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Introdução

O conceito de near miss neonatal (NMN) refere-se a recém-nascidos que sobreviveram a condições clínicas graves no período neonatal1, representando um importante indicador de qualidade da assistência perinatal. Esse conceito permite identificar falhas e oportunidades de melhoria nos serviços de saúde, contribuindo para a redução da mortalidade neonatal2. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece o NMN como uma ferramenta valiosa para avaliar e aprimorar os cuidados oferecidos aos recém-nascidos em situações críticas3.
A frequência de NMN varia substancialmente entre os países devido aos critérios utilizados para sua definição, qualidade da assistência perinatal e disponibilidade de recursos humanos e tecnológicos nos serviços de saúde4. Na Etiópia, a prevalência desse desfecho foi estimada em 35,5%5. Em Gana, uma pesquisa identificou que 70% dos recém-nascidos com complicações foram classificados como NMN6.
Santos et al.7 concluíram que as taxas de NMN variam entre 2,6 e 8 vezes em relação à mortalidade neonatal, o que, em países de alta renda, sugere prevalências de NMN estimadas entre 4,8 e 9,3 casos por 1.000 nascidos vivos. É relevante destacar que a literatura sobre NNM em países de alta renda é limitada, pois há poucos estudos publicados com estimativas detalhadas para esses contextos8.
No Brasil, o NMN foi estimado em aproximadamente 45 por 1.000 nascidos vivos, quatro vezes maior que a taxa de mortalidade neonatal9. Os casos de NMN apresentam risco mais elevado de morte, quando comparados às crianças que nasceram sem situação de ameaça à vida10. Além disso, alguns estudos1,7 indicam que há até 10 vezes mais casos de NMN do que mortes neonatais. Em razão do potencial de óbitos infantis evitáveis, a OMS considera que 75% das mortes neonatais poderiam ser evitadas caso fossem tomadas medidas eficazes de saúde na gestação, parto e primeira semana de vida3,11. Diante disso, inúmeros autores têm se debruçado sobre os fatores associados à mortalidade neonatal e ao NMN12-14.
A coorte prospectiva de nascidos vivos de âmbito nacional, realizada entre 2011 e 2012, teve como objetivo avaliar os principais fatores associados ao NMN15. Com base no conhecimento prévio dos determinantes maternos de risco envolvidos na mortalidade neonatal (idade, escolaridade, situação conjugal, hábito de fumar e uso do álcool, doenças prévias e atuais da gestação, adequação do pré-natal, entre outros), os autores observaram que esse desfecho foi associado às variáveis relativas à organização dos serviços de saúde e às características maternas15.
Apesar disto, há uma lacuna na literatura quanto à análise abrangente dos fatores associados ao NMN, considerando suas múltiplas dimensões. Os estudos16,17 utilizam diferentes critérios que não são padronizados e consensuais para a identificação dos casos, dificultando o monitoramento e a comparabilidade entre os achados. Observa-se, ainda, a escassez de estudos contemporâneos sobre NMN em países de alta renda, o que limita a compreensão global do fenômeno e restringe a comparação dos resultados entre locais com distintos níveis de desenvolvimento dos sistemas de saúde, reforçando a necessidade de mapear os fatores associados ao NMN na literatura disponível em diferentes contextos2.
Adicionalmente, verifica-se que as evidências se encontram dispersas, com predominância de investigações focadas em contextos específicos ou em subconjuntos de variáveis, sem uma síntese crítica que integre os diferentes níveis de determinação envolvidos. Nesse sentido, a realização de uma revisão integrativa permite reunir, analisar e sistematizar o conhecimento produzido, identificando convergências, divergências e lacunas ainda persistentes na literatura.
Diante disto, a identificação desses fatores permite direcionar ações prioritárias na prática assistencial e na organização dos serviços de saúde, com potencial impacto na redução da mortalidade neonatal, na promoção da saúde infantil e na qualificação da atenção neonatal. Ao sintetizar criticamente as evidências disponíveis, esta revisão integrativa fortalece o uso do NMN como indicador de qualidade da atenção perinatal e subsidia a formulação de estratégias em Saúde Coletiva voltadas à redução das iniquidades e à melhoria dos resultados neonatais.
Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar, por meio de uma revisão integrativa, os principais fatores associados ao NMN, abrangendo características sociodemográficas, aspectos maternos e do cuidado pré-natal, bem como elementos relacionados à organização dos serviços de saúde.

Métodos

Trata-se de revisão integrativa da literatura realizada em seis etapas: elaboração de pergunta condutora; busca na literatura; coleta de dados; análise crítica dos estudos incluídos; discussão dos resultados e apresentação dos resultados19. A definição da questão da pesquisa foi estruturada por meio do acrônimo PICo20, no qual cada letra equivale a um componente da pergunta condutora: (P) População: recém-nascidos (neonatos); (I) Interesse: fatores associados; (Co) Contexto: NMN; constituindo a seguinte questão norteadora: “Quais são os fatores associados ao NMN?”.
Após a determinação da questão de pesquisa, os artigos foram identificados por meio de busca bibliográfica na Medline, acessada através do PubMed; Biblioteca Virtual em Saúde (BVS Brasil); Scopus, Web of Science e Embase, sendo acessadas por meio da plataforma CAFE, no portal Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), no mês de abril de 2025. Os descritores utilizados na busca estão presentes na plataforma de Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), no Medical Subject Headings (MeSH) e no vocabulário controlado EMTREE da base Embase, sendo: “near miss”, “risk factors” e “newborn”, com o operador booleano AND, culminando na estratégia de busca: ((near miss) AND (risk factors) AND (newborn)), ajustada de acordo com cada base de dados.
A escolha dos descritores foi orientada pela identificação prévia dos termos correspondentes nos vocabulários controlados DeCS, MeSH e EMTREE, priorizando aqueles oficialmente indexados nessas bases, de modo a garantir padronização e reprodutibilidade da estratégia de busca. Considerando que não há descritor específico para “near miss neonatal” nesses vocabulários, utilizou-se o termo “near miss” associado ao descritor “newborn”, além da inclusão de termos livres empregados na literatura científica, quando pertinente, a fim de ampliar a sensibilidade da busca.
Optou-se pela utilização dos descritores em língua inglesa por se tratar do idioma predominante nos vocabulários controlados internacionais (MeSH e EMTREE) e nas bases de dados indexadas, garantindo maior sensibilidade e padronização da estratégia de busca. Na BVS, os termos foram igualmente combinados com seus correspondentes no DeCS, contemplando equivalentes em português e espanhol, quando disponíveis. Assim, a estratégia combinou descritores controlados e termos livres, articulados por operadores booleanos, conforme recomendações metodológicas para revisões integrativas.
Os critérios de elegibilidade foram estudos que respondessem à pergunta condutora dessa pesquisa. Não foram estabelecidos recortes temporais e de idioma. Assim, foram considerados elegíveis estudos publicados em qualquer idioma, desde que disponíveis na íntegra nas bases consultadas. Os critérios de exclusão foram artigos que não responderam à questão de pesquisa, artigos de revisão, reflexão, relatos de experiência, livros, capítulos de livros, cartas editoriais, monografias, dissertações e teses.
Os resultados das buscas foram importados para a ferramenta online Rayyan, na qual as duplicatas foram identificadas e excluídas. Posteriormente, foi realizada a leitura dos títulos e resumos por dois avaliadores independentes para identificar e remover estudos que não atendiam aos critérios de elegibilidade. As discordâncias foram resolvidas por um terceiro pesquisador. Em seguida, os artigos selecionados foram lidos na íntegra para conclusão da amostra final. Os resultados das buscas foram apresentados por meio do fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Figura 1)21.
