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INTRODUÇÃO
Em sistemas federativos que adotam políticas públicas descentralizadas, a alocação de recursos entre os distintos níveis de governo envolve uma tensão contínua entre a busca de coordenação nacional e os incentivos políticos locais.1 Embora o Poder Executivo, em regra, recorra às transferências intergovernamentais para coordenar ações, induzir prioridades e reduzir desigualdades territoriais,2 parlamentares costumam responder sobretudo a incentivos eleitorais vinculados às suas bases de representação, direcionando recursos a localidades ou iniciativas que ofereçam maior retorno político.3,4
À medida que o Poder Legislativo aumenta sua capacidade de alocação orçamentária, amplia-se a probabilidade de conflito. Essa tensão configura um dos principais desafios da gestão de políticas descentralizadas, sobretudo em sistemas universais de saúde, nos quais a efetividade da coordenação federativa depende de um importante instrumento que é a transferência intergovernamental de recursos.2,5 O Brasil constitui um caso interessante para examinar essa questão por ser um país federativo, em que há elevada dependência dos entes subnacionais de transferências de recursos efetuadas pelo governo federal, e por causa da expansão acelerada da destinação legislativa de recursos no financiamento da saúde.
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 reservou ao Poder Legislativo um papel relevante no ciclo orçamentário, estando entre as suas atribuições a apreciação e a fiscalização do Plano Plurianual (PPA), da Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e da Lei Orçamentária Anual (LOA).6 Durante a análise dos projetos dessas leis, encaminhados pelo Poder Executivo à respectiva casa legislativa no âmbito da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, os membros do Poder Legislativo podem realizar emendas, ou seja, alterações nesses projetos. As alterações que envolvem alocação de recursos, realizadas no Projeto de Lei Orçamentária Anual (PLOA), são comumente conhecidas por emendas parlamentares ao orçamento.
No âmbito da União, a destinação de recursos por emendas à saúde ocorreu até o início dos anos 2010 em patamar baixo e com foco no financiamento de despesas de capital.7 O crescimento acelerado da alocação de recursos por emendas ao financiamento federal do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu a partir de 2014, quando foi aprovado, na LDO, o orçamento impositivo para as emendas individuais, no limite de 1,2% da receita corrente líquida (RCL) da União, sendo metade desse valor destinado a ações e serviços públicos de saúde (ASPS).8,9 Com a aprovação da Emenda Constitucional (EC) nº 86, em 2015, a impositividade de execução orçamentário-financeira dessas emendas foi constitucionalizada, com os mesmos limites definidos anteriormente na LDO.10 Em 2016, as emendas de bancada previstas no anexo das metas e prioridades da LDO também se tornaram de execução obrigatória, mas sem a definição de um limite de destinação para a saúde.11 Esta impositividade foi estendida para todas as emendas de bancada e inscrita na Constituição Federal com a aprovação da EC nº 100 em 2019.12 O limite das emendas individuais impositivas foi ampliado para 2% da RCL em 2022, sendo metade do valor correspondente destinado ao financiamento de ASPS.13
A instituição do orçamento impositivo das emendas individuais e de bancada, aprovado em um contexto de grande fragilidade do Poder Executivo, em virtude da recessão econômica que se iniciou em 2014 e da crise política que culminou com o impeachment da presidente Dilma Roussef em 2016, explica em grande medida o aumento da participação das emendas no financiamento federal do SUS. Primeiro, porque impôs ao Executivo a obrigatoriedade de execução de um valor expressivo em emendas individuais e de bancada. Segundo, porque fez com que a margem para negociações do Executivo com o Legislativo começasse a partir do patamar das emendas impositivas.14
Com isso, as emendas ganharam espaço no Orçamento Geral da União (OGU). Entre 2014 e 2024, a despesa executada por emendas no OGU cresceu 321%, passando de R$ 10,8 bilhões para R$ 45,5 bilhões. A participação das despesas em saúde nesse montante foi de 47,5% em 2014 e de 54,5% em 2024,15 o que mostra que a saúde é uma área de preferência dos parlamentares para destinação de recursos, algo também apontado em outro estudo.16
Quase 100% dos recursos alocados ao orçamento do Ministério da Saúde por emendas financiam ASPS,15 o que significa que as despesas executadas com esses recursos são computadas para fins de cálculo da aplicação mínima federal em saúde (piso da saúde), que atualmente é de 15% da RCL.17 Essas destinações aumentaram a participação das emendas na despesa federal do SUS de 3,1% em 2014 para 11,4% em 2024, e elevaram a participação das emendas na despesa discricionária em ASPS do Ministério da Saúde de 18,6% para 45,4% entre esses dois anos.15
