Artigos

INTRODUÇÃO
Ao completar vinte anos como política estruturante, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) consolidou-se como referência normativa para a organização da Atenção Primária à Saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS). Desde sua formulação em 2006 e das revisões de 2011 e 2017, a PNAB reafirma a APS como porta de entrada preferencial, coordenadora do cuidado e organizadora da atenção em rede, orientando princípios, atribuições das equipes e arranjos institucionais no território. Nesse período, a APS brasileira passou por expansão da cobertura e da capilaridade dos serviços, principalmente por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), em um contexto de transições demográficas e epidemiológicas que tornaram mais complexas as necessidades de saúde atendidas no primeiro nível de atenção1.
A expansão da APS foi acompanhada por mudanças nos processos de trabalho desenvolvidos nas UBS. Apesar de retrocessos com a PNAB 2017, ampliaram-se as responsabilidades das equipes na produção do cuidado, na coordenação clínica e na articulação com outros pontos da rede, reforçando o papel da APS como ordenadora da Rede de Atenção à Saúde 2-4.
A consolidação da APS como eixo organizador do sistema envolve, além das diretrizes normativas, as condições estruturais das unidades, a organização do trabalho e a qualificação dos profissionais para responder a demandas complexas nos territórios 2,5.
O trabalho da enfermagem ocupa posição estratégica na organização do cuidado na APS, articulando práticas clínicas, coordenação assistencial e dimensões vinculadas à gestão do cuidado integral 6’7. A atuação da enfermagem na APS extrapola a execução de procedimentos, envolvendo manejo clínico de condições prevalentes, acompanhamento longitudinal e participação na organização do processo de trabalho 8 . Revisões indicam que o escopo de práticas da enfermagem na APS se constitui de forma heterogênea, condicionado por marcos regulatórios, organização dos serviços e modelos assistenciais adotados, influenciando as margens de autonomia profissional nos diferentes contextos8.
A ampliação do escopo profissional da enfermagem tem sido discutida, no plano internacional, à luz do referencial das práticas avançadas de enfermagem (PAE) na APS. Evidências indicam que enfermeiras(os) em papéis clínicos ampliados podem alcançar resultados comparáveis aos de médicos em diversos desfechos na APS, particularmente no manejo de condições crônicas, sem prejuízo da segurança do cuidado9. Ao mesmo tempo, estudos sobre a implementação desses papéis apontam que sua consolidação depende de marcos regulatórios, definição clara de atribuições, suporte organizacional, com destaque para processos formativos específicos10.
No contexto brasileiro, o debate de práticas avançadas tem sido tensionado pelas particularidades do SUS e pela organização do trabalho na APS11. Tal discussão exige o deslocamento do foco de uma simples expansão normativa de competências para a análise das condições institucionais que permitem ou restringem a efetivação dessas práticas no cotidiano dos serviços.
A materialização do escopo de práticas da enfermagem relaciona-se às condições institucionais e territoriais em que a APS se organiza 12. No cenário nacional, o município do Rio de Janeiro constitui um caso relevante de análise em razão do processo de reorganização da APS ocorrido na última década, caracterizado pela ampliação da Estratégia Saúde da Família, redefinição do modelo assistencial e mudanças na gestão municipal da APS13.
A qualificação profissional constitui dimensão relevante para sustentar práticas ampliadas e maior capacidade de tomada de decisão no cotidiano dos serviços. A literatura sobre educação permanente em saúde enfatiza a indissociabilidade entre formação e trabalho, compreendendo os serviços como espaços de produção de conhecimento e desenvolvimento de competências vinculadas às necessidades do SUS14. No campo do trabalho em saúde, destaca-se que o trabalho em equipe e a prática colaborativa na APS dependem de condições concretas de organização do serviço e do contexto em que as equipes atuam15. As residências em saúde, estruturadas na lógica da formação em serviço, inserem o processo formativo no cotidiano do trabalho e configuram-se como dispositivos institucionais que incidem sobre a organização do cuidado e as margens de atuação profissional na APS16.
Apesar dos avanços observados na consolidação da APS, persistem lacunas quanto à caracterização do escopo de práticas da enfermagem e das condições institucionais que sustentam suas margens de atuação profissional no cotidiano das UBS, especialmente em grandes centros urbanos. Além disso, são escassos estudos de abrangência nacional que analisem simultaneamente autonomia profissional, qualificação da força de trabalho e inserção das UBS em processos formativos. Nesse sentido, o presente estudo contribui ao utilizar dados inéditos do Censo Nacional das UBS 2024 para examinar como características organizacionais e formativas se associam ao escopo de práticas da enfermagem na APS.
Este artigo tem como objetivo analisar o escopo de práticas da enfermagem na APS na cidade do Rio de Janeiro em comparação com contextos regionais e nacional, e sua associação com a presença de profissionais qualificados na UBS, e com a UBS como campo de residência em enfermagem, com base em dados do Censo Nacional das UBS 2024.

