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INTRODUÇÃO

A obesidade abdominal é considerada melhor preditor do risco de doenças cardiovasculares em comparação à obesidade geral, sendo a primeira determinada pela circunferência da cintura e a última pelo índice de massa corporal (IMC) 1. Segundo a literatura, o tecido adiposo visceral, localizado principalmente na região abdominal, tem sido associado a um estado hiperlipolítico, à resistência à insulina, à secreção de citocinas inflamatórias e a outras disfunções metabólicas, que contribuem para o aumento do risco cardiometabólico 2,3. Dessa forma, indicadores antropométricos específicos para classificar a obesidade abdominal, como a circunferência da cintura, podem ser mais úteis para identificar indivíduos com maior risco cardiometabólico 4, pois constituem-se em um indicador indireto da gordura visceral 5. Baseado nisso, os consensos da International Atherosclerosis Society e do International Chair on Cardiometabolic Risk Working Group on Visceral Obesity reconhecem que a circunferência da cintura deve ser rotineiramente avaliada na prática clínica 2.

Ademais, é importante ressaltar que o envelhecimento está associado a alterações nos processos fisiológicos, incluindo mudanças na composição corporal como perda de massa óssea e muscular e aumento da gordura visceral 6. Com isso, as pessoas mais velhas tendem a apresentar maior prevalência de obesidade abdominal do que os mais jovens 7. Discrepâncias entre os sexos são observadas nesse processo, sugerindo uma regulação dos hormônios esteroides sexuais na distribuição da gordura corporal e interações metabólicas, o que contribui para que as mulheres apresentem maior acúmulo de gordura corporal na região abdominal, tornando-se mais acentuado com o avançar da idade 8,5. Além do sexo e da idade, a obesidade abdominal também está associada a disparidades socioeconômicas, com aqueles com menor escolaridade, assim como aqueles com renda mais elevada apresentando maiores prevalências dessa condição 9.

Diversos estudos examinaram a prevalência de obesidade abdominal entre idosos em diferentes países. Esses estudos indicaram uma prevalência de obesidade abdominal no Canadá, na Espanha e na Alemanha igual a 35% 10, enquanto que em países de baixa-média renda, incluindo China, Índia, Gana, México, Rússia e África do Sul, a prevalência de obesidade abdominal variou de 12% na Índia a 50% no México11. Em relação a estudos brasileiros, a prevalência de obesidade abdominal entre idosos foi de 41,4% na cidade de São Paulo 12, 50,4% na cidade de Pelotas 13 e 55,1% na cidade de Goiânia 14. Embora esses estudos tenham mostrado associações entre características sociodemográficas (como sexo e faixa etária), características de saúde (tabagismo e doenças crônicas, tais como hipertensão arterial, diabetes mellitus e doenças do aparelho respiratório) e obesidade abdominal em idosos brasileiros residentes no Rio Grande do Sul 13 e Goiás 14, não há informações sobre esta temática para o conjunto da população com 60 anos ou mais residente no país. Esse é, portanto, um importante aspecto a ser investigado no campo da Saúde Pública.

De nosso conhecimento, não existem estudos prévios examinando a prevalência e os fatores associados à obesidade abdominal em amostra nacionalmente representativa de idosos. Diante do exposto, este é um estudo pioneiro, que tem como objetivos avaliar a prevalência de obesidade abdominal em idosos comunitários brasileiros (total e por sexo) e sua associação com características sociodemográficas e de saúde. Um objetivo adicional é investigar o potencial efeito modificador do sexo na associação entre características sociodemográficas e de saúde e obesidade abdominal. Os resultados dessas análises podem fornecer subsídios para a promoção de políticas públicas e abordagens em saúde coletiva destinadas à prevenção da obesidade abdominal no contingente de pessoas idosas.

