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INTRODUÇÃO
O Ministério da Saúde contempla a definição de adolescência da Organização Mundial da Saúde, que compreende a faixa etária dos 10 aos 19 anos, fase da vida entre infância e idade adulta, importante etapa do desenvolvimento humano e momento de construção das bases para a juventude saudável.1
Ao longo da história, instrumentos legais foram criados para assegurar os direitos humanos, incluindo adolescentes. A primeira legislação brasileira que contempla esse público data de 1920, culminando, em 1990, com a criação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) .2
Apesar dos marcos legais, nota-se que nem todos os adolescentes tem seus direitos garantidos. Diversos fatores contribuem para essa realidade, como o não acesso à rede de cuidados e apoio em saúde, falta de escolarização, situação precária de moradia e transporte, baixa renda familiar, entre outros.3 Além disso, há exposição dos indivíduos a comportamentos de risco como drogadição e prostituição por sobrevivência, colocando-os em situação de extrema vulnerabilidade, comprometendo diretamente sua expectativa de vida.4,5
A adolescência é uma fase conturbada, marcada por escolhas e negligências com a saúde que influenciarão toda a vida. Trata-se de um período de descobertas, instabilidade emocional, fragilidades e dependências, que consubstanciam a personalidade.4,6,7
Geralmente, é na adolescência que a efervescência hormonal leva às descobertas sexuais, e, muitas vezes, essas experiências trazem consequências indesejadas, como as Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s) (Papilomavírus Humano e Clamídia principalmente) e gravidez não planejada.
Devido à dependência dos seus tutores legais, esse público fica condicionado ao ambiente físico e social em que se encontra. O estado de vulnerabilidade das adolescentes afeta a saúde em seu conceito biopsicossocial, com destaque para a gravidez e a maternidade.4, 6
A gravidez na adolescência (GNA) gera polêmica por envolver aspectos relacionados à sexualidade, à reprodução, às condições materiais de vida e às múltiplas relações de desigualdades presentes na vida das pessoas. Assim, apropria-se que a GNA seja vista como um "ponto de inflexão que resulta de uma pluralidade de experiências de vida, com diferentes significados, abordado de várias maneiras e que adota diversos desfechos".1:64,7
As adolescentes tem o direito de viver e expressar sua sexualidade. Esta configuração pode ser considerada uma maneira de se interrelacionar e compreender as diversas relações com o meio social, e como estes fatores influenciam suas escolhas.8
Culturalmente, a GNA é descrita como não planejada e causada por desconhecimento dos métodos anticoncepcionais, o que não pode ser generalizado, pois não se pode desvinculá-lo das aspirações e condições em que as adolescentes estão inseridas, considerando, inclusive, o seu desejo e motivação em ser mãe.1,5,7
Entretanto, uma gestação não planejada pode gerar vários impactos para a saúde pública, sobretudo decorrente de abortamentos, hemorragias, infecções e contribuição para mortalidade materna, principalmente nesse grupo etário. Além das questões biológicas, há gravidades associadas à baixa nutrição, procura tardia aos serviços de saúde e risco psicossocial, já que a gestação pode influenciar significativamente no contexto social e de vida da mãe adolescente.9
Estudos mostram que o aumento dos custos com a saúde está relacionado à menor expectativa de vida das meninas, desemprego, dificuldade em relação à saúde dos filhos, falta de conhecimento de direitos e empoderamento social, dependência financeira de parceiros e familiares, menores conquistas educacionais que seus pares, violência psicológica e sexual.10,11 Para além de restringir a prevenir a gravidez indesejada,4,12 este fato lesa o direito fundamental da adolescente à proteção social da maternidade, descrito na Constituição brasileira.
