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INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica cuja etiologia está relacionada a fatores genéticos e ambientais, que pode ser desencadeada por um processo autoimune ou infeccioso1-3.

A doença afeta 0,5% a 1,0% da população, com maior prevalência na América do Norte e Norte da Europa, e menor no sul da Europa, leste da Ásia, África e na América do Sul1-6. No Brasil, estudos registraram prevalência entre 0,2% e 1%7–9. Acomete mais mulheres do que homens e é mais comum entre pessoas com idades de 50 a 60 anos3;4.

A história clínica do paciente pode mudar ao longo do tempo devido à cronicidade da doença13. Estudos descrevem períodos de 5 a 13 anos de convivência com a AR4, e foi verificado em Belo Horizonte uma duração média da doença de 9,9 anos1.

O processo inflamatório provoca destruição e deformidade das articulações, resultando em dor, edema, dormência, perda de movimento e manifestações extra articulares. Além disso, sua evolução pode causar complicações em vários órgãos e aumentar a mortalidade devido a complicações cardiovasculares, infecciosas, pulmonares e neoplasias1-4;10-12.

A expectativa de vida é menor e a taxa de mortalidade é maior entre pacientes com AR do que na população em geral3,6,13. Evidências demonstram que pacientes com a doença ativa ou não controlada ao longo dos anos apresentaram maior risco de mortalidade em relação àqueles pacientes que mantiveram a doença controlada12,14.

O diagnóstico precoce e o início do tratamento são fundamentais para o controle, pois 20 a 30% dos pacientes com AR podem ficar permanentemente incapazes de realizar suas atividades rotineiras três anos após o diagnóstico. Embora a remissão completa seja dificilmente alcançada, o tratamento tem como objetivo o controle da doença, melhorando a capacidade funcional e a qualidade de vida dos pacientes. Pacientes com um tempo de diagnóstico menor têm melhor resposta terapêutica, por isso o tratamento deve ser iniciado rapidamente2;3;5,15;16. Além disso, pacientes em tratamento com Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Biológicos (MMCDbio) apresentaram um risco menor de mortalidade13,14.

No Sistema Único de Saúde (SUS), o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) assegura a disponibilidade e o acesso a medicamentos de alto custo e complexidade. A partir das linhas de cuidado para o tratamento da AR estabelecidas no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), o CEAF permite que os pacientes recebam o tratamento adequado em todas as fases de sua doença, promovendo assim a integralidade da assistência17.

Entretanto, estudos observacionais relatam que a falta de eficácia e segurança são os motivos mais comuns para a descontinuação de MMCDbio. Juntas, essas causas respondem por, no mínimo, metade de todas as interrupções dos tratamentos18;19.

Os estudos sobre o uso de medicamentos em mundo real são essenciais para subsidiar o desenvolvimento/melhoria das políticas públicas; desta forma, o objetivo deste estudo foi analisar a persistência e o tempo até a descontinuação aos MMCDbio e Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Sintético Alvo Especificos (MMCDase) no tratamento da AR no SUS no período de 2017 a 2021.

METODOLOGIA

Trata-se de uma coorte prospectiva não concorrente formada por usuários do SUS com diagnóstico de AR, em uso de MMCDbio ou MMCDsae, no período de fevereiro de 2017 a dezembro de 2021. A aquisição dos MMCDbio e MMCDsae é centralizada pelo Ministério da Saúde, que os fornece às Secretarias Estaduais de Saúde (SES), responsáveis pela sua programação, armazenamento, distribuição e dispensação17.

Todas as dispensações de medicamentos realizadas no âmbito do CEAF são registradas no Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) via Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade/custo (APAC), um dos bancos de dados que compõem o DATASUS (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde). O processamento mensal da APAC no SIA/SUS é efetivado somente a partir da emissão do recibo de dispensação do medicamento, devidamente preenchido e assinado. A APAC é gerada trimestralmente e a partir dela é possível identificar o ano, o CID-10 da doença e o código do medicamento dispensado17.