Quanto à execução de emendas não impositivas, as emendas de relator ampliaram a sua participação na despesa federal em ASPS de 6,5% em 2015 para 42,7% em 2022.15 Os recursos alocados por essas emendas tinham, formalmente, o relator geral do orçamento por autor, mas, na verdade, eram destinados por diversos parlamentares. Em razão da falta de transparência quanto ao verdadeiro autor, beneficiários e áreas de aplicação dos recursos nos sistemas de informação de acesso público, que dão visibilidade à execução orçamentária federal, o orçamento das emendas de relator ficou conhecido como orçamento secreto.14,18-20
O orçamento secreto foi objeto de uma ação judicial que resultou na suspensão do pagamento das emendas de relator pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em 2021, até que o Congresso Nacional e o Executivo dessem transparência à execução das despesas.19 Ainda como desdobramento dessa mesma ação, em dezembro de 2022, o STF julgou as emendas de relator inconstitucionais e decidiu que elas somente podem ser utilizadas para correção de erros e omissões no orçamento. Entretanto, a despeito dessa decisão, elas foram executadas no montante de pelo menos R$ 7,6 bilhões de despesas em ASPS em 2023, sendo registradas no orçamento como despesas discricionárias alocadas pelo Executivo21,22. Essas emendas tinham sido objeto de negociação entre o Congresso e o presidente eleito durante o período de transição de governo, no montante de R$ 9,85 bilhões, resultando na aprovação da EC nº 126 em 2022.13
Como decorrência da atuação do STF sobre a execução de emendas de relator, em 2024, elas deixaram de ser executadas no orçamento do Ministério da Saúde e deram lugar às emendas de comissão, que passaram de uma participação de 0,2% no total das despesas em ASPS em 2023 para uma participação de 31,4% em 2024.15 Ainda em resposta às decisões do STF, para o exercício de 2025, o Congresso aprovou a Lei Complementar nº 210 que autoriza a execução de R$ 11,5 bilhões em emendas não impositivas, sendo 50% para ASPS, e estabeleceu regras para aumentar a transparência na execução dos recursos alocados por emendas.23 Entretanto, a lei não corrige o problema da falta de transparência em relação às instituições e entidades beneficiadas, e aos parlamentares,15 o que tem motivado a continuidade da atuação mais intensiva do STF nesse tema, resultando na determinação de abertura de conta bancária específica por emenda para recebimento e gestão dos recursos, entre outras determinações.24 Esse quadro geral mostra o grande interesse dos parlamentares na alocação de recursos ao financiamento das ASPS e as dificuldades em se garantir a transparência na execução das despesas.
As emendas não adicionam recursos ao financiamento federal do SUS. Elas são contabilizadas para fins de cálculo da aplicação mínima federal em ASPS, que tem sido historicamente realizada em montante muito próximo ao do piso obrigatório.25,26 Com isso, o acelerado crescimento das emendas pode provocar realocação de recursos no orçamento do Ministério da Saúde e produzir impactos negativos para o financiamento de políticas descentralizadas como as de atenção primária à saúde (APS) e de atenção especializada à saúde (AES).
Quando parlamentares passam a controlar parcela crescente dos recursos destinados a políticas descentralizadas, espera-se que maior discricionariedade legislativa resulte em alocação baseada em incentivos eleitorais e na preferência por bens públicos visíveis.4,27. Na saúde, uma possível implicação desse tipo de escolha é a priorização da atenção curativa em detrimento das ações de prevenção de doenças e promoção da saúde. Isso porque o comportamento público tende a ser influenciado pela natureza imediata dos benefícios da cura, enquanto a prevenção é vista como uma estratégia incerta, cujos benefícios são menos visíveis ou distantes no tempo.28 Assim, o comportamento público tenderia a reforçar a alocação de recursos pelos parlamentares para os serviços ambulatoriais e hospitalares, mais visíveis do ponto de vista da população.
Dessa forma, neste estudo parte-se da hipótese de que a ampliação da capacidade do Poder Legislativo de alocar diretamente recursos orçamentários pode alterar a composição funcional do gasto federal no SUS por causa de dois mecanismos inter-relacionados: i) as emendas aumentam a influência dos incentivos eleitorais sobre as decisões distributivas no sistema de saúde; e ii) reduzem a margem discricionária do Ministério da Saúde para coordenar prioridades nacionais em contexto de escassez de recursos. A pergunta que orienta o estudo é: a ampliação da capacidade do Poder Legislativo de alocar diretamente recursos orçamentários afetou a estrutura do financiamento federal da saúde? Para responder a essa pergunta, este artigo analisa a evolução das emendas parlamentares ao orçamento do Ministério da Saúde entre 2014 e 2024, investigando se a expansão do poder distributivo do Congresso Nacional contribuiu para a alteração da estrutura do financiamento federal do SUS e, consequentemente, do financiamento das políticas descentralizadas de saúde.
