0125/2025 - Desigualdades sociais na realização de exames preventivos entre mulheres mais velhas (50+): evidências do ELSI-Brasil
Social inequalities in the use of preventive healthcare among older women (50+): evidence from ELSI-Brazil
Autor:
• Poliana Fialho de Carvalho - Carvalho, PF - <polianafcarvalho@gmail.com>ORCID: 0000-0001-6482-6803
Coautor(es):
• Luciana de Souza Braga - Braga, LS - <lucianaszbraga@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4499-6316
• Maria Fernanda de Lima-Costa - Lima-Costa, MF - <lima.costa@fiocruz.br>
ORCID: 0000-0002-3474-2980
• Juliana Vaz de Melo Mambrini - Mambrini, JVM - <juliana.mambrini@minas.fiocruz.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0420-3062
Resumo:
Considerando o cenário do envelhecimento populacional brasileiro, marcado pela feminização da velhice e pela persistente desigualdade social no acesso e uso dos serviços de saúde, este trabalho tem como objetivo investigar a associação entre variáveis socioeconômicas e realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas (+50), segundo fonte de atenção à saúde. Trata-se de estudo transversal utilizando dados do ELSI-Brasil (2015-16). Os desfechos foram a realização de exame de Papanicolau, mamografia, dosagem de colesterol e glicemia e aferição da pressão arterial, e as exposições de interesse foram escolaridade, cor autorreferida e renda domiciliar per capita. Foram ajustados modelos logísticos, com estimativa de razões de chance (?=5%). Cor autorreferida, escolaridade e renda foram frequentemente associadas aos desfechos, para mulheres com e sem afiliação aos planos privados de saúde, com maior realização dos exames entre as brancas e de maior escolaridade e renda. Implementação de políticas públicas e ações multisetoriais que atuem nos determinantes estruturais da saúde e melhorem as condições de vida e trabalho são essenciais para reduzir as iniquidades em saúde e garantir o direito universal a saúde.Palavras-chave:
Idoso, Uso de serviços de saúde, Saúde da mulher, Mensuração das desigualdades em saúde, Estudos transversais.Abstract:
Considering the scenario of Brazilian population aging, marked by the feminization of old age and persistent social inequality in access to and use of health services, this study aims to investigate the association between socioeconomic variables and preventive healthcare among older women (50+), according to the source of health care. This is a cross-sectional study, based on ELSI-Brazil (2015-16) baseline data. The outcomes were Pap smear; mammography; measurements of cholesterol, blood glucose, and blood pressure; and the exposures of interest were educational level, self-reported skin color, and per capita household income. Odds ratio (OR) were estimated in Logistic regression models. Self-reported skin color, educational level, and per capita household income were frequently associated with outcomes for women with and without private health plans, with a higher prevalence of exams among those who were white and those who had higher educational and income levels. The implementation of public policies and multisectoral actions that tackle the structural determinants of health and improve people’s living and working conditions is essential to reducing health inequalities and ensuring the universal right to health.Keywords:
Aged. Screening Tests. Women's health. Measuring health inequalities. Cross-sectional studies.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
No processo de envelhecimento da população brasileira, destaca-se a feminização da velhice, consequência da maior expectativa de vida de mulheres1. No entanto, apesar de viverem mais, elas estão mais sujeitas ao processo de fragilização do seu estado de saúde, decorrente de seu histórico social de vida, que envolve discriminação no acesso à educação, trabalho, alimentação e salário2.
Como consequência do envelhecimento populacional, observamos um crescimento na incidência e prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)3. Globalmente, os quatro principais grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças crônicas respiratórias) representam 71% de todas as mortes, sendo os países de baixa e média renda os mais impactados4. No Brasil, esses grupos de doenças crônicas foram responsáveis 54,7% das mortes em 20195.
O enfrentamento das DCNT apresenta-se como um desafio para a saúde pública e exige que o sistema de saúde se organize para ofertar ações preventivas regulares, diagnósticos oportunos e tratamento precoce, no intuito de reduzir a incidência de complicações e evitar mortes prematuras. A provisão de cuidado longitudinal integral exigida na abordagem às DCNT aumenta a demanda por serviços de saúde, particularmente entre adultos mais velhos, grupo populacional que tende a apresentar maior número de doenças crônicas. Pesquisa conduzida por Nunes et al. (2018)6, utilizando dados do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), mostrou que a prevalência de multimorbidade foi maior entre as mulheres e aumentou com a idade.
A expansão das Equipes de Saúde da Família (ESF) melhorou o desempenho de diversos indicadores de saúde da população, com expressiva redução nas internações e mortalidade por condições crônicas sensíveis à atenção primária7-9. Estudo realizado no Espírito Santo demonstrou que, após a implementação da ESF, houve uma redução nas internações por condições sensíveis à atenção primária, especialmente àquelas relacionadas à hipertensão entre adultos e idosos10. Outra iniciativa que contribuiu para o controle de DCNT foi a implementação do programa Hiperdia, iniciativa da Estratégia de Saúde da Família lançada em 2001, que viabilizou o acompanhamento mais sistemático das pessoas com diabetes e hipertensão pelas equipes de saúde11.
A ESF tem se consolidado como uma importante ferramenta para o enfrentamento das desigualdades sociais em saúde, principalmente ao ampliar o acesso aos serviços de atenção primária e prevenir complicações de condições crônicas7-9. Entretanto, apesar desses avanços, o Brasil ainda é extremamente marcado pelas desigualdades sociais no acesso e utilização de serviços de saúde e os indivíduos com maior desvantagem social têm menor probabilidade de buscar e utilizar esses serviços. Evidências sustentam que, embora a ESF tenha contribuído para a ampliação do acesso e uso aos serviços de saúde, ainda persistem barreiras que limitam a universalidade e a equidade no atendimento, refletindo a continuidade das desigualdades no país12,13.
A desigualdade social no acesso a serviços de saúde também se manifesta na realização de exames entre as mulheres. A literatura aponta que mulheres casadas, brancas, de maior escolaridade e com plano privado de saúde possuem maior probabilidade de terem realizado o Papanicolau, exame preventivo utilizado para diagnóstico de câncer de colo de útero, o 3° tipo de câncer em causa de mortes em mulheres no Brasil14-18. Resultados semelhantes foram observados para o exame de mamografia, utilizado para a detecção do câncer de mama, a neoplasia que mais mata mulheres no Brasil19. Estudos indicam maior probabilidade de realização do exame entre as mulheres com maior escolaridade e renda, que residem com companheiro, moram em áreas urbanas e possuem plano privado de saúde14,17,18,20.
Para o Papanicolau, os protocolos do Ministério da Saúde (MS) recomendam a realização de dois exames com um intervalo de um ano entre eles e, se ambos forem negativos, que a periodicidade aumente para três anos, sendo o público-alvo mulheres de 25 a 64 anos21. Em relação à mamografia, a recomendação é que o exame seja realizado a cada dois anos para mulheres de 50 a 69 anos21.