Neste estudo, foi utilizada a base de dados SABEIS (Sala Aberta de Inteligência em Saúde), composta pelos dados do DATASUS, registrados a partir do ano de 2017. O SABEIS permite a extração de dados administrativos contendo o consolidado das dispensações de medicamentos que fazem parte do escopo dos PCDTs, por paciente17.

Foram extraídos do SABEIS dados relativos a todos os pacientes com diagnóstico de AR, especificamente os códigos CID-10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0 e M06.8. O CID é uma classificação padronizada que permite a categorização de doenças e condições de saúde, e é utilizado para garantir que os dados extraídos sejam relevantes para a condição em estudo. No caso da AR, o CID correspondente foi utilizado para filtrar os pacientes que iniciaram o tratamento com medicamentos MMCDbio ou MMCDase, os quais compuseram um banco de dados com a coorte entre os anos de 2017 e 2021, objeto desse estudo.

Esse banco contém as características dos pacientes, como idade, sexo e região geográfica do Brasil em que o paciente reside; índice de massa corpórea (IMC); ano de dispensação; código do medicamento dispensado; quantidade de pacientes que utilizaram cada medicamento; e valor total dos gastos por ano.

A modelagem do banco de dados foi realizada por linguagem de consulta estrutura (Structured Query Language - SQL).

A população do estudo foi formada por pacientes com idade maior ou igual a 18 anos, diagnosticados com AR, que iniciaram pelo menos um MMCDbio ou MMCDase, conforme os critérios de inclusão estabelecidos pelos PCDTs vigentes entre janeiro de 2017 a dezembro de 2021 (n = 95238).

Foram excluídos os pacientes considerados experimentados (que já utilizavam os medicamentos, n = 40239); pacientes com menos de dois registros de dispensação, para garantir que se tratavam de casos verdadeiros de AR (n = 12516); pacientes em uso de rituximabe (n = 3782) devido à possibilidade de variações nos intervalos de administração, já que o prescritor pode optar por realizar nova prescrição seis ou mais meses após o início do tratamento. Por fim, pacientes com menos de um ano de acompanhamento (n = 5431) foram removidos para garantir que todos tivessem a oportunidade de pelo menos um ano de uso dos medicamentos. A probabilidade de um paciente permanecer em tratamento por um ano é uma medida que só pode ser calculada de forma válida se o denominador da equação incluir todos os pacientes que tiveram a chance de permanecer em tratamento pelo mesmo período de tempo. A inclusão de pacientes com menos de um ano de acompanhamento poderia superestimar a medida de persistência ao tratamento.

Foi considerada como a data de entrada na coorte o momento da dispensação do primeiro medicamento MMCDbio ou MMCDase ao paciente, ou seja, o tempo zero (t0) corresponde ao início do tratamento do paciente com qualquer desses medicamentos.

Todos os pacientes identificados foram acompanhados até a descontinuação do uso do medicamento ou o término do estudo.

Foram consideradas como variáveis de desfecho o tempo até a descontinuação e a persistência ao tratamento.

A descontinuação foi definida como falha ao tratamento, devido à interrupção ou à troca do esquema terapêutico. A falha por interrupção ocorreu quando não houve dispensação de medicamento transcorridos 90 dias da última dispensação. Esse prazo foi definido de acordo com as regras estabelecidas pelo SUS para a liberação dos medicamentos para tratamento da AR e também considerando o prazo máximo para lançamento da APAC no Sistema de Informação Ambulatorial (SIA). A falha por troca foi considerada sempre que ocorreu mudança no esquema de tratamento, identificada no ato da dispensação. Foi considerado o tempo até a descontinuação, em meses, decorrido entre o início da terapia com um MMCDbio ou MMCDase e a interrupção do uso ou censura pela finalização do estudo (dezembro de 2021) para cada paciente.

A persistência foi definida como a proporção de pacientes que se mantiveram em tratamento, em 12 e 24 meses, após o início da terapia com MMCDbio ou MMCDase. Para essa análise foram considerados elegíveis aqueles pacientes que tiveram a oportunidade de serem acompanhados por 12 e 24 meses, respectivamente.

