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INTRODUÇÃO
A Constituição cubana estabelece que a saúde pública é um direito de todas as pessoas e uma responsabilidade do Estado. Para garantir esse direito, o Estado deve assegurar o acesso gratuito e de qualidade aos serviços de atenção, proteção e recuperação da saúde. Além disso, institui um sistema de saúde acessível em todos os níveis e promove programas de prevenção e educação com a participação ativa da sociedade e das famílias1.
O sistema de saúde em Cuba passou por profundas mudanças, desde a revolução socialista de 1959. Nos anos 1960, Cuba criou o Serviço Médico Rural e a Policlínica Integral para ampliar o acesso à saúde nas zonas mais isoladas e estruturar o primeiro nível de atenção, formando a base do Sistema Nacional de Saúde (SNS) em 1968. Nesse período, equipes multidisciplinares atuaram no enfrentamento de doenças infectocontagiosas, desnutrição, parasitismo e anemia2. Apesar dos avanços, o modelo comunitário mostrou-se limitado por sua fragmentação e enfoque biologista, gerando insatisfação da população2. Em resposta, foi lançado em 1984 o modelo de Medicina Familiar, com equipes básicas formadas por médicos e enfermeiros que passaram a oferecer atenção integral a cerca de 120 famílias, fortalecendo o vínculo com a comunidade e promovendo ações integradas voltadas ao indivíduo, à família e ao meio ambiente2,3,4.
Na atualidade, o modelo de Atenção Primária à Saúde (APS) constitui a porta de entrada para o sistema de saúde, estruturando-se em unidades conhecidas como "consultórios médicos" ou consultórios do médico da família, distribuídos por toda a comunidade5. Cada um desses consultórios é administrado por um médico de família, que é responsável por uma população específica, atuando como o primeiro ponto de contato e coordenando os cuidados de saúde, o que facilita uma relação próxima com os pacientes. A promoção da saúde é uma característica marcante da APS em Cuba, com ações que incluem vacinação, educação em saúde e acompanhamento de doenças crônicas, além de programas de saúde pública direcionados a questões específicas da população.
A APS em Cuba é um componente central do sistema de saúde do país, caracterizando-se por uma abordagem integral e acessível. A organização da APS em Cuba é um reflexo do modelo de saúde socialista adotado no país, que prioriza a prevenção e a promoção da saúde em detrimento do tratamento de doenças. Essa organização da APS é fundamental para a eficiência do sistema de saúde cubano, que é amplamente reconhecido por seus resultados em saúde, mesmo diante das limitações econômicas que o país enfrenta6,7.
Além disso, o sistema de saúde cubano investe na formação contínua de seus profissionais, garantindo que estejam atualizados com as melhores práticas e abordagens em saúde. As universidades cubanas de ciências médicas têm uma missão social bem definida, expressa na formação de profissionais da saúde, médicos, dentistas, enfermeiros e tecnólogos que a sociedade requer, com uma sólida preparação científica e técnica e capacitados para a atualização constante nos avanços das ciências médicas e outras ciências afins. Destacam-se ainda os valores éticos, políticos e morais, comprometidos com a satisfação das demandas e necessidades do setor, fundamentalmente por meio da estratégia da APS8 .
A integração da universidade exige o imperativo de transcender o conhecimento disciplinar fragmentado, estruturando o pensamento complexo caracterizado por abordagens inter e transdisciplinares; integrando seus processos substantivos para constituir um verdadeiro sistema; e integrando esse sistema ao ambiente, incluindo a educação geral. Para isso, é necessário estruturar um sistema de gestão estratégica e tática que priorize o diálogo informado com os membros da organização, para que adotem a integração como um valor compartilhado9.
Por sua vez, a integração da APS com os níveis de complexidade de cuidados assegura um fluxo contínuo de pacientes e uma abordagem coordenada para o tratamento de condições mais complexas. A participação ativa da comunidade na promoção da saúde, por meio de organizações políticas e de massas e da identificação de necessidades locais, fortalece a responsabilidade social e a solidariedade10. Em Cuba, a comunidade é importante como espaço de participação popular, entendida em seu sentido integral por meio de sua intervenção ativa em todo o processo social, desde a identificação de problemas e necessidades, passando pela definição e formulação de políticas, até sua implementação e o controle do desenvolvimento das atividades10.
