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1. INTRODUÇÃO
Respeitando todas as siglas utilizadas para se referir à população que subverte os conceitos heterocisbinaristas e compreendendo a pluralidade de orientações sexuais e identidades de gênero, para este trabalho, será convencionada a sigla LGBTQIAPN+, abreviação para lésbicas, gays, bissexuais, travestis e pessoas trans, queer, intersexuais, agênero, assexuados, panssexuais, polissexuais, não-binárias e todas as outras, também incluídas nas múltiplas possibilidades de (r)existência. Também pode ser utilizado o acrônimo LGBT, importado das literaturas, abrangendo a mesma população.
No que diz respeito à saúde, “a população de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT) foi por muito tempo mais um grupo desassistido, excluído, alvo de discriminação, preconceito, associado ao HIV/AIDS e à prostituição” ¹. A discriminação motivada por orientação sexual e de identidade gêreno é importante na determinação social de saúde, contribuindo para o sofrimento e adoecimento da população LGBTQIAPN+ 2.
Os dados nacionais e internacionais sobre violência revelam um cenário preocupante para a população LGBTQIAPN+, a cada 26 horas um brasileiro morre de forma violenta vítima de homicídio ou suicídio motivado por LGBTQIAPN+fobia, o que faz do Brasil o país com maior indice de violência contra as minorias sexuais 3. Em um recorte histórico de assassinatos de LGBTQIAPN+ dos últimos anos, conforme Relatório do Grupo Gay da Bahia 3, 2017 foi o ano com a maior prevalência, com 445 mortes, seguido em 2018 com 420, e por último 2019, com 329 mortes. Com base no Dossiê dos assassinatos e da violência contra travestis e transexuais brasileiras em 2023 4, o Brasil segue como o país que mais assassina pessoas trans. No período de 2008 a setembro de 2022, 4.639 pessoas trans foram assassinadas mundialmente, dentre esses, 1.741 ocorreram no Brasil, o país sozinho acumula 37,5% de todas as mortes de pessoas trans do mundo.
Ano após ano, a violência contra a população LGBTQIAPN+ tem gerado uma demanda de atenção à saúde cada vez maior. São muitos os setores que se movimentam em resposta a essa realidade, mas questiona-se: como os serviços de saúde têm cuidado dessa questão de saúde pública?
Tendo em vista esse panorama, uma das medidas de reparação no âmbito do SUS foi a instauração da PNSILGBT (BRASIL, 2013)2. Assim, “a política reconhece a existência de efeitos perversos dos processos de discriminação, violências e exclusão sobre a saúde da população de LGBT e, visando sua superação, orienta-se para promoção da equidade em saúde”5. Essa questão de saúde transcorre no Ministério da Saúde (MS) desde 1980, quando o Ministério adotou as primeiras medidas de enfrentamento à epidemia de HIV/AIDS2, e há muito mais tempo na vivência da população LGBTQIAPN+.
É notável a expressão dos movimentos sociais de minorias sexuais e de gênero, como representado pelo trabalho do Grupo Gay da Bahia (GGB, desde 1983), Associação das Travestis e Liberados do Rio de Janeiro (ASTRAL, desde 1993), Associação Brasileira de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais e Intersexos (ABGLT, desde 1995), Comitê Técnico de Saúde LGBT (desde 2004), Conselho Nacional LGBT (desde 2010). O movimento LGBTQIAPN+ no percurso da sua história tem angariado vitorias, tal como “Brasil sem Homofobia – Programa de Combate à Violência e à Discriminação contra LGBT e de Promoção da Cidadania Homossexual” (2004), Conferências Nacionais de LGBT (CNLGBT) desde 2008, o Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (PNDCDHLGBT, 2009), entre outros marcos da garantia de direitos de saúde LGBTQIAPN+. No entanto, ainda há muito a ser conquistado. As palavras de Mello et al.6 ainda retratam a realidade das políticas públicas LGBTQIAPN+ no Brasil: “a despeito dos avanços recentes nas iniciativas governamentais, o que se observa é que nunca se teve tanto e o que há é praticamente nada”.
A PNSILGBT completou mais de 10 anos de instituição, compondo um intervalo de tempo significativo para análise de seus desdobramentos, tendo em vista as dificuldades persistentes que enfrentam o grupo LGBTQIAPN+ na saúde. A pergunta norteadora deste estudo é: quais as repercussões dos 10 anos de implementação da PNSILGBT na literatura? Busca-se por meio dessa investigação, caracterizar as evidências da PNSILGBT, tendo em vista a necessidade de reparação histórica no que tange a assistência à saúde LGBTQIAPN+.
