0166/2026 - Avaliação dos indicadores de atenção pré-natal da Rede Cegonha conforme o risco gestacional
Assessment of prenatal care indicators in the
Autor:
• Eloisa Pavesi - Pavesi, E - <e.pavesi@ufsc.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0428-6694
Coautor(es):
• Ana Lúcia Danielewicz - Danielewicz, AL - <ana.lucia.d@ufsc.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1563-0470
• Antonio Fernando Boing - Boing, AF - <antonio.boing@ufsc.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9331-1550
• Kátia Jakovljevic Pudla Wagner - Wagner, KJP - <katia.wagner@ufsc.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3649-3121
Resumo:
Este trabalho teve como objetivo descrever prevalências dos indicadores da atenção pré-natal preconizados pela Rede Cegonha segundo o grau de risco gestacional e características individuais de gestantes. Estudo transversal a partir de um inquérito com amostra probabilística de gestantes atendidas no Sistema Único de Saúde de Santa Catarina realizado em 2019. Foram calculadas as prevalências e Intervalos de Confiança de 95% dos indicadores e diferenças entre os grupos foram determinadas por meio de teste de Qui-quadrado de Pearson. Foram entrevistadas 3.538 mulheres. A realização de 7 consultas ou mais no pré-natal (78,4 e 85,1%) e o parto vaginal (60,7% e 44,0%) foram diferentes entre as gestações de baixo e alto risco, respectivamente. As gestantes de baixo risco com menor renda e escolaridade tiveram prevalências menores de início precoce do pré-natal e número de consultas. Somente 13,0% das gestantes realizaram todos os exames preconizados pela Rede Cegonha. Foram identificadas diferenças importantes nos indicadores analisados entre as gestações de baixo e alto risco.Palavras-chave:
Gravidez de Alto Risco; Cuidado Pré-natal; Serviços de Saúde Materno-Infantil; Parto Obstétrico; Estudos Transversais.Abstract:
This study aimed to describe the prevalence of prenatal care indicators recommended by the "Rede Cegonha" program according to gestational risk level and individual characteristics of pregnant women. A cross-sectional study based on a sample survey of pregnant women attended in the Brazilian Unified Health System (SUS) in Santa Catarina, conducted in 2019. Prevalences and 95% confidence intervals (CI) of the indicators were calculated, and differences between groups were determined using Pearson’s chi-square test. A total of 3,538 women were interviewed. The completion of 7 or more prenatal consultations (78.4% and 85.1%) and vaginal delivery (60.7% and 44.0%) were different between low-risk and high-risk pregnancies, respectively. Low-risk pregnant women with lower income and education had lower prevalences of early initiation of prenatal care and the number of consultations. Only 13% of pregnant women completed all exams recommended by the "Rede Cegonha" program. Significant differences in the indicators analyzed were identified between low-risk and high-risk pregnancies.Keywords:
High-Risk Pregnancy; Prenatal Care; Maternal-Child Health Services; Obstetric Delivery; Cross-Sectional Studies.Conteúdo:
Introdução
A gestação é uma condição fisiológica que na grande maioria das mulheres evolui de forma saudável e natural. No entanto, algumas condições indicam maior risco de desenvolvimento de complicações com potencial de óbito materno-fetal e, nesses casos, a gestação é classificada como de alto risco. Entre as condições que podem predispor aos riscos durante a gestação estão características individuais e sociodemográficas, história reprodutiva anterior, condições clínicas prévias à gestação e intercorrências clínicas e obstétricas na gestação atual1.
A razão de mortalidade materna (RMM) é um importante indicador de saúde pública e reflete o número de mortes relacionadas ao pré-natal, gestação, parto e puerpério a cada 100 mil nascidos vivos. No Brasil, a RMM apresenta valores elevados, tendo aumentado de 59 para 107 mortes maternas entre os anos de 2008 e 2021 em decorrência da pandemia de COVID-19²?³. Uma elevada proporção desses óbitos foi registrada em mulheres acima de 40 anos (48,5%), de cor de pele parda (45,9%), com escolaridade entre 8 e 11 anos de estudo (28,4%)?, que realizaram até seis consultas de pré-natal (50,6%) e tiveram assistência ao parto incorreta ou inconclusiva (50,6%)?. Na região Sul do país, entre os anos de 2008 e 2018, observaram-se maiores valores de RMM entre mulheres com idade entre 40 e 49 anos, cor de pele preta, maior escolaridade, solteiras e com predominância de causas obstétricas diretas?.
O Ministério da Saúde tem adotado estratégias para promover a melhoria no atendimento materno-infantil, incluindo a Rede Cegonha que foi instituída em 2011 com quatro grupos de indicadores que compõem uma matriz de diagnóstico de funcionamento da Rede: indicadores de morbidade e mortalidade; indicadores de atenção; situação da capacidade hospitalar instalada e indicadores de gestão7. Vale destacar que em 2024 a Rede Cegonha foi ampliada pela Rede Alyne, que mantém o compromisso de enfrentamento às desigualdades na saúde, com melhores condições de cuidado para as gestantes, as puérperas e bebês 8.
Revisão sobre a assistência pré-natal em diferentes regiões do Brasil entre os anos de 2005 e 2015 identificou que, apesar da ampliação da cobertura no período, ainda persistem inadequações relacionadas ao conteúdo quantitativo e qualitativo das consultas, além da baixa realização de exames e procedimentos técnicos?.
Estudo realizado em quatro metrópoles brasileiras (São Paulo, Campinas, Fortaleza e Porto Alegre) apontou que a adequação do pré-natal de alto risco, aferida por pelo menos seis consultas realizadas com início no primeiro trimestre, variou entre 55,6 e 77,7% no ano de 201610. Além disso, verificam-se lacunas na assistência pré-natal das gestantes de alto risco, como a não informação sobre doenças gestacionais (77,4%), resultados de exames realizados (69,3%)11 e inacessibilidade às ações de educação em saúde (91,4%)12.
Estudos que compararam indicadores relacionados à assistência pré-natal segundo o risco gestacional apresentam resultados controversos. Estudo realizado em Florianópolis, Santa Catarina, com mulheres atendidas em ambiente hospitalar entre outubro e dezembro de 2020, observou maior percentual de adequação da assistência pré-natal entre gestantes classificadas como de alto risco gestacional (51% versus 31% nas gestações de baixo risco)¹³. Outro estudo de abrangência nacional identificou menor adequação do pré-natal entre gestações sem intercorrências, variando entre 14,5% e 60,1% conforme os indicadores analisados¹4. Por outro lado, estudo realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1993, apontou melhor adequação da assistência entre gestantes de baixo risco (25%) em comparação às de alto risco (10%)¹5. Ressalta-se que as definições de adequação diferiram entre os estudos, dificultando comparações diretas, além de que, no estudo de Pelotas, a Rede Cegonha ainda não havia sido instituída.
Segundo o Ministério da Saúde o objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna e é um dos principais indicadores do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal16. A classificação do risco gestacional é utilizada para otimizar os recursos em busca de equidade no cuidado e a atenção básica não deve deixar de assistir à gestante, pois é no território que as relações sociais e demandas ocorrem17.
Desse modo, considerando os poucos estudos até o presente momento que fizeram comparações de indicadores do pré-natal com o risco gestacional, e que apresentaram dados sobre o atendimento no SUS em grupos de gestantes de baixo e alto risco, este estudo objetivou descrever as características maternas e estimar as prevalências de indicadores da Rede Cegonha segundo o risco gestacional em gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde em Santa Catarina.
Métodos
Desenho do estudo
Estudo transversal descritivo realizado com amostra probabilística e representativa de puérperas que realizaram pré-natal e parto pelo Sistema Único de Saúde no estado de Santa Catarina em 2019.
Santa Catarina é um dos estados da região Sul do Brasil, com Índice de Desenvolvimento Humano de 0,792, população residente de 7.610.361 pessoas e um total de 295 municípios18.
Participantes
A população do estudo foi composta por puérperas que tiveram acompanhamento de pré-natal e parto realizados em hospitais públicos do estado e com registro de mais de 500 partos financiados pelo SUS no ano de 2016. Ao total foram incluídos 31 hospitais distribuídos em 30 municípios. Esse conjunto de instituições realizou 86,2% de todos os nascimentos no estado financiados pelo SUS em 2016.
A amostra foi estimada em 3.665 puérperas a serem entrevistadas. O cálculo do tamanho amostral considerou intervalo de confiança de 95%, margem de erro de 1,6 ponto percentual, tamanho da população de 50 mil e prevalência esperada do fenômeno de 50%. Foi adicionado 5% ao total da amostra para contemplar perdas e recusas.