MÉTODOS

Fonte de dados e amostra

A presente pesquisa é um estudo transversal conduzido com dados da segunda onda do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), realizada entre 2019 e 2021. O ELSI-Brasil é uma coorte prospectiva de base domiciliar cuja amostragem foi delineada para representar a população brasileira não institucionalizada com idade igual ou superior a 50 anos. Para garantir que a amostra representasse os municípios de pequeno, médio e grande porte, utilizou-se um desenho com estágios de seleção, combinando estratificação de unidades primárias de amostragem (municípios), setores censitários e domicílios. A segunda onda do ELSI-Brasil contou com a participação de 9.949 indivíduos, residentes em 70 municípios das cinco macrorregiões geográficas do país. Foram elegíveis para esta análise todos os participantes do ELSI-Brasil com 60 anos ou mais de idade (5.466 idosos). Informações adicionais da metodologia do ELSI-Brasil estão disponíveis em publicações anteriores 15,16.

O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Oswaldo Cruz - Minas Gerais e o processo está cadastrado na Plataforma Brasil (CAAE: 34649814.3.0000.5091). Os participantes assinaram termos de consentimento livre e esclarecido separados para cada um dos procedimentos da pesquisa.

Obesidade abdominal

A obesidade abdominal foi classificada de acordo com a circunferência da cintura, aferida com fita métrica inextensível da marca Seca®, modelo 201. Para aferição da circunferência da cintura, o participante deveria estar com a região da cintura livre de roupas e/ou cinto a fim de possibilitar a visualização da região do abdômen. Ademais, era necessário estar em pé, descalço, com os pés afastados, abdômen relaxado e respiração normal. A medida foi realizada no ponto médio entre a 10ª costela e a crista ilíaca. A circunferência da cintura foi aferida duas vezes, utilizando a média das duas medidas na análise dos dados. A circunferência da cintura dos participantes acamados e em uso de cadeiras de rodas não foi mensurada 17. Os pontos de corte para a classificação da obesidade abdominal adotados na presente pesquisa foram baseados nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) 18, considerando-se valores de circunferência da cintura ?88cm em mulheres e valores ?102cm em homens.

Características sociodemográficas e de saúde

As características sociodemográficas analisadas incluíram: sexo (feminino; masculino), faixa etária (60-69 anos; 70-79 anos; ?80 anos), renda familiar per capita em tercis, dos mais pobres para os mais ricos (1° tercil; 2° tercil; 3° tercil), escolaridade em anos completos de estudo (<8 anos; 9-11 anos; ?12 anos) e área de residência (urbana; rural).

Por sua vez, as características de saúde foram: tabagismo (não; sim, incluindo os participantes que reportaram ter fumado pelo menos 100 cigarros ao longo da vida e continuavam fumando na ocasião da entrevista individual, independentemente do número de cigarros ou frequência do hábito de fumar), consumo de bebidas alcoólicas (nunca/<1 vez por mês; ?1 vez por mês), qualidade do sono (boa/regular, incluindo as opções de resposta muito boa, boa e regular; ruim, incluindo as opções de resposta muito ruim e ruim), sonolência diurna (não, incluindo a opção de resposta a maior parte do tempo para a pergunta “Com que frequência o(a) Sr(a) acorda descansado(a) pela manhã?”; sim, incluindo as opções de resposta às vezes e nunca/raramente) 19 e multimorbidade (não; sim, incluindo o autorrelato de pelo menos duas condições de saúde previamente diagnosticadas por um médico, dentre oito doenças ou condições crônicas: doença cardiovascular [hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco, angina ou insuficiência cardíaca], colesterol alto, doença neurológica [doença de Parkinson ou Alzheimer], doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus, artrite, asma ou câncer 20).