Reconhecendo a importância das necessidades de saúde da população LGBTQIAPN+, esta pesquisa tem como objetivo central identificar quais as repercussões dos 10 anos de implementação da PNSILGBT, na literatura científica atual. Como objetivo secundário, comparar o panorama brasileiro com o cenário internacional.

2. METODOLOGIA DE PESQUISA
Trata-se de uma revisão integrativa (RI) da literatura, de abordagem qualitativa e propósito exploratório e descritivo. Este método exige: a identificação de um assunto adequado a ser trabalhado, uma justificativa referente a escolha do método considerando o assunto que será abordado, a realização de um estudo literário pertinente com análise integrativa de modo que seja possível construir novos entendimentos sobre o tema 7.
O presente estudo foi elaborado a partir da aproximação do objeto da pesquisa com a identificação do tema e questão de pesquisa; seguido da coleta de dados com o estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos e busca sistematizada na literatura, definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados conforme a questão norteadora da revisão; posteriormente os dados foram analisados, com a avaliação dos estudos incluídos na revisão; e, por fim, interpretação dos resultados encontrados e síntese do conhecimento 7. Dessa forma, a finalidade e propósitos deste estudo acerca da investigação da repercussão dos 10 anos da PNSILGBT adequam-se aos recursos metodológicos.
A amostra da pesquisa bibliográfica foi definida com rigor metodológico de acordo com critérios de inclusão, sendo esses os filtros “artigo”, “texto completo”, “entre 2011 e 2022”, nos idiomas “inglês, português, espanhol”. Foram excluídos desta revisão: artigos de opinião, artigos de reflexão, editoriais, resenhas, anais de congressos e artigos que não abordam direitos e políticas públicas voltadas para a população LGBTQIAPN+.
A pergunta de pesquisa para a coleta de dados da RI foi definida através da estratégia PICO (acrônimo para P: população; I: intervenção; C: controle; O: outcome/desfecho). O primeiro passo para todo trabalho acadêmico é a formulação de uma boa pergunta, e a estratégia PICO é uma ferramenta para auxiliar nessa etapa 9. Dessa forma, temos a seguinte questão de pesquisa: O que é descrito na literatura científica acerca das ações de implementação da PNSILGBT?
A coleta de dados deu-se a partir das primeiras etapas da revisão integrativa, sendo: a identificação do tema; descrever critérios de inclusão e exclusão; codificação dos estudos 9. E ocorreu durante o mês de agosto de 2022, utilizando os descritores, confirmados na base Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), “minorias sexuais e de gênero” e “políticas públicas de não discriminação”, com suas variações em inglês e espanhol, e a palavra chave “LGBT”, com o operador booleano “and”. A codificação dos estudos foi realizada por meio de um instrumento construído pelas autoras, contendo título, autoria, objetivos, ano, periódico e hierarquia de evidência.
Para o tratamento dos dados, foi utilizada a análise de conteúdo de Bardin 10, nas suas três fases fundamentais: a primeira, envolve a leitura flutuante; a segunda, a exploração do material, a qual representa a informação de forma condensada, e então, classificada de acordo com a criação de categorias; e a terceira, o tratamento dos dados.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 53 estudos encontrados na busca, 52 foram avaliados após a retirada do artigo duplicado. Partiu-se então para leitura flutuante e aplicação dos critérios, foram excluídos os editoriais, artigos de opinião, dossiês, teses, monografias e que não abordavam a temática chegando num total de 23 artigos selecionados.

Fig.1

Todos os artigos foram lidos, passando por mais uma rodada de análise, resultando em 16 artigos que atendem aos objetivos de pesquisa e, portanto, foram incluídos neste estudo.
Os artigos foram classificados em hierarquia de evidência de acordo com a explicação de Stillwell et al.11: I - Revisão sistemática ou metanálise; II - Ensaio clínico randomizado controlado; III - Ensaio clínico controlado sem randomização; IV - Caso controle ou estudo de coorte; V - Revisão sistemática de estudo qualitativo ou descritivo; VI - Estudo qualitativo ou descritivo; VII - Artigo de opinião.
Os 11 artigos nacionais elegíveis para o estudo são apresentados no quadro abaixo (Quadro 1).