Dados do Relatório de Situação da População Mundial do Fundo de População das Nações Unidas mostram que o custo de oportunidade de vida relacionado à GNA medido pela renda anual cessante ao longo da vida da mãe varia de 1% do PIB anual na China a 30% do PIB anual em Uganda. Estudo do Banco Mundial mostra os custos de oportunidade associados à GNA e evasão escolar, destaca que o Brasil teria um aumento de produtividade equivalente a mais de US$3,5 bilhões se as adolescentes tivessem adiado a gravidez até os seus vinte anos.10 Dados do Informativo das Secretarias Nacionais de Assistência Social, de Renda da Cidadania, de Promoção do Desenvolvimento Humanos, mostram que, em 2019, 66% das GNA são indesejadas, o que sugere que ocorram sob condições como: desinformação, falta de apoio de redes familiares e comunitárias, entre outras.13 Acredita-se que, se a oportunidade de investimento adicional às meninas tivesse sido realizada, o impacto para os cofres públicos seria menor.10
Quando políticas de enfrentamento focam na gestação precoce e não nos múltiplos fatores que levam a este acontecimento, tanto o sistema como a sociedade falham com as adolescentes. Se relacionar esses índices a uma segunda gestação pode-se supor números ainda maiores de impacto social, na vida e bem-estar dessas adolescentes.7,11,14
Para as adolescentes, faz-se necessário um novo modo de produzir saúde, observando sua complexidade e peculiaridade, com acesso a políticas intersetoriais que promovam o bem-estar físico, mental e social, com porta de entrada pela atenção primária e trabalho centrado no coletivo e individual.3
A sexualidade, processo comum na vida humana, tem papel importante na saúde e bem-estar do indivíduo. Ela se manifesta de forma multifacetada nos aspectos culturais, biológico e psicológicos, influenciando a forma de ser, agir e enxergar o mundo. A vida sexual não é apenas um mecanismo reprodutivo, tem a ver com o desejo e libido e a sensação do momento. Para os adolescentes é um tempo de descobertas, cercado por medos, receios e tabus, onde a educação sexual se faz importante, pois os adolescentes contam com aparatos legais que guarda seus direitos nas diferentes situações, como lazer, educação, saúde, segurança e sexualidade.15
Ao associar adolescentes e sexualidade, vem à mente as IST’s e a gravidez indesejada. A literatura evidencia que a saúde pública apresenta dificuldades com a GNA, por questões variadas, com implicações sociais que ultrapassam o biológico. Há estigma sobre a gestação nessa fase, socialmente vista como um erro, sem considerar a autonomia dos adolescentes no processo.7,16,17
A reincidência de uma GNA entra nesses patamares devido ao senso comum que isso seria inadequado. Fato é que não se contempla o desejo e a opinião da gestante. Nesse ínterim, questiona-se: a segunda GNA é uma questão de educação sexual, desconhecimento de métodos contraceptivos ou a vontade de uma mulher que conhece e assume os riscos e consequências de suas ações?
Intenciona-se com esse estudo desvelar os fatores que levam à reincidência de gravidez em adolescentes. O empenho em empreender este estudo considera os aspectos de vida, saúde e contexto histórico-social das adolescentes.
MÉTODO
Trata-se de revisão sistemática da literatura, que consiste na síntese rigorosa de pesquisas relacionadas a questão específica, permitindo apontar lacunas a serem preenchidas com a realização de novas investigações,18,19 utilizando as orientações do PROSPERO (CRD42023403781) e PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviewsand Meta-Analyses).20
A pergunta de pesquisa para este estudo foi: qual o conhecimento científico produzido, no Brasil e no mundo, sobre a reincidência de gestação na adolescência?
A busca de artigos foi realizada nas bases eletrônicas LILACS/BVS, PubMed/MEDLINE e SciELO, consideradas as melhores bases para pesquisa em saúde no cenário nacional e mundial, por meio dos descritores (DeCS/MeSH): gravidez na adolescência OR adolescente AND reincidência e seus correlatos em português, inglês, espanhol. Foram realizados testes com boleadores para buscar mais artigos e evitar vieses e perda da amostra.
A seleção dos artigos partiu da leitura dos resumos das publicações selecionadas com o objetivo de refinar a amostra por meio de critérios de inclusão e exclusão. A seleção da amostra, leitura e análise foi realizada por dois pesquisadores independentes para identificar aqueles potencialmente elegíveis para o estudo. Não houve necessidade de participação de um terceiro avaliador com expertise no caso para endossar os artigos que entraram na revisão.
Foram incluídos no estudo artigos originais disponíveis de forma eletrônica e gratuita, na íntegra, publicados em português, inglês e espanhol entre 2000 e 2020. Devido à escassez de estudos que abordam a GNA para além do problema de saúde pública e a sexualidade como algo que precisa ser cerceado foi necessário ampliar o intervalo de tempo da revisão.
Foram excluídos os artigos duplicados, de reflexão e ausência de resumo nas plataformas de busca on-line. Por meio da busca manual de estudos primários e leitura flutuante de título, abstract e palavras-chave, foi constituído o processo de elegibilidade da amostra.
