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Introdução
A Atenção Primária à Saúde (APS) constitui componente central dos sistemas de
saúde, atuando como porta de entrada para o cuidado integral e resolutivo à população 1 . O
exercício dessa função é diretamente influenciado pelos mecanismos de financiamento da
APS, que determinam a disponibilidade de recursos, o fluxo financeiro até os profissionais da
linha de frente e os incentivos que moldam seus resultados 2 .
Em países federativos, estudos indicam que a APS não se sustenta apenas pelas
capacidades fiscais dos governos locais, responsáveis pela gestão e execução da maior parte
dos serviços, mas também pela forma como o governo central estrutura e assegura as
transferências intergovernamentais 3 , também denominadas repasses. Em geral, os repasses
federais para governos subnacionais elevam o financiamento público, orientam prioridades de
gasto e favorecem uma alocação equitativa 4 . Além disso, as transferências de recursos federais
alcançam melhores resultados quando regulamentadas 5 e ajustadas às necessidades locais 6 .
A experiência brasileira destaca-se entre os países federativos 7,8 . De 2000 a 2019, o
modelo de financiamento da APS combinou vinculação de despesas no Sistema Único de
Saúde (SUS), com mecanismos de cofinanciamento federal de base populacional (per capita)
e transferências condicionadas a critérios e parâmetros definidos em regulamentação do
Ministério da Saúde (MS) 9 . Esse arranjo aumentou a participação dos governos locais no
financiamento da saúde, mesmo sob constrangimentos orçamentários 10 , ampliação de
exigências para acesso aos recursos e variações por região e porte populacional 10,11 . Ele
incentivou a descentralização e a implantação de políticas prioritárias na APS, alinhadas a
diretrizes pactuadas nacionalmente, fortalecendo a coordenação federativa 12,13 . Ademais,
possibilitou a redistribuição de recursos para regiões carentes, compensando parcialmente
desigualdades no financiamento municipal 14,15 , e reorientou o modelo de atenção primária por

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meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), com impactos positivos para ampliação do acesso
e melhoria da saúde da população 16,17 .
Trabalhos recentes 18,19 analisam a trajetória do financiamento federal da APS no SUS,
revelando como o subfinanciamento crônico, políticas de austeridade fiscal e reformas
normativas - do programa Previne Brasil 20 de 2019, à nova metodologia de cofinanciamento
de 2024 21 - alteraram os critérios de alocação de recursos orçamentários do MS.
O Previne Brasil introduziu capitação ponderada, associada ao pagamento por
desempenho e incentivos para ações estratégicas 20 . Para Melo et al. 18 , o programa representou
o ápice de um processo de fragmentação do cofinanciamento federal da APS em curso desde
meados dos anos 2000, pois sua lógica gerencialista desorganizou redes de atenção e
desprotegeu os municípios mais vulneráveis. Já a reforma de 2024, instituiu nova metodologia
de cofinanciamento do Piso da Atenção Primária (PAP) que, segundo Fernandez et al. 19 ,
reafirma a centralidade da ESF e promove mecanismos de alocação equitativa dos recursos.
Entretanto, persistem desafios, como a dependência de emendas parlamentares (EP) e a
necessidade de monitorar os efeitos do redimensionamento das equipes sobre a resolutividade
e a satisfação dos usuários 19 .
No Brasil, desde 2014, parte das EP passou a ser de execução obrigatória pelo
Executivo federal (o chamado 'orçamento impositivo'), com despesas que devem ser incluídas
no cálculo da aplicação mínima constitucional em saúde 22 . Inicialmente, pela Lei de Diretrizes
Orçamentárias (LDO) de 2014 e, posteriormente, pela Emenda Constitucional (EC) 86/2015 23 ,
foi estabelecida a obrigatoriedade de execução de emendas parlamentares (EP) individuais em
até 1,2% da Receita Corrente Líquida (RCL) do orçamento federal do exercício anterior, com
metade desse percentual destinada às ações e serviços públicos de saúde (ASPS). Em 2019,
nova alteração constitucional 24 tornou as EP de bancada estadual - definidas conjuntamente
pelos parlamentares de cada um dos 26 estados e do Distrito Federal (DF) - de execução

