Artigos

INTRODUÇÃO
O Programa Previne Brasil (PPB), atual modo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde (APS) preconizado pelo Ministério da Saúde (MS) 1 tem gerado dúvidas, incertezas e controvérsias. O principal receio de gestores municipais, membros do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) é a possível redução dos valores repassados pelo MS aos municípios, ou seja, perda de recursos financeiros da saúde 2,3. Neste modelo, o subsídio se dá por meio de quatro critérios: capitação ponderada, pagamento por desempenho, incentivo para ações estratégicas 4, e o incentivo financeiro com base em critério populacional 5.
Sendo a Estratégia de Saúde da Família (ESF) o modelo prioritário da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil 4, e, mesmo diante de fortes evidências de seu impacto nas comunidades em que se inserem, ainda há fragilidades locais que necessitam enfrentamento 6. Nesse sentido, para fortalecer a ESF, o município de Campo Grande-MS estabeleceu, desde 2020, uma parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), por meio do Laboratório de Inovação da Atenção Primária à Saúde (LIAPS). As Unidades Básicas de Saúde em que o LIAPS foi implementado foram definidas estrategicamente pela gestão, em função das fragilidades territoriais, da necessidade de aumento de cobertura de equipes de APS e da grande densidade populacional dos territórios em que se inseriam, contemplando os sete distritos sanitários do município 7. Com isto, houve a incorporação dos Programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RMSF) e Residência em Medicina de Família e Comunidade (RMFC) 8, além da implementação de estratégias que fomentam o fortalecimento e a orientação dos serviços para que as necessidades de saúde do território e os atributos da APS sejam contemplados.
Diante disso, são necessários estudos que analisem o PPB 9 e o LIAPS, pois a captação de recursos pode variar nas diferentes regiões do território em virtude da heterogeneidade existente e das estratégias municipais adotadas. Em relação ao PPB, ainda não foi encontrado um padrão de concentração de ganhos ou perdas financeiras nas diferentes regiões do país 10. De forma inédita, esse estudo analisou uma proposta de reestruturação da APS desta capital em relação ao desempenho dos critérios de pagamento do PPB. Esse artigo contribui para o avanço da construção do conhecimento sobre o alcance de estratégias municipais de reestruturação e reorganização da ESF para o fortalecimento da APS em relação ao financiamento, questão considerada crítica para a sustentabilidade desta política em sistemas universais de saúde, como no Brasil. Para além, este estudo tem a potência analítica de fornecer subsídios para que atores de outros locais possam refletir e, de forma alinhada às necessidades de saúde e características do território em questão, tomar decisões estratégicas para a gestão de iniciativas semelhantes.
O objetivo desse estudo foi verificar, comparativamente, o desempenho e a possibilidade de expansão da captação de recursos de USF participantes e não participantes do LIAPS em relação ao PPB. MÉTODO
Delineamento do estudo
Estudo quantitativo, analítico, transversal, realizado em Campo Grande – MS, reportado de acordo com o STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology – STROBE 11.
Contexto e Coleta de dados
Foram coletados dados secundários referentes ao período de janeiro de 2021 a dezembro de 2022, de 63 Unidades de Saúde da Família (USF), com total de 195 equipes de Saúde da Família (eSF) credenciadas 12. Foram incluídos dados de todas as USF (n=63), independente de participarem ou não do LIAPS. Foram incluídas 194 eSF, cujos dados foram fornecidos pela Secretaria de Saúde (SESAU) e excluiu-se uma eSF que estava credenciada, porém, inativa.
O LIAPS foi implementado em 10 USF, distribuídas em seis das sete regiões sanitárias desta capital. Avaliou-se as unidades LIAPS: USF Jardim Batistão, Oliveira e Coophavila (Região Lagoa); Tiradentes, Moreninhas e Itamaracá (Região Bandeira); Parque do Sol (Região Anhanduizinho); Noroeste (Região Prosa), Vida Nova (Região Segredo) e Serradinho (Região Imbirussu).
Os dados secundários foram provenientes da SESAU-CG, do Sistema de Informação do MS (e-SUS), da plataforma E-GESTOR, do Fundo Nacional de Saúde (FNS), do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), além de informações de domínio público fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), plataformas do CONASS e do CONASEMS, Portal Transparência Federal, Estadual e Municipal. As coletas de dados de cada USF foram realizadas quadrimestralmente pela Coordenação da Rede de Atenção Básica (CRAB) municipal, que também viabilizou o acesso aos dados restritos da gestão. As informações coletadas foram armazenadas em formulários do Excel. O desempenho de cada USF em relação ao PPB foi analisado por eSF de maneira individual.
Análise dos dados
Foram realizados comparativos entre as unidades com e sem LIAPS (variável dependente) em três critérios do PPB (variáveis independentes), apresentados na Quadro 1.