Além das neoplasias, outros dois grupos de DCNT são responsáveis por grande parte da morbidade e mortalidade entre as mulheres: as doenças do aparelho circulatório, com destaque para as doenças cardiovasculares, e a diabetes. Sabe-se que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a dislipidemia constituem fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e são consideradas um grande problema de saúde pública 22,23. Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, indivíduos saudáveis com valores adequados de pressão arterial aferidas em consultório e pacientes pré-hipertensos devem ter sua pressão arterial avaliada pelo menos uma vez ao ano22,24.
O colesterol elevado está associado com aumento do risco para doenças cardíacas e acidente vascular cerebral25. Não existe um consenso em relação à periodicidade para o rastreamento e, normalmente, é determinada de acordo com o risco cardiovascular. Para indivíduos com resultados normais, sugere-se que a dosagem seja realizada a cada cinco anos. Intervalo menor pode ser recomendado para pessoas que possuem valores próximos ao limite26.
Já para a diabetes mellitus, não existem evidências sobre uma frequência ideal de rastreamento do diabetes mellitus, mas o MS recomenda que indivíduos que possuem fatores de risco devem ser testados a cada três a cincos anos27.
Diante do exposto, considerando o cenário de envelhecimento populacional brasileiro, marcado pela feminização da velhice e pela desigualdade social no acesso e uso dos serviços de saúde, o objetivo deste estudo é investigar a associação entre variáveis socioeconômicas e realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas (50 anos e mais), segundo a fonte de atenção (usuárias exclusivas do SUS ou afiliação a plano privado de saúde). A estratificação pela fonte de atenção se torna necessária devido às diferenças de organização dos sistemas, podendo ser este um importante fator de confusão para o objeto de estudo. Este trabalho busca preencher uma lacuna no contexto brasileiro, ao contribuir com informações que fortalecem as políticas públicas de saúde no Brasil auxiliando na garantia de cuidado longitudinal integral às mulheres com 50 anos e mais. Além disso, os resultados apresentados podem contribuir para a ampliação da oferta de serviços preventivos e promoção de ações multisetoriais que atuem nas condições socioeconômicas, como uma estratégia para redução das desigualdades sociais em saúde e garantia de equidade.
MÉTODOS
População de estudo
Estudo transversal conduzido com dados da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), coletados entre 2015 e 2016. Para assegurar a representatividade das áreas urbanas e rurais em municípios de diferentes tamanhos (pequeno, médio e grande porte), o processo amostral do ELSI-Brasil adotou um desenho com estágios de seleção envolvendo a estratificação, em função do porte populacional, das unidades primárias de amostragem (municípios), setores censitários e domicílios. A amostra planejada foi de 10.000 participantes, tendo participado 9.412 indivíduos residentes em 70 municípios, situados nas 5 macrorregiões brasileiras. A amostra do ELSI-Brasil é representativa da população brasileira não institucionalizada com 50 anos e mais.
Mais detalhes sobre a metodologia foram descritos em outra publicação28 e no site da pesquisa (https://elsi.cpqrr.fiocruz.br/). Para este estudo, foram elegíveis pessoas do sexo feminino com 50 anos ou mais de idade, que compreendeu todas as 5.314 participantes deste sexo do ELSI.
Variáveis do estudo
Variáveis dependentes (Indicadores de uso dos serviços de saúde)
Os desfechos de interesse foram os indicadores de utilização dos serviços de saúde pelas participantes mais velhas, avaliados a partir da realização dos exames Papanicolau e mamografia, de acordo com as orientações do MS21 para a faixa etária, a dosagem de glicemia e colesterol e aferição da pressão arterial22, conforme descrição a seguir:
a) Realização de Papanicolau, para participantes de 50 a 64 anos (3 anos ou menos; Mais de 3 anos ou nunca realizou)
b) Realização de mamografia, para participantes de 50 a 69 anos (2 anos ou menos; Mais de 2 anos ou nunca realizou)
c) Dosagem de glicemia, para participantes com 50 anos ou mais (3 anos ou menos; Mais de 3 anos ou nunca realizou)
d) Dosagem de Colesterol, para participantes com 50 anos ou mais (3 anos ou menos; Mais de 3 anos ou nunca realizou)
e) Aferição da pressão arterial, para participantes com 50 anos ou mais (Até 1 ano; Mais de 1 ano ou nunca aferiu)
A temporalidade nos desfechos foi assim definida para garantir alinhamento com as políticas públicas de saúde vigentes no Brasil, além de refletirem a prática padrão do sistema de saúde em nosso contexto.
Variáveis de exposição (indicadores socioeconômicos)
a) Cor autorreferida (branca; outra (preta, parda, amarela e indígena))
b) Escolaridade (< 4 anos; 4-7 anos; > 8 anos de estudo)
c) Renda domiciliar per capita (em tercis: até R$587,00; de R$587,00 a R$ 1.050,00; superior a R$1.050,00)
Variáveis de ajuste
a) Idade (50-59; 60-69; 70-79; 80 anos e mais)
b) Arranjo domiciliar (mora só; não mora só)
c) Número de doenças crônicas, sendo considerado o autorrelato de diagnóstico médico para hipertensão arterial, diabetes, infarto, angina, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite ou reumatismo, depressão, câncer e insuficiência renal crônica (ausência de doença; autorrelato de uma doença crônica; autorrelato de duas ou mais doenças crônicas)
Variável de estratificação
a) Fonte de atenção à saúde (com plano de saúde; sem plano de saúde).
Análise dos dados
As características da amostra foram apresentadas por meio de frequências relativas, com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Nas análises não ajustadas, empregou-se o teste Qui-Quadrado de Pearson, com correção de Rao-Scott, para avaliar a significância estatística das diferenças entre proporções, segundo a fonte de atenção à saúde
As magnitudes das associações entre as variáveis de exposição (cor autorreferida, escolaridade e renda domiciliar per capita) e os desfechos (Papanicolau, mamografia, dosagem de glicemia e colesterol e aferição de pressão arterial) foram analisadas por meio do modelo de regressão logística, com estimativa de razões de chance e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Foram ajustados modelos brutos e ajustados por potenciais fatores de confusão, na amostra estratificada segundo a fonte de atenção à saúde. A qualidade do ajuste dos modelos foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow.
Todas as análises foram conduzidas utilizando o software Stata® versão 14.1, levando em conta a complexidade do desenho amostral e o peso dos indivíduos. O nível de significância foi fixado em 5%.
Aspectos éticos
O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz e o processo está cadastrado na Plataforma Brasil (Protocolo no886.754). Todos os participantes registraram seu consentimento em participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O ELSI-Brasil foi financiado pelo Ministério da Saúde: DECIT/SCTIE (Processos: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS (Processos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 e 27510).
