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1. INTRODUÇÃO

Mesmo com a criação do Sistema Único em Saúde (SUS) - um sistema de saúde público, gratuito e universal - a assistência à saúde no Brasil manteve-se livre à iniciativa privada, composta tanto por serviços financiados por operadoras de planos de saúde, quanto por serviços particulares pagos diretamente pelos usuários.
A Lei Orgânica da Saúde (Lei n° 8.080/1990), que instituiu o SUS, atribuiu à iniciativa privada um caráter “complementar” no sistema de saúde brasileiro, termo geralmente associado a seguros ou pagamento que cobrem parte dos custos não reembolsados pelo sistema público 1, 2. Paralelamente, consolidou-se o uso da expressão “Saúde Suplementar” para designar os serviços financiados por operadoras de planos de saúde, termo que, conceitualmente, remete a seguros privados voltados à oferta de serviços não cobertos pelo sistema público de saúde, como hotelaria superior ou outros cuidados não incluídos na cobertura estatal2. Contudo, nenhum dos dois termos expressam adequadamente a atuação do setor privado no sistema de saúde brasileiro.
Na prática, a relação entre o SUS e a Saúde Suplementar é marcada pela concorrência e pela sobreposição da oferta de serviços. Além disso, observa-se uma inversão do termo ‘complementar’ quando o SUS oferta mais serviços de saúde e preenche as lacunas da assistência ofertada por operadoras de planos de saúde, funcionando com o que se assemelha a um resseguro de saúde para o subsistema privado3. Para compreender essa complexidade, a Associação Latino-Americana de Medicina Social (ALAMES) propõe o uso do conceito de “articulação público/privada”, inibindo a ideia de igualdade e neutralidade do público e do privado no que diz respeito a assistência à saúde 3, 4.
A literatura que aborda essa articulação no Brasil concentra-se, em geral, na disponibilidade de recursos (SUS e não-SUS), no atendimento a usuários de ambos os subsistemas por prestadores de serviços (dupla porta de entrada) e na produção assistencial entre os dois setores, como consultas, exames e procedimentos 5-7. Esses estudos frequentemente mostram diferenças na distribuição de profissionais, no número de leitos por habitante e na produção hospitalar e ambulatorial, relatando o crescimento do setor privado e a retração do público ao longo do tempo 5-7. No entanto, permanece pouco explorada a análise da disponibilidade de tecnologias entre os dois subsistemas, especialmente no que se refere a medicamentos.
Nesse sentido, destaca-se o estudo de Bahia e Scheffer (2018), que brevemente discutiu a regulação do acesso a medicamentos oncológicos orais entre indivíduos com e sem plano de saúde, após sua inclusão como cobertura obrigatória na Saúde Suplementar a partir de 2014 8. Segundo os autores, essa incorporação fez com que a relação dos medicamentos para clientes de planos privados passasse a ser mais ampla do que aquela disponibilizada no SUS, explicitando políticas públicas diferenciadas a depender da capacidade do cidadão de pagar um plano de saúde 8. Ainda assim, são escassos os estudos que analisam de forma sistemática as diferenças na disponibilização de medicamentos entre os setores público e privado no Brasil.
Diante desse contexto, no presente estudo, discute-se a articulação público-privada no sistema de saúde brasileiro a partir da análise da incorporação de medicamentos no sistema de saúde. O objetivo foi mapear as diferenças entre medicamentos incorporados no SUS e na Saúde Suplementar, utilizando uma base de dados que abrange uma década de medicamentos comercializados no Brasil. A análise permitiu explorar as sobreposições e lacunas entre os setores, bem como discutir potenciais desigualdades no acesso a medicamentos entre cidadãos com e sem plano de saúde.

