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Introdução
Condições socioeconômicas impactam na saúde dos países1. Nesse sentido, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é um importante marcador multidimensional, utilizando não apenas a dimensão renda, mas também as dimensões saúde e educação2. Além disso, o desenvolvimento econômico de um país pode aumentar ou diminuir a prevalência de doenças, entre 2010 e 2017, países que obtiveram melhora no IDH apresentaram maior redução na prevalência de dentes permanentes com cárie1. Por outro lado, países com menores valores de IDH também apresentam maior prevalência de dor de dente3, menor proporção de indivíduos que consultaram um dentista no último ano4, e maior proporção de consultas odontológicas em função de dor dentária ou extração5.
A urbanização, condição de vida norteada pelo afastamento das características rurais, é uma realidade das populações atuais, e ocorre devido ao aumento proporcional da população urbana em relação à rural, bem como devido ao crescimento desorganizado e à transformação de pequenas cidades em grandes centros urbanos6. Porém, determinantes como desigualdade econômica, estresse, condições insalubres de moradia e poluição podem levar ao aumento de doenças cardiovasculares, respiratórias, obesidade, diabetes e problemas envolvendo a saúde mental destas populações7-10. Além disso, hábitos comuns em grandes centros urbanos, como alimentação baseada em muitos alimentos açucarados, assim como renda baixa estão associados a uma pior saúde bucal, trazendo implicações para a saúde11.
À medida que os países se tornam mais industrializados, as dietas e estilos de vida de suas populações se modificam. O modelo de transição nutricional descreve a mudança de uma dieta baseada em carboidratos complexos, para uma dieta que é rica em gorduras, açúcares, alimentos ultraprocessados e pobre em fibra12,13. O ritmo de urbanização em países de renda baixa excedeu o crescimento econômico, o que levou a um aumento significativo no consumo de açúcares e gorduras vegetais. A melhoria na renda permitiu que esses países tivessem acesso a dietas ricas em gordura, facilitadas pela disponibilidade de óleos vegetais baratos. Esse aumento no consumo de gorduras e adoçantes é ainda mais impulsionado pela urbanização12. Dessa forma, a relação entre renda e consumo de alimentos mudou, e por isso as gorduras vegetais passaram a representar uma proporção crescente na dieta global12,14.
Ademais, a falta ou acesso limitado a atendimento odontológico e água fluoretada, mais comuns em países de renda baixa e média, são outros fatores que contribuem para a perda total dos dentes15. Entretanto, apesar dos avanços odontológicos, a perda de dentes persiste tanto em países industrializados quanto em países em desenvolvimento. Ainda não há consenso entre os estudos sobre quais são as variáveis mais relevantes para a perda de dentes, se são os fatores de risco relacionados a doenças dentárias ou os fatores sociocomportamentais16.
Pesquisas que utilizaram modelos de regressão baseados em coortes etárias para avaliar tendências e projetar a perda dentária indicam que a taxa de edentulismo é um indicador confiável de saúde bucal das populações17-18. A prevalência global de edentulismo em 2010 foi de 2,3% da população geral, o que representa, aproximadamente, 158 milhões de pessoas. Além disso, a perda dentária grave, definida como ter menos de nove dentes permanentes na boca, apresentou uma estimativa geral de 2,4%. Foram identificadas diferenças geográficas significativas na saúde bucal em relação à prevalência e incidência de perda dentária grave. Adicionalmente, há algumas regiões, como o sul da Ásia, Europa Oriental, sul da América Latina, Oceania e África Subsaariana Central, ainda não apresentaram melhorias no cenário da saúde bucal19.
A urbanização dos países pode contribuir para o aumento do edentulismo, devido à transição nutricional e ao aumento da disponibilidade de açúcares na dieta. No entanto, essa transição ocorre gradual e progressivamente de maneira diferente entre os países. A importância disso reside em compreender os impactos da urbanização e da transição nutricional na saúde bucal e na ocorrência do edentulismo em diferentes países. Nesse sentido, determinantes macroestruturais influenciam a perda dentária e o edentulismo por meio de processos complexos, que envolvem desigualdades no acesso aos serviços odontológicos, na oferta de ações preventivas e na exposição a fatores de risco ao longo do curso de vida. Compreender como são os resultados de países que já passaram por essa transição, quais são as tendências atuais, pode contribuir para o desenvolvimento de políticas públicas efetivas no combate ao edentulismo e na promoção da saúde bucal. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência do edentulismo segundo urbanização, disponibilidade de açúcar, renda e desenvolvimento dos países no ano de 2019.