As variáveis explicativas (independentes) investigadas foram: sexo, faixa etária, IMC, região de residência, CID-10, medicamento na linha base, classe terapêutica e esquema terapêutico (monoterapia ou uso em associação).

Os MMCDbio e MMCDase analisados ao longo deste período foram: adalimumabe 40 mg, etanercepte 25 e 50 mg, infliximabe 100 mg, golimumabe 50 mg, certolizumabe 200 mg, abatacepte 250 mg, tocilizumabe 80 mg e tofacitinibe 5 mg. Esses medicamentos foram divididos em classes terapêuticas: biológicos anti-TNF, biológicos não anti-TNF (abatacepte, tocilizumabe) e os inibidores da Janus Kinase (tofacitinibe).

Foi feita a análise descritiva das características dos pacientes, por meio da distribuição de frequências das variáveis categóricas.

Na análise do tempo até a descontinuação, foram construídas curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para avaliar o tempo mediano até a descontinuação, estratificadas pelas variáveis explicativas do estudo. As associações entre variáveis explicativas e tempo até a descontinuação foram medidas pelo teste de long-rank. Variáveis com valor-p menor que 0,20 no teste de log-rank foram incluídas no Modelo de Riscos Proporcionais de Cox, para avaliação da associação independente entre o tempo até a descontinuação e as variáveis explicativas. Foi calculado o Hazard Ratio (HR) com nível de significância de 0,05.

Na análise de persistência, o teste qui-quadrado de Pearson foi utilizado para avaliar a associação entre variáveis independentes e a persistência ao tratamento em 12 e 24 meses. Variáveis com valor-p menor que 0,20 no teste qui-quadrado de Pearson foram incluídas no modelo de regressão logística multivariada para avaliação da associação independente entre a persistência em 12 e 24 meses e as variáveis explicativas. Foi calculado o Odds Ratio (OR) com nível de significância de 0,05.

Todas as informações foram registradas em planilhas de Excel e posteriormente analisadas no software IBM SPSS Statistics (versão 26).

RESULTADOS

Um total de 33.270 pacientes foi incluído na coorte, todos apresentando AR classificadas em diferentes CID, sendo a maior frequência de diagnósticos para outras artrites reumatoides soropositivas (CID M05.8). Em segundo lugar, aparecem as artrites soronegativas (CID M06.0), seguidas pela síndrome de Felty (CID M05.0), outras artrites reumatoides específicas (CID M06.8) e artrites com comprometimento de outros órgãos e sistemas (CID M05.3); com menor frequência, as doenças reumatoides do pulmão (M05.1) e as vasculites reumatoides (M05.2).

A doença foi mais prevalente na população feminina (82,2%), entre os pacientes com faixa etária de 45 e 64 anos de idade, residentes na região Sudeste, e com IMC normal (37,0%), seguido por pacientes com sobrepeso (34,4%) (Tabela 1).


Foram excluídos 5.431 pacientes por apresentarem menos de um ano de acompanhamento. Entre esses indivíduos, observou-se distribuição semelhante dos diagnósticos de AR, com maior frequência para outras artrites reumatoides soropositivas (CID M05.8), seguidas pelas artrites soronegativas (CID M06.0), síndrome de Felty (CID M05.0), outras artrites reumatoides específicas (CID M06.8) e artrites com comprometimento de outros órgãos e sistemas (CID M05.3). De forma semelhante à população incluída, a doença foi mais prevalente no sexo feminino (82,5%), na faixa etária de 45 a 64 anos, em pacientes residentes na região Sudeste (54,0%) e com IMC normal (34,4%), seguido por sobrepeso (33,5%).