Neste momento em que comemoramos os 30 anos da Estratégia Saúde da Família no Brasil, as lições aprendidas com o modelo cubano de APS podem ser de grande valia. A participação ativa da comunidade, a formação contínua dos profissionais de saúde e a ênfase na prevenção e promoção da saúde são aspectos que se destacam no caso cubano e que encontram grande ressonância no contexto brasileiro. O fortalecimento da APS no Brasil pode ser alcançado por meio da adoção de práticas que estimulem a corresponsabilidade entre os profissionais de saúde e a população, promovendo um cuidado mais humano e próximo das realidades locais.
Diante do exposto, o presente artigo analisa a organização contemporânea da APS em Cuba, com foco nas contribuições do trabalho comunitário integrado, da intersetorialidade e da gestão universitária. Brasil e Cuba possuem uma longa história de cooperações internacionais na saúde. Reúnem as duas experiências de sistemas universais na América Latina, assumindo a APS como ordenadora da rede de atenção. Nesse sentido, a análise do caso cubano pode oferecer lições para o fortalecimento da APS no Brasil, especialmente no que diz respeito à construção de um sistema de saúde mais integrado, acessível e centrado nas necessidades da população.
Embora existam estudos que descrevam a organização do sistema de saúde cubano e a estrutura da Atenção Primária à Saúde no país, são menos frequentes análises que articulem, de forma integrada, as dimensões do trabalho comunitário, da intersetorialidade e da relação ensino-serviço-comunidade como elementos estruturantes do modelo cubano. Nesse sentido, este artigo busca contribuir para o debate sobre sistemas universais de saúde ao analisar essas dimensões de forma articulada e refletir sobre suas possíveis contribuições para o fortalecimento da Estratégia Saúde da Família no contexto brasileiro.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório, construído a partir de um estudo de caso que buscou levantar e analisar materiais que retratassem o sistema de saúde de Cuba, com foco nas contribuições do trabalho comunitário integrado, da intersetorialidade e da gestão universitária.
A base de dados da pesquisa foi constituída por informações disponíveis em sites oficiais do país e artigos científicos recuperados por meio de busca semi-estruturada em bases indexadas (SciELO e Pubmed). A estratégia de busca geral foi: ((“family”[all fields] OR “family doctor”[all fields] OR “physician*”[all fields] OR “practice*”[tw] OR “primary care”[all fields] OR “Primary Health Care”[mh] OR “primary”[tw] OR “general pract*”[tiab] OR “COPC”[all fields] OR “policlínico”[all fields] OR “gp”[tiab] OR “gps”[tiab]) AND (“community”[all fields] OR “community-oriented”[all fields]) AND “cuba”[MeSH Terms]). Para o levantamento de documentos nos sites do governo, foram usadas como palavras-chave "sistema salud cuba" e "atención primaria" nos idiomas espanhol e inglês.
Considerando o objetivo do estudo, foram selecionados documentos e artigos científicos que traziam contribuições para a compreensão do modelo de APS cubano (Quadro 1).

Quadro 1

A análise do material empírico foi orientada por três eixos: 1) Princípios do sistema de saúde cubano orientado para a atenção primária; 2) Aspectos centrais da APS cubana: a intersetorialidade, o trabalho comunitário e a extensão universitária; e 3) Possíveis contribuições do modelo de APS cubano para o modelo brasileiro. A partir deles, foram organizados os resultados da pesquisa, que se apresentam na seção a seguir.
RESULTADOS
Princípios do Sistema de Saúde Cubano orientado para a Atenção Primária
O Sistema Nacional de Saúde (SNS) de Cuba é único, descentralizado, com financiamento totalmente público e orientado por sete princípios. O caráter estatal e social da medicina em Cuba estabelece que os serviços de saúde são um direito de todos os cidadãos, organizados em um único sistema sob a responsabilidade do Estado e regidos por um conjunto de disposições jurídicas, orientados pelos princípios de universalidade, acessibilidade, gratuidade, regionalização e integralidade, além de ser um sistema estatal e público ao alcance de todos os cidadãos, independentemente de raça, sexo, localização geográfica ou religião. Apreende a solidariedade internacional como uma prática dos serviços de saúde11. (Figura 1).
Figura 1. Pilares do Sistema de Saúde Cubano.

Fig.1

Em Cuba, a APS está organizada por áreas de saúde, que podem ser definidas como:
[...] o espaço territorial, com limites geográficos definidos, em que reside uma população que recebe atenção integral de saúde por meio de uma policlínica”12.