MÉTODO
Trata-se de um estudo observacional, transversal, a partir de dados do Censo Nacional das UBS de 202417. O Censo das UBS foi uma iniciativa coordenada pela Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) do Ministério da Saúde, com apoio da Rede de Pesquisa em APS da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). Teve como objetivo realizar um diagnóstico abrangente das condições de infraestrutura, organização do processo de trabalho e oferta de ações e serviços nas UBS em todo o território nacional17,18.
A coleta de dados foi realizada por meio de questionário eletrônico padronizado, respondido por gerente ou profissional da UBS com o apoio de suas equipes. O instrumento é composto por 141 perguntas, organizadas em dimensões, incluindo infraestrutura, composição das equipes, organização do trabalho, uso de tecnologias da informação, oferta de ações e serviços e escopo de práticas profissionais individuais e coletivas. No total, o universo de 44.938 UBS responderam ao questionário, compondo a base de dados analisada neste estudo18.
A unidade de análise do estudo é a UBS. As análises foram realizadas considerando quatro recortes territoriais: município do Rio de Janeiro, estado do Rio de Janeiro (exceto a capital), região Sudeste e Brasil, possibilitando a comparação do escopo de práticas da enfermagem no contexto municipal em relação a outros recortes territoriais.
A seleção das variáveis teve como critério sua relação direta com o escopo de práticas da enfermagem na APS e com as condições institucionais associadas ao exercício profissional, à qualificação e à organização do trabalho nas UBS. A partir do instrumento do Censo Nacional das UBS, foram identificadas e selecionadas perguntas que expressam ações clínicas realizadas por enfermeiras(os), práticas de coordenação do cuidado, inserção do enfermeiro na regulação assistencial, qualificação profissional e papel formativo das UBS.
As variáveis selecionadas foram organizadas em dimensões analíticas que expressam diferentes planos do trabalho da enfermagem na APS. Essas dimensões contemplam, de um lado, aspectos da organização do processo de trabalho e da governança clínica nas UBS, como o uso de prontuário eletrônico, a existência de protocolos técnicos e a inserção do enfermeiro nos fluxos de regulação assistencial. De outro, abrangem o escopo de práticas clínicas desenvolvidas pelos enfermeiros nas principais linhas de cuidado da APS, incluindo ações no pré-natal, na atenção às pessoas com condições crônicas, em saúde mental e no cuidado a agravos prioritários.
Como condições contextuais que influenciam o escopo de práticas foram consideradas variáveis relacionadas à: qualificação profissional como a presença de enfermeiras(os) com residência ou título de especialista em Saúde da Família e a atuação das UBS como campo de formação; e à inserção da enfermagem na gestão local dos serviços.
As dimensões das variáveis correspondentes deste estudo são apresentadas no Quadro 1.

Quadro1

As variáveis selecionadas foram analisadas por meio de estatística descritiva, com cálculo de frequências absolutas e relativas, considerando o número total de UBS, para fins de comparação entre os contextos. Os valores de missing estão assinalados em cada tabela. As análises compararam os resultados do município do Rio de Janeiro com os demais recortes territoriais com a seguinte distribuição de UBS: município do Rio de janeiro = 239; estado do Rio de Janeiro (exceto a capital) = 1.719; região Sudeste = 13.375; Brasil = 44.938.
Adicionalmente, foi realizada para o conjunto do Brasil uma análise da associação entre o escopo de práticas do enfermeiro com a presença de profissionais com qualificação em saúde da família na UBS, e com a presença de residência nas UBS. Essa análise permitiu explorar diferenças na organização do processo de trabalho, na governança clínica e nas práticas realizadas por enfermeiras(os).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da USP, com CAAE 78767024.2.0000.5421 e parecer 6.779.222.
Resultados
O prontuário eletrônico estava implantado em 99,6% das UBS do município do Rio de Janeiro, proporção superior à observada no estado do Rio de Janeiro (exceto capital) (86,2%), na região Sudeste (92,2%) e no Brasil (87,3%). De modo semelhante, seu uso nos atendimentos de enfermagem alcançou 98,7% no município, frente a 83,8% no estado (exceto capital), 90,2% no Sudeste e 85,3% no país.
Quanto à inserção do enfermeiro na regulação assistencial, 95,8% das UBS do município do Rio de Janeiro informaram que os encaminhamentos à atenção especializada solicitados por enfermeiras(os) são aceitos no sistema de regulação, proporção superior à observada no estado do Rio de Janeiro (exceto capital) (60,8%), na região Sudeste (49,2%) e no Brasil (51,7%).
Protocolos técnicos para acesso à atenção especializada estão presentes em 100,0% das UBS do município do Rio de Janeiro. Nos demais recortes, os percentuais foram de 67,7% no estado (exceto capital), 77,1% no Sudeste e 66,9% no Brasil.
A prescrição de medicamentos por enfermeira(o) ocorre em 98,7% das UBS do município do Rio de Janeiro, frente a 70,1% no estado (exceto capital), 59,2% no Sudeste e 74,9% no Brasil (Tabela 1).
Tabela 1 – organização do trabalho e inserção do enfermeiro na regulação assistencial nas Unidades Básicas de Saúde, Cidade do Rio de Janeiro, estado do Rio de Janeiro (exceto capital), sudeste e Brasil, 2024