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obrigatória, no limite de 1% da RCL. A impositividade das EP individuais passou a 2% da
RCL a partir de 2024, mantendo metade (1%) destinada obrigatoriamente às ASPS 25 .
No contexto do ‘orçamento impositivo’, as despesas federais por EP aumentaram
387% entre 2014 e 2024 (de R$5,1 bilhões para R$24,8 bilhões) 26 . Os municípios são os
beneficiários da maior parte da alocação de recursos por emendas, que são repassados aos
orçamentos locais por meio de incrementos temporários para a APS e a atenção de média e
alta complexidade 27 . As emendas repercutem sobre os gastos municipais 28 , a distribuição
equitativa de recursos federais 15 , as transferências federais 29 e os processos orçamentários 30 .
Este artigo visa contribuir com esse debate, tendo como objetivo analisar os diferentes
componentes de repasses federais aos municípios para o cofinanciamento da APS, com
destaque para as EP, em quatro anos de referência: 2016, 2019, 2022 e 2025. A pesquisa foi
orientada pelas seguintes questões: como as mudanças implantadas a partir de 2016
reconfiguraram o modelo de cofinanciamento federal da APS aos municípios brasileiros, e
qual a participação das emendas parlamentares nesse processo? Quais os significados e
implicações dessas alterações, considerando os diferentes contextos político-institucionais?

Métodos
Desenho do estudo e referencial analítico
O estudo, de natureza descritiva-analítica, adota como premissa o referencial da
economia política, segundo o qual o financiamento da APS expressa contingências, escolhas
políticas, negociações e dinâmicas de poder 31,32 . Nessa perspectiva, integramos análises
técnicas (vinculação constitucional de despesas federais; capitação ponderada no Previne
Brasil e no PAP) e de fluxos financeiros (modalidades programáticas de repasses e emendas
parlamentares), para compreender as relações entre o executivo e o legislativo e entre os entes
federativos no orçamento da saúde.

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Anos de referência
Os quatro anos de referência selecionados para o estudo – 2016, 2019, 2022 e 2025 –
expressam marcos político-institucionais das transformações do cofinanciamento federal. O
ano de 2016 marca o início do governo do presidente Michel Temer, após o processo de
impedimento da presidenta Dilma Rousseff. Além disso, marca o início da vigência da EC
86/2015 23 , que tornou obrigatória a execução das emendas parlamentares. Já 2019 representa o
último ano de execução plena do Piso de Atenção Básica (PAB) com componentes Fixo e
Variável, antes da transição para o Programa Previne Brasil 20 . O ano de 2022 consolida os
efeitos do Previne Brasil sob a gestão federal do presidente Jair Bolsonaro, enquanto 2025
reflete o ano-exercício completo mais recente da nova metodologia de cofinanciamento do
PAP 21 , no âmbito do governo do presidente Lula.
Fontes e critérios de tratamentos dos dados
Inicialmente, foram obtidas informações do Painel do Orçamento do Sistema
Integrado de Planejamento e Orçamento (SIOP, https://www.siop.planejamento.gov.br/). Foi
utilizado o módulo ‘Consulta Livre’ para obter informações orçamentárias sobre a execução
de recursos por subfunção e modalidade de aplicação. Foram utilizados os valores da fase de
despesa ‘pago’, filtradas para o ‘Órgão Orçamentário do Ministério da Saúde’.
Os dados de repasse aos municípios foram obtidos exclusivamente de três fontes
administrativas oficiais do MS, de acesso público e irrestrito, que, em conjunto, permitem
uma caracterização abrangente dos mecanismos de cofinanciamento federal da APS no Brasil.
As fontes principais, acessadas entre 25/02/26 e 12/04/26 , foram:
(i) arquivos de repasses financeiros do Fundo Nacional de Saúde (FNS, portal
https://consultafns.saude.gov.br/#/repasse-dia), com valores para competência 2016 e PAB
Fixo para o ano de 2019. Essa base é particularmente relevante por registrar os fluxos
financeiros efetivamente transferidos aos municípios.