O SNS cubano organiza-se em três níveis de atenção: primário, secundário e terciário. A base da atenção primária é o Programa do Médico e Enfermeira da Família (PMEF), constituído pelas Equipes Básicas de Saúde (EBS), pelos Grupos Básicos de Trabalho (GBT) e pelas Policlínicas. O nível secundário está constituído pelas instituições hospitalares das províncias e municípios e o terciário é formado pelos hospitais nacionais e institutos13 .
A medicina familiar em Cuba é bem estruturada e está disponível em todos os bairros14, tendo como base o PMEF. Este modelo, implementado em 1984, possui como princípios uma abordagem clínica, epidemiológica e social dos problemas de saúde. Abrange sete características que ratificam os princípios estabelecidos pelo SNS: estado e caráter social da medicina, acessibilidade e serviços gratuitos, orientação profilática preventiva, participação comunitária e intersetorial, colaboração internacional, centralização normativa e descentralização executiva, e aplicação adequada dos avanços da ciência e da tecnologia12. Existe uma proporção de 1 médico para cada 125 indivíduos. (Figura 2)

Fig. 2

As EBS são formadas por um médico e uma enfermeira da família, que trabalham na comunidade, e são responsáveis por cerca de 1500 pessoas. Objetivam contribuir para a melhoria do estado de saúde da população mediante ações integrais voltadas ao indivíduo, à família, à comunidade e o ambiente. As atividades das EBS são dispensarización, avaliação e intervenção planejada e programada de pessoas e famílias, fundamentadas na análise da situação de saúde da comunidade2.
O médico e a enfermeira de família devem atuar na docência, assistência, investigação e administração dos serviços e sua atuação está baseada nos eixos estabelecidos na Lei da Saúde Pública nº 41, a qual estabelece, em seu artigo 1º, que os serviços devem garantir ações de promoção de saúde, prevenção de doenças, restabelecimento da saúde, reabilitação social dos enfermos e assistência social15 .
Os Grupos Básicos de Trabalho (GBT) são compostos por até 20 Equipes Básicas de Saúde (EBS) e uma equipe multiprofissional, que inclui assistente social, especialista em medicina interna, ginecologista e obstetra, pediatra, psicólogo, enfermeiro, odontólogo, técnico em estatística e técnico em higiene e epidemiologia, todos oferecendo suporte às EBS. As atividades dos GBT podem ser realizadas em Policlínicas, nos consultórios ou no território, conforme as necessidades das EBS e da população atendida15,16. Cada GBT atende de 20 a 30000 pessoas, sendo que EBS e GBT estão referidos a uma policlínica comunitária2.
Nesse contexto, práticas como interconsultas e avaliações técnicas de usuários por dois especialistas são frequentes e configuram-se como um processo docente-assistencial. O sistema de referência e contrarreferência é estruturado de modo a priorizar o contato pessoal entre o médico de família e o especialista. Tanto as EBS quanto os GBT são organizados por áreas de saúde, que consideram o território geográfico, a população e a oferta de serviços sociais e de saúde, estando vinculados a uma policlínica13.
As policlínicas são responsáveis por conduzir e integrar as ações das instituições das áreas de saúde e coordenar o fluxo dos pacientes para outros níveis de atenção do sistema até a resolução de seus problemas de saúde12 . Os serviços de saúde que elas oferecem são organizados e planejados a partir das características e problemas de saúde da população. Além disso, as policlínicas têm responsabilidade docente, pois possuem as condições para a formação de profissionais em cursos como: Psicologia, Enfermagem, Medicina, Odontologia e Fisioterapia, com ênfase na formação integral desde a comunidade e na integração da docência, assistência e pesquisa. Além do mais, são desenvolvidos eventos, pós-graduações e cursos para a superação dos profissionais12 (Figura 3).



Figura 3. Estrutura organizacional da APS no sistema de saúde cubano integrado a co-gestão comunitária.


Fig.3

O modelo da APS em Cuba se caracteriza por uma rede de serviços que visa o atendimento integral do indivíduo e de sua família, bem como a implementação de todos os demais programas priorizados, quais sejam: Programa Nacional de Vacinação, Programa Nacional de Atenção Materno-Infantil (PAMI), Atenção ao Adulto Maior, Controle de Enfermidades Transmissíveis e Controle de Enfermidades Crônicas Não Transmissíveis16.
O Programa Nacional de Vacinação tem permitido manter o país livre de quinze doenças transmissíveis, como a poliomielite, a difteria, o tétano do recém-nascido, o sarampo, a rubéola, o síndrome pós-parotidite, a febre tifoide, a tuberculose meníngea, a coqueluche, a raiva humana, o paludismo autóctone, o vírus do Nilo Ocidental, a febre amarela, a doença de chagas e o cólera. Há, também, o controle de outras dez doenças, levando em consideração seus baixos níveis de incidência17.