A originalidade deste estudo está em deslocar o foco da análise da distribuição dos recursos por emendas para suas consequências para a estrutura do financiamento de um sistema universal de saúde em contexto federativo. Embora a literatura tenha se concentrado nos determinantes políticos das emendas3,4,29-33 e nas suas implicações distributivas na saúde, especialmente para os municípios,34-37 não se identificaram estudos sobre as consequências das emendas para a estrutura do financiamento pelo governo central de políticas descentralizadas. Nessa perspectiva, utiliza-se o caso brasileiro para analisar um problema mais amplo de governança fiscal em sistemas descentralizados.
A principal contribuição deste estudo consiste em mostrar que a ampliação do poder distributivo do Poder Legislativo, ao reduzir a capacidade de coordenação alocativa do Poder Executivo, pode reconfigurar a estrutura do financiamento federal em um sistema universal de saúde, gerando tensões entre incentivos políticos locais e a implementação descentralizada de políticas nacionais, em que níveis distintos de governo dividem responsabilidades pelo financiamento e pela provisão de serviços. Esse achado fornece uma hipótese passível de teste em outras federações nas quais parlamentos passam a controlar parcelas crescentes do orçamento público.

MÉTODOS
Realizou-se uma análise da execução orçamentária do Ministério da Saúde em ASPS no período de 2014 a 2024, para verificar empiricamente se houve mudança na composição funcional do gasto federal em ASPS. Assim, evidencia-se a composição anual das despesas segundo áreas de atuação do sistema de saúde, como APS e AES, e possibilita-se a comparação dessa composição ao longo do tempo e/ou entre momentos distintos no tempo.
Análises sobre os orçamentos públicos têm por base a teoria moderna do orçamento público, segundo a qual os orçamentos são instrumentos de gestão que possibilitam a identificação das prioridades alocativas dos governos, revelando as suas escolhas em termos de políticas públicas.38,39 No caso deste estudo, este tipo de análise contribui para maior compreensão sobre a atuação do Congresso Nacional no financiamento do SUS ao evidenciar as prioridades dos parlamentares na destinação de recursos e ao facultar a discussão sobre os impactos dessa atuação nas políticas descentralizadas de saúde, como as de APS, AES e vigilância em saúde.
Foram obtidos dados de despesa em ASPS da interface pública do Sistema Integrado de Planejamento e Orçamento do Governo Federal (SIOP), que é mantido pelo Ministério do Planejamento e Orçamento.40 Para elaboração do banco de dados em formato de planilha Excel®, realizou-se uma consulta a esse sistema considerando como filtros o identificador de uso seis (IDUso 6), que discrimina as despesas em ASPS, e os anos de 2014 a 2024. Foram selecionadas as seguintes variáveis para a despesa empenhada: ano, órgão orçamentário, função, unidade orçamentária, programa, ação, plano orçamentário, grupo de despesa, modalidade de aplicação, resultado primário, subfunção, natureza de despesa e região.
Agregaram-se ao banco de dados outras duas variáveis: uma para identificar a despesa decorrente de emenda parlamentar e outra para identificar a finalidade do gasto. Para a identificação das despesas cujos recursos foram alocados por emendas, conforme proposto por Vieira (2025),15 utilizaram-se as seguintes variáveis: resultado primário, plano orçamentário e ação. Na identificação da finalidade do gasto, optou-se por não utilizar apenas a subfunção, uma variável do orçamento público que categoriza a área da despesa,41 dado que na administração pública brasileira tem sido comum a classificação de despesas em subfunção diversa daquela em que a despesa efetivamente foi realizada.18,19,42 Para tanto, empregaram-se não somente as subfunções, mas também ações e planos orçamentários para recomposição da despesa e criação da nova variável ‘finalidade do gasto’ (Quadro 1).
(QUADRO 1)
Para subsidiar a análise, a despesa empenhada foi desagregada por tipo de alocação dos recursos, Ministério da Saúde ou emendas, e calcularam-se os seguintes indicadores: i) variação da despesa por finalidade do gasto entre 2014 e 2024 (em %); ii) participação do tipo de alocação dos recursos na despesa federal em AES e APS em 2014 e 2024 (em %); iii) variação anual da despesa federal em AES e APS no período de 2014 e 2024, em relação à despesa realizada em 2014, por tipo de alocação de recursos (em %); e iv) participação das emendas no total de recursos transferidos pelo Ministério da Saúde aos estados e municípios para financiamento da AES e da APS por grande região entre 2014 e 2024 (em %). Como parte dos registros de transferência a estados e municípios no Siop não tem a identificação da região do beneficiado, a variável natureza da despesa foi utilizada para completar a informação, pois permite discriminar repasses a cada estado e também para municípios de cada estado.