Métodos

Trata-se de um estudo ecológico no qual as unidades de análise foram os 185 países cujas informações estavam disponíveis no banco de dados do Global Burden of Disease (GBD). O GBD utiliza diversas fontes de dados e metodologia padronizada, a fim de gerar estimativas comparáveis de prevalência de doenças segundo idade, sexo, ano e localização geográfica20.
Os dados de edentulismo foram extraídos do banco de dados do GBD, com resultados disponíveis na página WEB do Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) da Universidade de Washington, Estados Unidos IHME: https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/. A metodologia padronizada de análise adotada pelo GBD torna possível comparar países21.
Para fins de apresentação dos resultados, os países foram categorizados conforme o nível de renda nacional bruta per capita, urbanização, Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e disponibilidade de açúcar e adoçantes. Os países foram agrupados em quatro categorias de acordo com o critério estabelecido pelo Banco Mundial (BM). Para a classificação, foi utilizado o método Atlas, um indicador desenvolvido pelo próprio BM que leva em consideração a renda nacional bruta (RNB) per capita22.
No ano de 2020, foram definidas as categorias econômicas com base na renda per capita23. Seguindo essa classificação, houve a inclusão de 31 países na categoria de renda baixa, 50 países na categoria de renda média-baixa, 53 países na categoria de renda média-alta e 51 países na categoria de renda alta, totalizando 185 países (Figura 1).
A porcentagem da população total de um país que reside em áreas urbanas foi coletada utilizando-se dados do BM24. Os países foram categorizados em duas categorias: menos de 70% da população vivendo em áreas urbanas ou mais de 70% da população vivendo em áreas urbanas (Figura 2).
O IDH mede as conquistas médias de um país em três aspectos básicos do desenvolvimento humano: a) renda: indicador que apresenta o padrão de vida de um país, medido pela Renda Nacional Bruta (RNB) per capita, ajustada pelo poder de paridade de compra (PPC) para permitir comparações entre países, e corrigida pela inflação para garantir a consistência ao longo do tempo; b) educação: medida pela média de anos de educação de adultos (número médio de anos de educação recebidos durante a vida por pessoas a partir de 25 anos) e a expectativa de anos de escolaridade para crianças na idade de iniciar a vida escolar; e por último, c) saúde: medida pela expectativa de tempo de vida. O IDH é expresso como um valor entre 0 e 1, e quanto maior o desenvolvimento humano de um país, maior é o valor do seu IDH25. Foi coletado para o presente estudo, o IDH de todos os países para o ano de 2019, de acordo com o Relatório de Desenvolvimento Humano de 202026.
As informações sobre a disponibilidade de açúcares e adoçantes foram obtidas do banco de dados Food Balance, que mede kg/pessoa/ano em nível nacional entre os anos de 2010 e 2018. Uma análise preliminar mostra pouca variação ao longo do tempo dentro dos países, por exemplo, o Brasil, no ano de 2010, teve uma disponibilidade de açúcares de 42,8 kg/pessoa/ano, e em 2018 de 42,3 kg/pessoa/ano. Assim, as análises foram conduzidas com as médias entre os anos disponíveis como forma de minimizar perdas de países com ausência de algum ano, ou anos atípicos. Os dados são fornecidos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO) e estão disponíveis em seu site (https://www.fao.org/faostat/en/#data/FBS).
Foi realizada análise descritiva das variáveis do estudo. Foram incluídas as estimativas para prevalência de edentulismo no ano de 2019, padronizadas por idade, com o seu respectivo desvio padrão, e a análise foi realizada a partir de ambos os sexos. Análises foram realizadas no software Stata 19.0.
O estudo foi dispensado de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa, pois utiliza exclusivamente bancos de dados secundários de domínio público, sem identificação nominal. Observaram-se os princípios éticos constantes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 510/2016.
Resultados
A prevalência de edentulismo foi maior em países de renda média-alta com mais de 70% da população vivendo em áreas urbanas (6,18% ± 1,72). Verificou-se, também, que países de renda baixa, com menos de 70% da população vivendo em áreas urbanas, apresentaram a menor prevalência de edentulismo (2,90% ± 1,41). Quanto ao IDH do país por urbanização, observou-se que países com alto IDH e uma taxa de urbanização acima de 70% apresentaram a maior prevalência de edentulismo (6,58% ± 1,94). Por outro lado, a menor prevalência de edentulismo (3,90% ± 2,17) foi observada no grupo de países com baixo/médio IDH e uma taxa de urbanização inferior a 70%. Em relação a disponibilidade de açúcares e adoçantes, a maior prevalência de edentulismo (5,93 ± 1,49) foi verificada naqueles países com elevada disponibilidade (>40 kg/pessoa/ano) (Tabela 1).
