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INTRODUÇÃO
A principal via de transmissão do Papilomavírus Humano (HPV) é a relação sexual desprotegida. Estima-se que cerca de 80% dos indivíduos sexualmente ativos serão infectados em algum momento da vida1-2. A infecção pode ser assintomática ou persistente e, nessa última condição, levar ao surgimento de verrugas, lesões pré-cancerosas e cancerígenas2.
A adolescência é uma etapa do desenvolvimento físico, psíquico e emocional do ser humano marcada por inúmeras transformações e adaptações. As variáveis hormonais e o despertar dos desejos sexuais que afloram nessa fase tendem à vivência sexual precoce, à multiplicidade de parceiros e à busca por aceitação em grupos, o que coloca esse público em uma situação de vulnerabilidade às Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)3.
O Programa Nacional de Imunizações (PNI), vinculado ao Ministério da Saúde do Brasil, incorporou, em 2014, ao Calendário Nacional de Vacinação do Adolescente a vacina contra o HPV. Inicialmente, o esquema vacinal era composto por três doses destinadas a meninas com idade entre 11 e 13 anos. Diante da importância epidemiológica dos adolescentes do sexo masculino na cadeia de transmissão do vírus, em 2017 o público-alvo da vacinação foi ampliado para incluir meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 13 anos de idade4-5.
A estratégia da vacinação contra o HPV no Brasil vem enfrentando a baixa adesão dos adolescentes ao esquema vacinal completo. Entre 2014 e 2020, a cobertura vacinal (CV) contra o HPV no país foi de 49,6% em meninas e meninos de 9 a 14 anos, sendo 60,3% o percentual referente à 1ª dose e 39% à 2ª dose6.
Em 2024, seguindo as orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre a eficácia do esquema de dose única na proteção contra o câncer do colo do útero, o PNI adotou o regime de dose única para adolescentes de ambos os sexos, com idade entre 9 e 14 anos, além de implementar estratégia de resgate para adolescentes não vacinados de até 19 anos de idade7.
As práticas sexuais de risco, como o início precoce da vida sexual, o sexo desprotegido e a multiplicidade de parceiros, associadas à baixa adesão vacinal, aumentam a suscetibilidade dos adolescentes à contaminação pelo HPV8. A literatura aponta como os principais motivos para a não vacinação contra o HPV os fatores socioeconômicos, a aceitação dos pais, o conhecimento sobre a vacina e as questões de gênero3-6. Todavia, são escassos os estudos que relacionam a saúde sexual à vacinação contra o HPV.
Nesse contexto, o objetivo deste estudo é analisar os fatores associados a não vacinação contra o HPV entre os adolescentes escolares participantes da Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (PeNSE), edição 2019. A realização desta pesquisa justifica-se pela necessidade de compreender as variáveis relacionadas à não vacinação contra o HPV e, consequentemente, à maior vulnerabilidade à infecção pelo vírus. Essa análise busca contribuir para uma compreensão mais ampla do problema e subsidiar estratégias mais eficazes.
Espera-se que os resultados obtidos fomentem o planejamento de estratégias que fortaleçam as ações de saúde voltadas à promoção e à prevenção de agravos relacionados ao HPV, com foco nos fatores relacionados à não vacinação dos escolares.
MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal analítico com dados da PeNSE, edição 2019, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em parceria com o Ministério da Saúde e com apoio do Ministério da Educação, com o objetivo de reunir informações sobre a saúde dos escolares no Brasil 9.
A população do estudo compreendeu estudantes da rede pública e privada de ensino de todo o país, com idade entre 13 e 17 anos, cursando do 7º ano do ensino fundamental ao 3º ano do ensino médio.