Análises estatísticas

Estimou-se a prevalência de obesidade abdominal total e estratificada por sexo. Em seguida, foi realizada a análise descritiva das características sociodemográficas e de saúde de acordo com a obesidade abdominal. As diferenças foram verificadas por meio do teste de Qui-Quadrado de Pearson com correção de Rao-Scott, ao nível de significância de 5%. A força da associação entre as características sociodemográficas e de saúde e a obesidade abdominal foi estimada pela Razão de Prevalência (RP) bruta e ajustada com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) obtidas por meio da regressão de Poisson com variância robusta. Inicialmente, foi apresentado o modelo não ajustado e a seguir o modelo mutuamente ajustado pelas características sociodemográficas e de saúde (Modelo Final). Não foi observada multicolinearidade entre as variáveis independentes examinada por meio do Fator de Inflação de Variância (Variance Inflation Factor – VIF = 1,07), corroborando a adequação do Modelo Final. Posteriormente, testou-se a interação do sexo com as características sociodemográficas e de saúde associadas à obesidade abdominal no Modelo Final. As análises foram realizadas no software Stata/SE® (Stata Corp., College Station, Estados Unidos), versão 17.0, utilizando-se o comando survey (svy) para considerar a complexidade do desenho amostral e o peso individual dos participantes do ELSI-Brasil.


RESULTADOS

Entre os 5.466 idosos incluídos na presente análise, 55,1% (IC95% 51,6-58,6) apresentaram obesidade abdominal, com maior prevalência entre as mulheres (71,5%; IC95% 67,2-75,5) em comparação aos homens (34,7%; IC95% 31,5-38,1) (Figura 1).

[Figura 1]

Na Tabela 1 são mostradas as prevalências de obesidade abdominal segundo as características sociodemográficas e de saúde. As características que apresentaram associações estatisticamente significativas (p-valor<0,05) foram área de residência, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, qualidade do sono, sonolência diurna e multimorbidade.

[Tabela 1]

Os resultados das análises não ajustada e ajustada das características associadas à obesidade abdominal estão mostrados na Tabela 2. Após ajustamentos mútuos, observou-se menor prevalência de obesidade abdominal para indivíduos do sexo masculino (RP 0,52; IC95% 0,48-0,57) em comparação ao sexo feminino. Associações negativas também foram observadas para faixa etária (RP 0,86; IC95% 0,76-0,96 para aqueles com ?80 anos em comparação àqueles com 60-69 anos de idade), residência na área rural (RP 0,82; IC95% 0,71-0,96 em comparação com residência na área urbana) e tabagismo (RP 0,78; IC95% 0,68-0,89 entre fumantes em comparação a não fumantes). Por outro lado, a prevalência de obesidade abdominal foi maior entre idosos com multimorbidade (RP 1,37; IC95% 1,27-1,47) em comparação àqueles sem essa condição.

[Tabela 2]

A partir do Modelo Final descrito na Tabela 2, foram incluídos termos de interação entre sexo e as características sociodemográficas e de saúde associadas à obesidade abdominal: faixa etária e sexo; área de residência e sexo; tabagismo e sexo; multimorbidade e sexo. Observou-se interação significativa entre área de residência e sexo (p-valor=0,002) e multimorbidade e sexo (p-valor=0,007). Em relação à área de residência, após a estratificação por sexo, verificou-se que a área de residência rural permaneceu negativamente associada à obesidade abdominal apenas no sexo masculino (RP 0,65; IC95% 0,51-0,83 versus RP 0,90; IC95% 0,78-1,04 para o sexo feminino). Quanto à multimorbidade, após a estratificação por sexo, verificou-se que a associação com a obesidade abdominal foi significativa para ambos os sexos, sendo mais forte no sexo masculino (RP 1,70; IC95% 1,44-2,00) em comparação ao sexo feminino (RP 1,26; IC95% 1,16-1,36).

DISCUSSÃO

Os achados do presente trabalho evidenciaram que um pouco mais da metade dos idosos brasileiros apresentam obesidade abdominal. A análise estratificada por sexo mostrou diferenças marcantes na prevalência dessa condição: um pouco mais de 2/3 das mulheres apresentam obesidade abdominal ao passo que entre os homens essa prevalência é de aproximadamente 1/3. Entre as variáveis consideradas nesta análise, a única associada positivamente com a obesidade abdominal foi a multimorbidade, enquanto as associações negativas foram observadas para sexo masculino, idade mais avançada, residência na área rural e tabagismo. De nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a avaliar o sexo como modificador de efeito da associação entre características sociodemográficas e de saúde e obesidade abdominal. Especificamente, a área de residência foi associada à obesidade abdominal somente no sexo masculino, enquanto a multimorbidade foi associada à obesidade abdominal em ambos os sexos, mas com maior força de associação entre os homens.