Os dados encontrados foram lançados na Ferramenta StArt, instrumento de organização dos dados que facilita a categorização.21 Considerando os elementos fundamentais de uma questão de pesquisa, para a construção da pergunta de pesquisa para a busca bibliográfica de evidências, foi utilizado o acrônimo PICO para auxiliar na categorização dos artigos. O processo se deu no delineamento de P (População) = Adolescentes, I (Interesse) = Reincidência Gravidez, Co (Contexto) = Escolha ou Sujeição, que durante a construção e leitura flutuante considerou a repetição dos termos: baixa escolaridade; ambiente vulnerável; indesejado; conhecimento adequado de métodos contraceptivos; evasão escolar.
A análise se constituiu na leitura do estudo na íntegra e, em seguida, na elaboração de quadros sinópticos, seguida de análise estatística descritiva e cálculos de frequência simples.22
De forma auxiliar, para síntese e interpretação dos dados foram utilizados recursos da análise temática de conteúdo na perspectiva de Bardin23 que visa obter, por procedimentos sistemáticos de descrição de mensagens, indicadores que permitem a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção das mensagens, capaz de validar e replicar os textos de seus emissores ou julgamento da mensagem.24
A busca realizada nos bancos de dados selecionou 20 artigos dos quais, após classificação com base nos critérios de inclusão para alcance do objetivo proposto, resultou na seleção de 11 trabalhos, que foram lidos na íntegra para compor a revisão sistemática da literatura, como mostra a Figura 1.

Fig.1

SÍNTESE DO CONHECIMENTO EVIDENCIADO NOS ARTIGOS ANALISADOS
Os dados empíricos revelam que os fatores que levam à reincidência de GNA são diversos. A maioria dos estudos avalia fatores preditivos de forma generalista, desconsiderando a subjetividade das adolescentes na recidiva da gravidez, deixando pouco claros os fatores que envolvem as questões sociais envolvidas na gestação, para além da escolha da mulher. Características extraídas dos estudos revisados constam do Quadro 1.
Quadro 1 – Caracterização dos artigos incluídos no estudo. Divinópolis-MG, Brasil, 2021.

Da amostra total elegível (n=11), a representação metodológica é composta por Estudos de avaliação e Descritivo-exploratórios qualitativos (18,2% cada), Estudos de prevalência/transversais, Revisão, Estudos de etiologia/incidência/observacional/prognóstico, Estudo observacional retrospectivo, Estudo qualitativo e Pesquisa descritiva (9,1% cada). Considerando o método GRADE, as publicações apresentam níveis de evidência muito baixos (54,5%), baixos (27,3%) e moderados (18,2%).25
A maioria dos estudos foi publicado no Brasil (90,9%), entre 2009 e 2011, na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (27,3%), disponível na LILACS (63,6%) e aborda a GNA e não sua reincidência.
Os estudos desenvolvidos por enfermeiros têm presença significativa, mostrando que este é um tema de interesse especial para esses profissionais. No sentido de desenvolver medidas de enfrentamento desse fenômeno, acredita-se que estes profissionais têm significativa importância e íntima relação com o tema, visto que ocupam lugares estratégicos em todos os níveis de atenção à saúde. Ademais, podem estar presentes em serviços específicos de saúde e em outros ambientes de convivência de adolescentes.36
Depreende-se que a maioria das GNA tem caráter não planejado, com reincidência de gravidez em 18 meses. A vulnerabilidade socioeconômica está imbricada à reincidência de uma gestação em virtude da dificuldade de acesso ou baixa adesão aos serviços de saúde, à falta de informação associada a barreiras de acessibilidade atitudinais dos profissionais de saúde ou à baixa escolarização.
A análise dos estudos revela a não utilização de metodologias de reeducação com abordagem que respeite as particularidades sociodemográficas e comportamentais dos adolescentes, pautando em ações que buscam a abstinência sexual e não o exercício de conscientização dos direitos sexuais e reprodutivos, dos anseios individuais e sensação de pertencimento à um grupo ou status social como projeto de vida. A maioria dos estudos avalia os fatores preditivos de forma generalista, sem considerar a subjetividade dos adolescentes na recidiva da gravidez.7, 37
A GNA, na maioria dos estudos, é vista como um problema de saúde pública, com desfechos desfavoráveis para a mãe e o bebê devido à alta prevalência de cesariana em adolescentes, risco de prematuridade, baixo peso ao nascer e óbito perinatal, além de determinar a interrupção do processo formal de educação, acarretando a precarização de oportunidade de acesso à educação, esporte, lazer, cultura, trabalho, dentre outros.