Incorporação de medicamentos no Sistema de Saúde Brasileiro

No Brasil, os medicamentos são os principais alvos de pedidos de incorporação no sistema de saúde e os produtos mais reivindicados na judicialização da saúde 9, 10. Para que um medicamento seja disponibilizado no SUS e/ou na Saúde Suplementar, é necessário, em geral, que ele seja previamente incorporado a esses subsistemas. De acordo com a Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde (PNGTS), a incorporação refere-se à adoção de determinada tecnologia no sistema de saúde, ou, em outras palavras, à definição de quais tecnologias são financiadas por ele 11.
De modo geral, consideram-se incorporados ao SUS os medicamentos incluídos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), bem como aqueles disponibilizados aos usuários por meio da realização de procedimentos terapêuticos em regime domiciliar, ambulatorial ou hospitalar12. Destaca-se que, de forma complementar, estados e municípios podem instituir listas próprias de medicamentos, de acordo com suas necessidades e capacidades de gestão.
Até a RENAME publicada em 2022, os medicamentos eram organizados em três componentes de financiamento da assistência farmacêutica: (i) Componente Básico, voltado à Atenção Primária à Saúde; (ii) Componente Estratégico, destinado ao atendimento de doenças endêmicas e de interesse especial do Ministério da Saúde; e (iii) Componente Especializado, cujo fornecimento está condicionado às recomendações estabelecidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs). Além disso, a RENAME também incluía uma relação de insumos farmacêuticos e uma lista restrita de medicamentos de uso hospitalar, excluída no documento publicado em 202413.
A oferta de medicamentos no SUS, entretanto, não se restringe aos listados na RENAME. Em algumas áreas, o acesso aos medicamentos está vinculado à realização de procedimentos terapêuticos, sem que exista uma relação explícita dos fármacos considerados incorporados. Esse é o caso da oncologia, em que a assistência era organizada por meio de procedimentos financiados pelo Bloco de Custeio das Ações e Serviços Públicos de Saúde no âmbito da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do SUS. Em geral, esses procedimentos correspondiam às diferentes linhas de tratamento oncológico e estabeleciam os critérios para a sua realização, incluindo os valores a serem ressarcidos pelo Ministério da Saúde, aproximando-se de um modelo de pagamento por “pacotes de serviços”. Assim, não havia uma lista oficial que indicava explicitamente quais medicamentos oncológicos estavam incorporados no SUS.
Recentemente, esse modelo passou por mudanças importantes. Em outubro de 2025, foi publicada a Portaria GM/MS nº 8.477, que instituiu o Componente da Assistência Farmacêutica em Oncologia (AF-ONCO), regulamentando o financiamento, a aquisição, a distribuição e a dispensação de medicamentos oncológicos 14. Apesar disso, o componente ainda está em construção e poucos medicamentos foram incluídos em suas primeiras versões.
Atualmente, as decisões de incorporação de medicamentos no SUS são realizadas pelo Ministério da Saúde, com o apoio técnico da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), instituída em 2011 pela Lei nº 12.401 15. A criação da CONITEC substituiu as funções exercidas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias (CITEC) e consolidou o uso da Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) para a tomada de decisão de incorporação de tecnologias no SUS. Nesse contexto, a ATS é vista como um processo multidisciplinar, que estuda as implicações clínicas e econômicas do desenvolvimento, da difusão e do uso das tecnologias em saúde, assim como implicações sociais e éticas 16.
O processo de avaliação de tecnologias pela CONITEC é contínuo e, a partir da publicação da decisão de incorporação, há um prazo máximo de 180 dias para que seja efetivada a oferta aos pacientes do SUS, admitida a sua prorrogação por 90 dias corridos 12. A decisão final de incorporação cabe ao secretário da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde no Ministério da Saúde (SCTIE/MS).
Na Saúde Suplementar, a cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar é definida pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) 17, que instituiu a obrigatoriedade de cobertura mínima pelas operadoras de planos de saúde. Após sua publicação, a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU nº 10/1998) estabeleceu o rol mínimo de procedimentos, atualmente definido e atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)18. No caso dos medicamentos, a incorporação está vinculada aos procedimentos incluídos no rol e às Diretrizes de Utilização (DUTs), que delimitam as situações clínicas em que os planos de saúde são obrigados a custear os tratamentos, considerando fatores como quadro clínico, gravidade da doença, idade e outras condições 19.
A partir de 2018, foram descritas as primeiras regras sobre o processo de atualização periódica do rol da ANS com base em premissas da ATS. Com alterações importantes no processo de incorporação de tecnologias nos anos subsequentes,
atualmente, o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) assessora a ANS na tomada de decisão de incorporação ou exclusão de tecnologias na Saúde Suplementar 20, 21. A partir de 2022, a atualização do rol passou a ser feita de forma contínua, sendo que, para cada demanda, a ANS tem um prazo de 180 dias (prorrogáveis por 90 dias) e 120 dias (prorrogáveis por 60 dias) para antineoplásicos orais, a partir da data de protocolização do pedido de avaliação. Além disso, foi estabelecido que as tecnologias recomendadas positivamente pela CONITEC, com decisão de incorporação ao SUS, sejam incorporadas no Rol da ANS 20, 21. A decisão final cabe ao diretor da Diretoria Colegiada (DICOL) da ANS.