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(ii) relatórios de pagamento por competência do e-Gestor Atenção Básica
(https://relatorioaps.saude.gov.br/gerenciaaps/pagamento), disponíveis desde 2017,
detalhando os diferentes tipos de incentivos e modalidades de repasse ao longo do tempo. Nos
anos em que houve disponibilização de informações sobre parcelas extras (especificamente
em 2019) esses valores foram incorporados à base de dados. A ausência de dados de 2016 foi
compensada pelo FNS.
(iii) módulo de propostas do FNS (https://consultafns.saude.gov.br/#/proposta), com
incrementos ao custeio via emendas parlamentares (EP) e recursos programáticos. Esses
dados foram extraídos por município, mês e ano a partir dos arquivos estaduais disponíveis
em formato Excel (xls).
Ressalta-se que a análise dos dados associada ao cofinanciamento federal vinculou os
recursos à competência específica (mês/ano planejado) e não à data de pagamento efetivo.
Essa escolha assegura maior aderência à lógica orçamentária e programática do financiamento
da APS, uma vez que a competência reflete o período ao qual o recurso está associado em
termos de planejamento e execução das políticas públicas. Assim, eventuais defasagens ou
antecipações comuns na execução orçamentária - como empenho, liquidação e pagamento -,
não distorcem a análise nos anos selecionados. Por exemplo, um recurso de competência
2025, pago em 2026, é integralmente alocado a 2025.
Dados complementares de população municipal anual foram obtidos da Rede
Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), via Tabnet MS
(https://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popsvs2024br.def)
Tipologia analítica dos repasses
Os repasses financeiros foram reorganizados em uma tipologia analítica comparável
entre os anos de referência, que agrupa rubricas específicas por lógica institucional,
considerando as mudanças pré e pós-2019 (transição PAB ? Previne Brasil ? PAP). Essa

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classificação permite comparações consistentes entre os quatro anos de referência, detalhando
os seguintes componentes:
? Per capita: Transferências baseadas na estimativa populacional total dos municípios,
incluindo o Piso de Atenção Básica Fixo (PAB Fixo), o incentivo financeiro por
critério populacional do Programa Previne Brasil e o componente per capita de base
populacional do Piso da Atenção Primária (PAP).
? Equipes e serviços: Repasses vinculados ao número de equipes de Saúde da Família
(eSF), Atenção Primária (eAP), multiprofissionais (e-Multi) e de Saúde Bucal (eSB),
além de serviços como Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), Laboratórios
Regionais de Prótese Dentária (LRPD) e Unidades Odontológicas Móveis (UOM).
? População cadastrada: Recursos associados ao cadastramento da população,
abrangendo número de cadastros (capitação ponderada do Previne Brasil),
características da população cadastrada (capitação ponderada e componente vínculo e
acompanhamento territorial do PAP) e qualificação dos registros, incluindo número de
pessoas em acompanhamento e satisfação dos usuários (componente vínculo e
acompanhamento territorial).
? Agentes Comunitários de Saúde (ACS): Transferências relacionadas aos ACS,
independentemente de vínculo direto ou indireto.
? Desempenho: Repasses condicionados a resultados em estratégias de avaliação de
qualidade e desempenho do Ministério da Saúde para a APS, como Programa
Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB),
incentivo financeiro de pagamento por desempenho do Previne Brasil e componente
de qualidade do PAP.
? Ações estratégicas: Equipes direcionadas a grupos populacionais específicos e
programas com finalidade estratégica na APS, como equipes de Consultório na Rua