Para a seleção da amostra consideraram-se os seguintes critérios de inclusão: puérperas que residiam em Santa Catarina durante toda a gestação; realizaram todas as consultas do pré-natal na rede pública de saúde (seja de risco habitual ou gravidez de alto risco); realizaram o parto em maternidades de Santa Catarina; tiveram filho nascido vivo, natimorto ou morto até 48 horas pós-parto, e que nasceram com mais de 500g e pelo menos 22 semanas de gestação. O número de entrevistas realizadas em cada hospital seguiu a distribuição proporcional de nascimentos observada em 2016, sendo que cada entrevistador cobria os nascimentos do hospital que estava responsável, no intuito de cobrir o universo de mulheres que atendiam aos critérios de inclusão. Para a análise dos exames preconizados nas gestações de alto risco, foram consideradas apenas as gestantes com registro disponível na caderneta(N=302).
Fonte dos dados
A coleta de dados foi realizada durante o ano de 2019 por 35 entrevistadores. Foram utilizados questionários fechados aplicados face-a-face nos hospitais até 48 horas pós-parto por meio de tablets e com registro na plataforma REDCap ou diretamente dos prontuários e caderneta de gestante. A versão final do questionário foi composta de 365 questões, algumas oriundas de instrumentos fechados e validados trazidos de outras pesquisas com objetivos semelhantes e outras desenhadas pelos pesquisadores conforme os objetivos do projeto. Esse instrumento estava dividido em doze blocos, incluindo questões sociodemográficas, comportamentais, satisfação/discriminação no pré-natal e parto e também informações que foram coletadas diretamente da caderneta da gestante.
Medidas adotadas para evitar vieses
Todos os entrevistadores foram treinados e possuíam nível superior completo ou incompleto e experiência de trabalho e/ou pesquisa na área da saúde. Além disso, foi realizado controle de qualidade em amostra aleatória de 10% das entrevistadas por meio de contato telefônico. Para maiores detalhes metodológicos, incluindo a distribuição geográfica dos hospitais que fizeram parte do estudo, o artigo de Boing et al. (2021)19 pode ser consultado.
Detalhamento das variáveis
O risco gestacional foi a variável dependente do estudo, coletado de maneira autorreferida pela puérpera em resposta ao seguinte questionamento: “Durante a gravidez, algum médico ou profissional de saúde disse que você tinha gravidez de alto risco?” com opções de resposta “sim ou não”, e de maneira objetiva, considerando o registro médico obtido da caderneta da gestante20. No presente estudo as gestações de risco habitual estão sendo referidas como “baixo risco”.
As variáveis explanatórias incluíram os seguintes exames realizados durante o pré-natal por pelo menos uma vez durante a gestação, coletados de maneira objetiva conforme o registro na caderneta da gestante, e categorizados em sim (com informação) ou não (sem informação): tipagem sanguínea, glicemia, VDRL, HIV, sorologia para hepatite B, sorologia para toxoplasmose, hematócrito/hemoglobina, urina, Coombs indireto e ultrassonografia obstétrica.
Para as gestantes com gestação de alto risco também foram coletados objetivamente conforme o registro da caderneta da gestante a realização (sim ou não) dos nove exames recomendados pela Rede Cegonha para as gestações nessa classificação: teste de tolerância à glicose, ultrassonografia com doppler, contagem de plaquetas, creatinina, eletrocardiograma, ácido úrico, dosagem de proteinúria, ureia e tococardiografia fetal. Para análise desses exames específicos das gestações de alto risco, foram consideradas apenas as cadernetas com informações disponíveis, totalizando N=302.
As demais variáveis do estudo foram autorreferidas pelas puérperas considerando-se as condições do pré-natal/parto: início do pré-natal (em semanas: até 12; 13 ou mais), número de consultas de pré-natal realizadas (até 6 (inadequado); 7 ou mais (adequado)) e tipo de parto (vaginal; cesáreo). Destaca-se que esses indicadores analisados faziam parte do grupo de indicadores de atenção da Rede Cegonha.
Todas as variáveis explanatórias foram analisadas de acordo com características das mulheres, incluindo a faixa etária (em anos completos: 13-19; 20-35; 36 ou mais); raça/cor da pele (branca; preta; parda); estado civil (casada/união estável; solteira; divorciada/viúva); escolaridade (em anos de estudo: até 9; 10-12; 13 ou mais); renda per capita (dividida em tercis), índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional (adequado: 18,5-24,9 kg/m2; inadequado; <18,5 e ?25,0 g/m2) e primiparidade (sim; não).
Análise estatística
Os dados referentes às condições do pré-natal, parto e exames realizados durante o pré-natal foram apresentados com as suas prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), estratificados segundo o risco gestacional e as variáveis maternas. Compararam-se as características das gestações de baixo e alto risco, de acordo com os dados apresentados na Tabela 1. As comparações entre as prevalências foram realizadas por meio de teste de Qui-quadrado de Pearson, sendo considerados com significância estatística quando o valor de p<0,05. Todas as análises foram realizadas no software Stata 15.1.
Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) da Universidade Federal de Santa Catarina sob o parecer número 1.599.464 e seguiu integralmente os preceitos éticos preconizados pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
A amostra estimada para o estudo foi de 3.665 puérperas e a taxa de recusa foi de 2,3% (n = 85) da amostra inicialmente planejada, totalizando 3.580 entrevistas realizadas. O presente estudo incluiu 3.538 mulheres que responderam à pergunta referente ao risco gestacional. Desse total, 21,9% (IC95% 20,5;23,2; n=773) das puérperas referiram gestação de alto risco durante o pré-natal.
Observou-se associação estatisticamente significativa entre o risco gestacional e as variáveis faixa etária, estado civil, escolaridade, primiparidade e IMC pré-gestacional. As proporções para gestações de baixo risco foram 9,1% de mulheres com 36 anos ou mais; 65,8% que já tinham filhos; 23,8% com IMC inadequado; 53,9% com 10-12 anos de estudo e 80,9% casadas e/ou em união estável. Gestantes de alto risco apresentaram maior proporção de idade igual ou superior a 36 anos (19,6% vs. 9,1%), multiparidade (78,9% vs. 65,8%) e IMC inadequado (39,7% vs. 23,8%) em comparação às de baixo risco, com 10 a 12 anos de estudo (47,6%) e maior prevalência de casadas e/ou união estável (84,1%) (Tabela 1).
Ao analisar as informações da caderneta de gestante verificou-se que, dentre as mulheres que relataram gestações de alto risco (n=773), apenas 32,3% (IC95% 29,1;35,7) tinham essa informação descrita na caderneta de gestante. Entre as mulheres participantes do estudo, vale ressaltar que 68,8% (IC95% 67,3;70,3) não tinham informação sobre o grau de risco preenchido na caderneta de gestante (dados não apresentados em Tabelas).
Na Tabela 2 são apresentados indicadores de atenção preconizados pela Rede Cegonha de acordo com o risco gestacional. Observou-se maior prevalência de realização de sete ou mais consultas de pré-natal entre gestantes de alto risco em comparação às de baixo risco (85,1% vs. 78,4%; p<0,001). Da mesma forma, a proporção de início precoce do pré-natal foi maior entre gestantes de alto risco (81,0% vs. 77,0%; p=0,018) em relação às de baixo risco.
Em relação ao tipo de parto, verificou-se menor prevalência de parto vaginal entre gestantes de alto risco (44,0%) quando comparadas às de baixo risco (60,7%; p<0,001). Em relação aos exames preconizados durante a gestação pela Rede Cegonha, não foram observadas diferenças significativas, independente do risco gestacional, sendo que 13,0% das gestantes de alto vs. 12,6% de baixo risco (p=0,818) realizaram todos os exames (tipagem sanguínea, hemograma, ultrassom, Coombs, urina, toxoplasmose, hepatite B, glicemia de jejum, HIV e sífilis).
A Tabela 3 apresenta a distribuição de frequência dos indicadores de qualidade da atenção pré-natal preconizada pela Rede Cegonha (primeira consulta até 12 semanas de gestação e realização de pelo menos 7 consultas, todos os exames preconizados realizados, tipo de parto), de acordo com características maternas, entre as gestantes de baixo e de alto risco gestacional.
Entre as gestantes de baixo risco, somente 8,8% daquelas de menor renda e 11,4% daquelas com menor escolaridade realizaram todos os exames preconizados. O início do pré-natal em até 12 semanas e o número adequado de consultas realizadas também tiveram prevalências estatisticamente diferentes em relação às demais variáveis maternas analisadas (com exceção da variável faixa etária que não teve associação com o número de consultas). A prevalência do indicador de número de consultas e início do pré-natal foi menor entre as solteiras (70,9 e 68,5%, respectivamente) e entre as mais jovens (70,0 e 73,9%, respectivamente). A realização de parto vaginal foi menor no grupo de maior faixa etária (50,8%; p-valor < 0,001), raça/cor da pele branca (58,9%; p-valor = 0,028) e entre as divorciadas e viúvas (45,8%; p-valor = 0,011).