Tab.1


O escopo de ações clínicas de enfermeiras(os) na APS é amplo e frequente nos diferentes contextos, com diferenças consistentes no município do Rio de Janeiro em práticas específicas frente aos demais recortes territoriais.
No pré-natal, a consulta de enfermagem ocorreu em 97,9% das UBS do município, proporção próxima à do estado (exceto capital) (97,1%) e ligeiramente superior à do Sudeste (95,2%) e do Brasil (95,9%). A solicitação de exames por enfermeiras(os) alcançou 97,1% no município, acima do Sudeste (83,1%). Já a prescrição de medicamentos foi referida por 96,2% das UBS do município, frente a 64,1% no Sudeste e 77,1% no Brasil.
Na atenção à hipertensão arterial sistêmica (HAS), as consultas de enfermagem apresentaram alta frequência em todos os territórios, variando de 92,1% no Sudeste a 97,5% no município do Rio de Janeiro. As diferenças ampliam-se nas ações de maior autonomia clínica. A solicitação de exames foi referida por 97,5% das UBS do município, frente a 63,8% no estado (exceto capital) e 65,4% no Sudeste. Quanto à prescrição de medicamentos, 95,8% das UBS do município informaram essa prática, proporção mais de duas vezes superior à do estado (37,0%) e do Sudeste (31,6%).
Padrão semelhante foi observado na atenção ao diabetes mellitus. As consultas de enfermagem apresentaram percentuais elevados e próximos entre os territórios, variando de 91,8% no estado (exceto capital) a 97,9% no município do Rio de Janeiro. Já a solicitação de exames e a prescrição de medicamentos mostraram diferenças expressivas. A prescrição foi referida por 96,7% das UBS do município, frente a 32,3% no Sudeste e 48,3% no Brasil.
Entre as demais condições, a consulta de enfermagem em saúde mental ocorreu em 96,7% das UBS do município do Rio de Janeiro, frente a 76,7% no estado (exceto capital) e 83,2% no Sudeste. A prescrição de tratamento para tuberculose foi referida por 95,4% das UBS do município, comparada a 25,9% no estado (exceto capital) e 27,5% no Sudeste. Para hanseníase, os percentuais foram 87,9% no município, 15,6% no estado (exceto capital) e 17,6% no Sudeste (Tabela 2).

Tab.2

Quanto à qualificação profissional, 94,6% das UBS do município do Rio de Janeiro informaram contar com pelo menos uma enfermeira(o) com residência ou título de especialista em Saúde da Família, enquanto no estado (exceto capital), na região Sudeste e no Brasil os percentuais foram de 40,8%, 43,6% e 37,4%, respectivamente.
A atuação das UBS como campo de formação para residentes em enfermagem foi indicada por 19,7% no município, comparado a 4,1% no estado (exceto capital), 7,4% no Sudeste e 7,5% no Brasil.
Quanto à inserção da enfermagem na gestão, 73,6% das UBS no município informaram que o coordenador ou gerente possui formação em enfermagem, em comparação com 60,7% no estado (exceto capital), 58,1% no Sudeste e 56,8% no Brasil (Tabela 3).

Tab.3

A comparação segundo a presença de campo de residência e a titulação das(os) enfermeiras(os) evidencia diferenças no processo de trabalho e nas ações clínicas das UBS.
Na regulação assistencial, as UBS com residência apresentam maior proporção de encaminhamentos aceitos (65,0%) que as sem residência (50,7%). De modo semelhante, unidades com profissionais com residência ou título de especialista registram 55,1%, frente a 49,8% nas compostas exclusivamente por enfermeiras(os) sem titulação.
Protocolos técnicos para acesso à atenção especializada estão presentes em 82,8% das UBS com residência e 65,6% das sem residência. Entre unidades com profissionais titulados, a proporção é de 72,4%, frente a 63,6% nas demais, padrão também observado quanto à presença de responsável pela regulação assistencial.
Nas práticas clínicas, a prescrição de medicamentos ocorre em 84,8% das UBS com residência e 74,1% das sem residência. Entre unidades com profissionais titulados, a proporção é de 78,6%, frente a 72,6% nas sem titulação. Tendência semelhante observa-se no pré-natal e na atenção à hipertensão arterial sistêmica e ao diabetes mellitus, tanto para solicitação de exames quanto para prescrição, com percentuais superiores nas UBS com residência e naquelas com enfermeiras(os) titulados.
Diferenças também se mantêm na prescrição de tratamento para tuberculose e hanseníase, com maiores proporções nas UBS com residência e nas que contam com profissionais com residência ou título de especialista (Tabela 4).

Tab.4

Discussão
Os resultados indicam que a enfermagem consolidou suas atribuições nas linhas de cuidado prioritárias, com variações territoriais nas margens de autonomia profissional, sugerindo uma institucionalização desigual do escopo no SUS. As diferenças observadas parecem refletir distintos graus de consolidação de dispositivos organizacionais, normativos e formativos da APS nos territórios analisados, evidenciando que a ampliação do escopo profissional depende de condições institucionais específicas.
A associação entre qualificação profissional, presença de residência e maior frequência de práticas clínicas ampliadas reforça que a autonomia depende não apenas do indivíduo, mas de arranjos institucionais específicos. A formação em serviço influencia a organização do trabalho e a governança clínica, demonstrando que diferentes configurações organizacionais geram padrões distintos de atuação profissional.