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(eCR), Saúde da Família Ribeirinha (eSFR), Atenção Primária Prisional (eAPP),
Saúde na Hora, Academia da Saúde, Incentivo de Atividade Física (IAF) e Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei
(PNAISARI), entre outros.
? Emenda/Incremento ao custeio: Valores transferidos em parcela única para incremento
transitório das despesas correntes municipais, precedidos de propostas cadastradas no
InvestSUS. Na base de dados construída, considerando a soma dos valores nominais,
as emendas parlamentares representam 80% do total de incrementos ao custeio nos
anos analisados. Como já documentado por Cavalcanti 29 , os demais recursos de
incremento ao custeio, não oriundos de emendas, apresentam características
semelhantes às emendas, como valores per capita elevados nas regiões Norte e
Nordeste, onde há maior representação parlamentar.
? Incentivo compensatório: Recursos para evitar decréscimo nos valores recebidos
devido a mudanças no esquema de financiamento, como incentivo financeiro de fator
de correção do Previne Brasil e Manutenção do Pagamento do PAP.
Análise dos dados
As análises descritivas incluíram frequências absolutas e relativas, médias per capita
(ajustadas pela população municipal da RIPSA), assim como a comparação entre os quatro
anos de referência e a distribuição regional (Norte, Nordeste, Sul, Centro-Oeste e Sudeste) e
por porte populacional dos municípios (conforme definidos pela Secretaria de Atenção
Primária à Saúde/MS). Todas as análises foram realizadas em software R, utilizando os
pacotes da família tidyverse.
Resultados
A Tabela 1 demonstra, na comparação entre 2016 e 2025, expansão real dos gastos
federais do MS, acompanhada de alteração na composição funcional dessas despesas. Nesse

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período, os recursos destinados à APS passaram de R$ 30,6 bilhões para R$ 56,5 bilhões,
registrando crescimento de 84,7% em termos reais. Embora outras subfunções relevantes
também apresentem aumentos expressivos - como assistência hospitalar e ambulatorial, que
evoluiu de R$ 72,6 bilhões para R$ 93,7 bilhões -, a ‘atenção básica’ ampliou sua participação
relativa no total das despesas do MS, de 18,1% em 2016 para 24,8% em 2025. Essa expansão
superou o ritmo de crescimento da despesa agregada e de parte expressiva das demais
subfunções.
A Tabela 1 evidencia, ainda, o crescimento da modalidade de transferência
intergovernamental direta (denominada ‘fundo a fundo’) para municípios no conjunto das
despesas federais em saúde. A proporção total de recursos executados por essa via elevou-se
de 43,1% em 2016 para 53,2% em 2025. Na ‘atenção básica’, já executada majoritariamente
nessa modalidade, a participação dos repasses 'fundo a fundo' passou de 83,3% para 92,3% no
período. O padrão sugere o uso crescente dos repasses diretos aos municípios como
mecanismo prioritário de execução orçamentária federal, em paralelo à expansão do
financiamento dessa subfunção.

Tabela 1

O Gráfico 1 apresenta as transferências aos municípios para o cofinanciamento da
atenção primária nos quatro anos de referência, corrigidas pelo IPCA médio de 2025. Nota-se
crescimento expressivo no período: de R$ 24,3 bilhões em 2016 para R$ 50,7 bilhões em
2025 (aumento de 108,7% em termos reais). O maior incremento entre anos de referência
consecutivos foi observado de 2022 para 2025 (42%; de R$ 35,7 bilhões para R$ 50,7
bilhões).
A composição das transferências alterou-se substancialmente. Em 2016, havia
equilíbrio entre os componentes ‘Per capita’ e ‘Equipes e serviços’ (ambos ~31%), com
‘ACS’ em ~22,5%. Nos anos seguintes, o componente ‘Emenda parlamentar/incremento ao