Os dados de indicadores de atenção da Rede Cegonha entre as gestantes com alto risco gestacional segundo as características maternas também são apresentados na Tabela 3. Houve diferença significativa no acesso precoce ao pré-natal, com início em até 12 semanas, quanto à renda e aos anos de estudo das mulheres, com prevalências menores naquelas que tinham menor renda (74,5%; p-valor=0,002) e anos de estudo (74,3%; p-valor=0,002). A proporção de gestantes que realizaram sete consultas durante o pré-natal foi significativamente menor entre as que tinham menor renda (80,6%; p-valor=0,007) e até 9 anos de estudo (80,2%; p-valor=0,020). Quanto ao tipo de parto, a menor parte da amostra realizou parto vaginal (44,0%), sendo que a menor prevalência de parto vaginal foi encontrada entre as mulheres de maior idade (36 anos ou mais) (41,6%; p-valor=0,004) e entre aquelas com maior escolaridade (13 anos ou mais de estudo) (36,4%; p-valor=0,045).
A Figura 1 apresenta as prevalências dos exames preconizados pela Rede Cegonha para as gestantes de alto risco. O exame mais frequentemente registrado foi a ultrassonografia com doppler (26,5%), seguido pela contagem de plaquetas (17,1%) e pela dosagem de creatinina (14,7%). Em menores proporções, observaram-se o eletrocardiograma (13,5%), dosagem de proteinúria (12,3%), ureia (11,9%), ácido úrico (11,0%) e tococardiografia fetal (8,2%). A maioria das mulheres com gestação de alto risco (73,5%) não tinha informações sobre a realização dos nove exames preconizados pela Rede Cegonha registrados na caderneta (dado não apresentado na Figura).
Discussão
Os principais resultados observados no presente estudo demonstraram que: i) o número de consultas realizadas no pré-natal e o tipo de parto diferiram conforme o risco gestacional; ii) as gestações de baixo risco apresentaram maiores diferenças nos indicadores relacionados a assistência pré-natal e parto quando associados às características maternas como faixa etária, cor da pele, renda, escolaridade, estado civil e paridade; iii) observou-se baixo percentual de gestantes que realizaram todos os exames preconizados pela Rede Cegonha, independente do risco gestacional; iv) os exames preconizados nas gestações de alto risco tiveram baixo percentual de realização e/ou não foram descritos na caderneta de gestante.
No presente estudo, mais de 20% de gestações no estado de Santa Catarina foram de alto risco, com maiores proporções entre as com idade superior a 36 anos, prévia paridade, mais de 12 anos de escolaridade e IMC inadequado. No Brasil estima-se que 10 a 20% das gestações caracterizadas como alto risco gestacional1, observando-se variações na prevalência de acordo com a região geográfica, fatores socioeconômicos, idade materna e acesso aos cuidados pré-natais21-23.
Estudos brasileiros apontam que fatores como a idade materna avançada, baixa escolaridade, renda insuficiente e pertencimento a grupos étnicos vulneráveis estão associados a uma maior probabilidade de gestações de alto risco21. Resultados semelhantes foram descritos em Canoas, Rio Grande do Sul, entre 2018 e 2019, onde a gravidez de risco foi mais prevalente nas gestantes com baixa escolaridade e que não planejaram a gravidez22. Na região metropolitana de Vitória, Espírito Santo, entre os anos de 2010 e 2013, foi encontrada associação entre o risco gestacional com o local de moradia, baixa escolaridade e o recebimento do benefício social Bolsa Família23. Esses achados convergem com evidências internacionais, que identificaram padrões semelhantes, destacando a influência dos fatores socioeconômicos, clínicos e psicossociais sobre a ocorrência de gestações de alto risco24-26. De fato, a gestação de risco é multifatorial, envolvendo aspectos obstétricos, socioeconômicos, ambientais e psicossociais, e a identificação precoce aliada ao acompanhamento adequado são essenciais para reduzir complicações e melhorar os desfechos maternos e neonatais.
O Ministério da Saúde indica que algumas características individuais sociodemográficas e condições clínicas aumentam o risco de desenvolvimento de patologias com potencial de óbito materno-fetal, mas que elas por si não indicam a classificação da gestação como de alto risco17. Entre essas condições estão a idade elevada e o baixo peso ou obesidade maternas, as quais, neste estudo, tiveram maiores prevalências nas mulheres com gestação de alto risco1.
No presente estudo observou-se que as gestantes de alto risco gestacional tiveram maior prevalência de adequação no número de consultas em comparação àquelas com gestações de baixo risco. Em estudo realizado com gestantes do sul do Brasil, em 2017, observou-se que o acompanhamento pré-natal, entre as gestantes de alto risco usuárias de rede pública, 92,4% realizaram seis ou mais consultas11.
A realização de maior número de consultas também foi observada em gestantes residentes em Porto Alegre que tiveram alguma intercorrência na gestação, entre 2018 e 201927. No presente estudo a adequação do pré-natal foi definida como a realização de pelo menos sete consultas, sendo que esse maior número de consultas entre as mulheres com gestações de alto risco poderia estar relacionado ao fato de que elas requerem cuidados de equipe de saúde especializada e multiprofissional, ampliando, assim, o número de consultas pré-natais realizadas23.
O tipo de parto foi estatisticamente associado ao risco gestacional, observando-se maior prevalência de parto cesáreo (66%) entre as gestantes de alto risco. Vale destacar que o manual técnico de manejo da gestação de alto risco não prevê a indicação de parto cesáreo como medida absoluta17. No entanto, a literatura aponta que entre as gestações de alto risco, 71,7% dos profissionais de saúde indicam e aconselham essa via de parto27. E, em outro estudo, realizado entre 2018 e 2019 no município de São Paulo, verificou-se que embora 43,1% das gestantes de alto risco tenham relatado preferência pelo parto vaginal, 82,5% realizaram parto cesáreo26. Esses dados sugerem que o parto cesáreo esteja sendo a escolha prioritária entre as gestações de alto risco entre os profissionais de saúde, merecendo uma análise das reais indicações dessa via de parto, o que pode contribuir com o estabelecimento de estratégias para a redução das suas taxas.
Ao se analisar as variáveis tipo de parto e idade materna, verificou-se que a prevalência de parto cesáreo foi mais elevada entre as mulheres de idade mais elevada independente do risco gestacional. Estes achados estão de acordo com uma revisão sistemática que incluiu dez estudos de diferentes países e aponta que a chance de parto cesáreo foi quase duas vezes maior no grupo de mulheres com idade entre 35 e 40 anos em comparação às mais jovens30. Essa maior chance de cesárea entre mulheres de maior idade pode ser explicada pela combinação de alterações fisiológicas e preferências médicas e maternas expressas no grupo de maior idade30.
Em relação à adequação do pré-natal, no presente estudo as gestantes com menor renda e menor escolaridade apresentaram menor prevalência de início precoce do pré-natal e número adequado de consultas, independente do risco gestacional, com diferença estatística entre os grupos. No Brasil, outros estudos verificaram piores resultados em relação aos indicadores relacionados à assistência pré-natal em mulheres de menor renda, incluindo menor número de consultas realizadas, realização de todos os exames e atenção pré-natal com qualidade adequada 31-32. Na medida em que menor escolaridade e renda são associados com maior risco de óbito materno e infantil no país, ressalta-se que a iniquidade do pré-natal relacionada a essas variáveis ainda deve ser foco de políticas públicas4.
Também se observou que a raça/cor da pele, estado civil e paridade foram diferentes nas gestações de baixo risco, com menor adequação especialmente em relação ao início do pré-natal e ao número de consultas realizadas, sendo estatisticamente significante.
Esses achados corroboram com outro estudo brasileiro, o qual mostra que mulheres de menor idade, raça/cor da pele preta e nulíparas iniciam o pré-natal mais tarde e realizam menor número de consultas, e esse fato poderia ser explicado pela menor busca dos serviços e maior dificuldade de acesso desses grupos2,33,34. Ao se analisar em conjunto as variáveis cor da pele e paridade, entre as mulheres com menos filhos predominam as que se autodeclaram brancas e em contrapartida, entre as que referem ter parido mais de duas vezes, há predomínio de negras. Além disso, as mulheres de cor de pele preta e parda têm piores indicadores de adequabilidade da assistência e possuem experiências discriminatórias no acesso ao pré-natal, o que fortalece a discussão sobre o processo histórico de desigualdades entre os grupos sociais no Brasil33.
Na amostra estudada verificou-se que os exames preconizados durante o pré-natal não foram realizados em sua totalidade pela maioria das gestantes (87%). Nas gestações de baixo risco, as mulheres nulíparas, com baixa renda, e escolaridade, tiveram percentual ainda menor na realização de todos os exames preconizados. A realização dos exames é um dos indicadores com menor adequação em estudos que avaliaram o pré-natal em diferentes localidades no Brasil entre os anos de 2005 e 20157, sendo que somente um estudo encontrado de abrangência nacional verificou elevada prevalência, com 81,4% de realização de todos os exames no pré-natal, independentemente do risco gestacional35. Vale ressaltar que a não realização de exames preconizados pode ser considerada uma perda de oportunidade de diagnóstico e tratamento de condições/agravos durante a gestação.