RESULTADOS
A amostra do ELSI-Brasil contou com a participação de 5.314 mulheres. Foram incluídas no estudo aquelas que atendiam ao critério de seleção relacionado à faixa etária e com respostas válidas para os desfechos de interesse, com a maior perda decorrente de resposta inválida igual a 2,13%, para o desfecho relacionado à dosagem de colesterol. A amostra final do estudo foi composta por 5.225, 5.201 e 5.265 mulheres para, respectivamente, os desfechos de dosagem de glicemia, colesterol e aferição da pressão arterial, e de 2.942 e 3.727 mulheres para os exames de Papanicolau (50 a 64 anos) e mamografia (50 a 69 anos), respectivamente.
A afiliação a plano privado de saúde foi declarada por 25,3% das participantes. De acordo com a Tabela 1, 54,2% das participantes possuíam 60 anos e mais e 57,3% se autodeclararam preta, parda, amarela ou indígena. Aproximadamente uma em cada 10 morava só e 34,5% tinham menos de 4 anos de estudo. Cerca de 39% das participantes não reportaram doença crônica e 28% autorrelataram multimorbidade (o diagnóstico de pelo menos duas doenças crônicas). Em relação à realização de exames preventivos de saúde, cerca de 78% realizaram o exame de Papanicolau nos últimos 3 anos e 74% o de mamografia nos últimos 2 anos. Já os exames de glicemia e colesterol foram realizados nos últimos 3 anos por aproximadamente 90% das participantes e a aferição da pressão arterial no último ano por 94% delas. Com exceção do número de doenças crônicas, todas as outras variáveis incluídas no estudo foram estatisticamente associadas com a afiliação a plano privado de saúde, sendo maior a realização de exames preventivos de saúde entre as participantes com plano de saúde.
TABELA 1. Caracterização da amostra, total e estratificada pela afiliação a plano privado de saúde (ELSI-Brasil, 2015-2016).
As associações entre as variáveis sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde são apresentadas nas Tabelas 2 e 3 para participantes com e sem plano de saúde, respectivamente. Para ambos os grupos, cor autorreferida, escolaridade e renda per capita foram associados a maioria dos desfechos analisados, com maior prevalência de realização dos exames entre as participantes de cor branca, com maior escolaridade e residentes em domicílios com maior renda per capita. Entre as participantes com plano de saúde, faixa etária e arranjo domiciliar não foram estatisticamente associados a nenhum dos desfechos analisados (Tabela 2). Por outro lado, para usuárias exclusivas do SUS, a faixa etária esteve fortemente associada à utilização dos serviços de saúde. Para os exames de Papanicolau e mamografia, foi maior a realização entre as participantes mais jovens. Por outro lado, para os demais exames, foi maior a realização entre as mais velhas (Tabela 3). Destaca-se também a maior realização de mamografia e dosagem de glicemia entre aquelas que não moravam sozinhas (Tabela 3).
TABELA 2. Prevalência (% (IC 95%)) da realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que possuem plano privado de saúde, segundo variáveis sociodemográficas (ELSI-Brasil, 2015-2016).
TABELA 3. Prevalência (% (IC 95%)) da realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que não possuem plano privado de saúde, segundo variáveis sociodemográficas (ELSI Brasil, 2015-2016).
As Tabelas 4 e 5 apresentam a associação entre as variáveis socioeconômicas e a realização de exames preventivos de saúde, para participantes com e sem plano de saúde, respectivamente, ajustada por faixa etária, arranjo domiciliar e número de doenças crônicas.
Entre as participantes que declararam possuir plano de saúde, em comparação com pretas, pardas, amarelas ou indígenas, observou-se maior chance de realização de dosagem de colesterol nos últimos 3 anos entre as de cor branca (OR= 2,00; IC95% 1,13–3,56). A escolaridade foi significativamente associada à realização de Papanicolau e de dosagem de colesterol. Em comparação às participantes com menos de 4 anos de estudo, ter entre 4 e 7 anos de estudo e 8 anos ou mais foi associado a uma maior chance de realizar o Papanicolau (OR= 3,88; IC95% 1,85–8,13 e OR= 3,04; IC95% 1,62–5,67, respectivamente). Participantes com 8 anos ou mais de escolaridade também apresentaram maior chance de realizarem a dosagem de colesterol (OR= 2,73; IC95% 1,19–6,27). Por fim, destaca-se a maior chance de realização da dosagem de glicemia (OR= 2,51; IC95% 1,47- 4,30) e colesterol (OR= 2,65; IC95% 1,24–5,64) para participantes no tercil superior da renda per capita domiciliar, em comparação àquelas no tercil inferior. Realização de mamografia nos dois últimos anos e aferição da pressão arterial no último ano não foram estatisticamente associadas aos fatores socioeconômicos analisados. Resultados detalhados podem ser vistos na Tabela 4.
Para as usuárias exclusivas do SUS, foram identificadas associações positivas e estatisticamente significativas entre cor autorreferida, escolaridade e renda domiciliar per capita e o uso dos serviços de saúde (Tabela 5). Participantes brancas apresentaram maior chance de realização da dosagem de glicemia nos últimos 3 anos (OR=1,30; IC 95% 1,01–1,68). Em comparação às participantes com menos de 4 anos de estudo, aquelas com 4-7 anos de escolaridade apresentaram maior chance de terem realizado mamografia nos últimos dois anos (OR= 1,35; IC95% 1,08–1,69) e dosagem de glicemia e colesterol nos últimos 3 anos (respectivamente, OR= 1,56; IC95% 1,16–2,09 e OR= 2,04; IC95% 1,52–2,74). Ter 8 anos ou mais de estudo também foi associado a maiores chances de realizar os exames de glicemia (OR= 1,67; IC95% 1,27–2,20) e colesterol (OR= 2,10; IC95% 1,62–2,72). Em relação à renda, participantes no segundo tercil de renda domiciliar per capita tiveram maior chance de realizar o exame de Papanicolau (OR= 1,50; IC95% 1,06–2,10). Já as participantes no terceiro tercil de renda apresentaram maior chance de realizar o Papanicolau (OR= 1,47; IC95% 1,02–2,12) e as dosagens de glicemia (OR= 1,55; IC95% 1,14–2,10) e colesterol (OR= 1,68; IC95% 1,23–2,30). Os fatores socioeconômicos analisados não foram associados à aferição da pressão arterial no último ano. Detalhes adicionais são apresentados na Tabela 5.
TABELA 4. Associação (OR (IC 95%)) entre características sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que possuem plano privado de saúde (ELSI-Brasil, 2015-2016).
TABELA 5: Associação (OR (IC 95%)) entre características sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que não possuem plano privado de saúde (ELSI-Brasil, 2015-2016)
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo destacaram a presença de desigualdades na realização de exames preventivos de saúde entre mulheres brasileiras com 50 anos e mais, nos desfechos investigados. Como principais resultados, podemos destacar (a) a maior realização do exame de colesterol (afiliadas a plano privado de saúde) e glicemia (usuárias exclusivas do SUS) pelas mulheres brancas; (b) a escolaridade como um importante determinante para a realização de exames entre brasileiras mais velhas com plano privado de saúde (Papanicolau e colesterol) e sem plano privado de saúde (mamografia, glicemia e colesterol); (c) a renda como um importante determinante para a realização de exames entre brasileiras mais velhas com plano privado de saúde (glicemia e colesterol) e sem plano privado de saúde (Papanicolau, glicemia e colesterol).