Quadro 1. Artigos nacionais incluídos no estudo de acordo com título, autoría, objetivos/metodologia, periódico/ano e hierarquia de evidência.

Quadro 1
Dos 16 artigos incluídos, 11 trazem o cenário brasileiro e 5 contam com uma visão internacional. A amostra conta com artigos de hierarquia IV, V e VI, sendo o mais prevalente o VI, acompanhado dos IV e V, com menor prevalência. Num panorama geral dos artigos incluídos, foram identificadas publicações entre 2017 e 2021, sendo 2020 a ano com maior número de publicações.
Quanto ao idioma, os artigos de publicação original em português foram maioria, contabilizando 11 no total, os outros 5 são em inglês, não foram identificados na pesquisa textos em espanhol. Nesse sentido, os materiais são majoritariamente brasileiros, mas foram incluídos estudos da Holanda, Estados Unidos da América, América do Norte, África e Inglaterra. Durante o tratamento dos dados, emergiram duas categorias denominadas: Potencialidades e desdobramentos políticos; e Panorama da atenção à saúde LGBTQIAPN+.
Na amostra foi expressiva a emergência de dados sobre política, sendo esse conteúdo identificado em 14 dos 16 artigos incluídos. Todos foram agrupados e alicerçaram a construção da primeira categoria: Potencialidades e desdobramentos das políticas de saúde LGBTQIAPN+.
Em 8 dos 16 artigos elegíveis, emergiram dados do panorama geral das questões sobre saúde e assistência prestada à população LGBTQIAPN+ nos cenários nacional e internacional, permitindo a sua comparação e elaboração da segunda categoria: Panorama da atenção à saúde LGBTQIAPN+.

3.1. Potencialidades e desdobramentos das políticas de saúde LGBTQIAPN+
Desde 1988, o direito à saúde pública para todos os cidadãos é garantido e assegurado por lei, sendo dever do Estado juntamente com seus eixos regulamentadores, de forma que vise garantir o acesso e a universalidade da saúde e bem-estar, conforme a Constituição da República Federativa do Brasil 23. Contudo, na prática, o acesso universal e a assistência igualitária e integral ainda encontram barreiras sócio-históricas, como a heterocisnormatividade e consequente discriminação.
Os primeiros achados remontam à década de 70, num cenário internacional a Associação Holandesa para a Integração da Homossexualidade adotando a estratégia de mudança cultural frente à população LGBQIAPN+ e ainda conseguindo estabelecer relações de subsídio com alguns atores governamentais 24.
Desde 1988, a política de saúde para pessoas LGBTQIAPN+ avançou com a implantação do SUS 14, como é evidenciado pelo Processo Transexualizador (PrTr) 25 e PNSILGBT 2. Além disso, a partir de 2008, as pessoas transgênero passaram a receber atendimento por meio de clínicas e hospitais elegíveis ao PrTr com base em suas particularidades.
Com essa perspectiva, entre 2004 e 2011, o Brasil implementou políticas públicas, destinadas a eliminar a discriminação contra pessoas LGBTQIAPN+ 21. Os autores dão foco ao Programa Brasil Sem Homofobia e PNSILGBT, cujos documentos são uma importante ferramenta para orientar a prática das profissões da saúde, bem como uma política nacional de reposicionamento da formação profissional do SUS 21. Esta, por sua vez, visa realizar uma ação que valorize os princípios da reforma sanitária brasileira, onde são previstos a equidade e a compreensão da pluralidade nos diferentes territórios 21.
Confirmam Guimarães et al. 20 que os direitos das pessoas LGBTQIAPN+ são pautados pelos princípios do SUS desde a décima segunda Assembleia Nacional de Saúde, e na Décima Terceira Assembleia Nacional de Saúde em 2007, com a inclusão da orientação sexual e identidade de gênero como determinantes sociais de saúde. Nesse sentido, a Política Nacional de Saúde Integral para Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transgêneros levanta a importância de compreender os determinantes sociais da saúde individual que afetam diretamente sua qualidade de vida 19.
Em 2013, foi apresentada a Lei de identidade de gênero “João Nery”, em homenagem ao primeiro homem transgênero do Brasil a se submeter à cirurgia de redesignação sexual. O projeto de lei, aprovado em 2018, garante o reconhecimento legal da identidade de gênero transgênero, amplia o atendimento nas redes de saúde, incluindo o atendimento nas redes privadas e suplementares por meio de planos de saúde 19.