A prevalência de obesidade abdominal encontrada neste estudo (55,1%) é similar às estimativas reportadas em dois outros estudos brasileiros 13,14. Por exemplo, entre idosos residentes em Pelotas, uma cidade de porte médio do estado do Rio Grande do Sul, a prevalência observada foi de 50,4% 13. Em estudo conduzido entre idosos na cidade de Goiânia, os autores encontraram prevalência de obesidade abdominal igual à da presente análise (55,1%) 14. Esta prevalência elevada chama a atenção para a importância do tema, que tem atingido níveis epidêmicos tanto em países de baixa renda quanto de média-alta renda 21. No presente estudo, não foi encontrada associação significativa da obesidade abdominal com o nível socioeconômico definido pela renda familiar per capita e com a escolaridade, assim como em outros estudos brasileiros 13,14. A escolaridade é tida como um fator de proteção para a obesidade abdominal 9,22, pois as pessoas com maior escolaridade são mais propícias a ter acesso e compreensão às informações sobre saúde e nutrição e a adotar um estilo de vida mais saudável. Por outro lado, indivíduos com maior renda familiar foram mais propensos a apresentar obesidade abdominal na China 9, enquanto que na Coréia do Sul, um país de alta renda, a prevalência de obesidade abdominal diminuiu entre os grupos de renda elevada 22, o que pode estar relacionado às diferenças no desenvolvimento social desses países.

Os achados do presente estudo demonstram que a obesidade abdominal é claramente maior no sexo feminino, o que está em consonância com a literatura 13,14,21. Tem sido sugerido que os hormônios sexuais femininos favorecem a quantidade e o acúmulo da gordura corporal na região abdominal 23, em especial, após a menopausa 24, o que pode ser atribuído às diferenças entre os sexos na mobilização, oxidação e armazenamento de ácidos graxos 23. Alterações nos hormônios sexuais femininos são relacionadas aos distúrbios no metabolismo de carboidratos e comprometimento da homeostase e tolerância à glicose, frequentemente associados a diversas doenças metabólicas 23. A maior prevalência de obesidade abdominal em mulheres também pode ser atribuída à dificuldade de recuperar o peso pré-gestacional 25. Em nosso estudo, a maior prevalência de obesidade abdominal para o sexo feminino pode ser influenciada pelas diferenças no padrão de atividade física 26, as quais contribuem para a perda de peso assim como para outros comportamentos em saúde. Um estudo realizado com dados da linha de base do ELSI-Brasil (2015-2016) identificou menores níveis de atividade física entre as mulheres idosas, além da redução mais acentuada da prática de atividade física com o avanço da idade em comparação aos homens 27. As mulheres também apresentam maior envolvimento com afazeres domésticos e cuidado de pessoas 28, o que pode gerar mais barreiras para a prática de atividade física e o cuidado pessoal. Além disso, há uma tendência de maior consumo de produtos alimentícios ultraprocessados na população feminina em geral 29. É sabido que tais alimentos, devido aos seus ingredientes, são nutricionalmente desbalanceados, ricos em energia, açúcares e gorduras trans e saturada 30, e podem, portanto, contribuir para o aumento da obesidade abdominal.

Este estudo também identificou menor prevalência de obesidade abdominal na faixa etária mais avançada (?80 anos), assim como observado em outro estudo conduzido com idosos de Pelotas 13. Com o avançar da idade é observado um aumento da gordura corporal, principalmente na região abdominal 31. Entretanto, esse percentual tende a aumentar até cerca dos 70 anos em ambos os sexos, e após os 80 anos, observa-se uma redução da massa gorda 32. Os mecanismos subjacentes dessas mudanças da composição corporal relacionadas ao envelhecimento, particularmente entre os longevos, não são totalmente compreendidos, mas podem estar associados ao isolamento social, restrições financeiras, alterações do paladar, dificuldades de mastigação e deglutição e uso de medicamentos 33. Cabe ressaltar ainda que esses resultados podem ser explicados pelo viés de sobrevivência, uma vez que a probabilidade de sobrevida é menor entre idosos com obesidade abdominal.