2. METODOLOGIA

Esse é um estudo transversal retrospectivo e descritivo no qual foram avaliados os medicamentos incorporados no SUS e/ou na Saúde Suplementar a partir de um banco de dados de medicamentos registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), entre 2010 e 2020. Foram selecionadas, para a avaliação, medicamentos relacionados com inovações tecnológicas, incluindo “medicamento novo”, “medicamento biológico novo” e “produto de terapia avançada”. O período selecionado abrange a publicação da PNGTS em 2009, o início das atividades da CONITEC em 2012 e o início da utilização da ATS na saúde suplementar em 2018 11, 15, 22.
Para a construção do banco, inicialmente, foram selecionados 1.850 medicamentos registrados na Anvisa e com informação de preço publicada pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED). Dentre eles, 583 tinham sido registrados pela primeira vez entre 2010 e 2020. Foram excluídos vacinas e soros antitóxicos, por serem disponibilizados exclusivamente no SUS, e os medicamentos que tinham menores chances de estarem incorporados nos sistemas de saúde, como medicamentos com registro cancelado, de venda livre e utilizados para teste de diagnóstico. Optou-se por excluir associação de princípios ativos, pela maior possibilidade de tratarem de combinações de fármacos previamente registrados de forma isolada. Após aplicação dos critérios de exclusão, 205 medicamentos foram selecionados.
As fontes de busca de cada informação utilizadas para a construção do banco de dados estão descritas no apêndice (Quadro A.1).
Para os medicamentos selecionados, foram extraídas, em julho de 2022, as indicações descritas nas bulas disponibilizadas no sítio eletrônico da Anvisa, possibilitando a avaliação de pares medicamento-indicação. Para cada par medicamento-indicação, foram coletadas informações sobre a substância ativa, o tipo de produto, a via de administração e a data do primeiro registro no Brasil. Dos 205 medicamentos selecionados, foram obtidos 340 pares medicamento-indicação.
Foram excluídos aqueles pares direcionados especificamente para a oncologia, uma vez que, com exceção de medicamentos de compra centralizada, não havia uma lista desses medicamentos disponibilizados pelo SUS, dificultando a avaliação fidedigna da incorporação de um medicamento oncológico no sistema público de saúde. Dentre os 340 pares selecionados, 206 eram não-oncológicos e, portanto, avaliados quanto à incorporação no SUS e/ou na Saúde Suplementar. A representação gráfica da seleção dos pares medicamento-indicação consta no apêndice (Figura A.1).

Etapa 1 - Avaliação dos medicamentos incorporados no SUS e/ou na Saúde Suplementar