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custeio’ emergiu como o mais dinâmico e relevante no cofinanciamento federal da APS. Em
2016, representava apenas 4% do total, refletindo o modelo PAB ainda dominante. Em 2019,
no contexto do 'orçamento impositivo', sua participação já alcançava 25%, chegando a 28%
em 2025, quando se tornou a maior parcela do cofinanciamento federal da APS.
Em contraste, o componente ‘Per capita’ exibiu declínio sistemático e acentuado: de
31% em 2016 para 2,5% em 2025. Essa retração evidencia a superação do critério
populacional universal do PAB Fixo pela lógica ajustada do Previne Brasil (capitação
ponderada) e PAP. Por sua vez, os repasses para 'ACS' mantiveram relativa estabilidade,
oscilando entre 18,7% e 22% do total. Em termos absolutos, acompanharam o crescimento
geral das transferências (+108,7% reais), expandindo-se proporcionalmente.
O componente 'População cadastrada', introduzido pelo Previne Brasil, alcançou
33,1% em 2022, quando se tornou o maior grupo, impulsionado pela capitação ponderada.
Com o PAP, retraiu para 8% em 2025, enquanto 'Equipes e serviços' recuperaram posição,
tornando-se o segundo maior componente. Os demais componentes apresentaram variações
moderadas: 'Desempenho' cresceu gradualmente, alcançando 11% em 2025; 'Ações
estratégicas' expandiram-se levemente, com participação limitada (5% a 7%); e 'Incentivo
compensatório', surgido após 2019, manteve-se entre 2% e 5%, operando como amortecedor
transitório das perdas decorrentes das transições do Previne Brasil e do PAP.

Gráfico 1

A Figura 1 indica, para cada ano, o componente de financiamento de maior
participação relativa em cada município, evidenciando os padrões territoriais predominantes.
Em 2016, a distribuição é relativamente heterogênea: predominam 'Equipes e serviços'
(n=3.722) e 'Per capita' (n=986), com presença também relevante de 'ACS' (n=534) no Norte
e no interior do país. Em 2019, o componente 'Emenda/incremento ao custeio' expande-se de
272 para 3.932 municípios, passando a prevalecer especialmente no Norte e no Centro-Oeste,

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enquanto 'Equipes e serviços' mantêm presença relevante e 'Per capita' reduz sua participação
relativa.
Em 2022, destaca-se a difusão territorial do componente 'População cadastrada'
(n=2.309 municípios), que assume predominância em grande parte do país, especialmente no
Sudeste, no Sul e em áreas do Nordeste (Figura 1). Esse padrão revela mudança no critério
alocativo dominante, com maior associação a parâmetros de cadastramento e qualificação de
registros, complementada por emendas e incrementos ao custeio como maior grupo
(n=3.110), que supera o período anterior e amplia sua influência espacial.

Figura 1

Em 2025, ocorre nova reconfiguração territorial: o componente ‘População
cadastrada’ perde predominância, enquanto ‘Equipes e serviços’ (n=1.762) e ‘ACS’ (n=521)
ocupam posições dominantes em um número maior de municípios. As emendas ou
incrementos ao custeio mantêm presença em diversas regiões, elevando ainda mais sua
participação relativa (n=3.329) frente aos anos prévios, sinalizando persistência e expansão de
fluxos discricionários.
O Gráfico 2 apresenta, por ano e região, a proporção de municípios em que o
componente ‘Emenda/incremento ao custeio’ representa mais de 50% do total de
transferências federais recebidas. Até 2022, essa proporção era residual em todas as regiões.
Em 2025, alcançou 45,1% no Norte, 27,8% no Nordeste, 21,8% no Centro-Oeste, 9,7% no
Sul e 7,1% no Sudeste. Nacionalmente, passou de 0,39% (n=22) em 2016 para 18,6%
(n=1.038) em 2025. O padrão indica que, em 2025, parcela significativa dos municípios
passou a depender majoritariamente de recursos discricionários e temporários.

Gráfico 2

O Gráfico 3 apresenta o valor per capita anual transferido, por porte populacional dos
municípios e tipo de repasse. Na comparação entre 2016 e 2025, observa-se aumento dos

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valores em todos os grupos, com crescimento mais intenso nos municípios menores: os de até
20 mil habitantes passaram de R$ 209 para R$ 513 (+145%), enquanto os de mais de 100 mil
habitantes passaram de R$ 83 para R$ 136 (+64%). Esse padrão reforça a heterogeneidade
distributiva por porte, favorecendo fluxos mais elevados em localidades pequenas. O aumento
mais acentuado concentrou-se entre 2022 e 2025.
Gráfico 3