Ainda em relação aos exames, observou-se alto percentual de inadequação nas gestações de alto risco, em que a maioria das mulheres não realizou todos os exames preconizados ou não teve essa informação descrita na caderneta de gestante. Estudo realizado com 319 gestantes de alto risco residentes em Londrina, Paraná, também identificou baixa realização dos exames preconizados, com prevalências variando entre 43,8% e 69,9%11.
Outro problema identificado no atendimento pré-natal foi a ausência de registro das informações acerca dos riscos gestacionais na caderneta da gestante, onde somente 32,3% das gestantes analisadas tinham as informações devidamente registradas. A ausência de informações nas cadernetas parece estar relacionada predominantemente à baixa completude dos registros, embora não seja possível descartar completamente a ausência do documento ou a não coleta dessas informações. Outro estudo, realizado em Londrina, Paraná, encontrou melhor preenchimento dessa informação, no qual 71,5% das mulheres tinham o risco gestacional anotado na caderneta de gestante11. Vale destacar que a baixa qualidade no preenchimento de dados pelos profissionais de saúde pode levar a prejuízos na intercomunicação na assistência ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, por desconhecimento do real acompanhamento do cuidado prestado36.
Como principal limitação do presente estudo está o possível viés recordatório da amostra em relação às questões sobre o pré-natal, as quais foram realizadas no pós-parto imediato e, sendo assim, alguns questionamentos se referem a acontecimentos com até nove meses anteriores à data da entrevista. Outra limitação refere-se à baixa completude das informações contidas na caderneta da gestante, o que impediu a utilização exclusiva dos registros objetivos para classificação do risco gestacional. Além disso, não foi possível distinguir completamente ausência de registro, indisponibilidade da caderneta ou não realização de alguns exames, aspecto também descrito em estudos nacionais sobre o tema36. Vale destacar que houve treinamento de todos os envolvidos na coleta de dados da pesquisa para que os dados fossem coletados de forma minuciosa e a validade da medida autorreferida37.
Como pontos fortes destacam-se a amostra representativa dos nascimentos realizados no SUS do estado de Santa Catarina, visto que não foram encontrados estudos semelhantes realizados no estado, a análise de informações registradas na caderneta da gestante (classificação de risco, exames das gestações de alto risco), além de ser um estudo descritivo importante, com uma das maiores amostras com esse objetivo no Brasil, visando auxiliar na gestão do pré-natal e avaliação da Rede Cegonha.
Em conclusão, houve diferenças significativas quanto ao número de consultas realizadas no pré-natal e ao tipo de parto de acordo com o risco gestacional das mulheres amostradas. Além disso, destaca-se o baixo percentual de mulheres que realizaram todos os exames preconizados pela Rede Cegonha durante a gestação, assim como a ausência de registros adequados desses exames na caderneta de gestante. Os resultados podem contribuir com uma reflexão sobre os aspectos envolvidos na atenção pré-natal realizada no SUS do estado de Santa Catarina, ao passo que identificam lacunas assistenciais que podem ser aprimoradas com o intuito de ofertar assistência pré-natal de maior qualidade.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
Referências
1. Holness N. High-Risk Pregnancy. Nurs Clin N Am. 2018; 53:241–251.
2. Tenorio D, Brasil A, Nogueira B, Lima N, Araújo J, Rolim Neto M. High maternal mortality rates in Brazil: inequalities and the struggle for justice. Lancet Reg Health Am. 2022; 14:100343.
3. Alencar JA, Bastos PRHO. Caracterização epidemiológica da mortalidade materna por Covid-19 no Brasil. Physis: Revista de Saúde Coletiva. 2025, 35 (1), e350116.
4. Barreto BL. Epidemiological profile of maternal mortality in Brazil from 2015 to 2019. Rev Enferm Contemp. 2021; 10(1):127-33.
5. Martins ACS, Silva LS. Epidemiological profile of maternal mortality. Rev Bras Enferm. 2018; 71:677-83.
6. Basso RS, Oneda RM, Frasson LR, Mottecy NM, Saraiva L, Bassani C. Perfil epidemiológico da mortalidade materna no estado do Rio Grande do Sul de 2008 a 2018. RECHHC. 2022; 2(1):1-17.
7. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.459, de 24 de junho DE 2011 Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. 2011. [cited 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
8. Ministério da Saúde (BR). Portaria GM/MS nº 5.350, de 12 de setembro de 2024. Altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre a Rede Alyne. Diário Oficial da União. 2024 set 13.[cited 2025]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2024/prt5350_13_09_2024.html
9. Nunes JT, Gomes KRO, Rodrigues MTP, Mascarenhas MDM. Qualidade da assistência pré-natal no Brasil: revisão de artigos publicados de 2005 a 2015. Cad Saude Colet. 2016; 24:252-61.
10 Fernandes JA, Venâncio SI, Pasche DF, Silva FLGd, Aratani N, Tanaka OY, et al. Avaliação da atenção à gestação de alto risco em quatro metrópoles brasileiras. Cad Saude Publica. 2020; 36(5):e00120519.
11. Medeiros FF, Santos IDdL, Ferrari RAP, Serafim D, Maciel SM, Cardelli AAM. Prenatal follow-up of high-risk pregnancy in the public service. Rev Bras Enferm. 2019; 72:204-11.
12. Silva J, Oliveira M, Santos F, Santos Neto M, Ferreira A, Santos F. Indicadores
da qualidade da assistência pré-natal de alto risco em uma maternidade pública. Rev Bras Cien Saude. 2018; 22(2):109-16.
13. Martin MM, Knobel R, Nandi V, Pereira JG, Trapani Junior A, Andreucci CB. Adequacy of antenatal care during the COVID-19 pandemic: observational study with postpartum women. Rev Bras Gin Obstet. 2022; 44:398-408.
14. Leal MdC, Esteves-Pereira AP, Viellas EF, Domingues RMSM, Gama SGNd. Prenatal care in the Brazilian public health services. Rev Saude Publica. 2020; 54:8.
15. Halpern R, Barros FC, Victora CG, Tomasi E. Atenção pré-natal em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1993. Cad Saude Publica. 1998; 14:487-92.
16. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 318 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32)
17. Ministério da Saúde (BR). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 692 p. : il.
18. IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Santa Catarina. Cidades e Estados. IBGE 2024. [cited 2024]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/sc.html.
19. Boing AF, Lacerda JTd, Boing AC, Calvo MCM, Saraiva S, Tomasi YT, et al. Métodos e aspectos operacionais de um estudo epidemiológico e de avaliação da Rede Cegonha. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2021; 24:e210010.
20. Ministério da Saúde (BR). Caderneta da Gestante. 2018. [cited 2024]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2019/02/Caderneta-da-Gestante-2018.pdf.
21. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014; 30:s85-100.
22. Silva CA, Sommer JAP, Silveira EF, Vivian AG. Gestação de alto risco: vulnerabilidade social e fatores socioeconômicos. Conjecturas. 2021; 21(3):591-608.
23. Garcia ÉM, Martinelli KG, Gama SGN, Oliveira AE, Esposti CDD, Santos ET. Risco gestacional e desigualdades sociais: uma relação possível? Cien Saude Colet. 2019; 24:4633-42.
24. Yadav NR, Latif A. Prevalence of high-risk pregnancy. GFNPSS Glob Nurs J India. 2023;5(3):474-5.
25. Bhandari A, Rasania SK, Verma S, Gupta K, Dangayach N. A study to determine various factors associated with high-risk pregnancies. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2024;13(1):e2477.
26. Ozgoli G, Mehrabi Y. Predictors of mental health during high-risk pregnancy. Crescent J Med Biol Sci. 2020;7:54-8.
27. Holand BL, Fonseca SG, Drehmer M, Bosa VL. Adequacy of prenatal care considering nutritional assistance in Southern Brazil: Maternar Cohort Study. Cad Saude Publica. 2021; 37(6):e00130320.
28. Fernandes JA, Campos GWS, Francisco PMSB. Perfil das gestantes de alto risco e a cogestão da decisão sobre a via de parto entre médico e gestante. Saude Debate. 2019; 43:406-16.
29. Salvetti MG, Lauretti LG, Muniz RC, Dias TYSF, Oliveira AADG, Gouveia LMR. Characteristics of pregnant women at risk and relationship with type of delivery and complications. Rev Bras Enferm. 2021; 74(4):e20200319.
30. Pinheiro RL, Areia AL, Pinto AM, Donato H. Idade materna avançada: desfechos adversos da gravidez, uma meta-análise. Acta Med Port. 2019; 32(3):219-26.
31. Tomasi E, Fernandes PAA, Fischer T, Siqueira FCV, Silveira DS, Thumé E, et al. Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais. Cad Saude Publica. 2017; 33(3):e00195815.