Quadro 1

Os indicadores do PPB utilizados foram: 1 - proporção de gestantes com pelo menos 6 consultas pré-natal realizadas, sendo a 1ª até a 20ª semana de gestação; 2 - proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV; 3 - proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado; 4 - cobertura de exame citopatológico; 5 - cobertura vacinal de poliomielite inativada e de pentavalente; 6 - percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial aferida em cada semestre e 7 - percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobina glicada 13.
Procedeu-se análises descritivas e exploratórias dos dados das eSF. Os dados das variáveis categóricas foram descritos com frequências absolutas e relativas e das demais variáveis com médias, desvios padrão e quartis. Os testes de qui-quadrado e Exato de Fisher foram utilizados para analisar as associações entre as variáveis categóricas. O teste de Mann Whitney foi utilizado para comparar as eSF de unidades com e sem LIAPS quanto aos critérios de capitação ponderada. Todas as análises foram realizadas no programa R, com nível de significância do valor de p <0,05.
Aspectos éticos
Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, aprovado sob protocolo nº 5.768.371 (CAAE 63214422.0.0000.0021).
RESULTADOS
Foram analisados dados de 194 eSF de 63 USF do município, com variação de uma a oito equipes por unidade. Em 2021, 155 equipes (79,9%) não participavam do LIAPS e 39 (20,1%) participavam. Em 2022, 151 equipes (77,8%) não participavam do LIAPS e 43 (22,2%) participavam.
Na Tabela 1 estão apresentados os resultados das USF com e sem LIAPS em relação ao alcance dos sete indicadores do critério do Pagamento por Desempenho, conforme as metas do PPB 13.
Tabela 1 - Indicador Sintético Final das equipes de Saúde da Família de unidades participantes e não participantes do Laboratório de Inovação da Atenção Primária à Saúde, Campo Grande (MS), 2021 – 2022

Tab.1

Na Tabela 2, apresenta-se o ISF final a partir de metas próprias do município. Em 2021, houve associação significativa da classificação do ISF final com a participação no LIAPS apenas no segundo quadrimestre (p<0,05). Para 2022, houve associação significativa em todos os quadrimestres (p<0,05).
Tabela 2 - Indicador Sintético Final (metas próprias do município) das equipes de Saúde da Família de Unidades participantes e não participantes do Laboratório de Inovação da Atenção Primária à Saúde, Campo Grande (MS), 2021-2022

Tab.2

Houve diferença significativa entre as equipes de USF que participam ou não do LIAPS quanto à população cadastrada no PEC ESUS (Tabela 3).
Tabela 3. Capitação ponderada das equipes de Saúde da Família de unidades participantes e não participantes do Laboratório de Inovação da Atenção Primária à Saúde, Campo Grande (MS), 2021
– 2022

Tab.3

Considerando 2021 e 2022, houve associação significativa da participação das unidades LIAPS com presença de residência médica, residência multiprofissional e PSH (Tabela 4).

Tabela 4. Ações estratégicas das equipes de Saúde da Família de unidades participantes e não participantes do Laboratório de Inovação da Atenção Primária à Saúde, Campo Grande (MS), 2021- 2022