Considerando a população incluída na análise, em relação à distribuição dos pacientes por categoria de medicamentos para o tratamento da AR, o grupo de maior utilização terapêutica foi o Medicamento Modificador do Curso da Doença Biológico anti-TNF (MMCD-B-Anti-TNF; n=27212, 81,8%), seguido pelas categorias Medicamento modificador do curso de doença, sintético e inibidor da Janus Quinase (MMCD-S-JAK; n=2268, 6,8%), Medicamento modificador do curso de doença biológico inibidor da interleucina (MMCD-B-IL; n=2026, 6,1%) e Medicamento modificador do curso de doença biológico coestimuladores das células T (MMCD-T-CELL; n=1764, 5,3%) (Tabela 1).

Em relação à distribuição dos pacientes por medicamento, independentemente se utilizado em monoterapia ou em associação, verificou-se que os cinco medicamentos mais utilizados foram os MMCD-B-Anti-TNF adalimumabe (34,8%, n=11569), etanercepte (18,0%, n=5992), golimumabe (11,8%, n=3931), certolizumabe (10,2%, n=3378) e infliximabe (7,0%, n=2342). Em seguida, aparecem o tofacitinibe, um MMCD-S-JAK (6,8%, n=2268), tocilizumabe, um MMCD-B-IL (6,1%, n=2026), e abatacepte, um MMCD-B-T-CELL (5,3%, n=1764).

Durante o período de 5 anos de acompanhamento, a taxa bruta de descontinuação foi de 81,7%, seja por interrupção (51,6%, n=17.183) ou por troca de medicamento (30,1%, n=10.003). As taxas brutas de descontinuação foram menores em pacientes com mais de 65 anos de idade (78,8%), residentes na região Sul do país (74,1%), utilizando monoterapia (77,6%) e naqueles em uso de tofacitinibe (63,0%) (Tabela 2).

Considerando todos os pacientes, a mediana de tempo até a descontinuação foi de 11,07 meses.
Dentre os biológicos, a mediana de tempo até a descontinuação foi menor entre os pacientes em uso de anti-TNFs e abatacepte, um MMCD-B-T-CELL (10,08 e 10,34 meses, respectivamente) e maior nos pacientes em uso de tofacitinibe, um MMCD-S-JAK (14,51 meses) (Figura 1 e Tabela 2).

Neste estudo, verificou-se que a mediana de tempo até a descontinuação de pacientes em uso de monoterapia foi de 12,11 meses, enquanto a mediana nos pacientes em uso de associação foi de 6,07 meses (Figura 2). O risco de descontinuação do esquema em associação é duas vezes maior quando comparado ao esquema utilizado em monoterapia.

Os pacientes do sexo masculino apresentaram um menor risco de descontinuação quando comparados aos do sexo feminino e a mediana de descontinuação para ambos os sexos foi de aproximadamente 11 meses (Tabela 2).

Em relação à faixa etária, observou-se que a mediana de tempo até a descontinuação entre os pacientes na faixa etária entre 18 e 44 anos foi de 10,13 meses e naqueles maiores de 65 anos foi de 12,21 meses. O risco de descontinuação entre os pacientes mais jovens é 1,2 vez maior do que entre os mais idosos (Tabela 2).

Pacientes residentes na região Sul apresentaram tempo mediano de descontinuação de 14,37 meses, seguidos pelos residentes nas regiões Centro-Oeste (12,27 meses), Sudeste (11,10 meses), Nordeste (9,17 meses) e Norte (8,23 meses). (Tabela 2).