A análise dos dados revela a presença de duas vertentes considerando os fatores que levam à reincidência de gravidez em adolescentes, ora definidas como categorias temáticas: Reincidência de GNA por escolha e Reincidência de GNA por sujeição. A interpretação dos resultados e a discussão de cada categoria temática apresenta-se a seguir.
Reincidência de gravidez na adolescência por escolha
Foram incluídos nesta categoria as evidências científicas que correlacionam a GNA a episódio positivo, ao desejo de constituir família, atuando como fonte de autonomia, rompimento com a infância e possibilidade de ascensão social, além do acesso e informação sobre o uso de preservativos e outros métodos contraceptivos.
De acordo com a literatura, a reincidência da gravidez pode ser vista como um episódio positivo. Estudo realizado em 2018 mostra que as adolescentes não engravidam unicamente pela falta de informação ou desconhecimento dos métodos anticoncepcionais, mas por questão de pertencimento, para agredir a família, por carência afetiva e outros fatores que vão além da percepção de ser algo indesejado, deixando claro que a GNA pode ser uma realidade desejada.16
No decurso, pesquisadores destacam que experiências adversas vividas na infância como privação socioeconômica e emocional, abuso físico e sexual e negligência educacional, podem influenciar na tomada de decisão na adolescência e na vida adulta. Quanto mais experiências atribuladas na infância, maior a prevalência de GNA. Nesse sentido, a GNA pode constituir-se como um fator protetivo ao desenvolvimento e representar uma renovação das perspectivas futuras. Isso reforça o achado de que, para muitas adolescentes, a gravidez pode ser considerada um evento positivo e um marco de transição para a vida adulta.38
Todavia, mesmo considerando a gravidez como episódio positivo, este fenômeno pode favorecer resultados sociais adversos, pois filhos de mães adolescentes tendem a se tornarem pais adolescentes, perpetuando o ciclo familiar de repetição da GNA.5,6,7,39
A reincidência da GNA é considerada como agravante ao problema, uma vez que o período gestacional ideal para o organismo feminino é desrespeitado, situação que pode conduzir para complicações maternas e perinatais. A literatura menciona que a maioria das adolescentes apresenta reincidência de gravidez sem ter planejado, evidenciando que as altas porcentagens de repetição da GNA acontecem após pequenos intervalos entre as gestações.28 Outros autores ressaltam que a idade precoce da coitarca, se consentida ou não, é fator de risco para a repetição da GNA, bem como para a rápida repetição da gravidez, em menos de 2 anos após a primeira.30,32,37,40
A experiência da repetição da GNA pode ser vista, ainda, como uma oportunidade de conquista de papéis sociais na construção do projeto de vida, principalmente nas classes trabalhadoras. Há uma naturalização da maternidade como consequência natural da vida heterossexual ativa para ser uma escolha da mulher ou do casal que acarreta um grupo familiar típico pai-mãe-filhos. Outra constatação refere-se à norma contraceptiva vigente nas sociedades ocidentais modernas onde o controle da contracepção continua a ser responsabilidade feminina, reforçando um padrão cultural de gênero.41
Pesquisadores referem o fenômeno da GNA como algo complexo, sendo que nem toda gravidez é indesejada, ressaltando que tomar tal correspondência significa ignorar múltiplos contextos juvenis e os significados da reprodução entre as classes sociais. Debater GNA em contexto com densas desigualdades sociais, raciais/étnicas e de gênero, como no Brasil, necessita de seriedade, competência teórica e técnica, e respeito à vida. É mister considerar os adolescentes como sujeitos de direito, em processo de aprendizado da autonomia, do cuidado e controle de si e da sexualidade, como dimensão intrínseca às relações sociais.42, 43
Acredita-se que o impacto da gestação pode ter diferentes contornos na vida e no desenvolvimento dos adolescentes. No Brasil, 27% das GNA são planejadas, e que há uma correlação entre este número e a baixa escolaridade. Mundialmente, o número de gravidezes planejadas pelas adolescentes varia de 9% a 36%.44
Em suma, os adolescentes conhecem os métodos contraceptivos, com destaque para o preservativo de látex e o contraceptivo hormonal oral, visto que são os mais utilizados por esta parcela da população. Não obstante, eles referem abandono no uso dos métodos por descuido ou desejo de engravidar. A prática cultural do coito interrompido é reconhecida entre os adolescentes como método que contribui para o risco de GNA e de IST’s.29,36