Tab.4

DISCUSSÃO
Os resultados desse estudo sugerem a potencialidade das iniciativas de inovação na APS, como o LIAPS, para a indução da reorganização do processo de trabalho e do cuidado, tendo como uma de suas finalidades melhores resultados em relação ao cumprimento de indicadores relevantes relacionados ao atual modelo de financiamento da APS.
Isto deve ser ponderado, considerando-se a fase incipiente do PPB, julgado controverso e com possíveis impactos aos princípios e diretrizes do SUS, especialmente a universalidade do acesso, ao condicionar o financiamento ao cumprimento de determinadas regras que não contemplam a complexidade do cuidado em saúde na APS. Nessa perspectiva, ainda são quase inexistentes os estudos que analisam sua implementação, as consequências do pagamento por desempenho, os efeitos da capitação ponderada e a adesão dos municípios às ações estratégicas não existentes à época do PAB Variável 9. Assim, seus efeitos podem variar nas diferentes regiões do território, em virtude das heterogeneidades locais. Os resultados preliminares indicam que não há um padrão de concentração de ganhos ou perdas nas regiões brasileiras. Exceção ocorre na região Norte, provavelmente, por apresentar fatores que geram recursos adicionais na capitação ponderada (concentração de municípios remotos e quantidade de pessoas vulneráveis) 10.
A fase inicial da implementação do PPB foi muito contestada, devido à pandemia de COVID-19 e ao intenso enfrentamento dos gestores dos municípios brasileiros, do CONASS e do CONASSEMS, contrariados com a iminente perda financeira. Isto levou o MS, por meio de consecutivas portarias, a prorrogar a competência financeira. Somente a partir de agosto de 2021, o critério de capitação ponderada passou a ser exigido e em 2022, o pagamento por desempenho passou a ser considerado de forma gradual 10,14,15,16.
O processo de implementação do PPB interferiu na gestão municipal, os quais, motivados financeiramente, optaram por elaborar estratégias para cumprimento parcial dos indicadores. Assim, priorizou-se os indicadores exigidos no período para o respectivo repasse financeiro, interferindo nos resultados alcançados pelas eSF. Entretanto, isso não significa que os indicadores com repasse integral foram efetivamente cumpridos pelas eSF, sendo necessário levar em consideração as portarias anteriormente comentadas. Portanto, o valor do repasse financeiro referente ao pagamento por desempenho anterior ao terceiro quadrimestre de 2022 não representam o resultado real obtido 17.
No contexto desse estudo, o critério de pagamento Ações Estratégicas do PPB substituiu certos programas e ações anteriormente incentivados pelo MS, compreendendo o Programa Saúde na Hora (PSH), o Programa de Apoio à Informatização da APS e o incentivo aos municípios com residências médica e multiprofissional. Estas contribuíram para o aumento do repasse financeiro aos municípios que aderiram e cumpriram as regras do incentivo 9.
Nessa perspectiva, considerando o critério ações estratégicas (Tabela 4), durante os anos de 2021 e 2022, houve associação significativa da participação das unidades do LIAPS com presença de residência médica, residência multiprofissional e Saúde na Hora.
Isto se deve ao fato de que todas as unidades LIAPS ofertam horários de atendimento flexíveis para a população, como horários noturno e do almoço, enquanto em apenas 65% das demais unidades é ofertado o horário estendido.
Além disso, para receber o incentivo financeiro de custeio adicional mensal de residências médica e multiprofissional os profissionais em formação das eSF ou eSB atuantes no município necessitam estar cadastrados no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES) 18. Entre as equipes de unidades com LIAPS houve maior porcentagem com Residência em Medicina da Família e Comunidade (RMFC) e Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RMSF), pois, todos os residentes, de ambos programas de Residência, estão cadastrados no SCNES 12. Isto demonstra a relevância do LIAPS como propositor e gestor destes dois programas de residência, cuja coordenação geral sempre priorizou o planejamento de suas ações de forma uníssona aos interesses da SESAU-CG, em constante diálogo e integração com a gestão central.
Nos anos precedentes a 2020, as USF do município já operavam em seu limite estrutural e de recursos humanos, com evidente redução de profissionais e escassez de materiais, implicando oferta de serviços de baixa qualidade, com precária atenção à saúde19. Dessa forma, as unidades contempladas com ações estratégicas como as propostas pelo LIAPS, puderam proporcionar melhor qualidade de atendimento prestado aos usuários, desenvolvendo a capacidade de inovar a APS e expandindo os programas de Residências 20.
Em 2021 e 2022, a SESAU-CG estabeleceu metas próprias para cálculo do ISF Final. Este foi obtido pela média aritmética do ISF Final de todas as unidades de saúde do município, independente destas serem ou não LIAPS. Por meio desse critério, em 2021, 95,4% dessas unidades tiveram ISF FINAL satisfatório, demonstrando homogeneidade no perfil das equipes, as quais, estavam voltadas para o enfrentamento da pandemia de COVID-19.
Durante o período da pandemia, preconizou-se distanciamento social e as USF do município readequaram seu processo de trabalho com a suspensão do atendimento eletivo; reorganização do fluxo interno da unidade, separando pacientes sintomáticos de assintomáticos; suspensão das atividades coletivas; vacinação, testagem RT-PCR e teste rápidos de antígeno para COVID-19; manutenção do acompanhamento dos pacientes com doenças crônicas; utilização de teleatendimento, monitoramento e ações de Vigilância em Saúde (VS) no território adscrito 21,22. Houve operacionalização de um plano de ação para o enfrentamento da pandemia, com protagonismo das equipes com LIAPS 7.
Quanto ao ISF de 2022, verificou-se aumento da média aritmética geral. Entretanto, as notas dos dois grupos não ascenderam de forma uniforme. No primeiro, segundo e terceiro quadrimestres as unidades LIAPS foram expressivamente superiores em relação às não LIAPS. Isto sugere a necessidade de reorientação do modelo assistencial com a mudança dos processos de trabalho na APS 23, sustentando a importância da adoção de estratégias de inovação centradas no fortalecimento dos atributos da APS, no cuidado orientado às demandas territoriais advindas da integração entre APS e VS e na gestão da formação de profissionais de saúde no SUS e para o SUS.