O estágio de empenho da despesa foi empregado, porque é o utilizado para apuração dos gastos em ASPS.43 Além disso, porque ele permite avaliar as decisões alocativas sem a influência de outros fatores que podem afetar a liquidação e o pagamento das despesas. Os valores foram atualizados monetariamente para preços de 2024 pela aplicação do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) anual médio e, na análise dos dados, foram utilizadas estatísticas descritivas básicas, sendo elaborados gráficos e tabela para sumarizar os resultados mais relevantes.
Os resultados foram interpretados à luz da literatura sobre federalismo fiscal, coordenação intergovernamental e política distributiva.1-5,30-32

RESULTADOS
Entre 2014 e 2024, a despesa federal em ASPS, que é considerada para fins de cumprimento da aplicação mínima em saúde, teve aumento de 33,6%, passando de R$ 161,6 bilhões para R$ 215,9 bilhões, em valores constantes. No mesmo período, o crescimento das despesas executadas por emendas foi de 387%, subindo de R$ 5,1 bilhões em 2014 para R$ 24,8 bilhões em 2024, e as despesas alocadas pelo Ministério da Saúde registraram aumento de 22,1%, variando de R$ 156,5 bilhões para R$ 191,1 bilhões entre esses dois anos. A participação das emendas na despesa discricionária do Ministério da saúde aumentou de 18,6% em 2014 para 45,4% em 2024 e, na alocação por emendas, o Congresso Nacional priorizou o financiamento da AES e da APS, destinando 99,0% dos recursos para essas áreas em 2024 (Tabela 1).
(TABELA 1)
Para explorar as consequências alocativas das emendas no orçamento do Ministério da Saúde, pode-se utilizar os valores registrados na Tabela 1. Note-se que a diferença entre a despesa total em ASPS em 2024 (R$ 215,9 bilhões) e a realizada em 2014 (R$ 161,1 bilhões) é de R$ 54,3 bilhões. Desse montante, as emendas ficaram com R$ 19,7 bilhões (valor executado em 2024 menos o executado em 2014), os quais foram direcionados basicamente ao financiamento da AES e da APS, restando um saldo de R$ 34,6 bilhões para destinação pelo Ministério da Saúde. Entre os dois anos, uma nova despesa surgiu, a contribuição federal para o pagamento do piso da enfermagem, que demandou R$ 10,6 bilhões em 2024, e houve necessidade de aportar mais R$ 12,2 bilhões para medicamentos no mesmo ano, um item de despesa que exerce grande pressão sobre o orçamento (incluindo hemoderivados, imunobiológicos e o Programa Farmácia Popular do Brasil). Com isso, do saldo de R$ 34,6 bilhões restaram R$ 11,8 bilhões, que poderiam ampliar a margem de financiamento das demais áreas de política ou item de despesa.
Contudo, o Ministério também ampliou sua alocação para o financiamento da AES (adicional de R$ 5,3 bilhões) e da APS (adicional de R$ 11,5 bilhões), valores que somados (R$ 16,8 bilhões) excedem o saldo de R$ 11,8 bilhões, gerando o déficit de R$ 5,0 bilhões. Nessa situação, para que alguma área ou item ganhe mais recursos outra precisa perder. E quais áreas perderam? A despesa com pessoal, que teve R$ 8,7 bilhões a menos em 2024 em relação a 2014 (-51%), o saneamento (-16,2%), a vigilância ambiental (-89,1%), o fomento à produção de fármacos, medicamentos e outras tecnologias (-65,4%), a vigilância sanitária (-52,1%) e outras despesas (-32,3%). Dessa forma, verifica-se que houve realocação de recursos entre algumas áreas, figurando entre a principal perdedora, em termos de montante de recursos, a despesa com pessoal.
Para entender melhor a alocação de recursos pelo Ministério da Saúde para a APS e a AES em 2014 e 2024, verifica-se, para o caso da APS por modalidade de aplicação, que as mudanças mais significativas envolveram o aumento das transferências fundo a fundo para municípios (39,0%, de R$ 25,5 bilhões em 2014 para R$ 35,5 bilhões em 2024, adicional de R$ 9,9 bilhões) e das aplicações diretas (198,0%, de R$ 1,9 bilhão para R$ 5,7 bilhões, adicional de R$ 3,8 bilhões), e a redução das transferências ao exterior (-94,1%, de R$ 3,1 bilhões para R$ 181,5 milhões, diminuição de R$ 2,9 bilhões). Nas aplicações diretas, o gasto em formação e provisão de profissionais para a APS foi realizado em 2024, com valor de R$ 3,9 bilhões, e não em 2014, e é constituído basicamente do pagamento de bolsas de estudo (R$ 3,5 bilhões).