Os marcadores socioeconômicos são determinantes da realização de exames preventivos entre as mulheres brasileiras com 50 anos e mais. Nessa faixa etária, as DCNT são as condições mais prevalentes e desde 2014, as neoplasias são a maior causa de óbito por DCNT entre as mulheres no Brasil, sobrecarregando o sistema de saúde e gerando altos custos econômicos29-31.
Diante desse contexto, o Brasil implementou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfretamento das DCNT (2011-2022), com foco na prevenção e controle de doenças como diabetes, hipertensão arterial, câncer de mama e de colo de útero. Recentemente, foi lançado o plano de 2021-2030, priorizando a prevenção de doenças e promoção da saúde, com vistas a dirimir as desigualdades em saúde32,33. É importante frisar que as ações governamentais devem priorizar a prevenção e redução dos fatores de risco, pobreza e desigualdade social, com atuação nos determinantes estruturais e intermediários da saúde.
Embora existam os planos de ações estratégicas, evidências sugerem a persistência de disparidades socioeconômicas nos indicadores de utilização dos serviços de saúde, em particular relacionados à raça/cor, escolaridade e renda, independente da fonte de atenção à saúde.
O sistema de saúde brasileiro é composto pelo SUS, que oferta atendimento de forma universal e gratuito, e pelo sistema privado, baseado na capacidade de pagamento dos indivíduos, famílias e empregadores34. Devido às diferenças nas organizações dos sistemas, neste estudo, optou-se por utilizar a estratificação pela fonte de atenção. Apesar dos princípios constitucionais de universalidade, equidade e integralidade do SUS, a população encontra dificuldades para agendar consultas, marcar cirurgias e realizar exames, e diferenças importantes são observadas entre usuários exclusivos do SUS e indivíduos com plano privado de saúde34,35. Cabe ressaltar que embora o SUS oferte todos os exames estudados, a afiliação a plano privado permanece como um determinante na realização deles14,20,36-38.
Diversos trabalhos apontam a escolaridade como um dos principais marcadores socioeconômicos associados a desfechos de saúde39-41. Neste estudo, a escolaridade também se mostrou um importante determinante da realização de exames preventivos entre brasileiras mais velhas, usuárias ou não de plano de saúde. A literatura mostra que, no Brasil, mulheres com maior escolaridade e afiliadas a plano de saúde possuem maior probabilidade de realizarem exames como Papanicolau e mamografia14,20,41,42. Em relação à dosagem da glicemia, as evidências também reportam menor prevalência entre brasileiros com menor escolaridade43. Nos EUA, a proporção de mulheres que fizeram mamografia foi 15% menor entre aquelas com escolaridade mais baixa37. A literatura também aponta associação positiva entre escolaridade e realização da dosagem de colesterol. Estudo realizado na Polônia mostrou que a chance de realização do exame é 1,5 vezes maior para pessoas com nível médio ou superior em comparação às pessoas com escolaridade mais baixa44. Na mesma direção, a proporção de realização do exame é 15% menor para indivíduos com menor escolaridade nos EUA37. Achados semelhantes foram identificados na Índia, onde a escolaridade desempenhou um papel relevante na desigualdade socioeconômica relacionada à realização de exames de pressão arterial e dosagem de glicemia entre indivíduos com mais de 30 anos nos quatro distritos avaliados45. Esses achados reforçam o quão importante é a contribuição da escolaridade na realização de exames preventivos de saúde e apontam para a necessidade da adoção de estratégias com foco na redução das desigualdades encontradas, como a promoção de ações voltadas para a população menos escolarizada.
Na literatura, não há um consenso sobre a relação entre a realização de exames e raça/cor. Concordando com dados deste estudo, Boccolini e Souza Junior (2016) 43, ao realizarem estudo para investigar os fatores associados às iniquidades na utilização de serviço de saúde no Brasil, mostraram que as pessoas não brancas possuíam menor chance de realizar exames, como a dosagem de glicemia. No entanto, estudo realizado nos EUA com mulheres de 50 a 64 anos, não encontrou diferenças significativas em relação à raça/cor para a realização de mamografia e Papanicolau37. Estudo que avaliou as desigualdades em relação ao exame de colesterol nos EUA, mostrou que 6% das mulheres com 45 anos ou mais nunca haviam feito exame de colesterol. Entretanto, embora a proporção de não rastreamento fosse maior entre os não-brancos, as disparidades entre brancos e não brancos foram eliminadas após ajustamentos por variáveis de confusão46. Apesar da falta de consenso observada, as disparidades por raça/cor se mantêm como um importante determinante do uso dos serviços de saúde entre brasileiras mais velhas.
De maneira semelhante aos achados deste estudo, dados da literatura sugerem que a renda também opera como um importante determinante da utilização de serviços de saúde e de realização de exames40,44. Maior renda se associou positivamente à realização do Papanicolau entre mulheres suíças de 20 a 70 anos47 e entre brasileiras com mais de 60 anos residentes no município de Juiz de Fora, em Minas Gerais41. No Peru, estudo conduzido para avaliar as desigualdades na realização do exame de Papanicolau nos últimos três anos entre mulheres de 30 a 59 anos, revelou que a realização do exame estava concentrada entre as mulheres com um maior índice de riqueza48. Nos EUA, a proporção de mulheres que realizaram o exame de Papanicolau foi 27% menor entre aquelas com menor renda37 e resultados similares foram observados em relação aos exames de glicemia e colesterol. Na Índia, foi observado um papel relevante da renda para a desigualdade na realização de exames de pressão arterial e dosagem de glicemia na população acima de 30 anos45. Na população com mais de 50 anos da Itália, Polônia, Espanha, França, Suíça e Áustria, a realização destes exames é mais frequente nos grupos de alta renda49 e nos EUA a realização da dosagem de colesterol foi aproximadamente 15% menor entre aqueles com menor renda37.
De forma geral, os achados deste trabalho evidenciam que as brasileiras mais velhas (50+), pretas, pardas, amarelas ou indígenas, com menor renda e escolaridade e usuárias exclusivas do SUS são as que menos realizaram os exames preventivos.
Este estudo possui como limitação a possibilidade de viés de informação, uma vez que os desfechos foram autorrelatados e pessoas que são afetadas por um problema ou alguma doença podem tender a recordar mais sobre a realização destes exames do que as não afetadas. Além disso, pessoas que possuem problemas de saúde tendem a procurar mais os serviços. Entretanto, o número de doenças crônicas foi incluído como ajuste, o que minimizou um possível efeito deste fator. Por outro lado, este estudo traz contribuições significativas por ser conduzido em amostra representativa da população brasileira de 50 anos e mais não institucionalizada, residente das áreas urbana e rural em municípios de diferentes tamanhos (pequeno, médio e grande porte). A coleta dos dados contou com entrevistadores treinados e certificados pela equipe de pesquisadores do projeto de forma a garantir a qualidade das informações coletadas. A análise dos dados foi conduzida utilizando metodologia estatística adequada, incorporando o efeito de desenho amostral complexo e peso amostral.