Os artigos foram analisados em relação aos seguintes eixos: ano, país de publicação, autores, título, objetivo, desenho de pesquisa, nível de evidência, rigor metodológico, fatores associados e critérios utilizados para definição de NMN. Para a análise dos fatores associados ao NMN, foram considerados e discutidos os identificados em, no mínimo, quatro artigos. Essa escolha metodológica teve como objetivo promover uma discussão mais aprofundada, consistente e centrada nos fatores com maior recorrência e relevância na literatura encontrada.
A avaliação do nível de evidência dos artigos selecionados foi realizada com base nas recomendações de Melnyk & Fineout-Overholt22, as quais categorizam os estudos conforme o delineamento metodológico, classificando-os em sete níveis: (I) Evidências são provenientes de revisão sistemática ou oriundas de diretrizes clínicas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados; (II) Evidências derivadas de, pelo menos, um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; (III) Evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; (IV) Evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; (V) Evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; (VI) Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; (VII) Evidências derivadas da opinião de autoridades e/ou relatório de comissão de especialistas.
Também foi realizada a avaliação do rigor metodológico dos artigos selecionados por meio do formulário Critical Appraisal Skills Programme (CASP)23. Esse instrumento é composto por dez questões, com pontuação de 0 a 10, que auxiliam na análise da qualidade metodológica dos estudos. Aqueles que apresentaram boa qualidade metodológica e baixo risco de viés, com pontuação entre 6 e 10, foram incluídos na amostra final.

Fig.1

Resultados
A busca inicial nas cinco bases de dados resultou em 435 estudos. Após a eliminação de duplicatas, 174 registros foram obtidos. Após a análise por título e resumo, 20 estudos foram lidos na íntegra, no qual 2 foram excluídos por não responderem à pergunta de pesquisa. Nessa etapa, houve a busca nas listas de referência dos estudos incluídos como uma estratégia de análise exaustiva das evidências disponíveis, sem omitir estudos relevantes que poderiam estar nas referências dos artigos selecionados, o que resultou na inclusão de 3 artigos. Por fim, 21 estudos compuseram a amostra final (Figura 1). Os resultados dos artigos estão descritos no Quadro 1 por ordem cronológica de publicação.
As publicações foram provenientes dos países: Etiópia (n=9; 42,8%)24-32, Brasil (n=9; 42,8%)15, 33-37,39-41, Marrocos (n=1; 4,7%)38, Nepal (n=1; 4,7%)42 e Austrália (n=1; 4,7%)43. Quanto ao idioma, quatro artigos (19,0%)15,36,39,40 foram publicados no idioma português do Brasil e os demais (81,0%) na língua inglesa. No que diz respeito ao desenho metodológico, destacaram-se os estudos de coorte (n=9; 42,8%)15,26,33-35,37,39,40,43, seguidos por casos-controles (n=6; 28,6%)24,28,29,31,36,39 e transversais (n=6; 28,6%)25,27,30,32,41,42. Os artigos foram publicados entre 2017 e 2025, tendo sua maior concentração distribuída igualmente em 2020 (n=4; 19%)15,25,26,36 e 2021 (n=4; 19%)27,28,42,43.
Apesar de não haver um consenso internacional consolidado sobre uma definição padrão de NMN, a maioria dos estudos selecionados para compor a presente revisão integrativa utilizaram o conceito de Pileggi-Castro et al.44 (n=9, 42,9%)26-30,35,41-43, desenvolvido com base em estudos multicêntricos da OMS. Essa definição tem sido amplamente utilizada em estudos internacionais e brasileiros por sua aplicabilidade em contextos de vigilância epidemiológica e avaliação da qualidade da assistência neonatal. Vale ressaltar que também foram utilizadas as definições de Kale et al.45 (n=1, 4,8%), Santos et al.46 (n=5, 23,8%) e Silva et al.47 (n=6, 28,5%).
Os fatores encontrados nos artigos englobam múltiplas dimensões. Entre as características maternas, destacam-se: cor da pele preta e/ou parda, presença de comorbidades, idade materna avançada e uso de fumo. Quanto às características obstétricas, multiparidade ou primiparidade, histórico de aborto, complicações como hemorragia anteparto, ruptura prematura de membranas, apresentação fetal não cefálica, desproporção cefalopélvica, gestação múltipla, cesárea, parto instrumental, intervalo interpartal inferior a dois anos, trabalho de parto não induzido e parto em horário de plantão.