Em geral, a incorporação de um medicamento não acontece de forma imediata ao início da sua comercialização no Brasil 23. Por esse motivo, os pares medicamento-indicação selecionados na etapa anterior foram avaliados quanto à incorporação no SUS e/ou na Saúde Suplementar até 31 de dezembro de 2022.
Para o SUS, o par medicamento-indicação foi julgado como incorporado quando atendeu ao menos um dos critérios: (i) presente na RENAME; (ii) recomendação favorável da CITEC ou da CONITEC e a publicação da portaria, pelo Ministério da Saúde, com a decisão de incorporação; (iii) presente no PCDT da doença; (iv) vinculado a algum procedimento ofertado em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes na Tabela do SUS.
Na Saúde Suplementar, o par medicamento-indicação foi julgado como incorporado quando atendeu ao menos um dos critérios: (i) constar na resolução normativa com decisão de incorporação pela ANS; (ii) constar nas Diretrizes de Utilização (DUT) publicadas pela ANS; (iii) a indicação estar listada em alguma DUT sem restrição de qual medicamento estava incorporado; (iv) medicamentos de administração estritamente hospitalar e; (v) medicamentos de administração ambulatorial com procedimento descrito no rol da ANS.
As fontes de informações para a classificação de incorporação no SUS e na Saúde Suplementar estão descritas no apêndice (Quadro A.1).
Os pares medicamento-indicação foram classificados em quatro categorias: (1) incorporados no SUS e na Saúde Suplementar (sobreposição entre os subsistemas de saúde); (2) não incorporados em nenhum dos subsistemas (possível lacuna assistencial); (3) incorporados exclusivamente no SUS (cobertura universal); e (4) incorporados apenas na Saúde Suplementar (diferença público x privado).
Foi realizada uma análise descritiva da proporção de pares em cada categoria em relação ao total de pares registrados na Anvisa. Adicionalmente, realizou-se uma análise descritiva dos pares por indicações em bulas dos medicamentos, o que permitiu identificar quais doenças estavam cobertas no SUS e/ou na Saúde Suplementar em relação aos medicamentos selecionados.

Etapa 2 - Pares medicamento-indicação incorporados na Saúde Suplementar e não no SUS: avaliação de potenciais desigualdades em saúde

Os pares classificados como incorporados apenas na Saúde Suplementar (diferença público x privado) foram analisados para identificar possíveis configurações de desigualdade em saúde.
Foram tabuladas e comparadas as informações de medicamentos recomendados em cada linha de tratamentos farmacológicos no SUS (conforme RENAME e PCDT, quando disponíveis) e na Saúde Suplementar (considerando o rol da ANS e as DUT). Essa análise foi feita até dezembro de 2022 (Apêndice – Quadro A.1).
Uma diferença foi considerada como sendo uma possível desigualdade em saúde quando: no SUS, em comparação com a Saúde Suplementar, não havia medicamentos incorporados para a mesma linha de cuidado ou alternativas terapêuticas da mesma classe terapêutica.
Os resultados foram analisados e apresentados de forma descritiva.
Por utilizar exclusivamente fontes secundárias de informação, coletadas em bases de dados eletrônicas de acesso aberto, o estudo está isento de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), em conformidade com as Resoluções nº 466, de 12 de dezembro de 2012, e nº 510, de 7 de abril de 2016.

3. RESULTADOS


Etapa 1 - Avaliação dos medicamentos incorporados no SUS e/ou na Saúde Suplementar