Diversos fatores influenciam o comportamento contraceptivo das adolescentes, incluindo o acesso aos métodos, efeitos colaterais, conhecimento, influências sociais, crenças, motivações pessoais para o uso de anticoncepcionais orais, não gostar do preservativo masculino e fatores de relacionamento. O uso de métodos anticoncepcionais é permeado por descontinuidades contraceptivas o que justifica o motivo de adolescentes engravidarem neste período mesmo tendo conhecimento ou fazendo uso de algum método contraceptivo.33, 44, 45
Percebe-se que a reincidência de GNA é frequente no mundo e, na ausência de acompanhamento pós-parto, ocorre em torno de 30% no primeiro ano e até 50% no segundo ano. Mesmo em serviços especializados para adolescentes, com acompanhamento rigoroso e acesso facilitado aos métodos contraceptivos, as taxas de reincidência ocorrem de 10 a 15% no primeiro ano após o parto.27 A literatura especializada refere que quanto maior o grau de instrução da adolescente, maior será a chances de negociação do método contraceptivo e seu uso correto, tanto na primeira relação sexual como nas seguintes.7,27,37
A prevenção de uma gestação depende do conhecimento e da possibilidade de exercício de formas diversas de sexo seguro. Este não se restringe ao uso de métodos contraceptivos, mas demanda desenvolvimento de habilidades relacionais e afetivas no processo de construção da autonomia juvenil, dimensões fundamentais que permitem ao adolescente reconhecer e articular desejos e limites sexuais, e aprender a antecipar e se preparar para os atos sexuais.42 Há evidências de que programas assistenciais voltados à conscientização dos adolescentes, envolvendo a educação sexual, a formação de adolescentes multiplicadores e acesso aos serviços de planejamento sexual e reprodutivo são considerados como fatores protetivos.32,44
Em contrapartida, a ingestão frequente de álcool e outras drogas leva os indivíduos a abandonarem a proteção nas práticas sexuais. Considerando o comportamento de risco inerente ao adolescente, esse fator se torna agravante diante dos altos índices de consumo dessas substâncias pelos adolescentes.35
A literatura mostra que além do desejo de constituir família, as adolescentes têm consciência de que a sua formação requer mudanças na vida, passando a assumir responsabilidades. Por outro lado, o encargo por essa família se dá diante da ocorrência do casamento, ficando implícita que, enquanto se está morando com os genitores, são esses que responderão pelos problemas advindos dos membros do núcleo familiar.29
O casamento precoce pode ser algo desejável para famílias com alta vulnerabilidade econômica, quando a filha pode ser vista como um peso financeiro. Em outras sociedades, como a brasileira, o casamento precoce pode ser a alternativa para jovens sexualmente ativas, ou mesmo grávidas, para que não sejam socialmente estigmatizadas ou causem constrangimentos aos pais e à família. O casamento precoce é ainda considerado um fator que acelera o surgimento de uma gravidez, até sendo o motivo do casamento.16,30
Revela-se que as adolescentes estão constituindo suas famílias sem emancipação financeira ou emocional de seus núcleos familiares, dificultando a autonomia, e aumentando a vulnerabilidade. Em geral, as adolescentes engravidam por outras causas que não o desejo pela maternidade em si. Muitas acreditam ser essa a pretensão do companheiro, desejam libertar-se das imposições dos pais, de serem vistas como adultas, ter status social ou por mensagens passadas culturalmente.16,27,29
Nesse sentido, a GNA emerge com os questionamentos resultantes da insegurança, da fuga do ambiente social, da carência afetiva, da personalidade emocionalmente instável, do planejamento e concretização dos projetos de vida.16,27,29
Reincidência de gravidez na adolescência por sujeição
Foram incluídos nesta categoria as evidências científicas que correlacionam a GNA a episódio negativo, sujeitando a adolescente à gravidez por falhas no acesso a informações, medidas preventivas e educativas, métodos contraceptivos e serviços adequados para adolescentes grávidas, considerando a gravidez como problema de saúde pública, naturalização da gravidez e questões sociais e econômicas.12,16,46