Organização do processo de trabalho e governança clínica pela enfermagem na APS.
Os resultados indicam diferenças entre os territórios analisados em relação à organização do processo de trabalho, governança clínica e participação da enfermagem nos processos de regulação e prescrição, com maior frequência dessas práticas no município do Rio de Janeiro. A implantação de prontuário eletrônico e protocolos técnicos para acesso à atenção especializada mostrou variação entre os recortes territoriais, com maior presença no município do Rio de Janeiro. A heterogeneidade observada na institucionalização desses dispositivos entre municípios e regiões reflete dependência de arranjos locais de gestão 19-21.
No contexto do Rio de Janeiro, a Reforma dos Cuidados Primários, iniciada em 2009, estruturou novos mecanismos organizacionais, incluindo a instituição da Carteira de Serviços da APS, que consolidou parâmetros para as equipes, atribuições da enfermagem e organização dos fluxos assistenciais 22,23. Esses dispositivos normativos contribuíram para maior previsibilidade das práticas clínicas no cotidiano das unidades.
A inserção da enfermagem na regulação assistencial também varia territorialmente. No Rio de Janeiro, a maior aceitação de encaminhamentos realizados por enfermeiras(os) reflete um maior reconhecimento institucional de seu papel clínico e regulador. A literatura internacional reforça que a ampliação do escopo da enfermagem depende de marcos normativos claros, cultura organizacional favorável e dispositivos de supervisão 10,24-26. As diferenças observadas sugerem que a mediação do acesso à atenção especializada por enfermeiras(os) depende de uma estrutura organizacional que autorize e legitime essa atuação.

Autonomia e escopo de práticas clínicas do enfermeiro na APS
No pré-natal e na atenção a condições crônicas como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus, a consulta de enfermagem está consolidada nos diferentes territórios, sendo elemento estratégico para a Estratégia Saúde da Família e para a autonomia profissional no SUS27,28.
Em atividades de maior complexidade, como prescrição de medicamentos e manejo terapêutico, as diferenças territoriais se acentuam. A análise entre protocolos técnicos, regulação assistencial e prescrição mostra que a autonomia clínica está ligada à organização do trabalho. O município do Rio de Janeiro se destaca com percentuais elevados nessas práticas, enquanto outros recortes apresentam redução, especialmente nas condições crônicas. A maior frequência de consultas e a menor prescrição de exames indicam que a autonomia não se distribui homogênea, dependendo de arranjos institucionais e da organização local do trabalho29.
A efetivação das atribuições clínicas da enfermagem depende de regulamentações locais que garantem respaldo à prática. No Rio de Janeiro, a Carteira de Serviços, resultado da Reforma de 2009, padronizou fluxos e responsabilidades, o que contribuiu para maior estabilidade na prescrição e no manejo terapêutico23,24.
A autonomia clínica está intrinsecamente ligada à gestão e organização local, sendo influenciada por diretrizes e protocolos locais30. Quando esses protocolos se tornam estritamente normativos, podem limitar o julgamento clínico dos profissionais 30-32.
No manejo da tuberculose e hanseníase, o município do Rio de Janeiro mantém diferenças expressivas. Esse desempenho deve ser contextualizado no histórico da cidade, que consolidou tradição em pneumologia e dermatologia sanitária nos Centros Municipais de Saúde, tradição que persiste na APS, desde a reforma de 200913,33. Esse legado contribui para a estabilidade das práticas de controle desses agravos22,23,34,35.
Qualificação profissional e papel formativo nas UBS
A qualificação profissional e a presença de enfermeiras(os) com residência ou título de especialista em Saúde da Família são condições que impactam diretamente a organização do trabalho nas UBS. O município do Rio de Janeiro apresenta proporções substancialmente superiores em relação aos demais territórios analisados, com 94,6% das unidades informando contar com ao menos um profissional qualificado dessa maneira, frente a 40,8% no estado do Rio de Janeiro (exceto a capital), 43,6% na região Sudeste e 37,4% no Brasil. Essa diferença evidencia a concentração de qualificações específicas no município, favorecendo a integração das práticas com a lógica da Estratégia Saúde da Família e a consolidação do escopo clínico da enfermagem36,37.
A presença simultânea de formação especializada, dispositivos de residência e inserção na gestão configura um conjunto articulado de elementos organizacionais que impactam a organização do trabalho e as margens de atuação profissional. A residência em APS, como modalidade formativa centrada no território e na organização do trabalho no cotidiano das unidades, favorece a qualificação dos processos assistenciais e a articulação da equipe, essencial para fortalecer a coordenação do cuidado e ampliar o escopo profissional dos enfermeiros 38;39.
A atuação das UBS como campo de formação para residentes em enfermagem é limitada no país, com apenas 7,5% das unidades desempenhando essa função. No município do Rio de Janeiro, o percentual é de 19,7%. A integração ensino-serviço não se distribui de forma homogênea na rede de APS. A inserção de residentes favorece a dinâmica das equipes, com discussão de casos, compartilhamento de saberes e incorporação de instrumentos clínicos e organizacionais38.
Experiências internacionais com programas de residência em enfermagem em APS associam-se a maior autonomia profissional, colaboração interprofissional e permanência na APS40-42. Esses achados reforçam que dispositivos formativos estruturados consolidam papéis clínicos ampliados e estabilizam equipes no território.
Não obstante, a ampliação do escopo profissional exige análise crítica. Evidências internacionais alertam que a redistribuição de tarefas deve ser acompanhada por formação avançada, supervisão estruturada, definição clara de responsabilidades e condições adequadas de trabalho. Ensaios que demonstram equivalência de resultados frequentemente se concentram em atividades protocoláveis, não devendo ser generalizados indiscriminadamente43. A expansão de atribuições sem qualificação e condições adequadas pode gerar sobrecarga e tensão organizacional.
A inserção da enfermagem na gestão das unidades apresenta variações territoriais. A coordenação articula fluxos assistenciais e acompanhamento longitudinal de usuários 07,44,45. A presença de formação especializada, residência e gestão configura elementos organizacionais que explicam as diferenças entre os territórios nas margens de atuação profissional.
Ainda sob essa perspectiva, a coordenação de casos complexos na APS envolve comunicação clínica intensiva, continuidade relacional e articulação com a rede, frequentemente realizadas por enfermeiras(os) em modelos organizados sob a ESF7,46.
A análise do processo de trabalho segundo a presença de residência em enfermagem revela diferenças significativas entre unidades com e sem campo formativo. Embora tais diferenças não permitam inferir relações causais, os resultados sugerem que ambientes formativos estão associados a contextos organizacionais mais favoráveis ao desenvolvimento de práticas clínicas ampliadas.
Nas UBS com residência, observa-se maior institucionalização de dispositivos organizacionais relacionados à regulação assistencial e ao uso de protocolos. Esses achados convergem com evidências de que programas de residência, ao estruturarem formação em serviço, incidem na organização dos fluxos assistenciais e na ordenação da RAS39. A presença de residentes pode influenciar esses processos ao introduzir supervisão clínica, discussão de casos e maior formalização de rotinas técnicas39.
No plano das práticas clínicas, observa-se padrão semelhante. Unidades com residência têm maior frequência de prescrição por enfermeiras(os) e maior incorporação de condutas no pré-natal e na atenção às condições crônicas. A inserção de residentes está associada à revisão de processos de trabalho, formalização de registros e adaptação de protocolos de acesso e estratificação de risco, repercutindo sobre a regulação assistencial39,47. O padrão de diferenças observadas sugere maior amplitude no exercício de práticas clínicas ampliadas nas unidades com formação em serviço.
As discrepâncias persistem no manejo de tuberculose e hanseníase. A presença de residência está associada à maior frequência de prescrição terapêutica nesses agravos, sugerindo articulação entre formação especializada, organização do trabalho e autonomia clínica48-50. Embora não se possa estabelecer relação causal, o padrão observado sugere que dispositivos formativos inseridos no cotidiano das unidades se articulam à estrutura organizacional e às margens de atuação profissional na APS.
Não obstante, alerta-se para limites destas análises. As informações do Censo referem-se às UBS como unidade de análise, e não aos profissionais individualmente considerados ou às equipes. Assim, a declaração de oferta de determinada ação da UBS não assegura que todas as equipes da unidade realizem essa prática de forma homogênea.
Além disso, o delineamento transversal e o uso de dados autorreferidos impedem estabelecer relações causais entre as ações e as variáveis contextuais permitindo apenas identificar associações entre a presença de residência, organização do trabalho e a ampliação do escopo profissional. Adicionalmente, as informações foram prestadas por representantes das UBS, podendo estar sujeitas a variações na interpretação das perguntas e a possíveis vieses de informação.