Em suma, os resultados alcançados neste trabalho evidenciaram que os fatores socioeconômicos avaliados, se mostraram significativamente associados à realização de exames preventivos de saúde por brasileiras mais velhas. É possível que indivíduos com maior escolaridade e renda reconheçam mais as necessidades de saúde e procurem mais os serviços de saúde e atendimento médico e/ou que obtenham maior facilidade no acesso. De qualquer forma, quando fatores como escolaridade, cor autorreferida e renda estão associados a utilização de cuidados de saúde, há evidências de iniquidades. Nesse contexto, para além da oferta de serviços de saúde, são necessárias medidas e políticas públicas direcionadas para mulheres mais velhas, de menor renda e escolaridade e que se autodeclaram como pretas, pardas, amarelas e indígenas, como estratégia para reduzir as iniquidades presentes na utilização dos serviços de saúde.
FINANCIAMENTO
A pesquisa recebeu financiamento da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, mediante bolsa de mestrado. O ELSI-Brasil é financiado pelo Ministério da Saúde: DECIT/SCTIE (Processos: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS (Processos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 e 27510).
REFERÊNCIAS
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No processo de envelhecimento da população brasileira, destaca-se a feminização da velhice, consequência da maior expectativa de vida de mulheres1. No entanto, apesar de viverem mais, elas estão mais sujeitas ao processo de fragilização do seu estado de saúde, decorrente de seu histórico social de vida, que envolve discriminação no acesso à educação, trabalho, alimentação e salário2.
Como consequência do envelhecimento populacional, observamos um crescimento na incidência e prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)3. Globalmente, os quatro principais grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças crônicas respiratórias) representam 71% de todas as mortes, sendo os países de baixa e média renda os mais impactados4. No Brasil, esses grupos de doenças crônicas foram responsáveis 54,7% das mortes em 20195.
O enfrentamento das DCNT apresenta-se como um desafio para a saúde pública e exige que o sistema de saúde se organize para ofertar ações preventivas regulares, diagnósticos oportunos e tratamento precoce, no intuito de reduzir a incidência de complicações e evitar mortes prematuras. A provisão de cuidado longitudinal integral exigida na abordagem às DCNT aumenta a demanda por serviços de saúde, particularmente entre adultos mais velhos, grupo populacional que tende a apresentar maior número de doenças crônicas. Pesquisa conduzida por Nunes et al. (2018)6, utilizando dados do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), mostrou que a prevalência de multimorbidade foi maior entre as mulheres e aumentou com a idade.
A expansão das Equipes de Saúde da Família (ESF) melhorou o desempenho de diversos indicadores de saúde da população, com expressiva redução nas internações e mortalidade por condições crônicas sensíveis à atenção primária7-9. Estudo realizado no Espírito Santo demonstrou que, após a implementação da ESF, houve uma redução nas internações por condições sensíveis à atenção primária, especialmente àquelas relacionadas à hipertensão entre adultos e idosos10. Outra iniciativa que contribuiu para o controle de DCNT foi a implementação do programa Hiperdia, iniciativa da Estratégia de Saúde da Família lançada em 2001, que viabilizou o acompanhamento mais sistemático das pessoas com diabetes e hipertensão pelas equipes de saúde11.
A ESF tem se consolidado como uma importante ferramenta para o enfrentamento das desigualdades sociais em saúde, principalmente ao ampliar o acesso aos serviços de atenção primária e prevenir complicações de condições crônicas7-9. Entretanto, apesar desses avanços, o Brasil ainda é extremamente marcado pelas desigualdades sociais no acesso e utilização de serviços de saúde e os indivíduos com maior desvantagem social têm menor probabilidade de buscar e utilizar esses serviços. Evidências sustentam que, embora a ESF tenha contribuído para a ampliação do acesso e uso aos serviços de saúde, ainda persistem barreiras que limitam a universalidade e a equidade no atendimento, refletindo a continuidade das desigualdades no país12,13.
A desigualdade social no acesso a serviços de saúde também se manifesta na realização de exames entre as mulheres. A literatura aponta que mulheres casadas, brancas, de maior escolaridade e com plano privado de saúde possuem maior probabilidade de terem realizado o Papanicolau, exame preventivo utilizado para diagnóstico de câncer de colo de útero, o 3° tipo de câncer em causa de mortes em mulheres no Brasil14-18. Resultados semelhantes foram observados para o exame de mamografia, utilizado para a detecção do câncer de mama, a neoplasia que mais mata mulheres no Brasil19. Estudos indicam maior probabilidade de realização do exame entre as mulheres com maior escolaridade e renda, que residem com companheiro, moram em áreas urbanas e possuem plano privado de saúde14,17,18,20.
Para o Papanicolau, os protocolos do Ministério da Saúde (MS) recomendam a realização de dois exames com um intervalo de um ano entre eles e, se ambos forem negativos, que a periodicidade aumente para três anos, sendo o público-alvo mulheres de 25 a 64 anos21. Em relação à mamografia, a recomendação é que o exame seja realizado a cada dois anos para mulheres de 50 a 69 anos21.
Além das neoplasias, outros dois grupos de DCNT são responsáveis por grande parte da morbidade e mortalidade entre as mulheres: as doenças do aparelho circulatório, com destaque para as doenças cardiovasculares, e a diabetes. Sabe-se que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a dislipidemia constituem fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e são consideradas um grande problema de saúde pública 22,23. Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, indivíduos saudáveis com valores adequados de pressão arterial aferidas em consultório e pacientes pré-hipertensos devem ter sua pressão arterial avaliada pelo menos uma vez ao ano22,24.
O colesterol elevado está associado com aumento do risco para doenças cardíacas e acidente vascular cerebral25. Não existe um consenso em relação à periodicidade para o rastreamento e, normalmente, é determinada de acordo com o risco cardiovascular. Para indivíduos com resultados normais, sugere-se que a dosagem seja realizada a cada cinco anos. Intervalo menor pode ser recomendado para pessoas que possuem valores próximos ao limite26.
Já para a diabetes mellitus, não existem evidências sobre uma frequência ideal de rastreamento do diabetes mellitus, mas o MS recomenda que indivíduos que possuem fatores de risco devem ser testados a cada três a cincos anos27.