Verificou-se que os pacientes que tiveram menor probabilidade de persistência ao tratamento, em qualquer momento das comparações realizadas, foram: aqueles na faixa etária entre 18 e 44 anos em relação aos pacientes na faixa etária de 65 anos (12 meses: Odds Ratio [OR] 1,38, IC 95%, 1,29 – 1,47; 24 meses: OR 1,42, IC 95%, 1,30 – 1,55); os pacientes da região Norte em comparação aos pacientes da região Sul (12 meses: OR 1,93, IC 95%, 1,73 – 2,16; 24 meses: OR 2,15, IC 95%, 1,84 – 2,49); e os pacientes em uso de MMCD-BT-CELL (abatacepte) em comparação aos pacientes em uso dos MMCD-S-JAK (12 meses: OR 1,34, IC 95%, 1,17 – 1,53; 24 meses: OR 1,59, IC 95%, 1,32 – 1,91) e os pacientes em uso de associação em comparação aos pacientes em uso de monodroga (12 meses: OR 4,43, IC 95%, 4,15 – 4,73; 24 meses: OR 11,51, IC 95%, 9,99 – 13,23) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Neste estudo de coorte retrospectivo, foram avaliados 33.270 pacientes em uso de um MMCDbio ou MMCDase, virgens de tratamento, entre os períodos de 2017 a 2021, com diagnóstico de AR classificados em diferentes CIDs. Foram avaliados o tempo até a descontinuação e a persistência ao tratamento de todos os medicamentos incorporados para o tratamento da AR no SUS nesse período. Até onde sabemos, trata-se da maior coorte de acompanhamento desses pacientes realizada no Brasil até o momento.

Verificou-se que a ocorrência da doença é maior na população feminina (82,2%), na faixa etária entre 45 e 64 anos, resultado semelhante a vários estudos4;5;11.

Os pacientes residentes na região Sul foram os que apresentaram o menor risco de descontinuação, embora a região Sudeste tenha registrado os maiores percentuais de ocorrência da doença. Da mesma forma que nos estudos de Acurcio et al.20 e Santos et al.21, verificou-se, nesse estudo, que o maior risco de descontinuação ocorreu entre os pacientes residentes nas regiões Norte e Nordeste.

No modelo de regressão logística multivariada, a classe dos MMCD-S-JAK, a faixa etária superior a 65 anos de idade e a residência na região Sul do país apresentaram menor risco de descontinuação.

A mediana de tempo até a descontinuação foi de 11,07 meses, semelhante aos dados de Acurcio et a.l20 (10,8 meses). Cabe salientar que, no estudo realizado por esse autor, foram avaliados três biológicos MMCD-B-Anti-TNF, enquanto, no presente estudo, foram avaliados os oito MMCDbio e MMCDsae incorporados no Brasil até 2021.

Jacob et al.22 analisaram MMCDbio utilizados na prática clínica para o tratamento de doenças reumatológicas durante um período de seguimento de 5 anos e verificaram que 2.898 pacientes (59%, n=4.925) descontinuaram o uso após um ano de seguimento.

Muitos estudos avaliam a efetividade medindo a persistência ao tratamento, que, segundo Cramer et al.23, pode ser interpretada como “uma medida composta de eficácia, segurança e tolerabilidade”4;20;24-25. Nesse sentido, a falta de persistência ao medicamento contribui para o insucesso do tratamento26. Nascimento et al.27 definem persistência como a manutenção do tratamento em pontos de tempo específicos e predeterminados; nesse estudo, o paciente foi considerado persistente quando houve uma dispensação no período avaliado, 12 e 24 meses.

Neste estudo, a persistência ao tratamento após 12 e 24 meses foi maior entre aqueles pacientes em uso dos MMCD-S-JAK (tofacitinibe) quando comparada a todas as classes terapêuticas analisadas. Em relação à comparação do tempo mediano de descontinuação entre os medicamentos biológicos com MMCD-S-JAK, Bird et al.28 identificaram uma variação pequena e não estatisticamente significativa.

Choi et al.29 concluíram que os pacientes em uso de MMCD-B-Anti-TNF eram mais propensos a descontinuar o tratamento do que aqueles em uso de MMCD-S-JAK (tofacitinibe). Por outro lado, Fisher et al.25 verificaram que o risco de descontinuação do MMCD-S-JAK foi maior do que o dos MMCDbio entre os pacientes que iniciaram o tratamento. E Ebina et al.30 verificaram que os MMCD-B-IL apresentaram menor risco de descontinuação com relação aos MMCD-S-JAK.