As unidades LIAPS incluíram tecnologias e ferramentas de gestão do cuidado20 e incorporaram a RMSF e a RMFC 8. Dessa forma, promoveu-se a qualificação das práticas por meio da Educação Permanente em Saúde (EPS) e da inclusão de procedimentos que até então não eram realizados pela APS do município. Consequentemente, aumentou-se a resolutividade dessas unidades7, fato que chancela a continuidade do LIAPS, com sólido investimento público, inclusive com recente indução de processo ensino-aprendizagem direcionado à realização de TCR em formato de pesquisas baseadas em referencial teórico-metodológicos robustos que dialogam com a realidade do território.
A busca de alternativas viáveis para resolução dos problemas por meio do trabalho multiprofissional, fortalecimento dos atributos da APS, ações intersetoriais com integração dos equipamentos sociais e aplicação da VS, simultaneamente ao cumprimento dos indicadores favoreceram os resultados encontrados nesse estudo 24. Porém, a resistência de alguns gestores e profissionais da APS para implementação das mudanças em questão, as dificuldades de articulação entre a APS e os demais serviços da RAS e a estrutura física inadequada das unidades de saúde ainda figuram como relevantes desafios organizacionais e estruturais a serem suplantados pelo LIAPS 7.
Em análise inicial, os resultados aqui apresentados são promissores. Entretanto, isso não significa que os indicadores do PPB foram alcançados. A seguir, serão abordadas as análises referentes aos sete indicadores do PPB e os resultados obtidos pelas unidades do município, os quais estão em conformidade com outros estudos 9,23,25.
Os indicadores 1, 2 e 3, relacionados à assistência ao pré-natal integral, buscam assegurar o desenvolvimento da gestação e manter a saúde materno-infantil. Aqui, serão discutidos de forma conjunta pois, quando a equipe apresenta o indicador 2 satisfatório significa que identificou e realizou exames para sífilis e HIV em no mínimo 60% das gestantes da área de abrangência; ao alcançar a meta do indicador 1, a equipe realizou pelo menos seis consultas pré-natal, sendo a 1ª até a 12ª semana de gestação, ou seja, de forma precoce. Por fim, no indicador 3 são contabilizadas as mulheres identificadas como gestantes a partir do atendimento individual de pré-natal, realizado por médico ou enfermeiro, com atendimento odontológico realizado 26,27,28;
Nesse sentido, no primeiro quadrimestre de 2021, 8,8% das equipes tiveram índice satisfatório do indicador 1, não diferenciando nos demais quadrimestres do referido ano, não havendo associação significativa com o LIAPS. Entretanto, houve associação significativa da participação no LIAPS com os resultados dos indicadores 2 e 3, o que sugere que as unidades LIAPS realizaram mais exames de sífilis e HIV e pré-natal odontológico que as demais unidades de saúde, porém, tardiamente, após a 20ª semana de gestação 13.
Com relação ao indicador 1, é válido ressaltar que este foi alterado devido à mudança na legislação. Em 2021, foi considerado a quantidade gestantes com 6 consultas, sendo a primeira realizada até a vigésima semana de gestação, com a meta de 60%. Para 2022, a quantidade de gestantes com 6 consultas foi considerada, sendo a 1ª consulta realizada até décima segunda semana de gestação, com redução da meta para 45%13,26. Mesmo que esta mudança possa ter dificultado o seu cumprimento, foi importante para evitar maior risco de intercorrências durante a gravidez, pois o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência 29.
Em 2022, em relação ao indicador 2, houve o alcance gradual da meta prevista no decorrer do ano para ambos os grupos analisados. Em relação aos indicadores 1 e 3, a participação no LIAPS apresentou associação significativa com seu alcance. Isto pode ser explicado pelo fato destas implementarem estratégias visando o alcance destes indicadores (busca ativa, lista de vigilância, teleconsulta, grupos, entre outras) 8, além da melhoria na cobertura de consultas de pré-natal na APS 9.
Entretanto, somente 14% das unidades são LIAPS, não alterando a média total para tais indicadores. Ao comparar esse resultado a outras capitais do país, no primeiro quadrimestre de 2022, os resultados dos indicadores 1, 2 e ISF FINAL das unidades de Campo Grande-MS estiveram abaixo da mediana. Entre as capitais com melhores resultados destacam-se Manaus, Florianópolis, Rio de Janeiro, Natal, Porto Alegre, Palmas e Porto Velho 25.
Com relação ao indicador 3, durante o período de pandemia, houve redução da oferta de atendimento odontológico 30, refletindo no alcance do indicador. Nesse sentido, esta capital não se diferenciou do restante do país. Os atendimentos odontológicos eletivos foram suspensos 31, sendo realizados em 2020 e 2021 somente atendimento clínico de urgência, daí os resultados obtidos nos três quadrimestres de 2021.
Em 2022, com o retorno dos atendimentos odontológicos eletivos, houve melhoria no cumprimento deste indicador de forma desigual. Embora, os profissionais odontólogos tenham conhecimento da importância do pré-natal odontológico 32. Após a PNAB de 2017, os municípios, inclusive Campo Grande, têm reduzido a quantidade de eSB na ESF, impossibilitando a equiparação entre eSB e eSF 33. Assim, dificulta-se o cumprimento desse indicador, principalmente nas unidades com fragilidades na inclusão cirurgião-dentista em atividades de promoção de saúde de forma interprofissional, com parco envolvimento deste profissional com toda a equipe de saúde 34. Há que se considerar que a falta de paridade entre eSB e eSF implica o direcionamento da população não adscrita que ficou sem a cobertura de eSB à outras eSB. Estas, que já atuam em situação de sobrecarga de demandas, passam a ser submetidas à precarização do serviço de saúde, o que desvirtua seu processo de trabalho, distanciando-o dos pressupostos da ESF.
O indicador 4 foi o mais desafiador no período estudado, demonstrando as dificuldades das equipes em realizar exame citopatológico em mulheres com idade entre 25 a 64 anos na APS e a necessidade de melhorar o processo de trabalho para alcançar a meta 35. Faz-se necessário que tais dificuldades sejam identificadas no contexto do município. Paralelamente, podem ser implementadas e ou potencializadas ações para melhorar o alcance desse indicador, como a coleta do exame em horários flexíveis, ampliação do acesso, intensificação da promoção da saúde da mulher, qualificação dos registros dos procedimentos e estabelecimento de mecanismos locais de remuneração por desempenho para APS 36.