Para a amostragem, a pesquisa seguiu um plano amostral previamente definido em dois estágios: a seleção das escolas e das turmas de alunos matriculados. As escolas foram selecionadas com probabilidades proporcionais ao seu tamanho, medido pelo número de turmas informadas no cadastro de escolas do Censo Escolar 2017. Para as turmas, aplicou-se uma amostragem aleatória simples. Ao final, a amostra incluiu todos os alunos das turmas selecionadas, totalizando 160.721 estudantes, dos quais 159.245 tiveram questionários válidos e 125.123 analisados9.
A coleta de dados ocorreu entre abril e setembro de 2019. Dois questionários estruturados, disponibilizados em smartphones, foram utilizados: do aluno e do ambiente escolar 9.
Este estudo teve como variável dependente a vacinação autorreferida contra o HPV, obtida pela resposta ao questionamento: “Você foi vacinado (a) contra o vírus HPV?” as categorias foram “sim” (categoria de referência), para os adolescentes que afirmaram ter recebido alguma dose da vacina, e “não” (categoria de contraste) para aqueles que referiram não ter sido vacinados até o momento da aplicação do questionário. As variáveis independentes foram selecionadas por meio de revisão bibliográfica, considerando aquelas que demonstraram possível associação com a vacinação contra o HPV10-11, e estão listadas a seguir:
• Variáveis sociodemográficas: sexo (masculino e feminino), raça/cor de pele (branca, preta, amarela, parda, indígena), faixa etária em anos (menor de 13, 13 a 15, 16 a 17, 18 ou mais), série escolar (6º, 7º, 8º, 9º ano do ensino fundamental e 1º, 2º, 3º ano do ensino médio), escola (pública e privada).
• Variáveis da saúde sexual: relação sexual (já teve relação sexual e não teve), idade da primeira relação sexual em anos (9 ou menos, 10,11,12,13,14,15,16,17,18 ou mais), uso de camisinha na primeira e última relação sexual (sim, não), assim como o tipo de método contraceptivo usado na última relação sexual (pílula anticoncepcional, injetável, implante, diafragma, diu, pílula do dia seguinte, tabelinha, coito interrompido, outros).
As respostas do questionário da PeNSE foram obtidas no site do IBGE, organizadas em planilhas do Microsoft Excel e posteriormente analisadas no programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 22.0.
Inicialmente, foram apresentadas as principais características sociodemográficas dos adolescentes da PeNSE por meio de frequência absoluta e frequência relativa/prevalência. Em seguida, as variáveis componentes dos eixos “fatores sociodemográficos” e “saúde sexual” foram associadas à situação vacinal pelo teste do qui-quadrado de Pearson. Essa etapa teve por objetivo selecionar as variáveis a serem incluídas no modelo multivariado (ajustado). Adotou-se o nível de significância estatística de até 0,25 como critério de entrada.
As variáveis que se demonstraram significativas foram incluídas no modelo de regressão logística múltipla (RLM) para estimar OR ajustado, bem como seus intervalos de confiança de 95% (IC95%). O método enter foi utilizado para testar todas as variáveis incluídas de acordo com o critério de entrada. Valores cujo intervalo incluía 1 não indicaram associação.
Todas as estatísticas do estudo consideraram o plano amostral complexo e as suposições do teste, incluindo o teste de multicolinearidade para RLM, exceto para as frequências absolutas. As análises foram conduzidas pelo método de exclusão por casos completos (listwise), de modo que em cada participante com dados ausentes em variáveis específicas foram omitidos apenas naquela análise, o que explica eventuais variações de N entre tabelas e testes.
As análises foram realizadas no módulo Complex Samples do SPSS, adequado para planos amostrais complexos. Considerando que a PeNSE adota amostragem complexa, cada aluno com questionário válido possui peso amostral, garantindo estimativas representativas da população de adolescentes.
Aspectos éticos
De acordo com a Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), por se tratar de um estudo baseado em banco de dados secundário, de domínio público e anonimizado, não houve necessidade de apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)12.
RESULTADOS