A maioria dos 206 pares medicamento-indicação não estava incorporado no SUS ou na Saúde Suplementar (n=126; 61%). No SUS, havia 62 (30%) pares incorporados e, na Saúde Suplementar, 42 (20%) pares. A sobreposição dos dois subsistemas, quando havia incorporação no SUS e na Saúde Suplementar, se deu em 24 (12%) pares analisados. Dezoito pares (9%) estavam incorporados apenas na Saúde Suplementar e, portanto, foram avaliados quanto à potenciais desigualdades em saúde (Tabela 1). A classificação detalhada dos pares avaliados está descrita no apêndice (Tabelas A.1 a A.4)
Classificação dos pares quanto à indicação dos medicamentos:
Os 206 pares medicamento-indicação selecionados eram referentes à 111 indicações diferentes. A indicação com maior número de registros de medicamentos na ANVISA foi a artrite psoriásica (n=9; 4%), seguida da diabetes mellitus tipo 2 e hemofilia A, cada uma com 8 medicamentos registrados no período. Para a maior parte dessas indicações (n=66/111; 59%), não foram observados medicamentos incorporados em nenhum dos dois subsistemas (Tabela 2).
Para 22 indicações diferentes foram identificados medicamentos incorporados apenas no SUS (Tabela 2). As indicações eram referentes a doenças raras (12 indicações e 17 medicamentos incorporados); doenças crônicas não transmissíveis (6 indicações e 7 medicamentos incorporados) e; doenças infecciosas (4 indicações e 4 medicamentos incorporados). Todos os medicamentos eram de uso domiciliar, historicamente não cobertos na Saúde Suplementar, ou ambulatorial sem DUT específica para as indicações.
Uma menor parte (n=5) das indicações teve medicamentos incorporados apenas na Saúde Suplementar (Tabela 2). Para três dessas indicações (anemia, doença tromboembólica e dor crônica), os medicamentos foram considerados incorporados na Saúde Suplementar, mas apenas em casos de controle de efeitos adversos e adjuvantes no tratamento de antineoplásicos. Os demais eram um medicamento destinado à artrite idiopática juvenil e um antiangiogênico para o tratamento de edema macular secundário à oclusão do ramo da veia central da retina (ORVC).
Para 18 (16%) indicações, houve pelo menos um medicamento incorporado tanto no SUS quanto na Saúde Suplementar (Tabela 2). Parte dos medicamentos era de uso hospitalar havendo procedimentos que permitiam seu uso durante uma internação (pares para infecção fúngica, candidíase, infecção bacteriana e epilepsia). Além do tratamento hospitalar da epilepsia, no SUS, o medicamento levetiracetam estava incorporado como terapia adjuvante no tratamento de crises (Apêndice – tabela A.2). Com relação aos medicamentos ambulatoriais, a sobreposição aconteceu, na maior parte, em doenças inflamatórias imunomediadas (DIIM), especificamente, para asma, artrite reumatóide, artrite psoriásica, colite ulcerativa, doença de Crohn, esclerose múltipla, espondilite/espondiloartrite e psoríase. Uma exceção aconteceu na esclerose múltipla - embora houvesse tratamentos incorporados nos dois subsistemas para a doença, diferentes medicamentos eram cobertos no SUS e na Saúde Suplementar. Além disso, foi observada sobreposição dos dois subsistemas no medicamento aflibercepte para a deficiência visual devido ao edema macular diabético e a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e em duas doenças raras (medicamentos para atrofia muscular espinhal – AME e lipofuscinose ceroide neuronal tipo 2). Para a AME, a sobreposição aconteceu apenas no medicamento nusinersena. No SUS, ainda estavam incorporados o ridisplam, o primeiro medicamento oral para AME, e o onasemnogeno abeparvoveque.
Apesar das sobreposições de indicação mencionadas, se destacaram oito doenças que concentraram 13 dos 18 pares medicamento-indicação incorporados apenas na Saúde Suplementar (Tabelas 1 e 2 e Apêndice – Quadro A.2): artrite psoriásica, asma, retocolite ulcerativa, esclerose múltipla, espondilite/espondiloartrite, doença de Crohn, DMRI e psoríase.
Os pares não incorporados em nenhum subsistema (126 dos 206 pares avaliados; 61% - Tabela 1) também, abrangeram a maior parte das indicações (n=66 das 111 indicações; 59%). Dentre essas indicações, 29 (44%) eram doenças raras (Apêndice - Tabela A.5).