Considerando o contexto da pandemia de COVID-19, a vacinação (indicador 5), foi impactada pela conjuntura política brasileira 37, com forte orientação negacionista. Não foi possível realizar avaliações do período de 2021, pois não foram fornecidas informações a este respeito pela SESAU-CG. Esta dificuldade, também foi mencionada por estudos prévios, que destacaram que o indicador 5 não possuía dados públicos atualizados para o período de 2021 9,17.
Os resultados de 2022 ficaram aquém das metas previstas, não se diferenciando das demais capitais do país. Houve também associação significativa para os indicadores 5, 6 e 7, pois as unidades LIAPS priorizam a EPS, com espaço protegido para as capacitações e treinamentos baseados em evidências7. Nesse sentido, estes indicadores melhoraram, mas não necessariamente foram alcançados. Os resultados encontrados são compatíveis com outros estudos realizados nas demais regiões do país no período de 2020 a 2022, que relataram número de hipertensos e diabéticos acompanhados na APS aquém aos indicadores 6 e 7 do PPB 10,38, 39. Como justificativa, foram mencionadas a cobertura da ESF não contemplar a totalidade do município, necessidade de qualificação, monitoramento periódico e gestão regular dos cadastros de usuários 39.
O acompanhamento dos usuários com condições crônicas em ações programáticas com regularidade fixa de consultas médicas ou de enfermagem favorece o cumprimento dos indicadores 6 e 7. O atendimento médico, apesar de ser uma das ofertas da eSF, não deve ser a única, pois subutiliza a capacidade dos demais profissionais para o cuidado integral. Assim, o LIAPS preconiza que, durante o acolhimento e escuta inicial, os pacientes podem ser direcionados ao atendimento clínico com enfermeiro, odontólogo, farmacêutico, profissionais do NASF-AB ou encaminhamento a grupos e até a outro serviço 40. Dessa forma, o direcionamento adequado do paciente evita a demora dos atendimentos, a dificuldade para realizar o agendamento, intervalo entre consultas extenso, incompatibilidade entre agenda pessoal e agenda disponível 39.
Para o enfrentamento das condições crônicas, a promoção e prevenção de saúde por meio dos grupos na APS possibilita a abordagem dos usuários com hipertensão e diabetes com a inclusão de ações desde a anamnese, medidas antropométricas, aferição de pressão arterial e de glicemia capilar e avaliação de resultado de exames 39,40. Nesse aspecto, o LIAPS propõe ações indutivas estratégicas no processo de formação dos profissionais de saúde nas USF em que atua, buscando dirimir as dificuldades do processo de trabalho, o que talvez seja um dos desafios mais complexos no contexto da APS.
Além disso, são essenciais a busca ativa e o fortalecimento das linhas de cuidado para as práticas de saúde no território 38. O PPB aumentou a necessidade da busca ativa, possibilitou conhecer melhor o perfil dos pacientes atendidos, e consequentemente, ampliou a assistência ao paciente diabético 41. Apesar disso, o número de hipertensos e diabéticos em acompanhamento pela APS está aquém das estimativas populacionais do território 9,38.
Os resultados sugerem a importância de investimentos em infraestrutura, recursos humanos e materiais. É imprescindível a implantação de políticas permanentes de capacitação dos servidores, baseadas em evidências científicas presentes nas unidades de saúde com e sem LIAPS, disponíveis para todos os profissionais. O compartilhamento de experiências favorece a disseminação de boas práticas. A prestação de contas periódica pelas unidades de saúde estimula a melhoria do desempenho. E por fim, um instrumento de avaliação da qualidade do serviço prestado à população fornece um feedback para aprimoramento dos processos de trabalho. A satisfação dos usuários/servidores e a resolutividade da APS devem ser potencializadas 7.
O estudo apresenta algumas limitações. Abrangeu um período específico de 2 anos, atravessado pela pandemia, e, embora a análise tenha considerado particularidades e influências desse contexto nos resultados, é importante considerar tais especificidades. A utilização de dados secundários implica fragilidades inerentes à inserção e completude destes, de modo que sua interpretação exige cautela . O estudo utilizou metas específicas estabelecidas pelo PPB. Apesar de seu papel importante na qualidade da atenção, existem outros fatores que influenciam fortemente a qualidade da atenção e acesso ao cuidado em saúde no contexto geral da APS, , os quais não são considerados pelo PPB até o momento. Ainda, há que se mencionar que o PPB e todos os estudos que utilizam os dados do IBGE não consideram a população flutuante no município e que utilizam os serviços do SUS.
Apesar das limitações mencionadas, esta pesquisa inovou ao utilizar os indicadores do PPB, política recente e ainda timidamente submetida a estudos. Embora os resultados não possam ser extrapolados para outras regiões, posto que a ESF se configura de maneira específica, conforme as particularidades dos territórios, apresentamos contribuições importantes para a ampliação e compreensão sobre ações de inovação na APS e sobre o alcance de indicadores do PPB em uma capital brasileira. Ainda, o estudo contribui com o campo da pesquisa em saúde coletiva ao propor uma metodologia que inova na análise de iniciativas como o LIAPS (variável dependente), pelo fato de comparar unidades de saúde em relação a variáveis independentes objetivas e que dialogam com a prática do que é preconizado pelo LIAPS. Assim, contribui como estratégia metodológica para pesquisas em outros contextos e traz subsídios para a formulação de políticas públicas que fomentem a implementação de ações estratégicas na ESF como as do LIAPS.
Em perspectiva investigativa, destacamos que estudos com o mesmo objeto de pesquisa necessitam ser realizados, enfocando períodos vindouros (não atravessados pela pandemia). Assim, tanto o LIAPS como o PPB estarão mais consolidados, e sendo implementados em situação não tão sujeita a fatores confundidores, como foi o período pandêmico. Para a melhor compreensão das ações de inovação na APS quanto dos desafios inerentes ao seu financiamento, estudos de métodos mistos necessitam ser executados, abordando atores (gestores, profissionais, usuários), processos e estratégias macro e micropolíticas implicados com sua implementação.
O investimento na RMSF e na RMFC, preconizando o fortalecimento dos atributos essenciais e derivados da APS, planejamento, mudança do processo de trabalho, gestão do cuidado e EPS põe o LIAPS em destaque como iniciativa inovadora no âmbito da APS. Este revela-se promissor, pois empregou estratégias/tecnologias conhecidas e viáveis para implementação no cotidiano do trabalho nas eSF, em diálogo justaposto às atuais políticas públicas de saúde priorizadas pelo SUS, impactando a qualidade do cuidado ofertado.