Considerações finais

A consolidação da APS, após vinte anos da Política Nacional de Atenção Básica, provocou redefinições no processo de trabalho e ampliação das responsabilidades clínicas nas Unidades Básicas de Saúde. Os dados do Censo Nacional das UBS 2024 indicam que o trabalho da enfermagem se encontra amplamente institucionalizado, sendo importante componente da APS no SUS.
Entretanto, a distribuição das práticas de prescrição de medicamentos, solicitação de exames e regulação assistencial apresenta variações regionais. A autonomia clínica da enfermagem não se configura de forma homogênea, sendo condicionada a arranjos institucionais e à organização do trabalho, que sustentam ou limitam o exercício ampliado do escopo profissional.
No município do Rio de Janeiro, observa-se uma maior consolidação dos dispositivos organizacionais e das práticas clínicas ampliadas da enfermagem. A integração entre as reformas de 2009, a normatização pela Carteira de Serviços e os processos formativos contribuiu para um ambiente institucional mais favorável à ampliação das práticas clínicas e à inserção da enfermagem na gestão assistencial. As comparações com o estado do Rio de Janeiro (exceto a capital), a região Sudeste e o Brasil reforçam que a autonomia profissional deve ser compreendida dentro das especificidades institucionais, e não como uma mera ampliação normativa.
Embora os dados do censo nacional das UBS indiquem uma efetivação mais expressiva do escopo de práticas ampliadas de enfermagem no município do Rio de Janeiro, o modelo de gestão das UBS operacionalizado por Organizações Sociais de Saúde (OSs), pode afetar a sustentabilidade das ações.
A presença de residência em enfermagem nas UBS associa-se a uma maior frequência de práticas clínicas ampliadas e à implementação de dispositivos organizacionais voltados à coordenação do cuidado. Os dados sugerem que os programas formativos, quando integrados ao serviço, impactam diretamente a organização do trabalho e a consolidação de práticas mais resolutivas, ainda que não seja possível estabelecer relação causal entre esses fatores.
Os resultados contribuem para o debate sobre os vinte anos da PNAB, destacando que a ampliação normativa de atribuições profissionais não se traduz, automaticamente, em um exercício uniforme de autonomia. Ao explorar dados nacionais inéditos sobre o escopo de práticas da enfermagem na APS, o estudo oferece evidências empíricas relevantes para o planejamento da força de trabalho e para políticas de qualificação profissional no SUS.
A efetivação do escopo de práticas da enfermagem depende de condições institucionais, qualificação contínua, estabilidade normativa e integração entre formação e organização do trabalho.
A consolidação de uma APS resolutiva e equitativa no SUS requer, além da expansão da cobertura, investimentos contínuos na organização dos serviços, na formação em serviço e na redução das desigualdades territoriais, que impactam diretamente o exercício da autonomia profissional.
É essencial investir em programas de formação especializada, como as residências multiprofissionais e em enfermagem, para qualificar os profissionais da rede de APS do SUS. A ampliação dessas modalidades de formação no cotidiano das UBS e a constante atualização dos profissionais em processos de educação permanente são cruciais para garantir a resolução de problemas de saúde complexos e melhorar a articulação entre os serviços. A expansão de programas como a residência em Saúde da Família e Comunidade em todas as regiões do país, e atuação destes profissionais nas UBS promove ampliação de oferta e capacidade resolutiva promovendo qualidade e acesso.