No que tange aos fatores sociodemográficos, destacam-se residir em área rural, ocupação informal, baixa escolaridade, renda insuficiente e localização geográfica da maternidade. Em relação à assistência pré-natal e ao parto, observou-se ausência ou inadequação do acompanhamento, menos de três ultrassonografias ou sua ausência e encaminhamento da gestante de outra instituição. Por fim, quanto às condições neonatais e à assistência ao recém-nascido, foram identificadas malformações fetais, necessidade de internação em UTI neonatal e uso de acesso venoso central.
Assim, conforme os critérios previamente estabelecidos na seção de métodos desse estudo, os principais fatores associados ao NMN discutidos foram: acompanhamento pré-natal inadequado15,24,25,29,33,34,37,39,41, presença de comorbidades maternas (síndromes hipertensivas), complicações obstétricas (hemorragia anteparto)25,26,29,30,31,33, cesariana15,24,27-29,33,43, gestação múltipla15,35,38,39, ruptura prematura de membranas24,25,30-32 e apresentação fetal não cefálica24,25,29-31,38,39.
Informações sobre fatores de confusão controlados na análise foram obtidas em todos os artigos, sendo os mais prevalentes os sociodemográficos (idade materna, local de residência, escolaridade, renda materna, dentre outras), características obstétricas e do pré-natal (paridade, número de consultas, encaminhamento a outras unidades de saúde, complicações obstétricas e/ou prévias à gestação, dentre outras) e condições de nascimento (tipo e local de parto, apresentação fetal, ruptura prematura de membranas, dentre outras).
Em relação ao nível de evidência, predominaram estudos de nível IV, cujas evidências são provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados (n=15; 71%)15,24-26,28-41,43. Todos os estudos selecionados detiveram rigor metodológico acima de 6 pontos na ferramenta CASP, indicando a menor possibilidade de ocorrência de vieses e consequente adequada qualidade metodológica (Quadro 2).

Quadro 1
Quadro 2

Discussão

O presente estudo identificou que o NMN está associado a um conjunto multifatorial de determinantes, que abrangem condições clínicas e obstétricas, aspectos relacionados à assistência pré-natal e condições neonatais ao parto. Entre os fatores mais consistentemente associados destacaram-se o acompanhamento pré-natal inadequado, a presença de comorbidades maternas, especialmente síndromes hipertensivas, complicações obstétricas como hemorragia anteparto e ruptura prematura de membranas, gestação múltipla, cesariana e apresentação fetal não cefálica. Esses achados indicam que o NMN não decorre apenas de condições biológicas isoladas, mas reflete também fragilidades na atenção à saúde materno-infantil, particularmente no acesso e na qualidade do cuidado.
Observou-se a predominância de fatores potencialmente modificáveis e relacionados à organização da assistência, sugerindo que parcela expressiva dos casos pode estar associada à oportunidade e à adequação do cuidado ofertado5,10-12. A heterogeneidade nos critérios diagnósticos e nos contextos assistenciais analisados contribui para variações importantes na prevalência do NMN descritas na literatura internacional4-6,48, com taxas mais elevadas em países de baixa e média renda quando comparados aos de alta renda, evidenciando a influência das condições estruturais sobre a ocorrência do desfecho49.
Nesse cenário, o NMN constitui importante marcador da qualidade da atenção perinatal, pois, diferentemente da mortalidade neonatal, permite analisar situações de risco grave em que houve sobrevivência14,15. Assim, a identificação de seus fatores associados consolida o NMN como indicador sensível das condições de cuidado ofertadas ao longo do ciclo gravídico-puerperal, refletindo tanto vulnerabilidades individuais quanto limitações estruturais da assistência.