A maioria dos estudantes era do sexo feminino (50,9%), residentes nas regiões Sudeste (40%), com faixa etária entre 13 e 15 anos (51,6%), autodeclarados pardos (43,9%), frequentando o 1º ano do ensino médio (19,1%) e vinculados às escolas públicas (84,6%).
A prevalência autorreferida da vacinação contra o HPV foi de 80,7% entre os adolescentes escolares. Essa proporção não considerou o esquema de doses nem a idade do recebimento do imunobiológico. Apenas 19,3% referiram não ter recebido nenhuma dose da vacina.
Apresentam-se, na Tabela 1, os resultados da análise bivariada da situação vacinal autorreferida contra o HPV pelos adolescentes componentes da amostra. A categoria “sim” indica os que receberam alguma dose da vacina, enquanto “não” refere-se aos que não receberam nenhuma. Também foram inseridas as variáveis sexo, raça/cor, faixa etária, série, escola, bem como os aspectos inerentes ao comportamento sexual dos adolescentes.
Tabela 1. Situação vacinal contra o HPV segundo características sociodemográficas e de comportamento sexual de adolescentes escolares. Brasil, 2019.

Tab. 1

A análise multivariada, disposta na Tabela 2, demonstrou que as variáveis escola, série, uso de preservativo e método contraceptivo na última relação sexual não se associaram à vacinação autorreferida contra o HPV.
Tabela 2. Análise multivariada dos fatores sociodemográficos e de saúde sexual associados a não vacinação autorreferida contra o HPV. Brasil, 2019.