Declaração de Disponibilidade de Dados

Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
Referências
1. Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF de, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Ciênc saúde coletiva [Internet]. 2021Jun;26:2543–56. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-81232021266.1.43952020
2. Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Mota PHS, Giovanella L. A estrutura das UBS brasileiras: o que mudou entre 2012 e 2024? Cien Saude Colet. 2025 Aug [citado em 2026 Mar 2];[citado 2026 mar 2]. Disponível em: http://cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/a-estrutura-das-ubs-brasileiras-o-que-mudou-entre-2012-e-2024/19766?id=19766
3. Fausto MCR, Gomes T da S, Zoboli ELCP, et al. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saúde em Debate. 2018;42(esp. 1):13-33.
4. Almeida PF de, Medina MG, Fausto MCR, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM de. Coordenação do cuidado e Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde. Saúde debate [Internet]. 2018Sep;42(spe1):244–60. Available from: https://doi.org/10.1590/0103-11042018S116
5. Furlanetto D de LC, Santos WEBG dos, Cavalcante FV, Xavier MF, Lima A de A de, Santos RR dos, et al. Tipologia da estrutura das Unidade Básicas de Saúde do Distrito Federal. Saúde debate [Internet]. 2024;48(spe2):e8903. Available from: https://doi.org/10.1590/2358-28982024E28903P
6. Grant J, Lines L, Darbyshire P, Parry Y. How do nurse practitioners work in primary health care settings? A scoping review. International Journal of Nursing Studies. 2017 Oct;75(75):51–7.
7. Karam M, Chouinard MC, Poitras ME, Couturier Y, Vedel I, Grgurevic N, et al. Nursing care coordination for patients with complex needs in primary healthcare: A scoping review. International Journal of Integrated Care [Internet]. 2021 Mar 19;21(1):1–21. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7977020/
8. Barbiani R, Nora CRD, Schaefer R. Nursing practices in the primary health care context: a scoping review. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2016;24:e2721. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.0880.2721
9. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001271. Published 2018 Jul 16. doi:10.1002/14651858.CD001271.pub3.
10. Torrens C, Campbell P, Hoskins G, Strachan H, Wells M, Cunningham M, et al. Barriers and facilitators to the implementation of the advanced nurse practitioner role in primary care settings: A scoping review. International Journal of Nursing Studies [Internet]. 2020 Apr;104(103443). Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020748919302500
11. Gobato BC, Geremia DS, Brehmer LCF, Cunha CLF, Erdmann AL, Mendonça AVM, Sousa MF, et al. Gestão do cuidado: prática avançada do enfermeiro na atenção primária à saúde. Acta Paul Enferm 2025;38(nspe1):e-SPE06p.
12. Lemos M, Figueiredo Cunha CL, Costa Pinheiro HH, Castelo Branco de Oliveira Bastos M do S, Bandeira de Sá NN, Cordeiro Pereira ÁA, et al. Inequalities in the work process of Brazilian primary health care teams: a rural-urban analysis based on PMAQ-AB data. Población y Salud en Mesoamérica [Internet]. 2025 Jul 18 [cited 2026 Mar 3]; Available from: https://revistas.ucr.ac.cr/index.php/rpsm/article/view/735
13. Soranz D, Pinto LF, Penna GO. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc saúde coletiva [Internet]. 2016May;21(5):1327–38. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-81232015215.01022016
14. Ferla AA, Ceccim RB, Alba RD. Informação, educação e trabalho em saúde: para além de evidências, inteligência coletiva. RECIIS (Online) [Internet]. 31º de agosto de 2012 [citado 3º de março de 2026];6(2). Disponível em: https://www.reciis.icict.fiocruz.br/index.php/reciis/article/view/477
15. Peduzzi M, Agreli HF. Trabalho em equipe e prática colaborativa na Atenção Primária à Saúde. Interface (Botucatu) [Internet]. 2018;22:1525–34. Available from: https://doi.org/10.1590/1807-57622017.0827
16. BRASIL. Ministério da Educação; Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 1.077, de 12 de novembro de 2009. Dispõe sobre a Residência Multiprofissional em Saúde e a Residência em Área Profissional da Saúde e institui o Programa Nacional de Bolsas para Residências Multiprofissionais e em Área Profissional da Saúde. Diário Oficial da União [Internet]. 13 nov 2009. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sgtes/deges/legislacao/2018-e-antes/2009/portaria-n-1077-12-novembro-2009.pdf/view.