O acompanhamento pré-natal adequado é fundamental para a identificação precoce de fatores de risco maternos e fetais, possibilitando intervenções oportunas que reduzem significativamente a morbimortalidade neonatal50. Um estudo transversal50 de base hospitalar, realizado em 2023, evidenciou que gestantes que realizam pelo menos seis consultas pré-natais têm maior chance de identificar precocemente complicações, como infecções congênitas e restrição de crescimento intrauterino, permitindo intervenções oportunas que melhoram os prognósticos neonatais.
Uma coorte realizada em três cidades brasileiras37 (Ribeirão Preto, Pelotas e São Luís) verificou que a não realização do pré-natal esteve associada com o aumento da chance de ocorrência de NMN variando entre 2,32 e 5,10 nas diferentes coortes analisadas. Outra coorte15 prospectiva de nascidos vivos, da pesquisa Nascer no Brasil, de âmbito nacional, realizada entre 2011 e 2012, evidenciou que a inadequação do pré-natal, caracterizada por número insuficiente de consultas e ausência de exames essenciais, foi associada a um aumento de 71% no risco de NMN.
Em adição, a coorte de nascidos vivos de Cuiaba? realizada entre 2015 e 2018, com dados dos Sistemas de Informações sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos, identificou que as gestantes que realizaram menos de seis consultas de pré-natal apresentaram risco 2,43 vezes maior para a ocorrência de NMN39. Esses achados reforçam a importância de um acompanhamento pré-natal adequado e de qualidade como estratégia fundamental para a prevenção de complicações graves.
Neste cenário, as síndromes hipertensivas gestacionais, como hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, representam uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal no Brasil51. Os estudos encontrados31,32,39-41 indicaram que essas condições estão associadas a um risco significativamente maior de ocorrência de NMN. Uma coorte prospectiva de nascidos vivos constituída de informações dos questionários aplicados às puérperas e de dados coletados dos prontuários de pacientes, demonstrou que mulheres com hipertensão gestacional (RR=2,29; IC95%: 1,98–3,14) apresentam o dobro de risco de NMN, evidenciando a gravidade dessas condições para a saúde fetal15.
Corroborando com estes achados, um estudo52 conduzido na Austrália com 17.824 mulheres diagnosticadas com pré-eclâmpsia, verificou que a presença de comorbidades como hipertensão crônica, diabetes e obesidade esteve associada a um aumento nas complicações neonatais, incluindo síndrome do desconforto respiratório, sepse neonatal e admissões em unidades de terapia intensiva neonatal, fatores que estão diretamente associados ao NMN. Esses resultados reforçam a importância de um acompanhamento pré-natal rigoroso e da gestão eficaz de comorbidades maternas para a prevenção de desfechos neonatais adversos.
Ainda em consonância com os resultados desse estudo, uma análise de dados do Sistema de Informação Perinatal do Centro Latino-Americano de Perinatologia/Organização Pan-Americana da Saúde (Rede CLAP/OPAS), envolvendo mais de 85 mil nascimentos na América Latina, revelou que a pré-eclâmpsia (ORaj = 3,02; IC95%: 1,70–5,35) e o diabetes mellitus (ORaj = 1,49; IC95%: 1,11–1,98) aumentam a chance em 49% de NMN e à mortalidade neonatal53.
Neste cenário, os artigos revisados revelaram que, além da presença de comorbidades obstétricas, as complicações obstétricas (hemorragia anteparto) também estão associadas ao aumento do risco de NMN5,26,29-31. Ratificando esse achado, uma coorte prospectiva realizada no Sul da Ásia com 3.446 neonatos prematuros revelou que a hemorragia anteparto foi um fator que predizeu a morte neonatal prematura (OR = 1,99; IC95%: 1,60–2,47)54. Além disso, uma análise retrospectiva de dados do Brasil, entre 2008 e 2021, indicou aumento na morbidade por hemorragia anteparto com taxas de internação elevadas, especialmente em mulheres com histórico de cesáreas anteriores55.