Pesquisadores salientam a interferência de distintos fatores na GNA como o aumento da fecundidade nesta população, em destaque pela iniciação sexual precoce, associada ao desconhecimento sobre a saúde sexual e reprodutiva e a pouca utilização de métodos contraceptivos e reforçam que a escassez de programas voltados para o planejamento familiar é considerada como facilitadora para o surgimento de uma gravidez não planejada.30,32,40,44
Evidencia-se, na literatura, uma preocupação significativa em compreender os fatores determinantes da GNA, geralmente correlacionando-a com a pobreza e exclusão social, por vezes vista como causa e outras, como consequência desse fenômeno.12,29,47
O crescente interesse de pesquisas relacionadas às necessidades específicas das adolescentes grávidas ainda são inadequadamente documentadas. No Brasil, assim como outros países em desenvolvimento, não existem, no setor público, serviços adequados para as adolescentes grávidas. Atrelado a isso, há importantes barreiras como preconceitos sociais, culturais e inabilidade dos profissionais em abordar as especificidades deste público.16,44
Como fatores que favorecem a GNA, destacam-se: dificuldade em planejar projetos de vida de longo prazo, personalidade emocional instável, baixa autoestima, falta de atitude preventiva, comportamento antissocial, abuso de substâncias, sensação de desesperança e família disfuncional. Nesse sentido, a GNA pode impor uma situação de risco social por contrapor o crescimento educacional, perpetuando os ciclos intergeracionais de pobreza.7,11,12,16,33,40,48
A GNA está associada a maiores riscos de pré-natal tardio e inadequado e piores resultados no parto e puerpério quando comparada a mulheres adultas, podendo ser considerado um problema prevalente que aumenta o risco de morbimortalidade materna.11,16,33,40,48
O aumento da GNA está relacionado a fatores como precocidade da sexarca, desinformação quanto ao uso adequado de contraceptivos, cor da pele não branca, baixo nível socioeconômico, escolaridade, estado civil, uso de drogas e deficiência de programas de assistência ao adolescente. A antecipação da menarca tem contribuído para a precocidade das gestações, podendo justificar o crescente número de gestações não planejadas pelo estilo de vida moderno e por fatores relacionados ao contexto social e influência da mídia a que os adolescentes estão expostos.7,16,37,40
A adolescente mãe tende a assumir outros comportamentos de risco, submetendo-se à decisão do companheiro sobre a adoção, ou não, de método contraceptivo, ou uso e abuso de substâncias ilícitas, principalmente quando inseridas em contexto de violência física ou emocional.27
Estudos revelam que adolescentes conhecem superficialmente os métodos contraceptivos na medida em que relatam usar a técnica contraceptiva de forma inadequada ou incompleta. Os adolescentes identificam a necessidade da prevenção da gravidez, o que não significa que eles possuem conhecimentos suficientes para adotar um comportamento contraceptivo adequado. A falta de vínculo entre os profissionais e os adolescentes acarreta um hiato que aumenta o distanciamento e o interesse do adolescente em procurar os serviços, acarretando desconfiança nos métodos oferecidos pela rede e busca de informações sobre sexualidade fora do ambiente considerado propício.17
É consenso que as adolescentes iniciam o uso dos contraceptivos antes mesmo de iniciar a atividade sexual ou após a ocorrência de uma gravidez. Ao investigar os fatores associados ao uso de métodos anticoncepcionais entre adolescentes constata-se que o preservativo masculino é o mais citado por ambos os sexos. Contudo, as mulheres apresentaram maiores percentuais de conhecimento em todos os métodos pesquisados.27
Apesar da alta eficácia dos anticoncepcionais reversíveis de ação prolongada (LARC) disponíveis, muitas adolescentes escolhem formas menos eficazes ou não escolhem nenhum método anticoncepcional no pós-parto. Estudos apontam que as adolescentes têm as menores taxas de uso de LARC (04%) em comparação com qualquer outra faixa etária. Este fator deve ser considerado ao aconselhar a contracepção pós-parto, pois a literatura traz evidências da segurança e eficácia da inserção de LARC no pós-parto, com menores taxas de gravidez indesejada de repetição (18–20%), maior intervalo entre as gestações e taxa de continuação mais alta do que outros métodos (12 meses e 2 anos).11,40
O pensamento mágico, que corresponde à preconcepção de que nada de ruim poderá acontecer consigo independentemente das ações praticadas, é inerente ao desenvolvimento psicológico do(a) adolescente. Com isso, há uma indução do comportamento e pensamento que leva a adolescente a concluir que existe baixa ou nenhuma possibilidade de engravidar, mesmo mantendo as relações sexuais. Em adolescentes socioeconomicamente vulneráveis, acrescenta-se a naturalização da chegada de um filho, o que acaba estimulando a prática do sexo sem uso de método contraceptivo seguro.16,33