No que concerne ao PAMI, criado em 1983, tem como objetivo planejar, organizar, aplicar e controlar, em todo o país, as ações e normativas relacionadas com a saúde reprodutiva, a infância e a adolescência, em correspondência com a análise da situação de saúde no nível local, com ênfase em garantir o acesso equitativo à saúde. O desenvolvimento deste programa tem permitido alcançar indicadores de saúde materno-infantis favoráveis, apesar das limitações económicas e de recursos18.
A APS também oferece outros serviços no intuito de atender às necessidades específicas da população. Entre eles, destacam-se a Casa de Abuelos, que oferece cuidados médicos, reabilitação e serviços domésticos a idosos independentes sem apoio familiar; o Hogar Materno, voltado ao cuidado de gestantes de alto risco; o Centro Comunitário de Salud Mental, destinado ao atendimento ambulatorial de pessoas de todas as idades com transtornos mentais, dificuldades de aprendizagem, dependência química e vítimas de violência; o Centro Médico Psicopedagógico, para o cuidado e educação especial de pessoas com limitações psicossociais; os Centros de Medicina Natural y Tradicional, que integram práticas alternativas da medicina chinesa13.
Os princípios que orientam a organização dos serviços de APS em Cuba visam intervir nos fatores determinantes da saúde, abrangendo desde melhorias sanitárias até a identificação de riscos em populações vulnerabilizadas, buscando oferecer proteção individual e coletiva. Além disso, a acessibilidade e gratuidade geral garantem que os serviços de saúde sejam acessíveis geograficamente e oferecidos de forma gratuita a toda a população14.

Aspectos centrais da APS Cubana: a intersetorialidade, o trabalho comunitário e a extensão universitária
A integralidade e o desenvolvimento planejado dos serviços de saúde são fundamentais, pois devem ser de caráter integral, altamente qualificados e equitativos, com um planejamento centralizado que promova o desenvolvimento igualitário da prestação de serviços em todo o país, com ênfase nas províncias mais atrasadas em relação à capital. Por isso, um dos pilares que fundamentam a APS em Cuba é a intersetorialidade (Figura 2), inerente aos sistemas de saúde com base na APS em que a saúde deve trabalhar com outros setores e atores, tanto dentro como fora dos serviços de saúde, com o fim de formular políticas e programas públicos para potencializar os serviços de saúde19,20.
Em Cuba, diversas ações de saúde são realizadas em nível comunitário, em conjunto com atores ministeriais, por meio de organizações de massa, como as brigadas de saúde da Federação das Mulheres Cubanas (FMC) ou os Comitês de Defesa da Revolução (CDR)21,22. A comunidade participa ativamente de tarefas coletivas, como saneamento, vacinação e promoção da saúde, entre outras. No trabalho comunitário integrado em Cuba, diversos setores além da saúde estão envolvidos, contribuindo para uma abordagem abrangente que visa melhorar a qualidade de vida da população. Entre esses setores, destacam-se a educação, assistência social, habitação, meio ambiente e cultura23.
Um dos pilares do modelo de APS cubano é a participação comunitária, que prima pela oferta de cuidados baseados nas necessidades de saúde identificadas ao nível da população, em um processo de priorização de problemas de saúde da comunidade pelo serviço de saúde e pela própria comunidade. Para tanto, a comunidade não é apenas o espaço onde a população reside e onde os indivíduos se desenvolvem ao longo de suas vidas. Eles participam da identificação de problemas e se reúnem para determinar prioridades e implementar possíveis soluções24. (Figura 4)
Figura 4. Eixos estruturantes da APS no sistema Cubano.

Fig.4

De fato, a participação comunitária representa uma evolução significativa nas relações entre sociedade civil e Estado25. Em Cuba, os Conselhos Populares - compostos por cinco circunscrições no mínimo - têm atribuições como identificar problemas locais; organizar o esforço coletivo para solucioná-los; assim como planejar e avaliar ações comunitárias associada a gestão do Poder Popular dirigido a solucionar os problemas da população de forma integral23. O significado de participação deriva do latim participare, que significa tomar parte; ter certo grau de poder ou influência na decisão em questão, associado a democracia política e como um eixo fundamental para o desenvolvimento da sociedade. Portanto, um processo democrático autogestionário, uma colaboração que busca integrar-se a uma estrutura política e administrativa que possa resistir a ela26.