32. Fonseca SC, Carvalho ZSB, Kale PL, Boschi-Pinto C, Guimarães JCC. Tendência das desigualdades sociodemográficas no pré-natal na Baixada Litorânea do estado do Rio de Janeiro, 2000-2020: um estudo ecológico. Epidemiol Serv Saude. 2022; 31(3):e2022074.
33. Lessa MSA, Nascimento ER, Coelho EAC, Soares IJ, Rodrigues QP, Santos CAST, et al. Pré-natal da mulher brasileira: desigualdades raciais e suas implicações para o cuidado. Cien Saude Colet. 2022; 27:3881-90.
34. Neumann NA, Tanaka OY, Victora CG, Cesar JA. Qualidade e eqüidade da atenção ao pré-natal e ao parto em Criciúma, Santa Catarina, Sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2024; 6:307-18.
35. Flores TR, Neves RG, Mielke GI, Bertoldi AD, Nunes BP. Desigualdades na cobertura da assistência pré-natal no Brasil: um estudo de abrangência nacional. Cien Saude Colet. 2021; 26:593-600.
36. Zanchi M, Gonçalves CV, Cesar JA, Dumith SC. Concordância entre informações do Cartão da Gestante e do recordatório materno entre puérperas de uma cidade brasileira de médio porte. Cad Saude Publica. 2013; 29:1019-28.
37. Verani LR, Ferreira JA, Rochat RW, Oliveira M, Amorim T, Jiran A, et al. Agreement between SISPRENATAL and mother's recall for gestational age at prenatal care initiation. Rev Med Minas Gerais. 2014; 24 (Supl 6): S21-S27.
A gestação é uma condição fisiológica que na grande maioria das mulheres evolui de forma saudável e natural. No entanto, algumas condições indicam maior risco de desenvolvimento de complicações com potencial de óbito materno-fetal e, nesses casos, a gestação é classificada como de alto risco. Entre as condições que podem predispor aos riscos durante a gestação estão características individuais e sociodemográficas, história reprodutiva anterior, condições clínicas prévias à gestação e intercorrências clínicas e obstétricas na gestação atual1.
A razão de mortalidade materna (RMM) é um importante indicador de saúde pública e reflete o número de mortes relacionadas ao pré-natal, gestação, parto e puerpério a cada 100 mil nascidos vivos. No Brasil, a RMM apresenta valores elevados, tendo aumentado de 59 para 107 mortes maternas entre os anos de 2008 e 2021 em decorrência da pandemia de COVID-19²?³. Uma elevada proporção desses óbitos foi registrada em mulheres acima de 40 anos (48,5%), de cor de pele parda (45,9%), com escolaridade entre 8 e 11 anos de estudo (28,4%)?, que realizaram até seis consultas de pré-natal (50,6%) e tiveram assistência ao parto incorreta ou inconclusiva (50,6%)?. Na região Sul do país, entre os anos de 2008 e 2018, observaram-se maiores valores de RMM entre mulheres com idade entre 40 e 49 anos, cor de pele preta, maior escolaridade, solteiras e com predominância de causas obstétricas diretas?.
O Ministério da Saúde tem adotado estratégias para promover a melhoria no atendimento materno-infantil, incluindo a Rede Cegonha que foi instituída em 2011 com quatro grupos de indicadores que compõem uma matriz de diagnóstico de funcionamento da Rede: indicadores de morbidade e mortalidade; indicadores de atenção; situação da capacidade hospitalar instalada e indicadores de gestão7. Vale destacar que em 2024 a Rede Cegonha foi ampliada pela Rede Alyne, que mantém o compromisso de enfrentamento às desigualdades na saúde, com melhores condições de cuidado para as gestantes, as puérperas e bebês 8.
Revisão sobre a assistência pré-natal em diferentes regiões do Brasil entre os anos de 2005 e 2015 identificou que, apesar da ampliação da cobertura no período, ainda persistem inadequações relacionadas ao conteúdo quantitativo e qualitativo das consultas, além da baixa realização de exames e procedimentos técnicos?.
Estudo realizado em quatro metrópoles brasileiras (São Paulo, Campinas, Fortaleza e Porto Alegre) apontou que a adequação do pré-natal de alto risco, aferida por pelo menos seis consultas realizadas com início no primeiro trimestre, variou entre 55,6 e 77,7% no ano de 201610. Além disso, verificam-se lacunas na assistência pré-natal das gestantes de alto risco, como a não informação sobre doenças gestacionais (77,4%), resultados de exames realizados (69,3%)11 e inacessibilidade às ações de educação em saúde (91,4%)12.
Estudos que compararam indicadores relacionados à assistência pré-natal segundo o risco gestacional apresentam resultados controversos. Estudo realizado em Florianópolis, Santa Catarina, com mulheres atendidas em ambiente hospitalar entre outubro e dezembro de 2020, observou maior percentual de adequação da assistência pré-natal entre gestantes classificadas como de alto risco gestacional (51% versus 31% nas gestações de baixo risco)¹³. Outro estudo de abrangência nacional identificou menor adequação do pré-natal entre gestações sem intercorrências, variando entre 14,5% e 60,1% conforme os indicadores analisados¹4. Por outro lado, estudo realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1993, apontou melhor adequação da assistência entre gestantes de baixo risco (25%) em comparação às de alto risco (10%)¹5. Ressalta-se que as definições de adequação diferiram entre os estudos, dificultando comparações diretas, além de que, no estudo de Pelotas, a Rede Cegonha ainda não havia sido instituída.
Segundo o Ministério da Saúde o objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna e é um dos principais indicadores do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal16. A classificação do risco gestacional é utilizada para otimizar os recursos em busca de equidade no cuidado e a atenção básica não deve deixar de assistir à gestante, pois é no território que as relações sociais e demandas ocorrem17.
Desse modo, considerando os poucos estudos até o presente momento que fizeram comparações de indicadores do pré-natal com o risco gestacional, e que apresentaram dados sobre o atendimento no SUS em grupos de gestantes de baixo e alto risco, este estudo objetivou descrever as características maternas e estimar as prevalências de indicadores da Rede Cegonha segundo o risco gestacional em gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde em Santa Catarina.
Métodos
Desenho do estudo
Estudo transversal descritivo realizado com amostra probabilística e representativa de puérperas que realizaram pré-natal e parto pelo Sistema Único de Saúde no estado de Santa Catarina em 2019.
Santa Catarina é um dos estados da região Sul do Brasil, com Índice de Desenvolvimento Humano de 0,792, população residente de 7.610.361 pessoas e um total de 295 municípios18.
Participantes
A população do estudo foi composta por puérperas que tiveram acompanhamento de pré-natal e parto realizados em hospitais públicos do estado e com registro de mais de 500 partos financiados pelo SUS no ano de 2016. Ao total foram incluídos 31 hospitais distribuídos em 30 municípios. Esse conjunto de instituições realizou 86,2% de todos os nascimentos no estado financiados pelo SUS em 2016.
A amostra foi estimada em 3.665 puérperas a serem entrevistadas. O cálculo do tamanho amostral considerou intervalo de confiança de 95%, margem de erro de 1,6 ponto percentual, tamanho da população de 50 mil e prevalência esperada do fenômeno de 50%. Foi adicionado 5% ao total da amostra para contemplar perdas e recusas.
Para a seleção da amostra consideraram-se os seguintes critérios de inclusão: puérperas que residiam em Santa Catarina durante toda a gestação; realizaram todas as consultas do pré-natal na rede pública de saúde (seja de risco habitual ou gravidez de alto risco); realizaram o parto em maternidades de Santa Catarina; tiveram filho nascido vivo, natimorto ou morto até 48 horas pós-parto, e que nasceram com mais de 500g e pelo menos 22 semanas de gestação. O número de entrevistas realizadas em cada hospital seguiu a distribuição proporcional de nascimentos observada em 2016, sendo que cada entrevistador cobria os nascimentos do hospital que estava responsável, no intuito de cobrir o universo de mulheres que atendiam aos critérios de inclusão. Para a análise dos exames preconizados nas gestações de alto risco, foram consideradas apenas as gestantes com registro disponível na caderneta(N=302).
Fonte dos dados
A coleta de dados foi realizada durante o ano de 2019 por 35 entrevistadores. Foram utilizados questionários fechados aplicados face-a-face nos hospitais até 48 horas pós-parto por meio de tablets e com registro na plataforma REDCap ou diretamente dos prontuários e caderneta de gestante. A versão final do questionário foi composta de 365 questões, algumas oriundas de instrumentos fechados e validados trazidos de outras pesquisas com objetivos semelhantes e outras desenhadas pelos pesquisadores conforme os objetivos do projeto. Esse instrumento estava dividido em doze blocos, incluindo questões sociodemográficas, comportamentais, satisfação/discriminação no pré-natal e parto e também informações que foram coletadas diretamente da caderneta da gestante.