A participação das EP cresceu de forma desigual entre os portes populacionais. Nos
municípios de até 20 mil habitantes, passou de 7% em 2016 para 40% em 2025; nos de mais
de 100 mil habitantes, de 2% para 14%.
Discussão
Este estudo evidencia que, ao crescer acima do ritmo do total das despesas do MS e de
parte expressiva das demais subfunções, a ‘atenção básica’ consolidou ganho de centralidade
na composição do gasto federal em saúde. Porém, o destaque observado não se reduz a um
rearranjo técnico dos mecanismos de transferência, devendo ser compreendido à luz de
transformações mais amplas do Estado brasileiro, particularmente no que se refere às regras
fiscais, às relações entre Executivo e Legislativo e às negociações federativas.
Os quatro anos de referência (2016, 2019, 2022 e 2025) demarcam momentos de um
ciclo de inflexões político-institucionais. Após o impedimento da presidenta Dilma Rousseff,
o governo Michel Temer institui a austeridade via EC 95/2016, impondo a compressão do
gasto social 33, 34 . No governo do presidente Jair Bolsonaro, mantém-se o regime restritivo, com
maior protagonismo do Congresso na alocação orçamentária por meio de emendas, enquanto
a expansão de gastos na pandemia foi temporária. A partir de 2023, no âmbito do governo do
presidente Lula, a revogação do teto e o arcabouço fiscal abrem margens para recomposição 35 ,
mas contingências remanescentes, devido a negociações parlamentares e limites fiscais,
comprometem sua capacidade transformadora.

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Essa sucessão de eventos não só condiciona o volume, mas altera critérios e arenas de
decisão sobre a alocação de recursos, deslocando o financiamento de uma lógica centralizada
e programática para arranjos descentralizados e politicamente mediados. A centralidade das
EP no financiamento da APS expressa esse deslocamento. Em cenário de constrangimentos à
expansão do gasto público em saúde, o 'orçamento impositivo' transfere decisões do
Executivo para arenas fragmentadas por interesses político-eleitorais, nas quais prevalecem
barganhas políticas e múltiplos centros de decisão 36 . Nesse sentido, a expansão recente da
APS associa-se menos a um fortalecimento estrutural e mais à intensificação de mecanismos
discricionários via emendas, suscitando questionamentos sobre sua sustentabilidade e
coerência com os objetivos do SUS.
Os efeitos dessa dinâmica sobre a equidade são particularmente relevantes. Como
indicado por estudos prévios 15,29 , as EP tendem a produzir distorções nos critérios de alocação,
alterando padrões de distribuição territorial e ampliando desigualdades entre municípios. Ao
mesmo tempo, reduzem a capacidade do MS de exercer sua função coordenadora, uma vez
que parcela significativa dos recursos escapa à lógica do planejamento federal e à indução de
prioridades pactuadas nacionalmente.
No plano da gestão municipal, a crescente dependência de recursos oriundos de
emendas introduz novas racionalidades no financiamento da APS. A necessidade de
mobilização política para a captação de recursos reforça a dimensão negociada desse processo
e pode favorecer municípios com maior capacidade de interlocução político-institucional.
Além disso, a instabilidade desses repasses impõe desafios adicionais ao planejamento,
ampliando as incertezas quanto à disponibilidade futura de recursos e o risco de
descontinuidade na oferta de serviços 29 . Nesse contexto, o planejamento em saúde torna-se
crescentemente condicionado por fluxos financeiros instáveis e parcialmente exógenos à
institucionalidade do setor.