No caso da AES, o Ministério da Saúde ampliou as transferências aos estados (9,9%, de R$ 24,8 bilhões em 2014 para R$ 27,2 bilhões em 2024), as transferências aos municípios (2,9%, de R$ 43,2 bilhões para R$ 44,4 bilhões), as aplicações diretas (3,9%, de R$ 8,2 bilhões para R$ 8,5 bilhões) e as transferências para instituições privadas sem fins lucrativos (460,5%, de 278,3 milhões para R$ 1,6 bilhão).
A seguir, o Gráfico 1 mostra a participação do tipo de alocação de recursos, Ministério da Saúde ou emendas, no total da despesa federal em AES e APS em 2014 e 2024. Verifica-se o aumento da participação das emendas no financiamento das duas áreas, com consequente redução da participação do Ministério da Saúde. Em 2024, as emendas contabilizaram 20,5% dos recursos que financiaram a APS e 14,0% dos destinados à AES.
(GRÁFICO 1)
A maior parte dos recursos de emendas para essas duas áreas foi empenhada pelo Ministério da Saúde na modalidade de transferência aos municípios e estados (R$ 23,9 bilhões), 80% e 18%, respectivamente, da despesa total por emendas para AES e APS, que contabilizou R$ 24,5 bilhões em 2024. Do montante de R$ 23,9 bilhões, 93,9% (R$ 22,43 bilhões) foram destinados ao custeio dessas áreas, dos quais, quase a totalidade na forma de incremento temporário ao custeio da APS (incremento APS) e de incremento temporário ao custeio dos serviços de assistência hospitalar e ambulatorial (incremento AES) (99,7%, R$ 22,37 bilhões).
No Gráfico 2, apresenta-se a evolução anual da despesa federal em AES e APS no período de 2015 e 2024, em relação à despesa realizada em 2014, por tipo de alocação, o que oferece uma visão geral sobre a evolução da destinação de recursos pelo Ministério da Saúde e por emendas. Nota-se um padrão com menor amplitude da variação, no caso da destinação pelo Ministério, com maiores expansões do gasto em AES em 2020 (54,7%) e 2021 (36,8%), e em APS em 2023 (10,7%) e 2024 (36,2%). No caso das emendas, houve crescimento significativo do gasto em ambas as áreas a partir de 2019, com aumento de 556,8% das despesas em AES em 2024 em relação a 2014 e de 353,4% das despesas em APS na comparação entre esses dois anos.
(GRÁFICO 2)
A destinação de emendas a estados e municípios para a AES e a APS aumentou em todas as grandes regiões entre 2014 e 2024. Os recursos somados apresentaram o seguinte crescimento: 698% no Nordeste (de R$ 1,2 bilhão para R$ 9,2 bilhões), 501% no Norte (de R$ 607,8 milhões para R$ 3,7 bilhões), 520% no Sul (de R$ 443,7 milhões para R$ 2,8 bilhões), 396% no Centro-Oeste (de R$ 397,6 milhões para R$ 2,0 bilhões) e 293% no Sudeste (de R$ 1,0 bilhão para R$ 4,1 bilhões).
Por fim, o Gráfico 3 mostra a participação das emendas na despesa executada nas modalidades de transferência aos estados e municípios pelo Ministério da Saúde por grande região no período de 2014 a 2024. Verifica-se aumento da participação das emendas no total de recursos federais transferidos tanto para a AES quanto para a APS. Na AES, as regiões Norte (24,0%), Centro-Oeste (19,8%) e Nordeste (16,7%) registraram os maiores percentuais em 2024 e estão entre aquelas que têm maior participação das emendas nos repasses para essa área em todos os anos. Na APS, observa-se crescimento significativo da participação das emendas a partir de 2019, em todas as regiões, com redução da participação em 2023 e 2024, exceto para a região Sul. Em 2024, as emendas tiveram maior participação nos repasses para as regiões Norte (30,2%), Nordeste (27,8%) e Sul (22,4%), que têm mantido esse padrão de maior participação entre as regiões desde 2019.
(GRÁFICO 3)
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo sustentam a hipótese de que a ampliação da capacidade do Poder Legislativo de alocar diretamente recursos orçamentários contribuiu para alterar a composição funcional do gasto federal no SUS entre 2014 e 2024, em decorrência de: a) aumento da alocação parlamentar para financiamento da APS e da AES, que envolvem a oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares, os quais são de maior visibilidade para a população; e b) redução da margem do Ministério da Saúde para definir a destinação dos recursos (de 81,4% para 54,6% das despesas discricionárias).
A concentração das emendas na APS e na AES reforça as evidências de que os parlamentares tendem a privilegiar ações cujos benefícios são facilmente percebidos pelos eleitores, aumentando o retorno político da alocação dos recursos. E, com o aumento da alocação por emendas, diminuiu o poder discricionário do Ministério da Saúde para financiar despesas do próprio órgão e políticas nacionais, reconfigurando a estrutura do gasto federal, com maior prejuízo para as despesas em pessoal, saneamento, vigilância ambiental, vigilância sanitária e fomento à produção de fármacos, medicamentos e outras tecnologias.