Medidas adotadas para evitar vieses
Todos os entrevistadores foram treinados e possuíam nível superior completo ou incompleto e experiência de trabalho e/ou pesquisa na área da saúde. Além disso, foi realizado controle de qualidade em amostra aleatória de 10% das entrevistadas por meio de contato telefônico. Para maiores detalhes metodológicos, incluindo a distribuição geográfica dos hospitais que fizeram parte do estudo, o artigo de Boing et al. (2021)19 pode ser consultado.
Detalhamento das variáveis
O risco gestacional foi a variável dependente do estudo, coletado de maneira autorreferida pela puérpera em resposta ao seguinte questionamento: “Durante a gravidez, algum médico ou profissional de saúde disse que você tinha gravidez de alto risco?” com opções de resposta “sim ou não”, e de maneira objetiva, considerando o registro médico obtido da caderneta da gestante20. No presente estudo as gestações de risco habitual estão sendo referidas como “baixo risco”.
As variáveis explanatórias incluíram os seguintes exames realizados durante o pré-natal por pelo menos uma vez durante a gestação, coletados de maneira objetiva conforme o registro na caderneta da gestante, e categorizados em sim (com informação) ou não (sem informação): tipagem sanguínea, glicemia, VDRL, HIV, sorologia para hepatite B, sorologia para toxoplasmose, hematócrito/hemoglobina, urina, Coombs indireto e ultrassonografia obstétrica.
Para as gestantes com gestação de alto risco também foram coletados objetivamente conforme o registro da caderneta da gestante a realização (sim ou não) dos nove exames recomendados pela Rede Cegonha para as gestações nessa classificação: teste de tolerância à glicose, ultrassonografia com doppler, contagem de plaquetas, creatinina, eletrocardiograma, ácido úrico, dosagem de proteinúria, ureia e tococardiografia fetal. Para análise desses exames específicos das gestações de alto risco, foram consideradas apenas as cadernetas com informações disponíveis, totalizando N=302.
As demais variáveis do estudo foram autorreferidas pelas puérperas considerando-se as condições do pré-natal/parto: início do pré-natal (em semanas: até 12; 13 ou mais), número de consultas de pré-natal realizadas (até 6 (inadequado); 7 ou mais (adequado)) e tipo de parto (vaginal; cesáreo). Destaca-se que esses indicadores analisados faziam parte do grupo de indicadores de atenção da Rede Cegonha.
Todas as variáveis explanatórias foram analisadas de acordo com características das mulheres, incluindo a faixa etária (em anos completos: 13-19; 20-35; 36 ou mais); raça/cor da pele (branca; preta; parda); estado civil (casada/união estável; solteira; divorciada/viúva); escolaridade (em anos de estudo: até 9; 10-12; 13 ou mais); renda per capita (dividida em tercis), índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional (adequado: 18,5-24,9 kg/m2; inadequado; <18,5 e ?25,0 g/m2) e primiparidade (sim; não).
Análise estatística
Os dados referentes às condições do pré-natal, parto e exames realizados durante o pré-natal foram apresentados com as suas prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), estratificados segundo o risco gestacional e as variáveis maternas. Compararam-se as características das gestações de baixo e alto risco, de acordo com os dados apresentados na Tabela 1. As comparações entre as prevalências foram realizadas por meio de teste de Qui-quadrado de Pearson, sendo considerados com significância estatística quando o valor de p<0,05. Todas as análises foram realizadas no software Stata 15.1.
Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) da Universidade Federal de Santa Catarina sob o parecer número 1.599.464 e seguiu integralmente os preceitos éticos preconizados pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
A amostra estimada para o estudo foi de 3.665 puérperas e a taxa de recusa foi de 2,3% (n = 85) da amostra inicialmente planejada, totalizando 3.580 entrevistas realizadas. O presente estudo incluiu 3.538 mulheres que responderam à pergunta referente ao risco gestacional. Desse total, 21,9% (IC95% 20,5;23,2; n=773) das puérperas referiram gestação de alto risco durante o pré-natal.
Observou-se associação estatisticamente significativa entre o risco gestacional e as variáveis faixa etária, estado civil, escolaridade, primiparidade e IMC pré-gestacional. As proporções para gestações de baixo risco foram 9,1% de mulheres com 36 anos ou mais; 65,8% que já tinham filhos; 23,8% com IMC inadequado; 53,9% com 10-12 anos de estudo e 80,9% casadas e/ou em união estável. Gestantes de alto risco apresentaram maior proporção de idade igual ou superior a 36 anos (19,6% vs. 9,1%), multiparidade (78,9% vs. 65,8%) e IMC inadequado (39,7% vs. 23,8%) em comparação às de baixo risco, com 10 a 12 anos de estudo (47,6%) e maior prevalência de casadas e/ou união estável (84,1%) (Tabela 1).
Ao analisar as informações da caderneta de gestante verificou-se que, dentre as mulheres que relataram gestações de alto risco (n=773), apenas 32,3% (IC95% 29,1;35,7) tinham essa informação descrita na caderneta de gestante. Entre as mulheres participantes do estudo, vale ressaltar que 68,8% (IC95% 67,3;70,3) não tinham informação sobre o grau de risco preenchido na caderneta de gestante (dados não apresentados em Tabelas).
Na Tabela 2 são apresentados indicadores de atenção preconizados pela Rede Cegonha de acordo com o risco gestacional. Observou-se maior prevalência de realização de sete ou mais consultas de pré-natal entre gestantes de alto risco em comparação às de baixo risco (85,1% vs. 78,4%; p<0,001). Da mesma forma, a proporção de início precoce do pré-natal foi maior entre gestantes de alto risco (81,0% vs. 77,0%; p=0,018) em relação às de baixo risco.
Em relação ao tipo de parto, verificou-se menor prevalência de parto vaginal entre gestantes de alto risco (44,0%) quando comparadas às de baixo risco (60,7%; p<0,001). Em relação aos exames preconizados durante a gestação pela Rede Cegonha, não foram observadas diferenças significativas, independente do risco gestacional, sendo que 13,0% das gestantes de alto vs. 12,6% de baixo risco (p=0,818) realizaram todos os exames (tipagem sanguínea, hemograma, ultrassom, Coombs, urina, toxoplasmose, hepatite B, glicemia de jejum, HIV e sífilis).
A Tabela 3 apresenta a distribuição de frequência dos indicadores de qualidade da atenção pré-natal preconizada pela Rede Cegonha (primeira consulta até 12 semanas de gestação e realização de pelo menos 7 consultas, todos os exames preconizados realizados, tipo de parto), de acordo com características maternas, entre as gestantes de baixo e de alto risco gestacional.
Entre as gestantes de baixo risco, somente 8,8% daquelas de menor renda e 11,4% daquelas com menor escolaridade realizaram todos os exames preconizados. O início do pré-natal em até 12 semanas e o número adequado de consultas realizadas também tiveram prevalências estatisticamente diferentes em relação às demais variáveis maternas analisadas (com exceção da variável faixa etária que não teve associação com o número de consultas). A prevalência do indicador de número de consultas e início do pré-natal foi menor entre as solteiras (70,9 e 68,5%, respectivamente) e entre as mais jovens (70,0 e 73,9%, respectivamente). A realização de parto vaginal foi menor no grupo de maior faixa etária (50,8%; p-valor < 0,001), raça/cor da pele branca (58,9%; p-valor = 0,028) e entre as divorciadas e viúvas (45,8%; p-valor = 0,011).
Os dados de indicadores de atenção da Rede Cegonha entre as gestantes com alto risco gestacional segundo as características maternas também são apresentados na Tabela 3. Houve diferença significativa no acesso precoce ao pré-natal, com início em até 12 semanas, quanto à renda e aos anos de estudo das mulheres, com prevalências menores naquelas que tinham menor renda (74,5%; p-valor=0,002) e anos de estudo (74,3%; p-valor=0,002). A proporção de gestantes que realizaram sete consultas durante o pré-natal foi significativamente menor entre as que tinham menor renda (80,6%; p-valor=0,007) e até 9 anos de estudo (80,2%; p-valor=0,020). Quanto ao tipo de parto, a menor parte da amostra realizou parto vaginal (44,0%), sendo que a menor prevalência de parto vaginal foi encontrada entre as mulheres de maior idade (36 anos ou mais) (41,6%; p-valor=0,004) e entre aquelas com maior escolaridade (13 anos ou mais de estudo) (36,4%; p-valor=0,045).
A Figura 1 apresenta as prevalências dos exames preconizados pela Rede Cegonha para as gestantes de alto risco. O exame mais frequentemente registrado foi a ultrassonografia com doppler (26,5%), seguido pela contagem de plaquetas (17,1%) e pela dosagem de creatinina (14,7%). Em menores proporções, observaram-se o eletrocardiograma (13,5%), dosagem de proteinúria (12,3%), ureia (11,9%), ácido úrico (11,0%) e tococardiografia fetal (8,2%). A maioria das mulheres com gestação de alto risco (73,5%) não tinha informações sobre a realização dos nove exames preconizados pela Rede Cegonha registrados na caderneta (dado não apresentado na Figura).