17
Essa dinâmica adquire contornos específicos quando se consideram as diferenças
regionais e por porte populacional. A concentração da dependência em regiões (sobretudo o
Norte e o Nordeste) e municípios historicamente marcados por maior vulnerabilidade social e
menor capacidade técnico-administrativa sugere que a expansão discricionária não corrige,
mas reconfigura as iniquidades. O acesso a recursos passa a depender menos de critérios
universais e mais da capacidade de mobilização política e de elaboração e execução de
propostas, desigualmente distribuídas.
No Norte, essas implicações são particularmente críticas. A combinação de vastos
territórios, dispersão populacional e dificuldades de fixação de profissionais torna a APS mais
dependente de custeio regular e previsível para sustentar equipes e deslocamentos. A
volatilidade dos recursos por emendas, sujeitos a ciclos orçamentários, contingenciamentos e
disputas político-eleitorais, ameaça a continuidade das ações e pode aprofundar vazios
assistenciais em territórios já fragilizados. Ao mesmo tempo, os resultados indicam que o
PAP, ao priorizar municípios de baixo porte e alta vulnerabilidade social via Índice de
Equidade e Dimensionamento (IED), sinaliza correção distributiva pela via regular; o desafio
é que essa correção não seja neutralizada pela expansão dos fluxos discricionários, cuja
distribuição obedece a lógicas próprias 26 .
Como ressalta Cavalcanti 30 , a expansão de repasses por emendas e incrementos
temporários ao custeio reflete um arcabouço normativo cada vez mais permissivo do MS.
Entre 2016 e 2023, esses valores eram limitados a montantes inferiores ao financiamento
regular do ano anterior, preservando seu caráter complementar. A partir de 2024, essa lógica
começa a se alterar: municípios com maior vulnerabilidade social passam a acessar até 120%
do financiamento previsto. Em 2025, a flexibilização se intensifica, permitindo a todos os
municípios atingir até 200% via emendas, com acréscimo de 40% para os de maior

18
vulnerabilidade, além de transferências programáticas adicionais de até 100%, fora desses
limites.
Com isso, o volume potencial de recursos pode alcançar entre 300% e 340% do
financiamento regular anual. Essa mudança amplia significativamente os tetos e desloca a
lógica de complementaridade, fazendo com que as transferências por emendas passem a
competir com o financiamento ordinário, comprometendo sua previsibilidade 30 .
O aumento dos recursos destinados aos agentes comunitários de saúde (ACS), bem
como a manutenção de sua elevada participação no conjunto dos repasses para a APS, decorre
de um duplo movimento. De um lado, estão as conquistas institucionais dessa categoria
profissional, especialmente no que se refere à definição e ampliação de seu piso salarial. Sob
responsabilidade da União, os vencimentos dos ACS foram marcados por dois marcos
normativos centrais no período: a Lei nº 13.708/2018 37 , que instituiu reajustes escalonados
entre 2018 e 2021, e a EC nº 120/2022 38 , que passou a vincular o piso a dois salários-mínimos,
com atualização anual.
De outro lado, a priorização de recursos para os ACS - profissionais que expressam de
forma mais direta a dimensão territorial, a orientação comunitária e o caráter multidisciplinar
da Estratégia Saúde da Família 39 - tende a produzir efeitos distributivos no interior do
financiamento da APS. Ao assegurar a expansão de um componente específico, ainda que
estratégico, esse movimento acaba por limitar o crescimento de outros incentivos, como
aqueles voltados ao financiamento por equipes e à base populacional, evidenciando tensões
inerentes à alocação de recursos em contextos de restrição fiscal.
A perda de centralidade dos repasses per capita representa, por sua vez, uma inflexão
significativa no modelo de financiamento. Historicamente, o componente fixo do PAB
desempenhava papel fundamental na garantia de autonomia e previsibilidade para os
municípios, permitindo a organização da APS de acordo com necessidades locais 19 . Sua