Diante do exposto, considerando o cenário de envelhecimento populacional brasileiro, marcado pela feminização da velhice e pela desigualdade social no acesso e uso dos serviços de saúde, o objetivo deste estudo é investigar a associação entre variáveis socioeconômicas e realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas (50 anos e mais), segundo a fonte de atenção (usuárias exclusivas do SUS ou afiliação a plano privado de saúde). A estratificação pela fonte de atenção se torna necessária devido às diferenças de organização dos sistemas, podendo ser este um importante fator de confusão para o objeto de estudo. Este trabalho busca preencher uma lacuna no contexto brasileiro, ao contribuir com informações que fortalecem as políticas públicas de saúde no Brasil auxiliando na garantia de cuidado longitudinal integral às mulheres com 50 anos e mais. Além disso, os resultados apresentados podem contribuir para a ampliação da oferta de serviços preventivos e promoção de ações multisetoriais que atuem nas condições socioeconômicas, como uma estratégia para redução das desigualdades sociais em saúde e garantia de equidade.
MÉTODOS
População de estudo
Estudo transversal conduzido com dados da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), coletados entre 2015 e 2016. Para assegurar a representatividade das áreas urbanas e rurais em municípios de diferentes tamanhos (pequeno, médio e grande porte), o processo amostral do ELSI-Brasil adotou um desenho com estágios de seleção envolvendo a estratificação, em função do porte populacional, das unidades primárias de amostragem (municípios), setores censitários e domicílios. A amostra planejada foi de 10.000 participantes, tendo participado 9.412 indivíduos residentes em 70 municípios, situados nas 5 macrorregiões brasileiras. A amostra do ELSI-Brasil é representativa da população brasileira não institucionalizada com 50 anos e mais.
Mais detalhes sobre a metodologia foram descritos em outra publicação28 e no site da pesquisa (https://elsi.cpqrr.fiocruz.br/). Para este estudo, foram elegíveis pessoas do sexo feminino com 50 anos ou mais de idade, que compreendeu todas as 5.314 participantes deste sexo do ELSI.
Variáveis do estudo
Variáveis dependentes (Indicadores de uso dos serviços de saúde)
Os desfechos de interesse foram os indicadores de utilização dos serviços de saúde pelas participantes mais velhas, avaliados a partir da realização dos exames Papanicolau e mamografia, de acordo com as orientações do MS21 para a faixa etária, a dosagem de glicemia e colesterol e aferição da pressão arterial22, conforme descrição a seguir:
a) Realização de Papanicolau, para participantes de 50 a 64 anos (3 anos ou menos; Mais de 3 anos ou nunca realizou)
b) Realização de mamografia, para participantes de 50 a 69 anos (2 anos ou menos; Mais de 2 anos ou nunca realizou)
c) Dosagem de glicemia, para participantes com 50 anos ou mais (3 anos ou menos; Mais de 3 anos ou nunca realizou)
d) Dosagem de Colesterol, para participantes com 50 anos ou mais (3 anos ou menos; Mais de 3 anos ou nunca realizou)
e) Aferição da pressão arterial, para participantes com 50 anos ou mais (Até 1 ano; Mais de 1 ano ou nunca aferiu)
A temporalidade nos desfechos foi assim definida para garantir alinhamento com as políticas públicas de saúde vigentes no Brasil, além de refletirem a prática padrão do sistema de saúde em nosso contexto.
Variáveis de exposição (indicadores socioeconômicos)
a) Cor autorreferida (branca; outra (preta, parda, amarela e indígena))
b) Escolaridade (< 4 anos; 4-7 anos; > 8 anos de estudo)
c) Renda domiciliar per capita (em tercis: até R$587,00; de R$587,00 a R$ 1.050,00; superior a R$1.050,00)
Variáveis de ajuste
a) Idade (50-59; 60-69; 70-79; 80 anos e mais)
b) Arranjo domiciliar (mora só; não mora só)
c) Número de doenças crônicas, sendo considerado o autorrelato de diagnóstico médico para hipertensão arterial, diabetes, infarto, angina, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite ou reumatismo, depressão, câncer e insuficiência renal crônica (ausência de doença; autorrelato de uma doença crônica; autorrelato de duas ou mais doenças crônicas)
Variável de estratificação
a) Fonte de atenção à saúde (com plano de saúde; sem plano de saúde).
Análise dos dados
As características da amostra foram apresentadas por meio de frequências relativas, com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Nas análises não ajustadas, empregou-se o teste Qui-Quadrado de Pearson, com correção de Rao-Scott, para avaliar a significância estatística das diferenças entre proporções, segundo a fonte de atenção à saúde
As magnitudes das associações entre as variáveis de exposição (cor autorreferida, escolaridade e renda domiciliar per capita) e os desfechos (Papanicolau, mamografia, dosagem de glicemia e colesterol e aferição de pressão arterial) foram analisadas por meio do modelo de regressão logística, com estimativa de razões de chance e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Foram ajustados modelos brutos e ajustados por potenciais fatores de confusão, na amostra estratificada segundo a fonte de atenção à saúde. A qualidade do ajuste dos modelos foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow.
Todas as análises foram conduzidas utilizando o software Stata® versão 14.1, levando em conta a complexidade do desenho amostral e o peso dos indivíduos. O nível de significância foi fixado em 5%.
Aspectos éticos
O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz e o processo está cadastrado na Plataforma Brasil (Protocolo no886.754). Todos os participantes registraram seu consentimento em participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O ELSI-Brasil foi financiado pelo Ministério da Saúde: DECIT/SCTIE (Processos: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS (Processos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 e 27510).
RESULTADOS
A amostra do ELSI-Brasil contou com a participação de 5.314 mulheres. Foram incluídas no estudo aquelas que atendiam ao critério de seleção relacionado à faixa etária e com respostas válidas para os desfechos de interesse, com a maior perda decorrente de resposta inválida igual a 2,13%, para o desfecho relacionado à dosagem de colesterol. A amostra final do estudo foi composta por 5.225, 5.201 e 5.265 mulheres para, respectivamente, os desfechos de dosagem de glicemia, colesterol e aferição da pressão arterial, e de 2.942 e 3.727 mulheres para os exames de Papanicolau (50 a 64 anos) e mamografia (50 a 69 anos), respectivamente.
A afiliação a plano privado de saúde foi declarada por 25,3% das participantes. De acordo com a Tabela 1, 54,2% das participantes possuíam 60 anos e mais e 57,3% se autodeclararam preta, parda, amarela ou indígena. Aproximadamente uma em cada 10 morava só e 34,5% tinham menos de 4 anos de estudo. Cerca de 39% das participantes não reportaram doença crônica e 28% autorrelataram multimorbidade (o diagnóstico de pelo menos duas doenças crônicas). Em relação à realização de exames preventivos de saúde, cerca de 78% realizaram o exame de Papanicolau nos últimos 3 anos e 74% o de mamografia nos últimos 2 anos. Já os exames de glicemia e colesterol foram realizados nos últimos 3 anos por aproximadamente 90% das participantes e a aferição da pressão arterial no último ano por 94% delas. Com exceção do número de doenças crônicas, todas as outras variáveis incluídas no estudo foram estatisticamente associadas com a afiliação a plano privado de saúde, sendo maior a realização de exames preventivos de saúde entre as participantes com plano de saúde.