Pesquisa sobre a reincidência gestacional constatou que 67% das adolescentes referiram não ter planejado a primeira gestação e 78% não planejaram a atual. O intervalo interpartal para a metade delas foi de 6 a 12 meses, e 11% apresentaram nova gestação em intervalo menor que seis meses. Mais da metade (56%) tinha histórico de pelo menos um aborto prévio. Por meio desses dados é possível inferir que a reincidência da GNA pode levar à desorganização familiar, evasão escolar, afastamento social e do mercado de trabalho, além de impactos emocionais.29,31
A relação fraternal familiar pautada em boas relações entre os atores desperta o interesse por uma família numerosa. A responsabilidade na adolescência favorece o amadurecimento precoce do indivíduo e o sentir-se mãe de seus irmãos auxilia a ocorrência da GNA, assim como sua reincidência.29,33
Nesse contexto, o tipo de relacionamento familiar, especialmente entre pais e filhos, pode desencadear a vontade inconsciente de engravidar, visto que as adolescentes que engravidaram nesta fase eram filhas de mães que também engravidaram durante a adolescência. Culturas que admitem a união estável como elemento que deve anteceder a gestação, leva as famílias e, muitas vezes, a própria adolescente a aceitar a gravidez como evento natural para esta fase.29,33
Em relação ao enfoque das intervenções educativas sobre a saúde sexual e reprodutiva, destaca-se a importância de envolver todos os aspectos do comportamento humano e social. Nota-se que as intervenções fundamentadas na negação das relações sexuais e na abstinência sexual para a prevenção da gravidez e IST’s estão entre as principais características associadas à menor efetividade dos programas. Achados na literatura indicam que programas que envolvem negociação com parceiros, elaboração de planos futuros e programação para capacitação profissional apresentam maior percentual de sucesso.31 No Brasil, além dos projetos de ensino, pesquisa e extensão, o Programa Saúde na Escola (PSE) pode favorecer a abordagem da sexualidade nas escolas, além de responsabilizar os profissionais da educação e não somente a saúde neste cuidado, melhorando o contexto da saúde e da adolescência.
A gravidez durante a adolescência é um acontecimento que envolve diversas influências e que, por isso, deve ser debatido quanto à sua construção subjetiva e representação social. O entendimento das condicionalidades frequentemente associadas a esse evento se faz necessário. A GNA, dentro de suas particularidades, é um fenômeno mundial que afeta demasiadamente países subdesenvolvidos e com elevados graus de iniquidade social.48
A dinâmica familiar das mães adolescentes estudadas apresenta conflitos na relação com o bebê, dificuldades em assumir a maternidade devido às interferências de outros membros familiares na relação mãe-bebê, relacionamento conflituoso ou inexistência de relacionamento com o companheiro, problemas para lidar com o novo papel social, o de ser mãe.49
Em 2014, cerca de 1/3 das brasileiras de 15 a 17 anos que abandonaram a escola era mãe, e, daquelas que estudavam, apenas 2% tinham filho. Essa é uma realidade não só no Brasil, mas na América Latina, visto que, em 2016, 2/3 das adolescentes latinas não estudavam nem trabalhavam, apontando a GNA como um dos principais fatores de risco para o abandono escolar.27,29,33,35,50
À luz da ciência as consequências sociais da GNA que mais tem sido discutidas estão atreladas ao nível de escolarização. A educação formal é considerada um fator protetor em razão da inclusão social que promove a permanência da adolescente na escola, reduzindo o risco da maternidade precoce, o que leva a associar a GNA à evasão escolar.43
Estudos apontam para vivências negativas do processo de gestar e parir quando se tem uma rede de apoio familiar fragilizada. Neste contexto, adolescentes mães ficam expostas às situações de vulnerabilidade e exclusão social.51
Sabe-se que, por vezes, as adolescentes sentem-se julgadas pelos profissionais de saúde. Por esta razão e pelas situações de vulnerabilidade que estão sujeitas acabam não frequentando as consultas de pré-natal, além de não seguir as orientações recebidas. No Brasil, um inquérito de base populacional, utilizando dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos entre os anos de 2000 e 2011, demonstrou que existe correlação negativa entre a GNA e o índice de desenvolvimento humano de cada região do país.51