19
redução a níveis residuais compromete essa função, reforçando a dependência de mecanismos
condicionados e discricionários. Como consequência, observa-se uma mudança no equilíbrio
entre indução federal e autonomia municipal, com potencial inibição de práticas inovadoras e
crescente heterogeneidade financeira.
As mudanças introduzidas pelo Programa Previne Brasil, que vigorou de 2020 a 2023,
aprofundaram essa inflexão ao redefinir critérios de alocação com base em cadastros e
indicadores restritos de desempenho. Ao substituir o financiamento por equipes e reduzir o
escopo da avaliação da qualidade por um conjunto reduzido de indicadores aferidos por dados
secundários, o programa deslocou o foco da universalidade para a lógica de cobertura
cadastrada e de cumprimento de metas específicas. Tal mudança foi amplamente criticada por
fragilizar princípios estruturantes do SUS, por induzir práticas seletivas no cuidado e por
agravar desigualdades em municípios com baixa capacidade cadastral 18 .
A transição para o modelo vigente a partir de 2024 envolveu a retração da capitação
ponderada, a adoção de indicadores de qualidade, a recuperação do pagamento por equipes e a
revalorização da ESF. Essas mudanças podem ser interpretadas como uma tentativa de
recomposição de elementos clássicos da APS brasileira 18 . Ocorrem, porém, em um contexto
profundamente alterado, marcado pela expansão das EP. Mais do que um retorno ao modelo
anterior, o que se observa é a construção de um arranjo híbrido, no qual coexistem lógicas
diversas - programática, distributiva e meritocrática - nem sempre coerentes entre si.
A coexistência de lógicas diversas no modelo de financiamento da APS levanta
questões importantes: até que ponto o modelo atual consegue equilibrar indução nacional e
autonomia local? Em que medida os instrumentos de desempenho contribuem para qualificar
o cuidado ou reforçam práticas seletivas? E como garantir coerência entre diferentes
mecanismos de financiamento em um ambiente institucional marcado por forte fragmentação
decisória?

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Por fim, os achados devem ser interpretados considerando algumas limitações. A
análise de dados agregados de transferências federais não permite captar a execução local dos
recursos nem seus efeitos na organização dos serviços e nos resultados em saúde. A
classificação dos repasses pode não refletir integralmente mudanças normativas ao longo do
período, e não foram analisadas em profundidade outras fontes de financiamento do SUS,
como os aportes estaduais e municipais. Além disso, por se basear em quatro anos de
referência, e não em uma série anual, o desenho não capta oscilações nos anos intermediários,
nem permite inferências causais sobre as mudanças observadas entre esses anos.
Considerações finais
O estudo mostrou que, entre 2016 e 2025, o cofinanciamento federal da APS cresceu
em volume e participação no orçamento do MS, mas alterou sua natureza, passando do
modelo programático e universal, ancorado no PAB, para um arranjo híbrido em que
predominam fluxos relacionados a equipes, condicionados a desempenho e, sobretudo,
emendas parlamentares. Esse deslocamento expressa novas relações entre Executivo e
Legislativo e negociações federativas, convertendo a APS em arena de distribuição político-
orçamentária.
Frente a essa configuração, os caminhos possíveis e viáveis para mitigar as
iniquidades incluem: recompor a base regular e universal de financiamento, dada a
participação residual dos repasses per capita; subordinar os fluxos discricionários a critérios
técnicos de equidade e necessidades de saúde; e ampliar a transparência no processo de
formulação e execução de emendas.
No que se refere ao modelo de financiamento da APS, a sustentação da ESF em
territórios vulneráveis, sobretudo no Norte e no Nordeste, requer planejamento de médio
prazo amparado em transferências regulares, apoio federativo aos pequenos municípios e
monitoramento sistemático dos efeitos do PAP. Assegurar que a expansão recente do

21
cofinanciamento se converta em fortalecimento estrutural da APS, e não apenas em ampliação
instável de recursos, é condição para que a política contribua efetivamente para a garantia do
direito à saúde no Brasil.
Contribuições dos autores
Luciana Dias de Lima: concepção do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e
revisão crítica do manuscrito, e aprovação final da versão submetida.
André Schimidt da Silva: concepção do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e
revisão crítica do manuscrito, e aprovação final da versão submetida.
Filipe Matheus Silva Cavalcanti: concepção do estudo, análise e interpretação dos dados,
redação e revisão crítica do manuscrito, e aprovação final da versão submetida.
João Gabriel Ribeiro Pessanha Leal: concepção do estudo, análise e interpretação dos
dados, redação e revisão crítica do manuscrito, e aprovação final da versão submetida.
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