Nesta conjuntura, a cesariana, embora seja uma intervenção obstétrica essencial em determinadas situações clínicas, pode aumentar em 34% (IC95%: 1,07–1,67) a chance de ocorrência de NMN15. Além disso, um estudo caso-controle, realizado em hospitais públicos do sul da Etiópia, observou que a cesariana esteve significativamente associada às complicações neonatais, como menor contato pele a pele imediato e dificuldades na amamentação precoce, fatores que podem contribuir para desfechos adversos56.
Ainda em relação aos fatores obstétricos, os estudos analisados5,35,38,39 evidenciaram que a gestação múltipla é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de NMN. Modes et al.38, em uma pesquisa realizada em Cuiabá, Mato Grosso, entre 2015 e 2018, encontrou associação entre gestação múltipla e aumento do risco de NMN (OR=3,30; IC95%: 2,57–4,23). Lopes et al.57 e França et al.11 corroboram que a gestação múltipla, em razão da maior prevalência de prematuridade e baixo peso ao nascer, esteve associada a maior risco de NMN, uma vez que esses fatores geram maiores frequências de intervenções neonatais.
Nesse cenário, os artigos revisados evidenciaram que a ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) também é um fator obstétrico relevante associado ao aumento do risco de NMN23,25,30-32. Um estudo31 caso-controle realizado em um hospital especializado no sul da Etiópia demonstrou que neonatos nascidos de mães que vivenciaram RPMO apresentaram chance 2,55 vezes maior de NMN (ORaj: 2,55; IC95%: 1,54–5,67) em comparação com aqueles cujas mães não tiveram essa condição. Os autores discutem que esse aumento na chance pode estar associado às complicações como infecções intrauterinas e parto prematuro, que são comuns em casos de RPMO. Além disso, outro estudo conduzido na Etiópia analisou os efeitos da RPMO no NMN considerando fatores mediadores como a presença de mecônio no líquido amniótico e a duração prolongada da fase ativa do trabalho de parto, indicando que a RPMO esteve associada a um aumento de 47% no risco desse desfecho26.
Sobre os aspectos fetais, os estudos analisados constataram forte relação de NMN com a apresentação fetal não cefálica24,25,29,30,31,38,39. Uma coorte conduzida por Modes et al.39, com 40.741 nascidos vivos em uma capital do Centro-Oeste brasileiro, verificou que a apresentação fetal não cefálica aumentou a chance de ocorrência de NMN em 3,09 vezes (OR=3,09; IC95%: 2,44–3,92).
Schafer et al.58 analisaram dados de nascimentos planejados em ambientes comunitários nos Estados Unidos, incluindo casas e centros de parto. Foi observado que todas as formas de apresentação pélvica estavam associadas a um risco aumentado de resultados neonatais adversos, como transferência hospitalar, admissão em UTIN, lesões ao nascimento e prolapso do cordão umbilical. Além disso, a apresentação pélvica também foi associada a um aumento no risco de morte intraparto/neonatal (OR 8,5; IC95%: 4,4–16,3), mesmo após a exclusão de anomalias congênitas. Essa condição pode levar às complicações durante o parto, aumentando a probabilidade de intervenções obstétricas e desfechos neonatais adversos.
As múltiplas definições de NMN existentes na literatura influenciam diretamente a identificação e a análise dos fatores associados a essa condição, impactando a comparabilidade entre estudos e a formulação de políticas públicas5. Dos estudos encontrados, a definição de NMN mais utilizada foi a de Pileggi-Castro et al.44, no qual propuseram uma definição baseada em critérios pragmáticos (peso ao nascer <1500g, idade gestacional <32 semanas e Apgar <7 no 5º minuto) e critérios de manejo clínico intensivo (como uso de ventilação mecânica, reanimação, intubação e antibióticos precoces), visando uma aplicação padronizada em contextos de vigilância internacional. Santos et al.46 utilizaram os mesmos critérios pragmáticos e de manejo clínico, e reforçaram a necessidade de uma definição padronizada com foco nos mesmos indicadores de gravidade, argumentando que a ausência de padronização dificulta a comparação entre estudos.