Etapa 2 –Pares medicamento-indicação incorporados apenas na Saúde Suplementar: avaliação de potenciais desigualdades em saúde
Dezoito dos 206 pares medicamento-indicação avaliados estavam incorporados apenas na Saúde Suplementar até dezembro/2022, os quais correspondiam a 13 indicações diferentes (Apêndice – Quadro A.2). Em 14 dos 18 pares avaliados, a incorporação foi considerada como apenas uma diferença por haver alternativas de terapêuticas para a mesma linha de cuidado incorporados no SUS, viabilizando a integralidade do cuidado (Tabela 3).
Em quatro avaliações foram observadas potenciais desigualdades entre a população com e sem plano de saúde: (i) aflibercepte para edema macular secundário à ORVC, (ii) alfadarbepoetina para o tratamento da anemia sintomática em pacientes adultos com câncer com malignidades não-mieloides em tratamento com quimioterapia; (iii) dupilumabe para asma eosinofílica em crianças e adolescentes e (iv) bemiparina sódica como terapia para profilaxia e tratamento da doença tromboembólica relacionada ao uso de antineoplásicos. Isso quer dizer que, comparado a Saúde Suplementar, não havia a mesma linha de tratamento ou classe terapêutica no SUS até dezembro de 2022.
Quando comparado à Saúde Suplementar, o SUS fornecia mais linhas de cuidado para todas as doenças, exceto para o edema macular secundário à ORVC, para o qual não havia tratamentos disponíveis no SUS, e para o tromboembolismo relacionado ao uso de antineoplásicos que não possui as mesmas classes terapêuticas. Ainda, na DMRI, as mesmas linhas de tratamentos estavam disponíveis nos dois subsistemas, representando uma sobreposição. Em geral, os pares incorporados na Saúde Suplementar eram destinados às linhas finais dos tratamentos e/ou formas mais graves das doenças (Tabela 4).
As comparações entre as linhas de tratamento do SUS e da Saúde Suplementar estão detalhadas no apêndice (Tabelas A.6 a A.17).