Nossos resultados evidenciaram menor prevalência de obesidade abdominal entre os residentes na área rural. Tal achado pode estar relacionado ao fato de que os residentes nas áreas rurais desenvolvem, principalmente, atividades físicas mais intensas que demandam maior gasto energético, enquanto os residentes nas áreas urbanas se envolvem mais em atividades mentais ou com menor gasto de energia 34. Outra possível explicação está no fato de que os residentes na área rural apresentam menor consumo de produtos alimentícios ultraprocessados em comparação aos residentes na área urbana 29. No entanto, após adição do termo de interação, verificou-se que esta associação é observada apenas entre os homens, o que pode estar relacionado às dissemelhanças genéticas, hormonais, nos comportamentos em saúde 34 e nas práticas laborais entre os sexos. Análises futuras mais profundas podem ajudar na compreensão dessas diferenças entre homens e mulheres.

A presente pesquisa também encontrou menor prevalência de obesidade abdominal para os tabagistas. Essa relação tem sido observada em outros estudos nacionais e internacionais com adultos 35 e idosos 13 e pode ser mediada pela nicotina, responsável por aumentar o gasto energético por efeitos diretos nos tecidos periféricos e no sistema nervoso central 36. Além disso, a nicotina pode levar à liberação de vários neurotransmissores relacionados à supressão do apetite no hipotálamo, contribuindo para redução da ingestão alimentar e aumento do metabolismo corporal 36. Esses mecanismos estão envolvidos, por exemplo, no ganho de peso corporal de fumantes após cessação do tabagismo 37.

Por outro lado, estudos encontraram associações inconsistentes entre sono e obesidade abdominal. Um estudo longitudinal realizado com chineses residentes em áreas rurais observou que a curta duração do sono, definida como dormir menos de 6,5 horas por dia, foi significativamente associada à maior probabilidade de obesidade abdominal em homens com mais de 60 anos de idade, mas não entre as mulheres ou em homens com 60 anos ou menos, ao longo de seis anos de seguimento 38. Em outro estudo, a qualidade do sono ruim foi associada à obesidade abdominal entre adultos e idosos chineses, sendo essa associação mais forte nos homens do que nas mulheres 39. É provável que as alterações no sono modifiquem alguns hormônios neuroendócrinos e metabólicos envolvidos no controle do metabolismo energético, contribuindo para aumento da ingestão energética concomitante a redução do gasto energético e, consequentemente, ganho de peso corporal 40. Contudo, a associação independente entre problemas de sono e obesidade abdominal não foi evidenciada em nosso estudo, o que justifica a realização de estudos adicionais para melhor compreensão dessa relação.

Conforme esperado, a multimorbidade foi associada à maior prevalência de obesidade abdominal neste estudo, sendo essa associação mais forte entre os homens do que entre as mulheres. De forma similar aos nossos achados, Romano et al. (2021) 11 encontraram associação positiva e independente entre circunferência da cintura elevada e multimorbidade [Odds Ratio (OR) = 1,50; IC95% 1,21-1,86] em estudo conduzido com 20.198 idosos (60 anos ou mais) de seis países de baixa-média renda (China, Índia, Gana, México, Rússia e África do Sul), o que está alinhado com outras pesquisas 41,42. Uma possível explicação para a associação observada envolve a influência do tecido adiposo visceral na secreção de citocinas pró-inflamatórias, conhecidas coletivamente como adipocinas, que apresentam implicações importantes no desenvolvimento de diversas doenças crônicas não transmissíveis 43, independentemente do sexo. Além disso, a obesidade abdominal pode contribuir para maior declínio da função física relacionado ao processo de envelhecimento e aumentar o risco de multimorbidade nos idosos 42. Já, a desvantagem masculina observada na presente análise pode ser atribuída às diferenças hormonais entre homens e mulheres, fatores genéticos e diferenças na gravidade clínica 42. Por exemplo, os homens podem ter um número maior de condições crônicas que são clinicamente mais graves do que entre as mulheres 42, o que poderia explicar parcialmente a maior razão de prevalência entre os homens em nosso estudo.