Não há consenso na literatura que sane as dúvidas sobre o motivo de uma nova gravidez por adolescentes que passaram pela maternidade precoce e conhecem métodos contraceptivos. Nessa perspectiva, depreende-se que a evasão escolar, baixa escolaridade, saída da casa dos pais, suporte familiar inadequado, idade inferior a 16 anos na primeira gravidez e uso de drogas são fatores de risco apontados por diversos pesquisadores para a reincidência gestacional.31,32,38
Pesquisadores enfatizam a existência de lacuna na literatura de estudos que explorem a visão de adolescentes grávidas sobre o que pensam da prevenção da gravidez, considerando que tais investigações são relevantes, pois podem levantar elementos que permitam estabelecer condutas assistenciais que venham a minimizar o problema.17
É fundamental compreender os motivos e contextos em que as adolescentes com reincidência gestacional estão inseridas, bem como entender como essas percebem a família, visto que isso pode influenciar na tomada de decisão das adolescentes, além de promover reflexões sobre melhorias nos programas de prevenção à GNA.29
Ações para prevenir a GNA exigem uma abordagem holística por parte de profissionais de saúde, educadores e governantes, não centrando apenas em como evitar esse tipo de agravo, mas respeitando a dignidade humana, o direito de saber e conhecer para escolher com consciência, liberdade e responsabilidade.33
É importante proporcionar um atendimento individualizado à adolescente antes da gestação, de modo a prevenir a sua ocorrência, por meio da criação de centros de atendimentos diferenciados à saúde das gestantes, ao planejamento familiar e à prevenção de IST’s, e, na ocorrência da gravidez, realizar um atendimento acolhedor para minimizar as consequências da GNA sobre a adolescente e proporcionar uma atenção pós-natal, estimulando-a à retomada dos estudos.35,37
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão da literatura mostra que há escassez de produções científicas referente à saúde do adolescente respeitando suas peculiaridades. Diante desse cenário, é um maiúsculo desafio trazer à baila um contexto pouco investigado como o desejo e o significado positivo de uma gestação e sua repetição para adolescentes, considerando os arranjos multifacetados e plurais da sociedade, abrindo mão do negacionismo da expressão sexual e da visão reducionista deste fenômeno. As pesquisas voltadas para o público adolescente, centra a GNA como problema de saúde pública com a ideia de que se deve combater a gravidez precoce, sem compreender os fatores que levam ou ocasionam a gestação neste período da vida, bem como o que acarreta a secundigesta ou reincidência.
A partir desta pesquisa ressalta-se que a reincidência de GNA pode ser compreendida, na maior parte das vezes, como sujeição, considerando os múltiplos fatores que expressam este fenômeno, com destaque para fatores macrossociais como acesso à educação e informação de qualidade, naturalização da gestação, expectativa ou projeto de vida, acesso a métodos contraceptivos, educação sexual e reprodutiva, hierarquia de gênero, dentre outros. Apesar do desejo consciente de algumas adolescentes em gestar, o reflexo do meio social e da relação fragilizada da adolescente com os equipamentos sociais as tornam mais susceptíveis à GNA e à sua reincidência.
Evidencia-se, ainda, que os programas intersetoriais voltados para a compreensão da subjetividade, empoderamento e visão biopsicossocial do indivíduo surtem efeitos benéficos tanto em postergar a iniciação sexual como na construção da autonomia e protagonismo dos adolescentes na compreensão e expressão de seus direitos sexuais e reprodutivos. Cabe aos profissionais de saúde atuar como mediadores de acesso à informação, em especial os enfermeiros, que guardam o cuidado como função precípua e prestam assistência em todas as etapas do desenvolvimento humano.
A pesquisa mostrou que a reincidência das gestações na adolescência ainda carece de estudos mais aprofundados, pois compreender este fenômeno na vida da adolescente pode ser um caminho satisfatório para a concretização de diagnósticos situacionais, que servem como balizadores para guiar orientações e intervenções apropriadas, capazes de surtir o almejado efeito educativo e preventivo.
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