4. DISCUSSÃO

Este estudo contribuiu para a compreensão da articulação público-privada no sistema de saúde brasileiro ao analisar uma década de medicamentos registrados no Brasil. Embora os medicamentos oncológicos tenham sido excluídos, o estudo adotou um recorte amplo, que incluiu medicamentos novos, biológicos novos e produtos de terapia avançada. Foi possível evidenciar diferenças relevantes entre medicamentos incorporados no SUS e na Saúde Suplementar. Os resultados demonstraram que, no conjunto avaliado, havia mais medicamentos incorporados no SUS, destinados a um maior número de doenças, do que na Saúde Suplementar.
Considerando seus princípios doutrinários (universalidade, equidade e integralidade), no SUS, o acesso aos medicamentos é um direito de cidadania, uma vez que qualquer usuário pode recorrer ao sistema público para obter o medicamento necessário ao seu tratamento, independente da origem da prescrição. A análise mostrou que o SUS preenche lacunas na assistência prestada pelos planos privados de saúde ao disponibilizar 38 pares medicamentos-indicação incorporados exclusivamente no subsistema público. Entre eles, destacam-se medicamentos para formas leves, moderadas e graves das DIIM; medicamentos para o tratamento contínuo e domiciliar; e diferentes opções terapêuticas em doenças raras, como a AME. Também foram identificados tratamentos exclusivos do SUS para doenças raras, doenças crônicas não transmissíveis e doenças infecciosas, como HIV, hepatite C e malária, historicamente tratadas apenas na saúde pública. Assim, a partir deste mapeamento, é possível inferir que, em comparação à Saúde Suplementar, mais doenças são cobertas no SUS e o cuidado dos pacientes é feito de forma mais integral, uma vez que o subsistema público possui diferentes linhas de cuidado e tratamentos de uso domiciliar.
Foi possível identificar nichos de interesse do privado. A maioria dos pares incorporados exclusivamente na Saúde Suplementar estava relacionada às DIIM. Dentre essas doenças, a artrite reumatoide foi a primeira dessas doenças a ser coberta no rol da ANS em 201424. Posteriormente, outras DIIM passaram a ser consideradas, mas apenas a partir de 2021 a ANS passou a explicitar, nas DUTs, quais medicamentos deveriam ser obrigatoriamente cobertos. Isso quer dizer que, para algumas doenças inflamatórias, a incorporação dos medicamentos na Saúde Suplementar ocorre de forma automática com o início da sua comercialização no país, refletindo muito mais o direcionamento da decisão de utilização de tecnologias para os prestadores de saúde do que para decisões da ANS. Além disso, os medicamentos incorporados eram destinados às formas mais graves das doenças, caracterizando uma cobertura orientada às últimas linhas de cuidado.
Destaca-se uma especificidade da Saúde Suplementar quanto ao entendimento do que do que é medicamento domiciliar. No caso das DIIM, o rol prevê a cobertura de terapias imunobiológicas injetáveis, incluindo as de via de administração subcutânea. Embora esses medicamentos possam, na maior parte das vezes, ser auto-administrados, na Saúde Suplementar, os pacientes são frequentemente direcionados a estabelecimentos de saúde para a realização do tratamento 25. Assim, mesmo que tratamentos domiciliares não tenham cobertura obrigatória pela Lei 9.656/1998, esses medicamentos são disponibilizados na Saúde Suplementar não como uma exceção da lei, mas mediante sua administração em serviços de saúde, descaracterizando seu uso domiciliar. Essa prática atende formalmente à restrição legal de cobertura de tecnologias de uso domiciliar prevista na lei, mas se afasta das preferências e necessidades dos pacientes, além de reforçar o caráter institucionalizado do subsistema privado 17.
Apesar de o gasto per capita com planos de saúde ter sido, em 2018, três vezes superior ao gasto público per capita, esse maior financiamento não se traduz em maior acesso a medicamentos, considerando a incorporação como requisito fundamental para a efetivação do acesso26. Os resultados reforçam a menor priorização da Assistência Farmacêutica no setor privado em comparação ao SUS. Quanto à resolutividade da atenção, ainda que o setor privado realize diagnósticos e proporcione acesso mais rápido a especialistas, em muitos casos o tratamento só se concretiza graças ao SUS.
A maioria dos pares incorporados na Saúde Suplementar também estava incorporada no SUS. As sobreposições aconteceram em 24 pares de uso hospitalar; nas últimas linhas de cuidado para DIIM; antiangiogênicos para tratamento ocular e; tratamentos para duas doenças raras. É talvez nesse ponto de sobreposição que a narrativa da Saúde Suplementar funcionando como “salvaguarda” do SUS se sustenta. À primeira vista, quanto mais medicamentos o subsistema privado financiar, mais ele desafogará o SUS na sua função de cuidado da população. O próprio Conselho Nacional de Saúde (CNS), instância máxima do controle social do sistema de saúde, defende que a Saúde Suplementar atua como “salvaguarda” para o SUS, evitando sobrecargas causadas pelo atendimento da população beneficiária de plano de saúde 27. No entanto, essa narrativa desconsidera o tratamento institucionalizado da Saúde Suplementar, que o tratamento farmacológico domiciliar é restringido por lei e que não há tratamentos disponíveis no subsistema privado para muitas das doenças mais prevalentes na população.