A disponibilidade de açúcares e adoçantes cresce à medida que o IDH dos países aumenta. Nos países com classificação de IDH alto e muito alto, a disponibilidade de açúcares e adoçantes é predominantemente superior a 40 kg/pessoa/ano, independentemente do nível de urbanização. Nos países com IDH baixo/médio e pouco urbanizados, verificou-se a menor disponibilidade de açúcares e adoçantes no grupo, sendo que 60,6% apresentaram disponibilidade de até 20 kg/pessoa/ano. Em contrapartida, os países de renda alta e com maior urbanização apresentam disponibilidade superior a 40 kg/pessoa/ano de açúcares e adoçantes por ano. Já os países menos urbanizados, de renda média-baixa e baixa, apresentam as maiores proporções de baixa disponibilidade de açúcares e adoçantes (abaixo de 20 kg/pessoa/ano). Apenas um país de renda baixa apresentou elevada disponibilidade de açúcares e adoçantes (>40 kg/pessoa/ano) (Tabela 2).

Discussão

Em uma análise geral considerando todos os países estudados, as maiores prevalências de edentulismo foram observadas nos países com maior taxa de urbanização, renda média-alta, alto Índice de Desenvolvimento Humano - IDH e elevada disponibilidade de açúcares e adoçantes. Em países de renda baixa e menos urbanizados, observaram-se baixa disponibilidade de açúcares e adoçantes e menor prevalência de edentulismo. Dessa maneira, a urbanização parece exercer pouca influência sobre a prevalência de edentulismo em países de renda alta e média-alta. Além disso, observou-se maior disponibilidade de açúcares e adoçantes nos países mais urbanizados com baixo/médio IDH e renda média-baixa.
A literatura é robusta ao demonstrar a associação em nível individual entre renda e perda dentária27,28, mas em nível ecológico tal associação não é tão clara, embora países de menor renda possuem uma maior carga de doenças bucais1. Fatores contextuais e individuais devem ser considerados ao estudar o edentulismo29,30. Nesse sentido, estudos apontam que alguns países de renda baixa apresentam baixas taxas de edentulismo16,31, o que corrobora os achados do presente estudo, e sugere que apenas o componente renda pode não ser suficiente para explicar a perda dentária. Um fator importante associado à perda dentária é a escolaridade, tendo em vista que adultos com níveis educacionais mais baixos apresentam maior perda dentária, independentemente de viverem em locais com IDH alto ou baixo28.
Os achados do presente estudo demonstram maior prevalência de edentulismo em países de renda média-alta mais urbanizados, em comparação aos países de renda baixa menos urbanizados. A diferença na perda dentária entre adultos rurais e urbanos pode ser explicada pelo maior acesso a uma dieta rica em açúcares32. Além disso, residentes de áreas urbanizadas, as quais tendem a ser economicamente mais desenvolvidas, acabam por ter um maior poder de compra e acesso a alimentos não saudáveis33, o que ratifica os achados do presente estudo. Em outro estudo que comparou a dieta e atividade de 1.005 residentes do Peru (503 urbanos, 502 rurais), foi observado que os moradores urbanos consumiram alimentos calóricos, como grãos refinados, sobremesas, açúcar e refrigerantes, com maior frequência. Adicionalmente, eles consumiram mais que o dobro da quantidade de açúcar adicionado (20 g vs. 8,6 g, p = 0,11) e produtos açucarados em geral, como doces, sobremesas e misturas de bebidas açucaradas (98 g vs. 46 g, p = 0,02)34.
É possível associar o maior edentulismo a estas condições, visto que alta taxa de urbanização, mesmo refletindo dimensões elevadas de renda, educação e saúde, leva a uma alimentação rica em carboidratos e açúcares32,35-37. O aumento no consumo de açúcares, por sua vez, leva à doença cárie que, em muitas situações, resulta na perda dentária38.