Discussão
Os principais resultados observados no presente estudo demonstraram que: i) o número de consultas realizadas no pré-natal e o tipo de parto diferiram conforme o risco gestacional; ii) as gestações de baixo risco apresentaram maiores diferenças nos indicadores relacionados a assistência pré-natal e parto quando associados às características maternas como faixa etária, cor da pele, renda, escolaridade, estado civil e paridade; iii) observou-se baixo percentual de gestantes que realizaram todos os exames preconizados pela Rede Cegonha, independente do risco gestacional; iv) os exames preconizados nas gestações de alto risco tiveram baixo percentual de realização e/ou não foram descritos na caderneta de gestante.
No presente estudo, mais de 20% de gestações no estado de Santa Catarina foram de alto risco, com maiores proporções entre as com idade superior a 36 anos, prévia paridade, mais de 12 anos de escolaridade e IMC inadequado. No Brasil estima-se que 10 a 20% das gestações caracterizadas como alto risco gestacional1, observando-se variações na prevalência de acordo com a região geográfica, fatores socioeconômicos, idade materna e acesso aos cuidados pré-natais21-23.
Estudos brasileiros apontam que fatores como a idade materna avançada, baixa escolaridade, renda insuficiente e pertencimento a grupos étnicos vulneráveis estão associados a uma maior probabilidade de gestações de alto risco21. Resultados semelhantes foram descritos em Canoas, Rio Grande do Sul, entre 2018 e 2019, onde a gravidez de risco foi mais prevalente nas gestantes com baixa escolaridade e que não planejaram a gravidez22. Na região metropolitana de Vitória, Espírito Santo, entre os anos de 2010 e 2013, foi encontrada associação entre o risco gestacional com o local de moradia, baixa escolaridade e o recebimento do benefício social Bolsa Família23. Esses achados convergem com evidências internacionais, que identificaram padrões semelhantes, destacando a influência dos fatores socioeconômicos, clínicos e psicossociais sobre a ocorrência de gestações de alto risco24-26. De fato, a gestação de risco é multifatorial, envolvendo aspectos obstétricos, socioeconômicos, ambientais e psicossociais, e a identificação precoce aliada ao acompanhamento adequado são essenciais para reduzir complicações e melhorar os desfechos maternos e neonatais.
O Ministério da Saúde indica que algumas características individuais sociodemográficas e condições clínicas aumentam o risco de desenvolvimento de patologias com potencial de óbito materno-fetal, mas que elas por si não indicam a classificação da gestação como de alto risco17. Entre essas condições estão a idade elevada e o baixo peso ou obesidade maternas, as quais, neste estudo, tiveram maiores prevalências nas mulheres com gestação de alto risco1.
No presente estudo observou-se que as gestantes de alto risco gestacional tiveram maior prevalência de adequação no número de consultas em comparação àquelas com gestações de baixo risco. Em estudo realizado com gestantes do sul do Brasil, em 2017, observou-se que o acompanhamento pré-natal, entre as gestantes de alto risco usuárias de rede pública, 92,4% realizaram seis ou mais consultas11.
A realização de maior número de consultas também foi observada em gestantes residentes em Porto Alegre que tiveram alguma intercorrência na gestação, entre 2018 e 201927. No presente estudo a adequação do pré-natal foi definida como a realização de pelo menos sete consultas, sendo que esse maior número de consultas entre as mulheres com gestações de alto risco poderia estar relacionado ao fato de que elas requerem cuidados de equipe de saúde especializada e multiprofissional, ampliando, assim, o número de consultas pré-natais realizadas23.
O tipo de parto foi estatisticamente associado ao risco gestacional, observando-se maior prevalência de parto cesáreo (66%) entre as gestantes de alto risco. Vale destacar que o manual técnico de manejo da gestação de alto risco não prevê a indicação de parto cesáreo como medida absoluta17. No entanto, a literatura aponta que entre as gestações de alto risco, 71,7% dos profissionais de saúde indicam e aconselham essa via de parto27. E, em outro estudo, realizado entre 2018 e 2019 no município de São Paulo, verificou-se que embora 43,1% das gestantes de alto risco tenham relatado preferência pelo parto vaginal, 82,5% realizaram parto cesáreo26. Esses dados sugerem que o parto cesáreo esteja sendo a escolha prioritária entre as gestações de alto risco entre os profissionais de saúde, merecendo uma análise das reais indicações dessa via de parto, o que pode contribuir com o estabelecimento de estratégias para a redução das suas taxas.
Ao se analisar as variáveis tipo de parto e idade materna, verificou-se que a prevalência de parto cesáreo foi mais elevada entre as mulheres de idade mais elevada independente do risco gestacional. Estes achados estão de acordo com uma revisão sistemática que incluiu dez estudos de diferentes países e aponta que a chance de parto cesáreo foi quase duas vezes maior no grupo de mulheres com idade entre 35 e 40 anos em comparação às mais jovens30. Essa maior chance de cesárea entre mulheres de maior idade pode ser explicada pela combinação de alterações fisiológicas e preferências médicas e maternas expressas no grupo de maior idade30.
Em relação à adequação do pré-natal, no presente estudo as gestantes com menor renda e menor escolaridade apresentaram menor prevalência de início precoce do pré-natal e número adequado de consultas, independente do risco gestacional, com diferença estatística entre os grupos. No Brasil, outros estudos verificaram piores resultados em relação aos indicadores relacionados à assistência pré-natal em mulheres de menor renda, incluindo menor número de consultas realizadas, realização de todos os exames e atenção pré-natal com qualidade adequada 31-32. Na medida em que menor escolaridade e renda são associados com maior risco de óbito materno e infantil no país, ressalta-se que a iniquidade do pré-natal relacionada a essas variáveis ainda deve ser foco de políticas públicas4.
Também se observou que a raça/cor da pele, estado civil e paridade foram diferentes nas gestações de baixo risco, com menor adequação especialmente em relação ao início do pré-natal e ao número de consultas realizadas, sendo estatisticamente significante.
Esses achados corroboram com outro estudo brasileiro, o qual mostra que mulheres de menor idade, raça/cor da pele preta e nulíparas iniciam o pré-natal mais tarde e realizam menor número de consultas, e esse fato poderia ser explicado pela menor busca dos serviços e maior dificuldade de acesso desses grupos2,33,34. Ao se analisar em conjunto as variáveis cor da pele e paridade, entre as mulheres com menos filhos predominam as que se autodeclaram brancas e em contrapartida, entre as que referem ter parido mais de duas vezes, há predomínio de negras. Além disso, as mulheres de cor de pele preta e parda têm piores indicadores de adequabilidade da assistência e possuem experiências discriminatórias no acesso ao pré-natal, o que fortalece a discussão sobre o processo histórico de desigualdades entre os grupos sociais no Brasil33.
Na amostra estudada verificou-se que os exames preconizados durante o pré-natal não foram realizados em sua totalidade pela maioria das gestantes (87%). Nas gestações de baixo risco, as mulheres nulíparas, com baixa renda, e escolaridade, tiveram percentual ainda menor na realização de todos os exames preconizados. A realização dos exames é um dos indicadores com menor adequação em estudos que avaliaram o pré-natal em diferentes localidades no Brasil entre os anos de 2005 e 20157, sendo que somente um estudo encontrado de abrangência nacional verificou elevada prevalência, com 81,4% de realização de todos os exames no pré-natal, independentemente do risco gestacional35. Vale ressaltar que a não realização de exames preconizados pode ser considerada uma perda de oportunidade de diagnóstico e tratamento de condições/agravos durante a gestação.
Ainda em relação aos exames, observou-se alto percentual de inadequação nas gestações de alto risco, em que a maioria das mulheres não realizou todos os exames preconizados ou não teve essa informação descrita na caderneta de gestante. Estudo realizado com 319 gestantes de alto risco residentes em Londrina, Paraná, também identificou baixa realização dos exames preconizados, com prevalências variando entre 43,8% e 69,9%11.
Outro problema identificado no atendimento pré-natal foi a ausência de registro das informações acerca dos riscos gestacionais na caderneta da gestante, onde somente 32,3% das gestantes analisadas tinham as informações devidamente registradas. A ausência de informações nas cadernetas parece estar relacionada predominantemente à baixa completude dos registros, embora não seja possível descartar completamente a ausência do documento ou a não coleta dessas informações. Outro estudo, realizado em Londrina, Paraná, encontrou melhor preenchimento dessa informação, no qual 71,5% das mulheres tinham o risco gestacional anotado na caderneta de gestante11. Vale destacar que a baixa qualidade no preenchimento de dados pelos profissionais de saúde pode levar a prejuízos na intercomunicação na assistência ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, por desconhecimento do real acompanhamento do cuidado prestado36.