A destinação de emendas ao orçamento do Ministério da Saúde é muito atrativa por pelo menos três razões. A primeira é que a saúde é uma área de política pública de grande interesse para a população, com ações e serviços de saúde descentralizados para os municípios, o que pode maximizar a visibilidade eleitoral de deputados e senadores, e promover alianças políticas destes com os prefeitos.34 O fato de que a maior parte das emendas foi destinada à AES e à APS indica que o ganho de visibilidade dos parlamentares com esses repasses é maior do que o que seria obtido com transferências para a vigilância sanitária e a vigilância ambiental, cujas ações e serviços estão igualmente descentralizadas. A APS e a AES se traduzem em ofertas facilmente identificadas pela população como consultas médicas, exames e cirurgias28, e são priorizadas pelos parlamentares porque essa visibilidade pode lhes render maior retorno eleitoral.4,27
A segunda razão para a escolha do orçamento do Ministério da Saúde tem a ver com a política fiscal, uma vez que ao direcionar as emendas ao financiamento das ASPS, com sua consequente contabilização para fins de cumprimento do piso da saúde, desafoga-se a margem para a despesa discricionária que pode ser alocada pelo Executivo ao financiamento de outras políticas, dado o teto para as despesas primárias do antigo teto de gastos44 e o do Novo Arcabouço fiscal.45
A terceira é que o Ministério da Saúde passou a autorizar que as emendas fossem destinadas ao incremento ao custeio da APS e da AES a partir de 2014, pois, em um contexto de austeridade fiscal, não seria possível continuar com um perfil de alocação centrado em investimentos, os quais ampliariam a capacidade de produção do SUS e demandariam do governo federal mais recursos para custeio dos serviços ampliados. Como os incrementos são executados na modalidade de repasse fundo a fundo, os processos de aprovação das emendas pelas equipes do Ministério da Saúde e de transferência dos valores aos estados e municípios são bastante rápidos.19
Com isso, as despesas para custeio do SUS que, em 2014, correspondiam a 13,9% da despesa em ASPS por emendas, suplantaram os gastos em investimentos em 2016, alcançando o patamar de 63,5%, e chegaram a 91,7% em 2024.15 Como se pode ver neste artigo, do total de R$ 23,9 bilhões transferidos aos estados e municípios por emendas, 93,9% foram destinados ao custeio da APS e da AES, dos quais, 99,7% como incremento temporário. Segundo Baião e Couto, essas transferências, especialmente a municípios, trazem maior retorno eleitoral aos parlamentares.31
O expressivo montante de recursos alocados por emendas ao orçamento de ASPS do Ministério da Saúde resulta em algumas consequências para o financiamento do SUS, a gestão e a oferta de ações e serviços de saúde, entre elas: a) a realocação de recursos entre áreas e itens de despesa no orçamento federal; e b) o enfraquecimento do planejamento e financiamento da provisão de ações serviços de saúde em nível regional, com potenciais implicações negativas para a efetividade das políticas descentralizadas de APS, AES e vigilância em saúde.
Em relação à realocação de recursos no orçamento federal de ASPS, este artigo mostra que as emendas contribuíram para tanto, por um lado, ao reduzirem a margem para a alocação discricionária do Ministério da Saúde, em um contexto de emergência de novos gastos, como a assistência complementar do piso da enfermagem,46,47 de elevada pressão das despesas em medicamentos e de reforço federal à provisão de médicos na APS a partir de 2023.48 Por outro lado, as emendas favoreceram o adiamento de decisões administrativas que resultam na ampliação de despesa obrigatória, como a realização de concurso público para a recomposição da força de trabalho do Ministério da Saúde. Como visto neste trabalho, a despesa com pessoal desse órgão em 2024 (R$ 8,32 bilhões) foi 51% menor que a realizada em 2014 (R$ 16,98 bilhões), lembrando que na maior parte desse período a despesa federal em ASPS esteve sujeita à drástica medida de austeridade fiscal.44
A precarização da força de trabalho do Ministério da Saúde foi objeto de ação civil pública em 2017, impetrada pelo Ministério Público Federal, que denunciou a existência de um número relevante de trabalhadores com vínculos precários no órgão, bolsistas e consultores, realizando atividades típicas de servidor público. Segundo esta ação, os bolsistas e os consultores são contratados em projetos de cooperação de cunho técnico-científico, por meio da Fundação de Apoio à Fiocruz (Fiotec) e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), respectivamente.49
Como os projetos oneram ações orçamentárias vinculadas às áreas finalísticas de APS e AES, por exemplo, essas contratações não repercutem na despesa com pessoal do Ministério, mas sim nas áreas finalísticas, sendo os gastos registrados como aplicação direta, no caso da Fiotec, e transferência ao exterior, no caso da Opas, o que também ajuda a explicar o aumento da alocação do Ministério da Saúde ao financiamento dessas duas áreas entre 2014 e 2024.