17. BRASIL. Ministério da Saúde Censo das Unidades Básicas de Saúde [Internet]. 03 marc 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/censodasubs#:~:text=O%20Censo%20das%20Unidades%20B%C3%A1sicas,%C3%9Anico%20de%20Sa%C3%BAde%20(SUS).
18. Bousquat A. Avaliação da atenção primária à saúde no Brasil: concepção e metodologia do Censo Nacional das Unidades Básicas de Saúde 2024. Cadernos de Saúde Pública, no prelo, 2026.
19. Lacerda TC, Hammes JF, Fantonelli M, Dalmarco EM, Wazlawick RS. e-SUS APS strategy: Case of success on Primary Care informatization in Brazil. J Health Inform [Internet]. 30º de novembro de 2020 [citado 3º de março de 2026];12(4). Disponível em: https://jhi.sbis.org.br/index.php/jhi-sbis/article/view/754
20. Pilz C. Desafios e propostas para a informatização da Atenção Primária no Brasil na perspectiva do prontuário eletrônico do e-SUS AB. Ufrgsbr [Internet]. 2016; Available from: https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/148252
21. Celuppi IC, Mohr ETB, Felisberto M, Rodrigues TS, Hammes JF, Cunha CL, et al. Ten years of the Citizen’s Electronic Health Record e-SUS Primary Healthcare: in search of an electronic Unified Health System. Revista De Saude Publica [Internet]. 2024;58:23. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38922270/
22. De G, Rápida R. Superintendência de Atenção Primária [Internet]. Available from: https://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/137240/DLFE-228987.pdf/1.0
23. De Janeiro R. Versão PROFISSIONAL Inclui “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde” CARTEIRA DE SERVIÇOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA DIRETRIZES PARA A ABRANGÊNCIA DO CUIDADO [Internet]. Available from: https://subpav.org/download/impressos/Livro_CarteiraDeServicosAPS_2021_20211229.pdf
24. Norful A, Martsolf G, de Jacq K, Poghosyan L. Utilization of registered nurses in primary care teams: A systematic review. International Journal of Nursing Studies. 2017 Sep;74:15–23.
25. ?Hämel K, Toso BRG de O, Casanova A, Giovanella L. Advanced Practice Nursing in Primary Health Care in the Spanish National Health System. Ciência & Saúde Coletiva. 2020 Jan;25(1):303–14.
26. ?Bauer L, Bodenheimer T. Expanded roles of registered nurses in primary care delivery of the future. Nursing Outlook. 2017 Sep;65(5):624–32.
27. Pires MRGM. Limites e possibilidades do trabalho do enfermeiro na estratégia saúde da família: em busca da autonomia. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2011 Dec;45(spe2):1710–5.
28. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde em Debate. 2018 Sep;42(spe1):208–23.
29. ?Feliciano KV de O, Kovacs MH, Sarinho SW. Superposição de atribuições e autonomia técnica entre enfermeiras da Estratégia Saúde da Família. Revista de Saúde Pública [Internet]. 2010 Jun;44(3):520–7. Available from: https://www.scielo.br/j/rsp/a/cyW8bzc7CXQYKwjPLZb9TQL/?lang=en
30. Lazarini WS, Doriguetto MA, Busatto LS, Marinho GL, Lachtim SA, Lana FC, et al. Um olhar sobre a autonomia: percepções de enfermeiras sobre suas práticas na atenção primária. Enferm Foco. 2024;15(Supl 1):e-202407SUPL1. doi:10.21675/2357-707X.2024.v15.e-202407SUPL1.
31. Lauterte P, Silva DMVG da, Salci MA, Heidemann ITSB, Romanoski PJ. Protocolo de enfermagem para o cuidado da pessoa com diabetes mellitus na atenção primária. Revista de Enfermagem da UFSM. 2020 Aug 24;10:e72.
32. ??do Nascimento WG, Uchôa SA da C, Coêlho AA, Clementino F de S, Cosme MVB, Rosa RB, et al. Medication and test prescription by nurses: contributions to advanced practice and transformation of care. Revista Latino-Americana de Enfermagem [Internet]. 2018 Oct 25;26. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6206830/
33. Tuberculose na Rocinha: análise de indicadores epidemiológicos e operacionais após a cobertura de 100% da estratégia de saúde da família | UrbanData - Brasil [Internet]. Fflch.usp.br. 2026 [cited 2026 Mar 3]. Available from: https://urbandatabrasil.fflch.usp.br/trabalhos-de-conclusao-e-monografia/tuberculose-na-rocinha-analise-de-indicadores-epidemiologicos-e
34. Reis LT, Silva RVMF e, Rodrigues RC, Pereira P da S. Atuação do enfermeiro no controle da tuberculose pulmonar na saúde primária no Amazonas: revisão de literatura. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences [Internet]. 2024 May 28 [cited 2024 Jun 1];6(5):2108–25. Available from: https://bjihs.emnuvens.com.br/bjihs/article/view/2227