Não foram encontradas na literatura evidências da baixa prevalência de edentulismo em países com baixo IDH. Tal fator socioeconômico mostra-se o oposto, visto que o baixo IDH reflete maior prevalência de edentulismo devido a dificuldades de acesso a serviços de saúde bucal, baixo nível educacional bem como limitado suporte social39. A menor prevalência de edentulismo em países com baixa taxa de urbanização pode estar associada ao fato de que na atualidade as áreas rurais enfrentam desafios sociais importantes, o que leva ao desenvolvimento de iniciativas como o desenvolvimento de programas de promoção de saúde bucal com envolvimento comunitário40.
Embora a literatura aponte que países com baixo IDH apresentem maiores prevalências de edentulismo devido a barreiras de acesso a serviços odontológicos, baixo nível educacional e fragilidade dos sistemas de saúde, os resultados da presente pesquisa indicaram menor prevalência de edentulismo em 2019 nesses contextos. Essa aparente contradição pode estar associada a diferentes fatores. Destaca-se que a baixa disponibilidade de açúcares e adoçantes nesses países, o que pode reduzir a doença cárie que, em muitas situações, resulta na perda dentária. Tais elementos reforçam que o IDH, de forma isolada, não explica a complexidade do edentulismo, sendo necessário analisar múltiplos determinantes socioeconômicos e demográficos.
Além disso, no presente estudo verificou-se que quanto maior o IDH dos países, maior foi a disponibilidade de açúcares e adoçantes. Segundo as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS), é recomendado que adultos limitem sua ingestão diária de açúcar a menos de 50g, aproximadamente, em sua ingestão total de energia diária41, sendo que os resultados desse estudo mostraram que em países com IDH classificado como alto ou muito alto, a disponibilidade de açúcares e adoçantes é predominantemente superior a 100g por dia, o dobro do recomendado, independentemente do nível de urbanização. Apenas os países com IDH baixo/médio, renda média-baixa e baixa, e pouco urbanizados, seguem predominantemente o recomendado, ou seja, até 50g por dia. Não foram encontrados estudos na literatura relacionando o IDH do país com a disponibilidade de açúcar.
A maior prevalência de edentulismo (5,93 ± 1,49) foi verificada naqueles países com elevada disponibilidade de açúcar e adoçantes (>40 kg/pessoa/ano). Estudos envolvendo diferentes populações têm mostrado o papel da alta frequência de ingestão de açúcar na ocorrência de cárie42-45. Nesta pesquisa, os países de renda alta e com maior urbanização, apresentaram maior disponibilidade de açúcares e adoçantes >40 kg/pessoa/ano. Além disso, nenhum país do grupo de renda alta e urbanizado apresentou disponibilidade inferior a 20 kg/pessoa/ano. Ao contrário acontece com países de renda baixa, apenas um país com disponibilidade elevada de açúcares e adoçantes.
A disponibilidade global de açúcar verificou uma tendência de aumento no consumo de adoçantes calóricos. Essa mudança está relacionada ao aumento da renda per capita e à urbanização, pois à medida que esses indicadores aumentam, o consumo de açúcar também aumenta46,47. A composição demográfica, incluindo a proporção de população urbana e os níveis de renda per capita, explicam mais de 80% das mudanças na ingestão de adoçantes calóricos nos países47. Um estudo48 observou que houve um aumento significativo mais rápido ao acesso de bebidas adoçadas com açúcar em países de renda baixa e média do que em países de renda alta. Ademais, o aumento do consumo de bebidas adoçadas com açúcar em países de renda baixa e média, está associado à urbanização generalizada e ao crescimento econômico, que aumentaram a disponibilidade dessas bebidas46,49.
Por outro lado, outra evidência50 mostrou que em países de renda alta, a globalização tem sido associada a uma tendência de diminuição das taxas de cárie, possivelmente devido à disponibilidade e acessibilidade de produtos preventivos, como creme dental fluoretado. Ademais, a globalização está fortemente ligada a um melhor serviço de saúde nesses países. Já em países de renda média e baixa, a globalização teve uma correlação positiva e significativa com serviço de saúde e fatores relacionados à saúde, como o consumo de açúcar e a obesidade, indicando que o aumento da globalização pode ter contribuído para um maior consumo de açúcar e taxas mais altas de obesidade nessas nações50.