Embora a retirada das despesas com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no cômputo de ASPS tenha contribuído para a redução das despesas com pessoal do Ministério da Saúde, essa exclusão explica menos de 8% da queda observada. Em 2024, a Anvisa teve despesa com pessoal de R$ 655,4 milhões e a queda na despesa do Ministério entre 2014 e 2024 foi de R$ 8,7 bilhões. Com a aprovação da Lei das Agências Reguladoras em 2019 (Lei nº 13.848), que estabelece a autonomia orçamentário-financeira dessas agências, entre outras disposições,50 a Anvisa se tornou independente orçamentariamente do Ministério da Saúde. Isso impossibilita que os gastos da agência possam ser considerados no cômputo da aplicação mínima federal em ASPS, já que, para tanto, as despesas devem ser executadas necessariamente pelo Fundo Nacional de Saúde, conforme determina a Lei Complementar nº 141, de 2012.51 Dessa forma, outros fatores foram mais significativos para a limitação da despesa com pessoal do Ministério da Saúde, entre eles, o volume crescente de recursos alocados por emendas, com redução da margem de alocação das despesas em ASPS pelo Ministério da Saúde.
Ainda em relação à realocação de recursos no orçamento federal de ASPS, destaca-se a redução de despesas em vigilância sanitária e ambiental, e em saneamento de pequenas comunidades para controle de doenças e de agravos à saúde. A queda dessas despesas não parece ser decorrente de necessidades satisfeitas, mas de uma opção alocativa frente a demandas mais urgentes em um contexto de subfinanciamento e de alta alocação por emendas, visto que o próprio Ministério teve reforço de emendas para o financiamento da vigilância epidemiológica, como mostra a Tabela 1 deste artigo. A busca por recursos de emendas para financiamento de atividades essenciais, que deveriam ter recursos programáticos garantidos, é mais uma consequência da destinação de elevados montantes para áreas de preferência dos parlamentares, como exemplo as universidades federais, que vêm buscando fechar as contas com recursos de emendas.52
No que se refere às políticas de APS e de AES, este artigo mostra que elas têm recebido a maior parte dos recursos alocados ao Ministério da Saúde por emendas; que essa destinação cresceu em um patamar muito superior ao da alocação pelo Ministério da Saúde entre 2014 e 2024; e que isso fez com que a participação das emendas nos repasses aos estados e municípios para o financiamento dessas áreas crescesse nas grandes regiões.
A literatura sobre o tema vem aportando uma série de evidências que ensejam preocupações quanto à expressiva participação das emendas no financiamento da APS e da AES. Tem sido destinados volumes expressivos de recursos por habitante para custeio de ASPS para municípios de pequeno porte populacional, em detrimento dos mais populosos, sendo vedado o uso de emendas individuais no pagamento de despesa de pessoal, o que levanta dúvidas sobre o uso efetivo desses recursos.14,36 Na APS, as emendas ampliaram as desigualdades de distribuição dos recursos federais entre os municípios, deixando de privilegiar com valores altos mesmo os mais vulneráveis socioeconomicamente.35,53 Além disso, as emendas não consideram os indicadores de saúde dos municípios e, por isso, deixam de beneficiar aqueles com população em pior situação de saúde.34
Outra questão são as dificuldades que as emendas geram para o planejamento local, em virtude da inconstância dos repasses para o custeio dos serviços de um ano para outro,37 e para a programação das ações e serviços nas regiões e macrorregiões de saúde, em um contexto de insuficiência de recursos e de existência de vazios assistenciais no país.21 Considerando que a ampliação dos recursos que financiam a AES se deu majoritariamente por emendas entre 2014 e 2024, como mostra este artigo, e que, na média, entre 2019 e 2024, um terço dos recursos repassados fundo a fundo aos estados e municípios por essa via tinham por destinatários finais instituições privadas sem fins lucrativos,22 pode-se esperar impactos negativos sobre a oferta regional de serviços especializados.
Isso porque a alocação por emendas não considera os critérios de rateio dos recursos da União para estados e municípios, constante em lei federal,43 e tampouco as normativas referentes à programação das ações e serviços de saúde em nível regional. Ainda que o Ministério da Saúde venha se esforçado para induzir a destinação dos recursos por emendas com a edição de portarias, cartilhas e manuais,19 a alocação por essa via tende a distanciar o SUS do objetivo de garantir a integralidade do atendimento, porque isso passa necessariamente por pactuações entre gestores sobre a conformação de redes de atenção à saúde e o atendimento da população nas regiões e macrorregiões de saúde. Recursos de emendas passam ao largo dessas pactuações e, uma vez recebidos por um estado ou município, tendem a ser utilizados no atendimento das necessidades de suas próprias populações, o que pode comprometer o acesso a serviços pelas populações de outros estados ou municípios para os quais são referência no atendimento regional.