Conforme argumenta Sestelo et al. (2013), a designação do mercado que envolve a venda de planos de saúde como suplementar compôs “uma estratégia retórica que apresentava o comércio privado de planos como elemento conceitualmente convergente a um sistema público, dotado de legitimidade política e institucional” 3. Na prática, como demonstramos, o SUS financia a maior parte dos medicamentos para um maior número de doenças, preenchendo as lacunas da assistência de um subsistema privado, que funciona em uma lógica empresarial com finalidade lucrativa e sem ter a integralidade em suas obrigações ou princípios.
Cidadãos com plano de saúde têm acesso tanto às tecnologias ofertadas pelo SUS quanto àquelas disponibilizadas por suas operadoras, o que pode configurar desigualdades em saúde. No recorte analisado, foram identificados 18 pares incorporados apenas na Saúde Suplementar e, portanto, disponibilizados exclusivamente para a parcela da população com plano de saúde privado. Importante destacar que esses cidadãos são, na maioria, brancos, mais escolarizados e com emprego formal 28, 29. Ainda assim, apenas em quatro desses pares a diferença foi interpretada como potencial desigualdade em saúde, sendo que, em apenas um caso (edema macular secundário à ORVC) — não havia alternativa terapêutica disponível no SUS.
Na avaliação sobre as linhas de cuidado foi possível estabelecer o que já havia sido observado: na Saúde Suplementar, menos medicamentos estavam incorporados para a maior parte das doenças avaliadas e, aqueles incorporados, eram destinados para as linhas finais dos tratamentos e formas mais graves das doenças. Em outras palavras, mesmo quando o subsistema privado demonstra possuir mais medicamentos incorporados, ele, na maior parte dos casos, não é “salvaguarda” do SUS em (quase) nenhuma das doenças avaliadas.
Por fim, destaca-se que a maior parte dos pares analisados não estava incorporada em nenhum dos subsistemas. Entretanto, nenhuma inferência deve ser feita a partir desse dado, uma vez que não foi realizada uma análise da cobertura assistencial ou do valor terapêutico desses medicamentos. A obtenção do registro sanitário resulta de uma iniciativa da empresa farmacêutica e não implica, necessariamente, inovação terapêutica. De fato, uma análise de 236 novos medicamentos registrados no Brasil entre 2004 e 2016 identificou apenas 14% como inovadores 30.
Assim, o fato de a maior parte dos pares analisados não estar incorporada não indica, por si só, lacuna assistencial ou omissão do sistema de saúde, podendo refletir, por exemplo, a ausência de valor terapêutico adicional em relação às alternativas já disponíveis. Estudos futuros poderão avaliar se a incorporação desses medicamentos no sistema de saúde seria justificável.
A conformação histórica do SUS e da Saúde Suplementar, bem como as características estruturantes dos processos de incorporação de medicamentos em cada subsistema, ajudam a explicar as diferenças observadas neste estudo. Em outras palavras, esses elementos contribuem para a conformação de distintos padrões de disponibilidade regulatória de medicamentos no SUS e na Saúde Suplementar. Nesse contexto, o principal achado deste estudo foi estimar a magnitude dessas diferenças entre os dois subsistemas, considerando seus diferentes princípios e formas de organização.
Em razão das especificidades da organização da assistência oncológica no Brasil, predominantemente vinculado à realização de procedimentos, os medicamentos oncológicos foram excluídos do estudo. Com as mudanças recentes no financiamento da oncologia no SUS, essa lacuna de conhecimento poderá ser abordada em estudos futuros.
Outras limitações da avaliação conduzida devem ser consideradas. A principal foi considerar apenas a indicação principal descrita em bula, desconsiderando, entre outros fatores, especificidades como a gravidade da doença, restrições de idade e atualizações das indicações dos medicamentos na ANVISA. Além disso, a incorporação foi avaliada com base no valor legal das decisões. Isso quer dizer que o acesso aos medicamentos não foi avaliado, impossibilitando a discussão sobre se a incorporação de um medicamento de fato se traduz na oferta desses à população. O estudo também não avaliou a totalidade da Assistência Farmacêutica no SUS, com a participação dos estados e municípios ou o impacto da regulação publicada em 2022 que determina que as tecnologias recomendadas positivamente pela CONITEC, com decisão de incorporação ao SUS, sejam incorporadas no Rol da ANS. Dessa forma, é possível que existam diferenças e desigualdades relevantes que mereçam ser aprofundadas em análises futuras.
Conclui-se que, no conjunto de medicamentos avaliados, embora tenham sido identificadas potenciais desigualdades em saúde, o SUS possuía mais medicamentos incorporados para uma variedade mais ampla de doenças quando comparado à Saúde Suplementar. Enquanto, no privado, os medicamentos eram voltados ao tratamento institucionalizado e às formas mais graves das doenças, o SUS contemplava medicamentos incorporados para diferentes linhas de cuidado, incluindo de uso domiciliar, e para doenças raras, doenças crônicas não transmissíveis e doenças infecciosas. Nessa comparação, foi possível evidenciar que é o SUS que cobre, na maioria das vezes, as lacunas de assistência deixadas pela Saúde Suplementar, atuando como uma salvaguarda para o subsistema privado, e não o contrário. Por fim, espera-se que o trabalho possa auxiliar no debate sobre a importância do SUS no cuidado da população e, principalmente, sobre o papel que o subsistema privado desempenha e deveria desempenhar dentro do sistema de saúde brasileiro.

Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.

5. REFERÊNCIAS

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