Os resultados dos estudos realizados por Choi et al.29, Lauper et al.31 e Li et al.32, Shih et al.33, Ebina et al.03 são consistentes com os resultados desse estudo, pois demonstraram menor risco de descontinuação dos MMCD-B-IL (tocilizumabe) em relação aos MMCD-B-Anti-TNF. Por outro lado, Papas et al.5 não encontraram diferença estatisticamente significativa entre o uso de MMCD-B-Anti-TNF e os outros biológicos.

Santos et al.21 verificaram que o MMCD-B-T-CELL (abatacepte) apresentou melhor desempenho entre todos os biológicos avaliados. Shih et al.33 e Ebina et al.30,34 verificaram que o MMCD-B-T-CELL mostrou menor risco de descontinuação quando comparados a outros MMCD-B-Anti-TNF, assim como neste estudo. Cabe salientar que Ebina et al.30,34 não excluíram os pacientes experimentados do estudo, Choquete et al.35 observaram que a persistência era semelhante entre MMCD-BT-CELL e MMCD-B-Anti-TNF, quando utilizado na primeira linha de tratamento.

Cabe salientar que, segundo Acurcio et al.20, várias questões podem influenciar a descontinuação ao tratamento verificadas nos estudos, dentre elas aquelas relacionadas ao estudo (desenho e a definição de falha adotada), aos participantes (número e critérios de elegibilidade) e ao tratamento (data de início e diretrizes adotadas).

Neste estudo, verificou-se a mediana de tempo até a descontinuação de pacientes em uso de monoterapia foi 12,11 meses, enquanto nos pacientes em uso de associação a mediana foi de 6,07 meses.

Pappas et al.5 verificaram que a mudança para monoterapia com MMCDbio, após alcançar o controle da doença em terapia de combinação, pode oferecer benefícios como melhor adesão, redução de eventos adversos e simplificação do regime de tratamento. Por outro lado, Silvagni et al.24 e Shih et al.33 identificaram que a falha do medicamento biológico em monoterapia é maior do que quando utilizado em combinação com um Medicamento Modificador do Curso da Doença sintético (MMCD-S). Dormuth et al.36 e Movahedi et al.37 mostraram que a utilização de terapia combinada com um MMCD-S não apresentou diferença estatisticamente significativa em relação à redução na interrupção ou troca do tratamento com MMCDbio. Além disso, os pacientes em uso de combinação apresentaram um aumento escalonado na dose relativamente maior de MMCDbio em comparação com aqueles em uso de monoterapia.

Ao se avaliar a persistência aos MMCD-B-Anti-TNF em 12 e 24 meses, verificou-se uma taxa de 42,2% e 24,3%, respectivamente, valores semelhantes aos encontrados por Acúrcio et al.20 (48,2% e 23,1%), mas inferiores aos encontrados por Machado et al.38 (63,5% e 38,7%), respectivamente. Já Santos et al.21 encontraram uma taxa de 52,2% em 12 meses.

Santos et al.39 avaliaram 327 pacientes em Minas Gerais entre 2013 e 2018, em uso dos MMCD-B-anti-TNF administrados por via subcutânea: adalimumabe, etanercepte, golimumabe e certolizumabe. Do total de pacientes, 271 (82,9%) mantiveram a persistência ao tratamento nos primeiros 6 meses de seguimento, enquanto 211 (64,5%) persistiram após 12 meses de acompanhamento. Neste estudo, não houve diferença estatística significativa entre os MMCD-B-Anti-TNF. Dessa forma, os autores relatam que a escolha do tratamento deve levar em consideração as características individuais, o custo do medicamento, a conveniência e, por fim, a preferência médica e do paciente.