CONCLUSÃO
Em que pesem as limitações mencionadas, verificou-se que em 2021, período de pandemia de COVID-19, não houve diferenças entre as unidades de saúde com e sem LIAPS. Em 2022, as unidades LIAPS foram superiores às demais, com valores mais significativos das unidades LIAPS para o alcance dos indicadores 1, 3, 5,6 e 7.
Todas as unidades apresentam necessidade e possibilidade de melhorar os resultados em relação ao alcance dos indicadores estudados. Isto ocorre principalmente com o indicador 5, que não foi atingido por nenhuma unidade de saúde do município. Além disso, o alcance dos indicadores 6 e 7 também pode ser melhorado, implicando melhora na captação de recursos. Isto pode resultar em melhorias no acesso aos serviços da APS, que é a responsável pelo cuidado em saúde de parte significativa de brasileiros e brasileiras.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017. Diário Oficial da União 2019; 13 nov.

2. Morosini M, Fonseca A, Baptista T. Previne Brasil, Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária e Carteira de Serviços: radicalização da política de privatização da atenção básica? Cad Saúde Pública 2020; 36(9):e00040220.

3. De Seta MH, Ocké-reis CO, Ramos AL. Previne brasil program: the apex of threats to primary health care? Cien Saude Colet 2021; 26: 3781–3786.

4. Harzheim E, D'ávila OP, Ribeiro DC, Ramos LG, Silva LE, Santos CMJ, Costa LGM, Cunha CRH, Pedebos LA. Novo financiamento para uma nova Atenção Primária à Saúde no Brasil. Cien Saude Colet 2020; 25(4):1361-1374.

5. Ministério da Saúde (MS). Portaria GM/MS nº 2.254, de 3 de setembro de 2021. Altera o Título II da Portaria de Consolidação GM/MS nº 6, de 28 de setembro de 2017, que dispõe sobre o custeio da Atenção Primária à Saúde. Diário Oficial da União 2021; 6 set.

6. Barbosa LG, Damasceno RF, Silveira DMML, Costa SM, Leite MTS. Recursos Humanos e Estratégia Saúde da Família no norte de Minas Gerais: avanços e desafios. Cad Saúde Colet 2019; 27 (3): 287-294.