Nesse modelo, a comunidade deixa de ser um agente passivo de políticas públicas para se tornar coautora e cogestora das soluções que a afetam. Trata-se de uma forma de fortalecer os vínculos sociais, estimulando o engajamento profundo dos atores locais. A comunidade em Cuba é vista como uma questão estratégica no desenvolvimento social. A gestão comunitária e a cooperação social em diferentes níveis e escalas constituem uma necessidade fundamental que define o próprio sistema socialista e o diferencia de outros regimes.
Sob essa perspectiva, a participação comunitária não se limita à colaboração com os serviços de saúde, mas constitui um processo de construção coletiva das respostas às necessidades sociais e sanitárias dos territórios. Tal compreensão aproxima-se das formulações da Saúde Coletiva latino-americana que reconhecem a participação social como elemento constitutivo da produção da saúde e do fortalecimento da cidadania27.
Assim, a participação de Trabalhadores Sociais - como em Cuba são chamados servidores públicos que dão suporte às famílias e pessoas vulneráveis diretamente na comunidade -, pertencentes ao Ministério do Trabalho e Seguridade Social atuam em grupos de apoio à participação comunitária, quais sejam: Grupos de autoajuda, formados por pessoas com interesses comuns, como idosos, jovens e famílias, que formam uma rede de apoio; Grupos populacionais compostos por líderes formais e informais organizados em torno do trabalho comunitário. Grupos de monitoramento, por meio de uma rede organizada de pessoas previamente treinadas que se tornam promotores10.
Um certo número de grupos familiares também coexiste dentro deste espaço geográfico. Em todos os casos, a equipe de saúde deve identificar problemas comuns e intervir ao nível adequado, utilizando as técnicas que considerar prudentes. participação comunitária em relação ao contexto da saúde, em especial, a colaboração, que se consolida quando a comunidade coopera com iniciativas planejadas por uma instituição ou organização. Já a cogestão ocorre quando a comunidade participa da tomada de decisões, mas a hegemonia é médica. E, a autogestão quando os membros de uma comunidade agem para resolver seus próprios problemas espontaneamente, sem serem orientados por nenhum órgão estatal28.
Um outro diferencial é que a população também é treinada desde o ensino fundamental sobre a atitude a adotar diante de um desastre natural28. Exercícios regulares são realizados e envolvem todas as categorias da população, de crianças a idosos. Toda a população também é treinada em primeiros socorros e habilidades de sobrevivência. Programas educativos que abordam nutrição, higiene e práticas de saúde são frequentemente implementados em colaboração com escolas e instituições de ensino, criando uma base sólida para a saúde das futuras gerações29.
Profissionais da assistência social trabalham em conjunto com equipes de saúde para identificar e apoiar famílias em situação de vulnerabilidade, proporcionando acesso a recursos e serviços essenciais. Essa integração ajuda a abordar não apenas questões de saúde, mas também fatores socioeconômicos que impactam a qualidade de vida, como alimentação, moradia e emprego30. A colaboração entre esses setores e a saúde resulta em uma abordagem holística que não apenas trata doenças, mas também melhora as condições de vida de forma geral. Essa interconexão entre diferentes áreas contribui para a criação de ambientes mais saudáveis e sustentáveis, promovendo uma qualidade de vida superior e um desenvolvimento social mais equitativo31.
A equipe de saúde utiliza ferramentas comprovadas para caracterizar a comunidade, tais como a observação, desde o momento em que entra no consultório até a saída: sua postura, atitude, modo de andar, fala, a linguagem extra verbal que acompanha suas palavras, como atua na comunidade, como se relaciona, seus hábitos, costumes e higiene pessoal; e seu ambiente de vida e comunitário. Já a entrevista, é um método de trabalho direto no qual seus participantes, permitindo ao mesmo tempo penetrar em aspectos da vida dos sujeitos entrevistados: suas motivações e interesses, seus sentimentos e preocupações. E por fim, a análise da situação de saúde, uma das competências que distinguem o médico de família num contexto comunitário. Visa diretamente a caracterização dos problemas de saúde prevalentes, sendo útil para identificar, priorizar e resolver problemas comunitários32.
Outro aspecto que merece destaque condiz com a formação dos profissionais da saúde, que é responsabilidade do Ministério da Saúde Pública (MINSAP) e o processo de gestão de extensão universitária, que está articulado ao sistema de saúde, desenvolvendo-se em duas dimensões: uma administrativa e outra de promoção da saúde32.