Com relação à efetividade dos medicamentos em mundo real para o tratamento da AR, Castro et al.4 verificaram, por meio de uma revisão sistemática com metanálise que comparou diferentes grupos de tratamento, como MMCD-B-Anti-TNF versus outros biológicos, MMCDbio versus MMCD-S-JAK, e MMCDbio em monoterapia versus combinação com um MMCD-S, que os resultados indicaram menor efetividade entre usuários de MMCD-B-Anti-TNF em comparação com aqueles em uso de outro biológico, e menor efetividade dos MMCDbio quando comparado aos MMCD-S-JAK. Não houve diferença estatisticamente significativa entre uso em combinação e monoterapia

Cabe ressaltar que, nesta revisão sistemática, a efetividade foi considerada como remissão ou melhora da atividade da doença, melhora na capacidade funcional, persistência na terapia, redução da atividade clínica da doença, entre outros fatores, fornecendo uma avaliação abrangente da efetividade da terapia biológica em pacientes com AR, o que contribui para a validação dos resultados desse estudo, fortalecendo as evidências geradas.

A incorporação dos novos biológicos no SUS, a partir de 2012, e mais recentemente com a incorporação dos MMCDase, ampliou o número de opções terapêuticas para o tratamento da AR no contexto do SUS. Apesar de todas as tecnologias disponíveis, os estudos de efetividade têm demonstrado uma baixa persistência dos pacientes ao tratamento.

Este estudo observacional com desenho prospectivo não concorrente acerca da persistência no uso de MMCDbio e MMCDase para AR no Brasil deve ser avaliado considerando suas limitações. Em primeiro lugar, foram utilizados registros administrativos, especificamente APAC/SIA, não registrando possível dispensação em farmácias privadas, embora esse impacto possa ter sido minimizado pelo alto custo dos medicamentos avaliados. Em segundo lugar, a base de dados usada não possui informações clínicas como a atividade/gravidade da AR, capacidade funcional, presença de comorbidades e preferências dos pacientes, impactando na avaliação dos fatores associados com a persistência. Por fim, deve-se ter cuidado com a generalização dos achados já que o estudo foi conduzido no contexto de pacientes atendidos pelo SUS no Brasil.

Cabe ressaltar que a inclusão de pacientes com pelo menos um ano de acompanhamento foi feita para garantir um tempo adequado para a observação dos desfechos. Tal estratégia metodológica tem sido utilizada em estudos de persistência e tempo até a descontinuação, inclusive no campo das doenças reumáticas20-21;26-27;39. A inclusão de pacientes com menor tempo de acompanhamento poderia superestimar os resultados de persistência encontrados neste estudo. Ressalta-se, entretanto, que a análise comparativa do grupo excluído evidenciou perfil sociodemográfico e clínico semelhante ao dos pacientes incluídos, sugerindo impacto limitado dessa decisão nas variáveis observadas.

Dado o número de terapias biológicas disponíveis com diferentes modos de administração, acreditamos que estudos sobre a efetividade em mundo real são necessários para melhorar as decisões médicas no manejo do cuidado clínico4;40. Dessa forma, acredita-se que este estudo fornece subsídios aos gestores para a tomada de decisões sobre políticas públicas ou recomendações clínicas a respeito do tratamento da AR.

A baixa persistência aos medicamentos pode afetar a efetividade do tratamento para AR e impactar a utilização dos recursos do SUS. Por isso, é fundamental implementar políticas públicas que otimizem a utilização dos medicamentos e implementem estratégias de monitoramento. A experiência de usar de forma cotidiana medicamentos é um fenômeno complexo e multifacetado que influência de forma direta o processo de tomada de decisão em relação a farmacoterapia, afetando os resultados em saúde. Dessa forma, o acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes permite identificar e abordar precocemente problemas relacionados ao uso dos medicamentos, podendo contribuir para a melhoria dos resultados clínicos a longo prazo41,42.


CONCLUSÕES

O tempo mediano até a descontinuação foi de 11,07 meses. O grupo de medicamentos com melhor desempenho foi a classe de MMCD-S-JAK, administrado por via oral.

É importante destacar a expressiva queda de persistência a partir do primeiro ano de seguimento desses pacientes. Nesse sentido, são necessárias estratégias que otimizem a utilização dos medicamentos e o acompanhamento farmacoterapêutico pode ser uma alternativa para o enfrentamento dessa questão.

FINANCIAMENTO
Este projeto foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).


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