. Dentre esses, ocorreram 2.115 casos (37,6%) de interrupção do tratamento. Quanto ao perfil sociodemográfico de casos notificados como abandono, observou-se que a coinfecção acomete majoritariamente indivíduos do sexo masculino (69,5%; n = 1.471), com baixa escolaridade (5ª a 8ª série do ensino fundamental incompleto - 23,9%; n = 506), em idade economicamente ativa (entre 20-39 anos - 64,9%; n = 1.373 casos) e de cor preta ou parda (68,6%; n = 1.451).
Ademais, de 2015 a 2021 verificou-se no território nacional uma tendência geral de declínio de 15,3% ao ano no abandono do tratamento de TB em PSR vivendo com HIV (p < 0,000001) (Figura 1).

Fig.1

No que se refere à incidência do abandono à nível municipal, no período de 2015 a 2021, destacam-se com maior média geral: Pedrinópolis (7,87/100.000 hab) e Felisburgo (1,92/100.000 hab) em Minas Gerais, no Centro-Oeste, Antonina no Paraná (3,75/100.000 hab), Capão da Canoa (2,74/100.000 hab) e Porto Alegre (2,42/100.000 hab) no Rio Grande do Sul, e Florianópolis, em Santa Catarina (1,73/100.000 hab), na Região Sul.
Na Figura 2, observa-se a distribuição espacial do abandono do tratamento em níveis estadual e municipal. No mapa estadual das taxas brutas (Figura 2A), identificam-se valores mais elevados concentrados principalmente nos estados da Região Norte, com destaque para Amazonas e Pará, além de estados do Nordeste, como Maranhão, Piauí, Ceará e Pernambuco. No Sul do país, Rio Grande do Sul e Santa Catarina também apresentam taxas estaduais mais elevadas, enquanto estados das regiões Sudeste e Centro-Oeste, como São Paulo, Minas Gerais, Goiás e Mato Grosso, exibem predominantemente valores intermediários.
No nível municipal, o mapa das taxas brutas (Figura 2B) evidencia predominância de municípios com baixa incidência do abandono do tratamento em grande parte do território nacional; entretanto, observam-se municípios com incidência moderada e elevada distribuídos de forma pontual, especialmente nos estados do Amazonas, Pará, Maranhão, Ceará, Pernambuco, Bahia, São Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Santa Catarina.
Após a aplicação da suavização bayesiana empírica (Figura 2C), os padrões espaciais tornam-se mais contínuos, permitindo a identificação de aglomerados municipais de incidência moderada e alta. Esses aglomerados concentram-se principalmente em áreas específicas dos estados do Amazonas e Pará, no Norte; Maranhão, Ceará, Pernambuco, Alagoas e Sergipe, no Nordeste; São Paulo e Minas Gerais, no Sudeste; e Rio Grande do Sul e Santa Catarina, no Sul.

Fig.2

O Índice de Moran Global destacou autocorrelação espacial significativa (I = 0,656; p-valor <0,001). Por conseguinte, o mapa LISA (Figura 3A) exibe padrões de autocorrelação espacial positiva Alto-Alto, em vermelho, nos estados do Pará, Amazonas, Amapá, Tocantins e Rondônia, na Região Norte, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul no Centro-Oeste e em todo o litoral leste brasileiro, coincidentes a áreas altas taxas (hotspots) da técnica de Getis-Ord-Gi* (Figura 3B).

Fig.3

Áreas Baixo-Baixo, em verde (3A), são verificadas em todos os estados da região Nordeste e Sul, em parte do Amazonas e Tocantins, na região norte, Goiás no Centro-Oeste, Minas Gerais e São Paulo no Sudeste, semelhante a áreas de baixa taxa (coldspots) (3B). Padrões Baixo-Alto (3A), em azul, são verificados em maior proporção nos estados de Tocantins (região Norte), Mato Grosso e Mato Grosso do Sul (no Centro-Oeste) e Rio Grande do Sul (no Sul). Por fim, padrões Alto-Baixo não foram identificados.