A urbanização no mundo em desenvolvimento está fortemente relacionada ao acesso a alimentos processados com alto teor de açúcar46,47. À medida que ocorrem aumentos na renda per capita juntamente com a urbanização, as decisões de consumo de alimentos são influenciadas, levando a um maior consumo de alimentos processados e uma diminuição no consumo de alimentos ricos em fibras13,46,47. A urbanização também está ligada ao maior acesso aos meios de comunicação de massa modernos e em relação a dieta, os moradores de áreas urbanas costumam ter maior opção de alimentos a preços mais baixos, maior proximidade local dos supermercados, alimentos estocados (frequentemente processados), além de maior facilidade de acesso a refrigeração e microondas, que influencia na escolha dos alimentos13,46.
Além disso, a liberdade econômica e as políticas de liberalização comercial resultam no aumento da disponibilidade de açúcar e alimentos processados com baixo valor nutricional, o que está associado ao aumento das taxas de obesidade e outras doenças não transmissíveis51,52. A maior acessibilidade dos produtos leva a um aumento no consumo devido à redução dos preços e ao aumento da renda em muitos países47. Ademais, os resultados do presente estudo suscitam reflexões importantes para as políticas públicas, indicando que as estratégias de enfrentamento ao edentulismo precisam ser contextualizadas às condições socioeconômicas e demográficas. Em países de baixo IDH, torna-se prioritário ampliar o acesso aos serviços odontológicos básicos e fortalecer ações comunitárias de promoção da saúde bucal. Já em países de médio e alto IDH, nos quais o consumo de açúcares excede as recomendações da OMS, é essencial adotar medidas regulatórias sobre a disponibilidade e a publicidade de alimentos ultraprocessados, além de promover ambientes alimentares mais saudáveis. Nos contextos mais urbanizados, políticas intersetoriais que articulem saúde, nutrição e educação podem contribuir para a redução do consumo excessivo de açúcar e, consequentemente, da ocorrência de edentulismo. Assim, compreender a interação entre urbanização, renda, desenvolvimento humano e padrões alimentares é fundamental para subsidiar políticas públicas mais efetivas.
Esses resultados devem ser interpretados com algumas limitações. Primeiramente, os objetivos desta pesquisa foram avaliados em nível ecológico, portanto, o estudo está sujeito a algumas limitações metodológicas, principalmente a "falácia ecológica". A cárie dentária era uma doença de países ricos até 1982, quando a Organização Mundial da Saúde relatou pela primeira vez um índice CPOD (número de dentes cariados, perdidos e obturados) maior nos países mais pobres do que entre os mais ricos53. Os achados atuais, em boa parte, refletem o atraso dessa transição epidemiológica em países mais pobres. Em segundo lugar, observamos uma escassez de fontes de dados sobre a disponibilidade de açúcar e adoçantes disponíveis em regiões geográficas e períodos específicos, assim utilizou-se esses dados para o ano de 2011 e para as outras variáveis estudadas utilizou-se o ano de 2019. Além disso, o limiar para determinar a urbanização de um país foi escolhido pelos pesquisadores devido à falta de um critério universalmente aceito. Adicionalmente, por se tratar de um estudo de abordagem ecológica, as análises não permitem estabelecer uma relação de causalidade ou identificar as possíveis causas que influenciaram as mudanças nos padrões da doença ao longo do período estudado. Nosso estudo, no entanto, apresenta as seguintes vantagens: é o primeiro estudo a explorar o papel da urbanização associado a disponibilidade de açúcar, renda, desenvolvimento econômico e edentulismo em 185 países. Finalmente, a urbanização pode desempenhar papéis diferentes na saúde bucal e pode ser objeto de pesquisas futuras.
Pesquisas futuras poderiam aprofundar a compreensão das relações entre urbanização, disponibilidade de açúcar, renda, desenvolvimento humano e edentulismo por meio de desenhos longitudinais ou estudos em nível individual, a fim de superar limitações próprias das análises ecológicas. Seria relevante investigar o papel de políticas públicas específicas, padrões culturais, educação em saúde bucal e acesso a serviços preventivos em diferentes contextos socioeconômicos. Estudos que incluam informações detalhadas sobre faixa etária, escolaridade, hábitos alimentares e utilização de serviços odontológicos permitiriam identificar determinantes individuais e contextuais mais precisos do edentulismo. Além disso, investigações regionais e comparativas entre áreas urbanas e rurais em países de baixo e médio IDH poderiam esclarecer os fatores que explicam a menor prevalência de edentulismo em determinados contextos, fornecendo subsídios importantes para o planejamento de políticas públicas.
Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

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