Tab.2

Entre as variáveis que demonstraram associação significativa, estão: os adolescentes do sexo masculino, que tiveram 3 vezes mais chances de não terem sido vacinados quando comparados ao feminino (OR= 3,007, IC95% = 2,403 - 3,764). Em relação à raça/cor, os escolares que se declararam de pele preta apresentaram maior chance de não vacinação em relação aos que se declararam brancos (OR= 1,332, IC95% = 1,211 – 1,465). O mesmo ocorreu entre os escolares com 18 anos de idade ou mais em relação aos menores de 13 anos (OR= 3,265, IC95% = 2,825 – 3,774).
O início da vida sexual aumentou em 1,5 vezes a chance de não se vacinar contra o HPV (OR= 1,528, IC95%= 1,404 – 1,664). Por outro lado, entre os adolescentes que tiveram sua primeira relação sexual aos 14 anos de idade, houve redução de 47% na chance de não serem vacinados, tendo como referência os que iniciaram aos 9 anos ou menos (OR= 0,531, IC95% = 0,410 – 0,889).
Quanto ao uso do preservativo na primeira relação sexual, observou-se que não ter se prevenido nesse momento elevou em 1,5 vezes a chance de não vacinação, quando comparado aos que utilizaram o preservativo (OR=1,508, IC95%=1,329 – 1,711).
DISCUSSÃO
Os achados deste estudo evidenciam que o percentual de escolares imunizados contra o HPV não atingiu a meta de cobertura vacinal estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde (MS). Entre as variáveis independentes, observou-se maior razão de chances de não vacinação contra o HPV entre adolescentes do sexo masculino, autodeclarados de raça/cor preta, com experiência sexual e que relataram comportamento sexual de risco na primeira relação.
A prevalência da vacinação contra o HPV obtida nesta pesquisa foi de 80,7% entre os adolescentes escolares, percentual inferior à meta estabelecida. Em 2020, o Brasil implementou a meta recomendada pela OMS de 90% de cobertura vacinal no público-alvo da vacina contra o HPV. Tal indicador integra as metas de saúde pública voltadas à erradicação da pobreza e ao alcance do desenvolvimento sustentável no planeta13.
Atingir a meta preconizada é fundamental para a possível erradicação dos diferentes tipos de câncer relacionados ao HPV, sendo categórica a necessidade de sua efetiva implementação14. Todavia, a prevalência vacinal neste estudo foi superior a 70%, o que pode reduzir em até 43% a incidência do câncer do colo do útero ao longo da vida15.
Quanto às variáveis associadas à vacinação contra o HPV, ser do sexo masculino apresentou maior chance de não vacinação. De modo convergente, um estudo conduzido no município de Teresina indicou que ser do sexo masculino diminui em 50% a probabilidade de adesão à vacina contra o HPV16.
Outra pesquisa com adolescentes escolares concluiu que o sexo feminino apresentou maior acesso e cobertura vacinal anual contra o HPV (74,91% e 46,20%, respectivamente), sendo a chance de vacinação quase três vezes superior à dos homens17. No Distrito Federal, entre 2013 e 2023, apenas 31,4% do total de doses aplicadas corresponderam ao sexo masculino18.
Essa disparidade entre os gêneros não se restringe ao contexto brasileiro. Uma revisão de literatura sobre os Programas de Imunizações da América Latina e do Caribe evidenciou que, entre os noves países com taxas de vacinação por sexo, os homens apresentavam taxas consistentemente menores de vacinação contra o HPV. Apenas quatro países alcançaram cobertura superior a 50% para a primeira dose e somente dois ultrapassaram esse percentual para a dose final19.
É possível que a menor adesão vacinal contra o HPV entre os meninos esteja relacionada à baixa percepção de risco, ao desconhecimento sobre o imunobiológico, às dificuldades de acesso aos serviços de saúde e à insegurança quanto à vacina16-20. A resistência masculina em tomar a vacina contra HPV também é apontada em estudos sobre hesitação vacinal realizados nas cinco regiões do país20.
Outro achado relevante foi a maior chance de não vacinação entre adolescentes autodeclarados de raça/cor preta, resultado igualmente identificado em outras pesquisas21. Uma revisão de literatura sobre o tema apontou que a maior vacinação entre os brancos está associada às questões socioeconômicas, de acesso e de conhecimento sobre a vacina contra o HPV22.
A vivência da relação sexual e o não uso de preservativo na primeira relação também foram associados à maior chance de não vacinação. Adolescentes que não se vacinaram e praticam sexo desprotegido enfrentam uma dupla vulnerabilidade à infecção, considerando que o HPV é uma IST e que sua principal via de transmissão é a sexual1.
No Brasil, apenas 22,8% dos indivíduos usam regularmente o preservativo, o que amplia o risco de infecção pelo HPV23-1. Diante disso, a vacinação é recomendada preferencialmente antes do adolescente iniciar as suas atividades sexuais, de modo a garantir proteção prévia à exposição ao vírus7.
Muitos jovens, entretanto, deixam de se vacinar contra o HPV por receio de que a decisão de tomá-la seja associada, pelos pais, ao início da vida sexual. Como consequência, acabam iniciando a atividade sexual sem imunização24.
A maior chance de não vacinação entre os que possuem 18 anos ou mais, tendo por referência os escolares com 13 anos de idade, pode ser justificada pelo curto intervalo entre a implementação da vacina contra o HPV e o período de coleta da pesquisa, bem como pelas alterações dos critérios de gênero e idade do público-alvo da vacina4-5.
Esse estudo apresenta algumas limitações. As informações sobre a vacinação contra o HPV foram autorreferidas, sem verificação da caderneta vacinal, o que aumenta a possibilidade do viés de memória. Além disso, por se tratar de um estudo transversal, não é possível estabelecer relações de causalidade. Houve ainda não respostas em alguns itens do questionário, o que pode ter introduzido viés de não-resposta.
Todavia, os resultados aqui apresentados são relevantes por se basearem em um inquérito desenvolvido em todo o território nacional, com elevada representatividade, relacionando a situação vacinal contra o HPV com o comportamento sexual de escolares, principais determinantes para a prevenção do vírus.
A partir dos dados aqui discutidos, torna-se essencial promover campanhas informativas voltadas à conscientização sobre a importância da vacinação contra o HPV, principalmente entre os homens. É igualmente fundamental planejar medidas educativas que promovam o cuidado masculino em saúde, reduzam as desigualdades étnicas na vacinação e incentivem o sexo seguro entre os adolescentes20.
Conclui-se que os adolescentes escolares com maiores chances de não vacinação foram aqueles que tiveram seu primeiro contato sexual sem proteção, sendo, portanto, vulneráveis à infecção. A não vacinação contra o HPV esteve associada ao sexo masculino, à raça/cor preta, ao início da vida sexual e à idade igual ou superior a 18 anos, quando comparada aos menores de 13 anos.
Espera-se que esta pesquisa contribua para o fortalecimento das ações de saúde voltadas à promoção de comportamentos sexuais seguros e ao aumento da cobertura vacinal contra o HPV entre os adolescentes escolares, servindo de subsídio às atividades do Programa Saúde na Escola.
Recomenda-se que futuros estudos avaliem formalmente a modificação de efeito por sexo, por meio de termos de interação no modelo aqui adotado ou pela substituição desse modelo por outro estratificado. Essa abordagem poderá revelar quais fatores atuam de modo distinto entre meninos e meninas, orientando estratégias de vacinação e educação em saúde mais direcionadas.

Declaração de Disponibilidade de Dados

As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.


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