DISCUSSÃO
De forma geral, os achados deste estudo evidenciaram uma queda na taxa de abandono do tratamento da tuberculose em pessoas em situação de rua vivendo com HIV, no período de 2015 a 2021 registrados no Brasil. Por outro lado, a análise espacial desses casos mostrou que alguns estados brasileiros ainda apresentam um elevado número de casos de abandono do tratamento, quando comparado ao restante do país, especialmente quando observa-se o mapa Moran e as áreas de “hotspots”, de forma que há um maior destaque em cidades dos estados localizados nas regiões Norte, Centro-Oeste e Sul.
Sobre essa queda na taxa de abandono do tratamento de TB na população estudada, deve-se primeiramente considerar a mobilização dos profissionais e gestores de saúde com a pandemia da covid-19, de forma que as notificações podem ter sido fragilizadas, de maneira que o controle da TB nas populac?o?es em situac?a?o de vulnerabilidade tornou-se ainda mais desafiador ². Outrossim, o contexto geográfico apresentou especificidades locais em diferentes regiões do Brasil que precisam ser consideradas com a finalidade de alcançar melhores desfechos no que diz respeito à interrupção do tratamento da TB.
Os estados do Amazonas, Pará, Amapá, Rondônia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Rio Grande do Sul apresentaram padrão alto-alto, em que ao considerar o contexto apenas da coinfecção TB-HIV, esses resultados diferem do que se tem na literatura científica atual, uma vez que estudo que analisou o padrão epidemiológico, espacial e temporal da coinfecção TB-HIV no Brasil identificou tendência crescente para Norte, Nordeste e Centro-Oeste, de maneira que os autores justificam os achados devido as regiões Norte e Nordeste apresentam índice de desenvolvimento humano menor quando comparadas às demais regiões do país 11.
Além disso, uma coorte de base populacional brasileira realizada no mesmo período deste estudo, apresentou que a perda de seguimento dos casos de TB na PSR esteve associada à idade mais jovem, ao reingresso após abandono, à coinfecção com HIV e ao desconhecimento da sorologia, e ao uso de drogas 12. Dessa forma, fica evidente que apesar deste estudo ter identificado uma queda na taxa de abandono do tratamento da TB, a PSR e a coinfecção com HIV são fatores que precisam ser considerados com cautela.
A região Sul do Brasil merece atenção, pois encontra-se em destaque quando se considera a taxa de abandono do tratamento da TB em pessoas em situação de rua vivendo com HIV, diferente de quando se analisa o panorama epidemiológico apenas da coinfecção TB-HIV 11. De fato, as especificidades do contexto da PSR precisam ser consideradas nessa região, destacando-se que o tratamento da tuberculose em PSR é mais caro e complexo quando comparado ao restante da população, com menor adesão ao tratamento, segundo a Rede para Políticas Informadas por Evidências do Ministério da Saúde do Brasil 13.
Dessa forma, torna-se importante conhecer os componentes que influenciam o adoecimento e o esta?gio do tratamento da TB nessas populac?o?es, com vistas a? implementac?a?o de ac?o?es de controle e prevenc?a?o da doenc?a. Todavia, e? crucial considerar que as desigualdades relacionadas aos contextos sanita?rios locais e as disparidades sociais, econo?micas, comportamentais e culturais, somadas a? organizac?a?o dos servic?os de sau?de em cada regia?o, tambe?m podem impactar na qualidade do cuidado oferecido a esses grupos ².
Ademais, mesmo com protocolos e diretrizes estabelecidas, portarias e normas técnicas para a prevenção e tratamento de agravos na PSR, uma revisão sistemática da literatura mostrou que a execução dos planos de ações traçados pelas estratégias governamentais apresenta importantes falhas, evidenciando as fragilidades do Sistema de Saúde e políticas públicas voltadas para PSR, bem como as questões de estigma e preconceitos sociais que se reproduzem nos serviços de saúde 14.
Neste momento, enfatiza-se que além do estigma e preconceito relacionado às condições de viver nas ruas, existe o estigma ainda enraizado na sociedade associado ao HIV/aids, sendo este reconhecido como um grande obstáculo para o cuidado em saúde da população vivendo com HIV 15. Além desse fator associado à coinfecção TB-HIV na PSR, diversos outros fatores podem ser estudados a fim de melhorar a compreensão dessa relação, especialmente pelo fato de que uma coorte realizada na África do Sul, evidenciou que a população sem infecção pelo HIV tem quase cinco vezes mais probabilidades de ter um tratamento de tuberculose bem-sucedido em comparação com indivíduos com HIV não tratado 16.
Salienta-se também, que a coinfecção TB-HIV aumenta as chances de abandono do tratamento da TB mesmo com ajuste a confundidores sociodemográficos, econômicos, comorbidades e características da própria TB 6. Portanto, apesar deste estudo observar uma queda na taxa de abandono do tratamento da TB na população estudada, a análise espacial identificou que algumas regiões brasileiras precisam melhorar essa taxa, em que recomenda-se que estratégias abrangentes com foco na prevenção, detecção precoce e abordagens de tratamento integradas são cruciais para enfrentar os desafios impostos pela coinfecção HIV-TB 17.
Este estudo identificou a distribuição temporal e espacial do abandono do tratamento de TB em PSR que vivem com HIV em todo o Brasil. Durante a série temporal, verificou-se uma tendência geral de declínio no abandono do tratamento ao longo dos anos. Quanto aos aglomerados espaciais, as maiores taxas de incidência de abandono ocorreram nas cidades do Sudeste e Sul do Brasil, além de partes do estado do Amazonas. Após a aplicação do método bayesiano, nas regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste e partes do Nordeste a distribuição espacial aparece em maior concentração.
No que tange às regiões que apresentam autocorrelação positiva, os valores elevados do índice de abandono se destacam especialmente em cidades localizadas nas regiões Norte, Centro-Oeste e Sul, nos seguintes estados: Amazonas, Pará, Amapá, Rondônia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Rio Grande do Sul. A análise espacial mostra que as maiores taxas de abandono do tratamento foram registradas na região Sudeste do país.
Dessa forma, as análises evidenciaram os desafios enfrentados pela PSR vivendo com HIV no tratamento da TB. As análises espacial e temporal permitiram a identificação de áreas críticas para a interrupção do tratamento, possibilitando uma direção mais precisa para intervenções eficazes. Espera-se que os resultados sirvam como uma base teórico-científica para essas intervenções com o objetivo de mitigar a interrupção do tratamento da TB por essa população.
Além disso, é essencial que os profissionais de saúde identifiquem as vulnerabilidades presentes no processo saúde-doença desta, a fim de preencher lacunas existentes e facilitar o acesso de populações prioritárias a estratégias adequadas para lidar com as desigualdades sociais e de saúde, promovendo a equidade e a eficácia da promoção em saúde.
As limitações deste estudo estão pautadas especialmente no uso de dados secundários. Estes podem apresentar instabilidades em relação à quantidade e qualidade das informações.

Financiamento
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001 e da Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Funcap).


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REFERÊNCIAS
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