TABELA 1. Caracterização da amostra, total e estratificada pela afiliação a plano privado de saúde (ELSI-Brasil, 2015-2016).
As associações entre as variáveis sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde são apresentadas nas Tabelas 2 e 3 para participantes com e sem plano de saúde, respectivamente. Para ambos os grupos, cor autorreferida, escolaridade e renda per capita foram associados a maioria dos desfechos analisados, com maior prevalência de realização dos exames entre as participantes de cor branca, com maior escolaridade e residentes em domicílios com maior renda per capita. Entre as participantes com plano de saúde, faixa etária e arranjo domiciliar não foram estatisticamente associados a nenhum dos desfechos analisados (Tabela 2). Por outro lado, para usuárias exclusivas do SUS, a faixa etária esteve fortemente associada à utilização dos serviços de saúde. Para os exames de Papanicolau e mamografia, foi maior a realização entre as participantes mais jovens. Por outro lado, para os demais exames, foi maior a realização entre as mais velhas (Tabela 3). Destaca-se também a maior realização de mamografia e dosagem de glicemia entre aquelas que não moravam sozinhas (Tabela 3).
TABELA 2. Prevalência (% (IC 95%)) da realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que possuem plano privado de saúde, segundo variáveis sociodemográficas (ELSI-Brasil, 2015-2016).
TABELA 3. Prevalência (% (IC 95%)) da realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que não possuem plano privado de saúde, segundo variáveis sociodemográficas (ELSI Brasil, 2015-2016).
As Tabelas 4 e 5 apresentam a associação entre as variáveis socioeconômicas e a realização de exames preventivos de saúde, para participantes com e sem plano de saúde, respectivamente, ajustada por faixa etária, arranjo domiciliar e número de doenças crônicas.
Entre as participantes que declararam possuir plano de saúde, em comparação com pretas, pardas, amarelas ou indígenas, observou-se maior chance de realização de dosagem de colesterol nos últimos 3 anos entre as de cor branca (OR= 2,00; IC95% 1,13–3,56). A escolaridade foi significativamente associada à realização de Papanicolau e de dosagem de colesterol. Em comparação às participantes com menos de 4 anos de estudo, ter entre 4 e 7 anos de estudo e 8 anos ou mais foi associado a uma maior chance de realizar o Papanicolau (OR= 3,88; IC95% 1,85–8,13 e OR= 3,04; IC95% 1,62–5,67, respectivamente). Participantes com 8 anos ou mais de escolaridade também apresentaram maior chance de realizarem a dosagem de colesterol (OR= 2,73; IC95% 1,19–6,27). Por fim, destaca-se a maior chance de realização da dosagem de glicemia (OR= 2,51; IC95% 1,47- 4,30) e colesterol (OR= 2,65; IC95% 1,24–5,64) para participantes no tercil superior da renda per capita domiciliar, em comparação àquelas no tercil inferior. Realização de mamografia nos dois últimos anos e aferição da pressão arterial no último ano não foram estatisticamente associadas aos fatores socioeconômicos analisados. Resultados detalhados podem ser vistos na Tabela 4.
Para as usuárias exclusivas do SUS, foram identificadas associações positivas e estatisticamente significativas entre cor autorreferida, escolaridade e renda domiciliar per capita e o uso dos serviços de saúde (Tabela 5). Participantes brancas apresentaram maior chance de realização da dosagem de glicemia nos últimos 3 anos (OR=1,30; IC 95% 1,01–1,68). Em comparação às participantes com menos de 4 anos de estudo, aquelas com 4-7 anos de escolaridade apresentaram maior chance de terem realizado mamografia nos últimos dois anos (OR= 1,35; IC95% 1,08–1,69) e dosagem de glicemia e colesterol nos últimos 3 anos (respectivamente, OR= 1,56; IC95% 1,16–2,09 e OR= 2,04; IC95% 1,52–2,74). Ter 8 anos ou mais de estudo também foi associado a maiores chances de realizar os exames de glicemia (OR= 1,67; IC95% 1,27–2,20) e colesterol (OR= 2,10; IC95% 1,62–2,72). Em relação à renda, participantes no segundo tercil de renda domiciliar per capita tiveram maior chance de realizar o exame de Papanicolau (OR= 1,50; IC95% 1,06–2,10). Já as participantes no terceiro tercil de renda apresentaram maior chance de realizar o Papanicolau (OR= 1,47; IC95% 1,02–2,12) e as dosagens de glicemia (OR= 1,55; IC95% 1,14–2,10) e colesterol (OR= 1,68; IC95% 1,23–2,30). Os fatores socioeconômicos analisados não foram associados à aferição da pressão arterial no último ano. Detalhes adicionais são apresentados na Tabela 5.
TABELA 4. Associação (OR (IC 95%)) entre características sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que possuem plano privado de saúde (ELSI-Brasil, 2015-2016).
TABELA 5: Associação (OR (IC 95%)) entre características sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que não possuem plano privado de saúde (ELSI-Brasil, 2015-2016)
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo destacaram a presença de desigualdades na realização de exames preventivos de saúde entre mulheres brasileiras com 50 anos e mais, nos desfechos investigados. Como principais resultados, podemos destacar (a) a maior realização do exame de colesterol (afiliadas a plano privado de saúde) e glicemia (usuárias exclusivas do SUS) pelas mulheres brancas; (b) a escolaridade como um importante determinante para a realização de exames entre brasileiras mais velhas com plano privado de saúde (Papanicolau e colesterol) e sem plano privado de saúde (mamografia, glicemia e colesterol); (c) a renda como um importante determinante para a realização de exames entre brasileiras mais velhas com plano privado de saúde (glicemia e colesterol) e sem plano privado de saúde (Papanicolau, glicemia e colesterol).
Os marcadores socioeconômicos são determinantes da realização de exames preventivos entre as mulheres brasileiras com 50 anos e mais. Nessa faixa etária, as DCNT são as condições mais prevalentes e desde 2014, as neoplasias são a maior causa de óbito por DCNT entre as mulheres no Brasil, sobrecarregando o sistema de saúde e gerando altos custos econômicos29-31.
Diante desse contexto, o Brasil implementou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfretamento das DCNT (2011-2022), com foco na prevenção e controle de doenças como diabetes, hipertensão arterial, câncer de mama e de colo de útero. Recentemente, foi lançado o plano de 2021-2030, priorizando a prevenção de doenças e promoção da saúde, com vistas a dirimir as desigualdades em saúde32,33. É importante frisar que as ações governamentais devem priorizar a prevenção e redução dos fatores de risco, pobreza e desigualdade social, com atuação nos determinantes estruturais e intermediários da saúde.
Embora existam os planos de ações estratégicas, evidências sugerem a persistência de disparidades socioeconômicas nos indicadores de utilização dos serviços de saúde, em particular relacionados à raça/cor, escolaridade e renda, independente da fonte de atenção à saúde.