35. Arcêncio RA, Palha PF, Johansen FDC, Maciel ELN. Atualização e avanços no protagonismo da Enfermagem na prescrição do tratamento preventivo da tuberculose. Revista Brasileira de Enfermagem. 2025;78(6).
36. ?Jantsch AG, Burström B, Nilsson G, de Leon AP. Detection and follow-up of chronic health conditions in Rio de Janeiro – the impact of residency training in family medicine. BMC Family Practice. 2021 Nov 13;22(1).
37. ?Rodrigues GV, Afonso MPD, de Mendonça LG, Pedro S, da Silva HP, Macieira C, et al. Association between hospitalisations for ambulatory care-sensitive conditions and primary healthcare physician specialisation: a longitudinal ecological study in Belo Horizonte, Brazil. BMJ Open [Internet]. 2025 Nov [cited 2026 Feb 19];15(11):e086694. Available from: https://bmjopen.bmj.com/content/15/11/e086694
38. Flor. Formação na Residência Multiprofissional em Atenção Básica: revisão sistemática da literatura [Internet]. Cienciaesaudecoletiva.com.br. 2021 [cited 2026 Mar 3]. Available from: https://cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/formacao-na-residencia-multiprofissional-em-atencao-basica-revisao-sistematica-da-literatura/17992?id=17992
39. Stein FS, Simionato R, Silva LB da, Milani AR de S, Schneider D da S, Guimarães SM. Residência integrada multiprofissional em saúde do adulto e do idoso: um ano de formação de enfermeiras em atenção hospitalar. Aletheia [Internet]. 2020 [cited 2026 Feb 19];53(2). Available from: http://www.periodicos.ulbra.br/index.php/aletheia/article/view/6284/3938
40. Park J, Faraz Covelli A, Pittman P. Effects of completing a postgraduate residency or fellowship program on primary care nurse practitioners’ transition to practice. Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 2021 Feb 15;Publish Ahead of Print.
41. ?Hart AM, Seagriff N, Flinter M. Sustained Impact of a Postgraduate Residency Training Program on Nurse Practitioners’ Careers. Journal of Primary Care & Community Health. 2022 Jan;13(13):215013192211369.
42. ?Lopes-Júnior LC. Advanced practice nursing and the expansion of the role of nurses in primary health care in the americas. SAGE Open Nursing. 2021 Jan;7(7).
43. ?Correa T, McKee M. Pitting nurses and doctors against each other will not help solve workforce problems. BMJ. 2026 Feb 19;392:341. doi: 10.1136/bmj.s341.
44. Corrêa V de AF, Acioli S, Tinoco TF. The care of nurses in the Family Health Strategy: practices and theoretical foundation. Revista Brasileira de Enfermagem. 2018;71(suppl 6):2767–74.
45. ?Cabral D da S, Nascimento MC do, Miranda TPS, Júnior SI da S, Bittencourt F, Silva SA da. Evaluation of healthcare networks by nurses in the Family Health Strategy. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2020;54.
46. ?Pinheiro S, Cardoso L, Lennon J, Regina, André C. CARACTERÍSTICAS E DESAFIOS NA GESTÃO DA SAÚDE: um estudo com gestores de Unidades Básicas de Saúde no município de Augusto Corrêa - Pa, Brasil. Encontro Internacional de Gestão, Desenvolvimento e Inovação (EIGEDIN) [Internet]. 2024 [cited 2026 Mar 3];7(1). Available from: https://periodicos.ufms.br/index.php/EIGEDIN/article/view/20875
47. Pereira A, Borges F. Estratificação de prioridade para atendimento fisioterapêutico em um ambiente de internação do Sistema Único de Saúde: uma análise de protocolo. Health Residencies Journal - HRJ. 2021 Apr 26;2(11):86–95.
48. ?Proenço F, de C, Torres OM, Alexandre, Souza PA, Arsego F, et al. The More Doctors Program and the rearrangement of medical residency education focused on Family and Community Medicine. Interface - Comunicação Saúde Educação. 2019 Jan 1;23(suppl 1).
49. ?Costa W de A, Santana VR. A implementação dos Programas Integrados de Residências (FESF/Fiocruz) na Região Metropolitana de Salvador. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade [Internet]. 2021 Apr 5;16(43):2483–3. Available from: https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/2483
50. ?Lourenco LV, Carvalho JO de, Rodrigues JL da SQ, Souza TO de, Lazzari E, Padilha TCS, et al. Programa de residência em enfermagem de família e comunidade: da implementação à formação para o Sistema Único de Saúde. CONTRIBUCIONES A LAS CIENCIAS SOCIALES [Internet]. 2024 Dec 6;17(13):e13414. Available from: https://ojs.revistacontribuciones.com/ojs/index.php/clcs/article/view/13414