O modelo de gestão nas universidades de Ciências Médicas, segundo Véliz et al32, baseia-se em cinco princípios fundamentais: a) Intersetorialidade, que promove a articulação entre a sociedade e as instituições estatais, para enfrentar os determinantes da saúde; b) Integralidade do sistema, que significa a integração entre o ensino, a pesquisa, a assistência e as ações educativas em saúde nos próprios serviços de saúde; c) Participação social e comunitária, que fortalece o envolvimento de atores sociais, ampliando a avaliação e a eficácia das ações; d) Criatividade, incentivada por meio de abordagens inovadoras, que valorizam a cultura local para garantir a qualidade de vida da população; e) Contextualizado, partindo das especificidades de cada comunidade com base na análise de sua situação de saúde.
Todas as especialidades são ensinadas em Cuba, incluindo medicina de desastres, que é parte integrante do currículo médico. Além de serem preparados para o atendimento clínico individual, os membros da equipe de saúde devem ser treinados em atenção primária à saúde, pois esta é essencial para a compreensão e o atendimento das necessidades da população33.
Neste contexto, o processo extensionista das universidades de Ciências Médicas mediante a promoção da saúde e sua integração com a comunidade favorece o empoderamento consciente da população em relação a seus estilos de vida. Haja vista que, a prevenção é a "pedra angular" do sistema de saúde cubano. Assim, cada núcleo familiar cubano, independentemente de seu estado de saúde – recebe uma visita regular do médico considerado "guardião da saúde". Este modelo demonstrou notavelmente sua eficácia nas áreas de vigilância epidemiológica e controle de doenças epidêmicas. Ao mesmo tempo, cria uma motivação necessária para a docência e pesquisa nos estudantes34.
Cabe ressaltar ainda, o princípio do internacionalismo se manifesta de duas formas: através da graduação em Medicina de estudantes estrangeiros em Cuba e pelo envio de profissionais cubanos a outros países para prestar assistência médica30, como demonstrado recentemente no Brasil com o Programa Mais Médicos, instituído pela Lei nº 12.871/13. Ademais, no país, as universidades de Ciências Médicas são responsáveis pela gestão do processo de extensão e encontram-se vinculadas com a Direção Provincial de Saúde. Atuam tanto na APS como na atenção secundária de cada província e município baseando-se na análise da situação de saúde e no método clínico-epidemiológico32.

Possíveis contribuições do modelo de APS cubano para o modelo brasileiro
A Atenção Primária à Saúde em Cuba, fundamentada no trabalho comunitário integrado, na intersetorialidade e na extensão universitária. O modelo de implementação da APS por ser uma prática que contribui para melhorar a saúde da comunidade e reduzir as desigualdades e iniquidades em saúde na prestação de serviços traz contribuições e lições para diversos países, inclusive para o Brasil35,36.
Os elementos observados na experiência cubana também dialogam com recomendações internacionais recentes sobre fortalecimento da Atenção Primária à Saúde. Organismos como a Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde têm destacado a importância da participação comunitária, da ação intersetorial e da formação de profissionais orientada para o território como componentes essenciais para sistemas de saúde resilientes e capazes de enfrentar desigualdades sociais em saúde.37
Em Cuba, a APS é considerada a porta de entrada para todo o sistema de saúde, com uma forte ênfase na prevenção e na promoção da saúde, respaldada por um sistema de saúde universal e gratuito que garante acesso igualitário a todos os cidadãos. As equipes de saúde atuam de maneira integrada nas comunidades, permitindo uma abordagem holística e centrada nas necessidades da população37. Em contrapartida, o Brasil apresenta um sistema de saúde mais fragmentado, com a APS sendo apenas uma das portas de entrada ao Sistema Único de Saúde (SUS). Apesar de o SUS ter sido concebido com princípios de universalidade, equidade e integralidade, a realidade frequentemente revela desigualdades no acesso e na qualidade dos serviços, refletindo disparidades regionais e socioeconômicas. A APS brasileira, embora tenha avançado na implementação de programas como o Estratégia Saúde da Família, ainda enfrenta desafios relacionados à falta de recursos, à escassez de profissionais em áreas remotas e à necessidade de uma maior articulação entre os diversos níveis de atenção38.
Outra diferença crucial está na formação e no papel dos profissionais de saúde. Cuba, a educação dos profissionais é voltada para uma prática comunitária e preventiva, com uma forte ênfase na saúde pública39. Os médicos cubanos são incentivados a trabalhar em suas comunidades de origem, promovendo um vínculo mais forte com a população e uma compreensão mais aprofundada das necessidades locais40. No Brasil, embora haja esforços para promover a formação em saúde coletiva, a realidade muitas vezes se traduz em uma formação voltada para a especialização, em detrimento da atuação na APS e do trabalho comunitário integrado.