O sistema de saúde brasileiro é composto pelo SUS, que oferta atendimento de forma universal e gratuito, e pelo sistema privado, baseado na capacidade de pagamento dos indivíduos, famílias e empregadores34. Devido às diferenças nas organizações dos sistemas, neste estudo, optou-se por utilizar a estratificação pela fonte de atenção. Apesar dos princípios constitucionais de universalidade, equidade e integralidade do SUS, a população encontra dificuldades para agendar consultas, marcar cirurgias e realizar exames, e diferenças importantes são observadas entre usuários exclusivos do SUS e indivíduos com plano privado de saúde34,35. Cabe ressaltar que embora o SUS oferte todos os exames estudados, a afiliação a plano privado permanece como um determinante na realização deles14,20,36-38.
Diversos trabalhos apontam a escolaridade como um dos principais marcadores socioeconômicos associados a desfechos de saúde39-41. Neste estudo, a escolaridade também se mostrou um importante determinante da realização de exames preventivos entre brasileiras mais velhas, usuárias ou não de plano de saúde. A literatura mostra que, no Brasil, mulheres com maior escolaridade e afiliadas a plano de saúde possuem maior probabilidade de realizarem exames como Papanicolau e mamografia14,20,41,42. Em relação à dosagem da glicemia, as evidências também reportam menor prevalência entre brasileiros com menor escolaridade43. Nos EUA, a proporção de mulheres que fizeram mamografia foi 15% menor entre aquelas com escolaridade mais baixa37. A literatura também aponta associação positiva entre escolaridade e realização da dosagem de colesterol. Estudo realizado na Polônia mostrou que a chance de realização do exame é 1,5 vezes maior para pessoas com nível médio ou superior em comparação às pessoas com escolaridade mais baixa44. Na mesma direção, a proporção de realização do exame é 15% menor para indivíduos com menor escolaridade nos EUA37. Achados semelhantes foram identificados na Índia, onde a escolaridade desempenhou um papel relevante na desigualdade socioeconômica relacionada à realização de exames de pressão arterial e dosagem de glicemia entre indivíduos com mais de 30 anos nos quatro distritos avaliados45. Esses achados reforçam o quão importante é a contribuição da escolaridade na realização de exames preventivos de saúde e apontam para a necessidade da adoção de estratégias com foco na redução das desigualdades encontradas, como a promoção de ações voltadas para a população menos escolarizada.
Na literatura, não há um consenso sobre a relação entre a realização de exames e raça/cor. Concordando com dados deste estudo, Boccolini e Souza Junior (2016) 43, ao realizarem estudo para investigar os fatores associados às iniquidades na utilização de serviço de saúde no Brasil, mostraram que as pessoas não brancas possuíam menor chance de realizar exames, como a dosagem de glicemia. No entanto, estudo realizado nos EUA com mulheres de 50 a 64 anos, não encontrou diferenças significativas em relação à raça/cor para a realização de mamografia e Papanicolau37. Estudo que avaliou as desigualdades em relação ao exame de colesterol nos EUA, mostrou que 6% das mulheres com 45 anos ou mais nunca haviam feito exame de colesterol. Entretanto, embora a proporção de não rastreamento fosse maior entre os não-brancos, as disparidades entre brancos e não brancos foram eliminadas após ajustamentos por variáveis de confusão46. Apesar da falta de consenso observada, as disparidades por raça/cor se mantêm como um importante determinante do uso dos serviços de saúde entre brasileiras mais velhas.
De maneira semelhante aos achados deste estudo, dados da literatura sugerem que a renda também opera como um importante determinante da utilização de serviços de saúde e de realização de exames40,44. Maior renda se associou positivamente à realização do Papanicolau entre mulheres suíças de 20 a 70 anos47 e entre brasileiras com mais de 60 anos residentes no município de Juiz de Fora, em Minas Gerais41. No Peru, estudo conduzido para avaliar as desigualdades na realização do exame de Papanicolau nos últimos três anos entre mulheres de 30 a 59 anos, revelou que a realização do exame estava concentrada entre as mulheres com um maior índice de riqueza48. Nos EUA, a proporção de mulheres que realizaram o exame de Papanicolau foi 27% menor entre aquelas com menor renda37 e resultados similares foram observados em relação aos exames de glicemia e colesterol. Na Índia, foi observado um papel relevante da renda para a desigualdade na realização de exames de pressão arterial e dosagem de glicemia na população acima de 30 anos45. Na população com mais de 50 anos da Itália, Polônia, Espanha, França, Suíça e Áustria, a realização destes exames é mais frequente nos grupos de alta renda49 e nos EUA a realização da dosagem de colesterol foi aproximadamente 15% menor entre aqueles com menor renda37.
De forma geral, os achados deste trabalho evidenciam que as brasileiras mais velhas (50+), pretas, pardas, amarelas ou indígenas, com menor renda e escolaridade e usuárias exclusivas do SUS são as que menos realizaram os exames preventivos.
Este estudo possui como limitação a possibilidade de viés de informação, uma vez que os desfechos foram autorrelatados e pessoas que são afetadas por um problema ou alguma doença podem tender a recordar mais sobre a realização destes exames do que as não afetadas. Além disso, pessoas que possuem problemas de saúde tendem a procurar mais os serviços. Entretanto, o número de doenças crônicas foi incluído como ajuste, o que minimizou um possível efeito deste fator. Por outro lado, este estudo traz contribuições significativas por ser conduzido em amostra representativa da população brasileira de 50 anos e mais não institucionalizada, residente das áreas urbana e rural em municípios de diferentes tamanhos (pequeno, médio e grande porte). A coleta dos dados contou com entrevistadores treinados e certificados pela equipe de pesquisadores do projeto de forma a garantir a qualidade das informações coletadas. A análise dos dados foi conduzida utilizando metodologia estatística adequada, incorporando o efeito de desenho amostral complexo e peso amostral.
Em suma, os resultados alcançados neste trabalho evidenciaram que os fatores socioeconômicos avaliados, se mostraram significativamente associados à realização de exames preventivos de saúde por brasileiras mais velhas. É possível que indivíduos com maior escolaridade e renda reconheçam mais as necessidades de saúde e procurem mais os serviços de saúde e atendimento médico e/ou que obtenham maior facilidade no acesso. De qualquer forma, quando fatores como escolaridade, cor autorreferida e renda estão associados a utilização de cuidados de saúde, há evidências de iniquidades. Nesse contexto, para além da oferta de serviços de saúde, são necessárias medidas e políticas públicas direcionadas para mulheres mais velhas, de menor renda e escolaridade e que se autodeclaram como pretas, pardas, amarelas e indígenas, como estratégia para reduzir as iniquidades presentes na utilização dos serviços de saúde.
FINANCIAMENTO
A pesquisa recebeu financiamento da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, mediante bolsa de mestrado. O ELSI-Brasil é financiado pelo Ministério da Saúde: DECIT/SCTIE (Processos: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS (Processos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 e 27510).
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