7. Ranzi DVM, Nachif MCA, Soranz DR, Marcheti PM, Santos MLM, Carli AD. Laboratório de Inovação na Atenção Primária à Saúde: implementação e desdobramentos. Cien Saude Colet 2022; 26 (6): 1999-2011.

8. Soranz DR, Raposo RA. Estratégias organizacionais e inovações na gestão da Atenção Primária à Saúde no Brasil. Cien Saude Colet 2021; 26(6).

9. Soares CS, Camargos MCS, Noronha KVMS. Financiamento da Atenção Primária à Saúde e os resultados dos componentes do Programa Previne Brasil em Minas Gerais. Revista gestão e planejamento [periódico na Internet]. 2023 [acessado 2023 Set 12]; 24:223-240. Disponível em: https://doi.org/10.53706/gep.v.24.7962

10. Rosa L, Arruda H, Faria M, Mrejen M, Nobre V, Aguillar A, Rocha R. Previne Brasil?: análise da distribuição dos recursos e diagnóstico de resultados sumário. Instituto de estudos para políticas de saúde. [periódico na Internet]. 2023 [acessado 2023 Ago 08]. Disponível em: https://ieps.org.br/estudo-institucional-09/

11. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (strobe) statement: guidelines for reporting observational studies. J Clin Epidemiol 2008; 61: 344–9.

12. Brasil. EGESTOR Consulta Livre. [acessado 2023 Ago 10]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/

13. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 3.222, de 10 de dezembro de 2019. Dispõe sobre os indicadores do pagamento por desempenho, no âmbito do Programa Previne Brasil. Diário Oficial da União 2019; 11 dez.
14. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1,602, de 26 de junho de 2020. Define o valor mínimo da parte fixa do piso de atenção básica (PAB), para efeito do cálculo do montante de recursos a ser transferido do fundo nacional de saúde aos fundos de saúde dos municípios e do Distrito federal. Diário Oficial da União 2020; 25 jun.

15. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 166, de 27 de janeiro de 2021. Dispõe, excepcionalmente, sobre a transferência dos incentivos financeiros federais de custeio da atenção primária à saúde, no âmbito do Programa Previne Brasil, para o ano de 2021. Diário Oficial da União 2021; 27 jan.

16. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 985, de 17 de maio de 2021. Prorroga o prazo dos incisos I e III do art. 2º da portaria GM/MS nº 166, que dispõe, excepcionalmente, sobre a transferência dos incentivos financeiros federais de custeio da Atenção Primária à Saúde, no âmbito do Programa Previne Brasil, para o ano de 2021. Diário Oficial da União 2021; 27 jan.

17. Harzheim, E. Primary health care for 21st century: first results of the new financing model. Cien Saude Colet 2022; 27(2):609–617.

18. Ministério da Saúde (MS). Portaria n. 3.510, de 18 de dezembro de 2019. Altera a portaria de consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para instituir incentivo financeiro de custeio adicional mensal para municípios com equipes de saúde integradas a programas de formação profissional no âmbito da atenção primária à saúde. Diário Oficial da União; 19 dez.

19. Lopes EFB. Projeto ver-sus: panorama da atenção básica e da urgência e emergência no município de campo grande/ms. Extensio: revista eletrônica de extensão [periódico na Internet].2019[acessado 2023 set 15]; 16 (33): 85–99. Disponível em: https://doi.org/10.5007/1807-0221.2019v16n33p85

20. Carvalho MAP, Gutiérrez AC. Quinze anos da residência multiprofissional em Saúde da Família na Atenção Primária à Saúde: contribuições da FIOCRUZ. Cien Saude Colet 2021; 26(6):2013-2022.

21. Silva WRS, Duarte PO, Felipe DA, Sousa FOS. A gestão do cuidado em uma unidade básica de saúde no contexto da pandemia de Covid-19. Trabalho, educação e saúde [periódico na Internet].2021[acessado 2023 Set 16]; 19, e00330161. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00330

22. Silva BRG, Corrêa APV, Uehara SCSA. Organização da Atenção Primária à Saúde na pandemia de Covid-19: revisão de escopo. Rev Saude Publica 2022; 56:94.

23. do Carmo WLN, Pantoja C do SM, Pureza N da S, da Costa DF, dos Santos DN, Ladislau EO, Távora JA, Maciel EV. “Project and the reflections on previne Brasil indicators and on the work process of primary care teams in the municipalities of the State of Amapá”. Braz J Develop [periódico na Internet]. 2022 [acessado 2023 Set 16]; 8(5):40043-6. Disponível em: https://doi.org/10.34117/bjdv8n5-475

24. Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4.

25. Costa NR, Silva PRF, Jatobá A. A avaliação de desempenho da Atenção Primária: balanço e perspectiva para o programa Previne Brasil. Saúde em debate. 2022;46 (8): 8-20.

26. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica nº 13/2022-SAPS/MS, de 11 de julho de 2022. Dispõe sobre indicador de desempenho nº 1 do. Programa Previne Brasil. [Internet].2022 [acessado 2023 ago 20]. Disponível em http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nota_tecnica_13.pdf. Acesso em 11 mai. 2023.

27. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica nº 14/2022-CGCTAB/DEPROS/SAPS/MS, de 11 de julho de 2022. Dispõe sobre indicador de desempenho nº 2 do. Programa Previne Brasil. [Internet].2022 [acessado 2023 ago 20]Disponível em https://sisapsdoc.saude.gov.br/notatecnica142022-evc.pdf. Acesso em 02 fev. 2023.

28. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica nº 15/2022-CGCTAB/DEPROS/SAPS/MS, de 11 de julho de 2022. Dispõe sobre indicador de desempenho nº 2 do. Programa Previne Brasil. [Internet].2022 [acessado 2023 ago 20]. Disponível em https://sisapsdoc.saude.gov.br/notatecnica152022-evc.pdf. Acesso em 04 dez. 2022.

29. Gomes dos Santos C, Guimarães A, Busetti IC, Fanhani dos Santos MS, Weizemann LP, Hoffmann Cheffer M. Pré-natal tardio: motivos e intervenções de enfrentamento na Atenção Primária à Saúde. Sci. Electronic Arch [ periódico na Internet]. 2023 [acessado 2023 ago 20];16(6). Disponível em: https://doi.org/10.36560/16620231727.

30. Cunha AR, Velasco SEM, Hugo FN, Antunes JLF. O impacto da pandemia de covid-19 na oferta de procedimentos odontológicos realizados pelo sistema único de saúde: uma perspectiva sindêmica. Rev Bras Epidemiol 2021;24.

31. Carrer FCA, Galante ML, Gabriel M, Pischel N, Giraldes AI, Neumann A, Silva DP, Pucca Junior GA. A COVID-19 na América Latina e suas repercussões para odontologia. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e66.

32. Limeira ABP, Medrado Filho NF, Almeida WGS, Soares SCM. Assistência à saúde bucal das gestantes na Estratégia Saúde da Família (esf) - abordagem ao usuário e ao dentista. Res., Soc. Dev. [ periódico na Internet]. 2022 [acessado 2023 set 23]; 9: E37711931635. Disponível em: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i9.31635

33. Lucena EHG, Lucena CDRX, Alemán JAS, Júnior GAP, Pereira AC, Cavalcanti YW. Monitoramento das equipes de saúde bucal após a política nacional de Atenção Básica 2017. Rev Saúde Pública. 2020; 54.

34. Diniz MVL, Silva ZD. O pré-natal odontológico no processo de trabalho das equipes de saúde bucal na Estratégia de Saúde da Família. [Dissertação]. São Gonçalo do Amarante (RN): Universidade Potiguar UNP; 2022.

35. Santos KD da S, Soares J de O, Pontes AN. Indicadores do programa previne brasil relacionados ao pré-natal e mulheres com coleta de citopatológico na APS no município de matriz de Camaragibe no 1º e 2º quadrimestre de 2022. Braz. J. Hea. Rev. [periódico na Internet]. 2023 [acessado 2023 set 23]; 6(1):72-84. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/55926

36. Mascarenhas MS, Faria LV, Morais LP de, Laurindo D da C, Nogueira MC. Conhecimentos e Práticas de Usuárias da Atenção Primária à Saúde sobre o Controle do Câncer do Colo do Útero. Rev Bras Cancerol [periódico na Internet]. 2020 [acessado 2023 set 20]; 66(3):e-01030. Disponível em: https://rbc.inca.gov.br/index.php/revista/article/view/1030

37. Fleury S, Fava VMD. Vacina contra covid-19: arena da disputa federativa brasileira. Saúde em debate. 2022; 46 (spe1).

38. Aragão IRM, Dias IA, Cardoso NLCS, Peixoto MVS, Santos JMJ. Desempenho de equipes de saúde da família em indicadores de doenças crônicas num município do nordeste brasileiro. Res, Soc Dev [ periódico na Internet]. 2023 [acessado 2023 set 23]; 12 (1): e18512139598.

39. Linard AG, Silva ACG, Sancho AT, Marques JK de S, Martins LS. Evaluation of the performance indicators of the Previne Brasil Program in the Massif of Baturité: Chronic Diseases. SciELO Preprints. 2023 [acessado 2023 out. 16]. Disponível em: https://preprints.scielo.org/index.php/scielo/preprint/view/6322

40. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia política nacional de atenção básica – módulo 1: integração Atenção Básica e Vigilância em Saúde [Internet]. [acessado 22 abr 24]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_politica_nacional_atencao_basica_integracao_atencao_basica_vigilancia_saude_modulo_1.pdf
41. Martins TD, Sousam NA. Impactos do programa previne brasil na assistência ao paciente diabético na Atenção Primária à Saúde. Revista eletrônica acervo saúde [ periódico na Internet]. 2023 [acessado 2023 set 20]; 23(3), e12294. Disponível em: https://doi.org/10.25248/reas.e12294.2023