O trabalho comunitário integrado na APS em Cuba também serve como um modelo de solidariedade e coesão social41. Ao promover a participação da comunidade e a colaboração entre setores, cria-se um ambiente de apoio mútuo, onde a saúde é vista como um bem coletivo. Assim, a importância desse trabalho se reflete não apenas na melhoria dos indicadores de saúde, mas também na construção de uma sociedade mais justa e equitativa.
A participação comunitária é incentivada em todas as etapas do processo de cuidado, desde a identificação de necessidades até a avaliação de serviços. Essa abordagem cria um ambiente de corresponsabilidade, onde a comunidade é ativamente envolvida na formulação das políticas de saúde e na implementação de programas, resultando em um sistema que se adapta às necessidades locaiais10.
Por outro lado, a participação social no SUS é formalizada através de conselhos locais de saúde, que têm como objetivo garantir o controle social na gestão do sistema de saúde. Esses conselhos são compostos por representantes da comunidade, profissionais de saúde e gestores, oferecendo uma plataforma para discutir e deliberar sobre questões de saúde. No entanto, a efetividade dessa participação pode variar significativamente, dependendo do nível de engajamento da população e da capacidade dos conselhos de influenciar decisões. Em muitos casos, a participação pode se restringir a um papel consultivo, sem um verdadeiro poder decisório, o que limita a integração da perspectiva comunitária nas políticas de saúde42.
Outra distinção importante é a intersetorialidade. Em Cuba, a integração entre saúde e outros setores, como educação e assistência social, é uma prática consolidada, permitindo que as equipes de saúde abordem os determinantes sociais de forma abrangente43. Já no Brasil, apesar de o SUS reconhecer a importância da intersetorialidade, a prática ainda enfrenta desafios. A atuação dos conselhos de saúde muitas vezes é isolada, e a colaboração com outros setores pode ser limitada, dificultando uma abordagem mais holística das necessidades da população. Além disso, a cultura de participação popular é mais enraizada em Cuba, onde a saúde é vista como um bem coletivo e a população é incentivada a se envolver ativamente na gestão do sistema. No Brasil, embora existam mecanismos para promover a participação social, a efetividade desses processos pode ser comprometida por fatores políticos e pela falta de mobilização da comunidade.
A integração entre saúde, educação, assistência social, habitação e outros setores é uma característica central do modelo cubano, permitindo intervenções que abrangem os determinantes sociais da saúde44. No Brasil, apesar de haver reconhecimentos sobre a importância dessa intersetorialidade, a prática ainda é limitada e muitas vezes isolada, resultando em ações que não conseguem abordar de forma eficaz as complexidades da saúde pública. Por fim, a cultura de participação popular e a corresponsabilidade na gestão da saúde são mais evidentes em Cuba, onde a população é incentivada a participar ativamente na formulação e na avaliação das políticas de saúde23. No Brasil, embora existam mecanismos de participação social, a efetividade desses processos frequentemente é comprometida por questões políticas e pela falta de engajamento da população.
Ademais, a gestão universitária também desempenha um papel crucial nesse contexto, uma vez que as universidades cubanas são responsáveis pela formação de profissionais de saúde com uma forte ênfase em práticas comunitárias e saúde pública45. A formação teórica é complementada por experiências práticas em comunidades, permitindo que os estudantes vivenciem as realidades locais e desenvolvam uma compreensão profunda dos desafios enfrentados pela população. Além disso, a promoção da pesquisa aplicada dentro do ambiente universitário possibilita a inovação e a criação de soluções adaptadas às necessidades específicas de cada localidade.
Essa conexão entre teoria e prática é um dos pilares da educação permanente no SUS, que busca garantir que os profissionais de saúde estejam sempre atualizados e capacitados para atender às necessidades da população em constante mudança. A Educação Permanente em Saúde visa promover a formação contínua dos profissionais, enfatizando a necessidade de atualizar conhecimentos e práticas em saúde, garantindo que os serviços sejam adaptados às realidades locais e às necessidades da população. Essa política busca integrar a formação teórica com a prática real, promovendo um aprendizado que seja dinâmico e contextualizado, permitindo que os profissionais desenvolvam competências para enfrentar os desafios da saúde pública de forma mais eficaz. Assim como em Cuba, onde os estudantes interagem diretamente com as comunidades, o SUS propõe que os profissionais participem de processos formativos que vão além da formação inicial, incorporando a experiência prática e a reflexão crítica sobre suas atuações no campo da saúde46.