Kale et al.45 testaram os mesmos critérios pragmáticos propostos por Pileggi-Castro et al.44 no contexto brasileiro e Silva et al.47, em estudo de base populacional no Sul do Brasil, também adotaram critérios pragmáticos semelhantes para estimar a prevalência de NMN e investigar seus fatores associados, consolidando sua utilidade em estudos epidemiológicos locais. Essa heterogeneidade contribui para que determinados fatores, como cesariana, ausência de pré-natal adequado e presença de comorbidades maternas e complicações obstétricas, apresentem disparidade na magnitude da associação a depender dos critérios adotados para definição dos desfechos1,7.
Nesse contexto, uma revisão sistemática publicada em 2023 evidenciou que as diferentes definições adotadas para o NMN interferem significativamente na identificação dos fatores associados ao desfecho. Ademais, os autores destacaram que essas variações conceituais podem gerar estimativas divergentes quanto às medidas de frequência e associação do NMN, além de impactar diretamente as políticas públicas voltadas à redução da mortalidade neonatal2. Assim, a definição adotada para o NMN influencia os achados epidemiológicos5, exigindo cautela na interpretação dos dados e reforçando a necessidade de padronização conceitual para garantir a adequada vigilância e a comparabilidade entre diferentes contextos e populações.9
Fatores como comorbidades e complicações gestacionais, principalmente síndromes hipertensivas e hemorragia anteparto, pré-natal inadequado, via de parto cesariana, gestação múltipla, ruptura prematura de membranas e apresentação fetal não cefálica surgiram de forma recorrente entre os artigos selecionados como determinantes desse desfecho. A presença desses fatores está frequentemente associada à fragilidade no acesso e na qualidade do cuidado perinatal, refletindo desigualdades sociais e estruturais que permeiam os sistemas de saúde, especialmente em países de baixa e média renda8,15,56.
Nesta conjuntura, baixo nível socioeconômico, acesso limitado a serviços de saúde, pré-natal tardio ou insuficiente, infraestrutura inadequada e complicações maternas são os principais fatores associados ao NMN em países de baixa e média renda16,36,59, elevando o risco de desfechos maternos e neonatais graves. Em contrapartida, países de alta renda dispõem de atendimento pré-natal precoce e contínuo, maior cobertura de serviços especializados e protocolos clínicos bem estruturados. Além disso, as melhores condições socioeconômicas e a maior proteção social contribuem significativamente para a redução de desfechos neonatais adversos4,9.
Essas diferenças evidenciam que os fatores relacionados ao NMN variam de acordo com o contexto socioeconômico e estrutural de cada país. Dessa forma, reconhecer tais disparidades é essencial para requerer uma abordagem multifacetada que leve em consideração as desigualdades socioeconômicas, o fortalecimento dos sistemas de saúde e a adaptação das intervenções às particularidades locais.
Outrossim, as variações nos critérios utilizados para definir o NMN entre os estudos analisados também representam uma limitação importante, dificultando a comparação de resultados e a consolidação de evidências. A padronização conceitual e metodológica é, portanto, necessária para o fortalecimento da vigilância neonatal e para o aprimoramento das políticas públicas voltadas à redução da morbimortalidade neonatal2.
Um dos pontos fortes desse estudo reside na rigorosa avaliação da qualidade das evidências utilizadas. A classificação do nível de evidência dos artigos selecionados foi realizada com base nas recomendações de Melnyk & Fineout-Overholt22 que categorizam os estudos de acordo com seu delineamento metodológico, a fim de garantir uma análise estruturada e confiável. Além disso, a avaliação do rigor metodológico foi conduzida por meio do formulário Critical Appraisal Skills Programme (CASP)23, que permite identificar estudos de alta qualidade e com baixo risco de viés. Logo, esses critérios auxiliaram a obtenção de conclusões fundamentadas em evidências sólidas e confiáveis.

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