Como principal limitação do presente estudo está o possível viés recordatório da amostra em relação às questões sobre o pré-natal, as quais foram realizadas no pós-parto imediato e, sendo assim, alguns questionamentos se referem a acontecimentos com até nove meses anteriores à data da entrevista. Outra limitação refere-se à baixa completude das informações contidas na caderneta da gestante, o que impediu a utilização exclusiva dos registros objetivos para classificação do risco gestacional. Além disso, não foi possível distinguir completamente ausência de registro, indisponibilidade da caderneta ou não realização de alguns exames, aspecto também descrito em estudos nacionais sobre o tema36. Vale destacar que houve treinamento de todos os envolvidos na coleta de dados da pesquisa para que os dados fossem coletados de forma minuciosa e a validade da medida autorreferida37.
Como pontos fortes destacam-se a amostra representativa dos nascimentos realizados no SUS do estado de Santa Catarina, visto que não foram encontrados estudos semelhantes realizados no estado, a análise de informações registradas na caderneta da gestante (classificação de risco, exames das gestações de alto risco), além de ser um estudo descritivo importante, com uma das maiores amostras com esse objetivo no Brasil, visando auxiliar na gestão do pré-natal e avaliação da Rede Cegonha.
Em conclusão, houve diferenças significativas quanto ao número de consultas realizadas no pré-natal e ao tipo de parto de acordo com o risco gestacional das mulheres amostradas. Além disso, destaca-se o baixo percentual de mulheres que realizaram todos os exames preconizados pela Rede Cegonha durante a gestação, assim como a ausência de registros adequados desses exames na caderneta de gestante. Os resultados podem contribuir com uma reflexão sobre os aspectos envolvidos na atenção pré-natal realizada no SUS do estado de Santa Catarina, ao passo que identificam lacunas assistenciais que podem ser aprimoradas com o intuito de ofertar assistência pré-natal de maior qualidade.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
Referências
1. Holness N. High-Risk Pregnancy. Nurs Clin N Am. 2018; 53:241–251.
2. Tenorio D, Brasil A, Nogueira B, Lima N, Araújo J, Rolim Neto M. High maternal mortality rates in Brazil: inequalities and the struggle for justice. Lancet Reg Health Am. 2022; 14:100343.
3. Alencar JA, Bastos PRHO. Caracterização epidemiológica da mortalidade materna por Covid-19 no Brasil. Physis: Revista de Saúde Coletiva. 2025, 35 (1), e350116.
4. Barreto BL. Epidemiological profile of maternal mortality in Brazil from 2015 to 2019. Rev Enferm Contemp. 2021; 10(1):127-33.
5. Martins ACS, Silva LS. Epidemiological profile of maternal mortality. Rev Bras Enferm. 2018; 71:677-83.
6. Basso RS, Oneda RM, Frasson LR, Mottecy NM, Saraiva L, Bassani C. Perfil epidemiológico da mortalidade materna no estado do Rio Grande do Sul de 2008 a 2018. RECHHC. 2022; 2(1):1-17.
7. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.459, de 24 de junho DE 2011 Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. 2011. [cited 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
8. Ministério da Saúde (BR). Portaria GM/MS nº 5.350, de 12 de setembro de 2024. Altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre a Rede Alyne. Diário Oficial da União. 2024 set 13.[cited 2025]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2024/prt5350_13_09_2024.html
9. Nunes JT, Gomes KRO, Rodrigues MTP, Mascarenhas MDM. Qualidade da assistência pré-natal no Brasil: revisão de artigos publicados de 2005 a 2015. Cad Saude Colet. 2016; 24:252-61.
10 Fernandes JA, Venâncio SI, Pasche DF, Silva FLGd, Aratani N, Tanaka OY, et al. Avaliação da atenção à gestação de alto risco em quatro metrópoles brasileiras. Cad Saude Publica. 2020; 36(5):e00120519.
11. Medeiros FF, Santos IDdL, Ferrari RAP, Serafim D, Maciel SM, Cardelli AAM. Prenatal follow-up of high-risk pregnancy in the public service. Rev Bras Enferm. 2019; 72:204-11.
12. Silva J, Oliveira M, Santos F, Santos Neto M, Ferreira A, Santos F. Indicadores
da qualidade da assistência pré-natal de alto risco em uma maternidade pública. Rev Bras Cien Saude. 2018; 22(2):109-16.
13. Martin MM, Knobel R, Nandi V, Pereira JG, Trapani Junior A, Andreucci CB. Adequacy of antenatal care during the COVID-19 pandemic: observational study with postpartum women. Rev Bras Gin Obstet. 2022; 44:398-408.
14. Leal MdC, Esteves-Pereira AP, Viellas EF, Domingues RMSM, Gama SGNd. Prenatal care in the Brazilian public health services. Rev Saude Publica. 2020; 54:8.
15. Halpern R, Barros FC, Victora CG, Tomasi E. Atenção pré-natal em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1993. Cad Saude Publica. 1998; 14:487-92.
16. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 318 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32)
17. Ministério da Saúde (BR). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 692 p. : il.
18. IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Santa Catarina. Cidades e Estados. IBGE 2024. [cited 2024]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/sc.html.
19. Boing AF, Lacerda JTd, Boing AC, Calvo MCM, Saraiva S, Tomasi YT, et al. Métodos e aspectos operacionais de um estudo epidemiológico e de avaliação da Rede Cegonha. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2021; 24:e210010.
20. Ministério da Saúde (BR). Caderneta da Gestante. 2018. [cited 2024]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2019/02/Caderneta-da-Gestante-2018.pdf.
21. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saude Publica. 2014; 30:s85-100.
22. Silva CA, Sommer JAP, Silveira EF, Vivian AG. Gestação de alto risco: vulnerabilidade social e fatores socioeconômicos. Conjecturas. 2021; 21(3):591-608.
23. Garcia ÉM, Martinelli KG, Gama SGN, Oliveira AE, Esposti CDD, Santos ET. Risco gestacional e desigualdades sociais: uma relação possível? Cien Saude Colet. 2019; 24:4633-42.
24. Yadav NR, Latif A. Prevalence of high-risk pregnancy. GFNPSS Glob Nurs J India. 2023;5(3):474-5.
25. Bhandari A, Rasania SK, Verma S, Gupta K, Dangayach N. A study to determine various factors associated with high-risk pregnancies. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2024;13(1):e2477.
26. Ozgoli G, Mehrabi Y. Predictors of mental health during high-risk pregnancy. Crescent J Med Biol Sci. 2020;7:54-8.
27. Holand BL, Fonseca SG, Drehmer M, Bosa VL. Adequacy of prenatal care considering nutritional assistance in Southern Brazil: Maternar Cohort Study. Cad Saude Publica. 2021; 37(6):e00130320.
28. Fernandes JA, Campos GWS, Francisco PMSB. Perfil das gestantes de alto risco e a cogestão da decisão sobre a via de parto entre médico e gestante. Saude Debate. 2019; 43:406-16.
29. Salvetti MG, Lauretti LG, Muniz RC, Dias TYSF, Oliveira AADG, Gouveia LMR. Characteristics of pregnant women at risk and relationship with type of delivery and complications. Rev Bras Enferm. 2021; 74(4):e20200319.
30. Pinheiro RL, Areia AL, Pinto AM, Donato H. Idade materna avançada: desfechos adversos da gravidez, uma meta-análise. Acta Med Port. 2019; 32(3):219-26.
31. Tomasi E, Fernandes PAA, Fischer T, Siqueira FCV, Silveira DS, Thumé E, et al. Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais. Cad Saude Publica. 2017; 33(3):e00195815.
32. Fonseca SC, Carvalho ZSB, Kale PL, Boschi-Pinto C, Guimarães JCC. Tendência das desigualdades sociodemográficas no pré-natal na Baixada Litorânea do estado do Rio de Janeiro, 2000-2020: um estudo ecológico. Epidemiol Serv Saude. 2022; 31(3):e2022074.
33. Lessa MSA, Nascimento ER, Coelho EAC, Soares IJ, Rodrigues QP, Santos CAST, et al. Pré-natal da mulher brasileira: desigualdades raciais e suas implicações para o cuidado. Cien Saude Colet. 2022; 27:3881-90.
34. Neumann NA, Tanaka OY, Victora CG, Cesar JA. Qualidade e eqüidade da atenção ao pré-natal e ao parto em Criciúma, Santa Catarina, Sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2024; 6:307-18.
35. Flores TR, Neves RG, Mielke GI, Bertoldi AD, Nunes BP. Desigualdades na cobertura da assistência pré-natal no Brasil: um estudo de abrangência nacional. Cien Saude Colet. 2021; 26:593-600.
36. Zanchi M, Gonçalves CV, Cesar JA, Dumith SC. Concordância entre informações do Cartão da Gestante e do recordatório materno entre puérperas de uma cidade brasileira de médio porte. Cad Saude Publica. 2013; 29:1019-28.
37. Verani LR, Ferreira JA, Rochat RW, Oliveira M, Amorim T, Jiran A, et al. Agreement between SISPRENATAL and mother's recall for gestational age at prenatal care initiation. Rev Med Minas Gerais. 2014; 24 (Supl 6): S21-S27.