Além disso, a promoção da pesquisa aplicada nas universidades cubanas é um aspecto que se aproxima da filosofia de educação permanente no SUS44. A pesquisa não apenas contribui para a inovação e a criação de soluções adaptadas às necessidades locais, mas também gera um ciclo de aprendizado contínuo, onde os profissionais são incentivados a refletir sobre suas práticas e a buscar melhorias constantes. Essa dinamização do conhecimento é fundamental para a formação de equipes de saúde que possam responder de maneira eficaz às demandas da população, promovendo não apenas a cura, mas também a prevenção e a promoção da saúde.
Outro ponto de convergência entre a gestão universitária cubana e a proposta de educação permanente no SUS é a ênfase na intersetorialidade. Em Cuba, a formação dos profissionais é projetada para que eles compreendam a importância de trabalhar em colaboração com outros setores, como educação e assistência social, de modo a abordar os determinantes sociais da saúde de maneira integrada. No SUS, a educação permanente também busca promover essa visão intersetorial, reconhecendo que a saúde é influenciada por uma série de fatores que vão além do âmbito médico.
Em suma, a gestão universitária em Cuba e a proposta de educação permanente no SUS compartilham a visão de que a formação dos profissionais de saúde deve ser contínua, prática e contextualizada, permitindo que eles se tornem agentes ativos na transformação das realidades sociais e na promoção da saúde. Essa aproximação ressalta a importância de uma educação que não apenas forme técnicos competentes, mas que também desenvolva profissionais críticos, comprometidos e engajados com as necessidades das comunidades que atendem.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se observar que as diferenças entre os modelos cubano e brasileiro de APS refletem não apenas as diversas realidades sociais e políticas de cada país, mas também suas abordagens distintivas em relação à saúde. Enquanto Cuba se destaca por um sistema integrado e centrado na comunidade, o Brasil enfrenta desafios significativos que exigem uma reflexão crítica e contínua sobre a forma como a saúde é organizada e promovida em seu território. Essa análise não apenas ilumina as particularidades de cada modelo, mas também oferece lições valiosas para a construção de sistemas de saúde mais eficazes e equitativos.
O modelo cubano destaca a importância da integração entre saúde e outros setores, como educação e assistência social. Para o Brasil, é crucial fortalecer essa interconexão, promovendo políticas que abordem os determinantes sociais da saúde de forma abrangente. Além disso, a participação ativa da comunidade na identificação de problemas de saúde e na formulação de soluções é um pilar do sucesso cubano. Para o Brasil, fomentar essa participação pode não apenas melhorar a aceitação dos serviços, mas também garantir que eles atendam realmente às necessidades locais.
O sistema cubano investe na formação contínua de seus profissionais de saúde, assegurando que estejam bem-preparados para lidar com os desafios locais. O Brasil deve priorizar uma formação que valorize a atuação na APS e o trabalho comunitário, garantindo que os profissionais estejam alinhados com as realidades sociais que enfrentam.
Em resumo, o modelo de ESF no Brasil poderia fortalecer sua abordagem colaborativa, incentivando o envolvimento da população na identificação e priorização de suas necessidades de saúde. Outra lição importante diz respeito à intersetorialidade. O modelo cubano destaca a integração de diferentes setores, incluindo educação e saúde, o que poderia ser replicado no Brasil. Estabelecer colaborações com universidades e outras instituições pode otimizar recursos e promover um aprendizado mútuo, enriquecendo as práticas de saúde e educação. Além disso, poderia implementar programas que integrem a participação comunitária como um componente essencial da formação dos trabalhadores da saúde. Isso perpassa pela valorização da formação no e pelo trabalho, premissas da Educação Permanente, que precisam ser revalorizadas pelo SUS.
Essas reflexões apontam para a necessidade de um diálogo constante entre os modelos de saúde, onde as lições aprendidas com a experiência cubana possam contribuir para a construção de um sistema de saúde mais robusto e equitativo no Brasil, especialmente no contexto da Estratégia Saúde da Família (ESF). A adoção de práticas eficazes do modelo cubano pode ser uma estratégia valiosa para enfrentar os desafios da saúde pública no país. Uma lição que pode despertar reflexões importantes para as próximas décadas da ESF no Brasil.
FINANCIAMENTO
Este estudo não contou com financiamento.
Área de concentração: Políticas públicas e planejamento em saúde
Conflito de interesses: nada a declarar.

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