Os pontos fortes deste estudo incluem o grande tamanho da amostra e o uso de dados oriundos de uma pesquisa representativa nacionalmente de idosos residentes nas áreas urbano-rurais do país, além da investigação do efeito modificador do sexo na associação entre características sociodemográficas e de saúde e obesidade abdominal. Outro ponto forte refere-se à medida da circunferência da cintura, objetivamente avaliada por meio de protocolo padronizado e avaliadores treinados. Por outro lado, este estudo tem algumas limitações que merecem consideração. Primeiro, as características sociodemográficas e de saúde incluídas no estudo foram autorrelatadas, o que está sujeito ao viés de informação. Tal viés pode influenciar os resultados observados e subestimar comportamentos de risco à saúde e suas associações com a obesidade abdominal. Outro tipo de viés possível é o viés de sobrevivência que pode contribuir para a subestimação da prevalência de obesidade abdominal no sexo masculino, visto que a expectativa de vida tende a ser mais elevada entre as mulheres 13. Além disso, a escassez de estudos nacionais e internacionais sobre o efeito modificador do sexo na associação entre obesidade abdominal e características sociodemográficas limitou a discussão dos resultados de forma pormenorizada. Dessa forma, outros estudos sobre a temática são necessários. Por fim, autores questionam os critérios de classificação da circunferência da cintura para a população brasileira, o que pode subestimar a obesidade abdominal, especialmente em homens 44. Embora pontos de corte específicos para idosos brasileiros tenham sido propostos 45, os parâmetros utilizados no presente estudo, de acordo com a OMS, são mais bem aceitos internacionalmente 18.

Nossos achados destacam a importância do acompanhamento rotineiro do estado nutricional dos idosos brasileiros por meio de medidas antropométricas, como a circunferência da cintura. Ademais, é imprescindível que o planejamento das políticas públicas que visem o envelhecimento saudável e a promoção da saúde considere que a obesidade abdominal é determinada por características sociodemográficas e de saúde, que podem ser diferentes entre homens e mulheres. Esses resultados reforçam a relevância de ações intersetoriais no enfrentamento da obesidade abdominal, com abordagens integradas, tal como expresso nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) 46.

Em conclusão, este estudo revelou alta prevalência de obesidade abdominal entre idosos brasileiros, sendo essa condição de saúde predominantemente maior entre as mulheres. O modelo ajustado evidenciou associação da obesidade abdominal com sexo, faixa etária, área de residência, tabagismo e multimorbidade. Além disso, o sexo é um modificador de efeito da associação entre obesidade abdominal, área de residência e multimorbidade. Portanto, a tentativa de reduzir este problema de saúde pública deve englobar ações intersetoriais no enfrentamento da obesidade abdominal, com abordagens integradas que considerem a prevenção e o controle de condições crônicas em homens e mulheres.

Financiamento

O ELSI-Brasil foi financiado pelo Ministério da Saúde: DECIT/SCTIE – Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (Processos: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS - Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa na Atenção Primária, Departamento dos Ciclos da Vida da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (Processos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 e 27510).

Agradecimentos

Os autores agradecem aos participantes e aos profissionais que colaboraram para a realização do ELSI-Brasil. Agradecem também a estatística da Fundação Oswaldo Cruz – Minas Gerais (FIOCRUZ-MG), doutora Juliana Vaz de Melo Mambrini, pela consultoria estatística.

Contribuição dos autores

MFLC, LSB e JLT conceberam o estudo. NTMY, BSM, ISSV, LSB, MFLC e JLT contribuíram para o desenho do estudo, a análise e a interpretação dos dados e a redação do artigo. Todos os autores revisaram e aprovaram a versão final.

Conflito de interesses

Os autores declararam que não existem conflitos de interesses.
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