Nesse sentido, ainda que as emendas tenham ampliado a destinação de recursos para as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que estão em maior desvantagem em relação às demais regiões brasileiras em termos de oferta e de acesso aos serviços de saúde no Brasil,54,55 isso não implica necessariamente aumento do acesso da população a esses serviços, especialmente na AES. Isso porque a organização desse nível de atenção depende da capacidade de oferta nas regiões de saúde, da organização e do planejamento das redes de atenção à saúde. Recursos transferidos aos municípios e estados desvinculados do planejamento regional podem servir para ampliar a oferta momentânea de alguns serviços, por meio da realização de mutirões de saúde por exemplo, mas têm pouco potencial para dar uma resposta efetiva às necessidades de saúde da população.
A alocação por emendas está associada a uma distribuição seletiva de recursos e à produção de distorções que geram ineficiência na provisão de bens públicos.3 Maior ineficiência governamental pode implicar piora da situação de saúde da população.56 Por isso, o aumento dos recursos alocados por emendas é tão preocupante no Brasil, onde a pulverização da distribuição, em contexto de escassez e sem a observância de critérios técnicos e epidemiológicos, tem grande potencial para desorganizar o sistema de saúde57 e criar maiores obstáculos à garantia do direito de acesso às ações e serviços de saúde.
As transferências de recursos federais aos estados e municípios são importantes instrumentos de coordenação intergovernamental de políticas descentralizadas2 e têm sido utilizadas pelo Ministério da Saúde para a indução de políticas de APS e AES em todo o território nacional.58 Com o aumento da destinação de recursos federais por emendas para financiamento dessas duas áreas de política, reduz-se a capacidade de coordenação dos esforços das três esferas de governo no SUS por parte do Ministério da Saúde e isso tem implicações para o acesso aos serviços de saúde, especialmente na atenção especializada, que depende de maior articulação entre os entes da federação nas regiões e macrorregiões de saúde.
Esse processo amplia a tensão inerente aos sistemas descentralizados. Enquanto o Executivo utiliza as transferências intergovernamentais como instrumento de coordenação nacional, a lógica distributiva das emendas desloca parte crescente das decisões alocativas para atores cujos incentivos são predominantemente locais. O resultado é uma redução da capacidade coordenadora do governo central e maior dificuldade para alinhar a distribuição dos recursos às necessidades epidemiológicas e aos critérios nacionais de equidade.
Em países federativos como o Brasil, a forma como os recursos são distribuídos entre níveis de governo afeta diretamente a equidade, o acesso e a efetividade do direito à saúde. Quando a coordenação central é enfraquecida, acaba-se gerando maior desigualdade territorial em saúde, pois a garantia do direito à saúde depende de transferências intergovernamentais e de regras nacionais de financiamento.1,5 Isso é ainda mais preocupante porque a coordenação central do SUS já se mostrava fragilizada antes mesmo do elevado montante de recursos federais alocados por emendas parlamentares.59 Além disso, porque dificilmente as emendas serão limitadas, uma vez que isso significa para os parlamentares agir contra seus próprios interesses, cujos incentivos são locais, não nacionais.32
Em síntese, este trabalho sugere que mudanças na distribuição do poder orçamentário entre Executivo e Legislativo constituem um mecanismo capaz de alterar a coordenação e a estrutura de financiamento de políticas públicas descentralizadas.
Para finalizar, informam-se três limitações deste estudo. A primeira é que, em decorrência do orçamento secreto, parte das despesas realizadas em APS e AES até 2018 não puderam ser separadas para que os valores pudessem ser atribuídos a cada uma dessas áreas. Com isso, os indicadores relacionados ao financiamento dessas duas áreas por emendas entre 2014 e 2018 estão subestimados. A segunda é que o registro de despesas por subfunção tem sido insuficiente para a identificação da finalidade do gasto no orçamento federal, demandando a realização de ajustes para melhor apuração das despesas segundo sua finalidade. Esse processo acaba dependendo do conhecimento dos pesquisadores sobre o orçamento e aumenta a dificuldade de comparação dos resultados entre diferentes estudos. Por isso, a importância do Quadro 1, apresentado na seção de métodos deste artigo, que detalha quais foram os ajustes realizados na definição das finalidades do gasto. A terceira é que a comparação das despesas executadas em 2014 e 2024, em parte da análise, deixa de capturar eventuais variações por finalidade de gasto entre os anos desse período. Contudo, a despeito dessas limitações, o artigo aporta evidências relevantes que contribuem para o aprofundamento do conhecimento sobre o financiamento do SUS por emendas parlamentares.

Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

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