Aragusuku e Lopes 16 fazem a comparação entre um momento politicamente favorável para a ratificação das políticas LGBTQIAPN+ no Brasil e no estado de Mato Grosso em 2007 e dez anos depois, um cenário diferente e desfavorável. Segundo os autores, em 2017 ocorreu o aumento do discurso de ódio contra pessoas LGBTQIAPN+, refletindo o conservadorismo religioso dentro dos estabelecimentos políticos nacionais 16. Com isso, a relação entre poder público e os direitos de cidadania fica ainda mais complicada, dando início a um processo pelo qual o governo deixa mais uma vez de reconhecer a necessidade de políticas específicas para pessoas LGBTQIAPN+.
No entanto, no geral as políticas de gênero, após 2014 encontram-se numa situação preocupante, principalmente no contexto após 2018 quando se iniciou um programa de governo ostensivamente anti-gênero, por meio de discursos e medidas de controle e opressão de grupos seja por identidade de gênero e orientação sexual, ou por marcadores de raça, etnia e classe 21.
A desigualdade de acesso é uma das principais questões a serem enfrentadas para que o SUS funcione de acordo com seus princípios e diretrizes. Para que o acesso à saúde ocorra de forma equitativa, garantindo o acesso de pessoas trans, é essencial ampliar o debate sobre sexualidade e diversidade de gênero para espaços onde a abordagem do assunto ainda é restrita 18, como por exemplo nas instituições de ensino, familiares e até religiosas.
Gomes e Noro 21 apontam a necessidade urgente de levantar dados sobre como a PNSILGBT está sendo implementada, com foco particular nas instituições de formação de recursos humanos do SUS, onde as pessoas LGBTQIAPN+ historicamente foram e continuam sendo excluídas de práticas binárias e heteronormativas.
Kauss et al. 22 fizeram uma pesquisa no estado do Rio Grande do Sul e entre os dados coletados em entrevista um dos participantes afirmou que após importantes conquistas normativas para as pessoas LGBTQIAPN+ no Brasil (como o PNSILGBT), instalou-se uma espécie de inércia diretamente relacionada à implementação da ação: “A política no papel ela é muito legal. Ela traz incômodos e direcionamentos muito bons, só que, em contrapartida, a gente não tem gestões que tão preocupadas em implementar a política”.
Mediante o exposto, Gomes e Noro 21 indicam a importância da resistência ao se considerar o contexto político e social vivenciado atualmente, onde as políticas de equidade são especialmente ameaçadas por ondas conservadoras que atingem todas as esferas da sociedade. Estratégias para consolidar os princípios do SUS no território e proteção dos mais vulneráveis devem ser fortalecidas diariamente.
Em contrapartida, apesar de ser, resistir e ocupar espaços sociais, as pessoas LGBTQIAPN+ são invisíveis na implementação das políticas públicas 19. Guimarães et al. 20 realizaram uma pesquisa e reconheceram que a PNSILGBT ainda não ganhou notoriedade entre os enfermeiros e demais participantes, resultando na não implementação da mesma. Há necessidade de ampliar o conhecimento sobre esse tema, principalmente no que diz respeito às diferentes identidades de gênero e orientações sexuais, para garantir que os enfermeiros tenham ferramentas para prestar assistência integral a essa população durante a efetiva implementação do PNSILGBT 20.
Estudos como o de Leal et al. 17 comprovam os movimentos dos departamentos de saúde para entender as necessidades de saúde das pessoas LGBTQIAPN+. No estado de São Paulo, por exemplo, a Secretaria Municipal de Saúde estabeleceu o Comitê LGBT para revisar os protocolos e ferramentas de informação em saúde 17.
Nas palavras de Guimarães et al 13, implementar ações nas margens de um sistema de saúde é muito mais difícil do que formular políticas no centro. Os autores afirmam ser necessário investir em metodologias positivas, para que os atores sociais desenvolvam seus valores e crenças, reconhecendo os possíveis estigmas e preconceitos que deles advêm, de modo a possibilitar sua desconstrução. Esse é o caminho apontado como possível para prestação de cuidados qualificados às pessoas LGBTQIAPN+ e outras populações, contribuindo para a formação de profissionais técnico e eticamente habilitados.
As políticas de saúde devem superar as barreiras geográficas, econômicas e culturais entre serviços e comunidades, além de garantir que as pessoas trans continuem sendo integralmente atendidas por profissionais de saúde, sendo formadas com esse foco desde a graduação e fortalecidas nas pós-graduações 18. Os autores atribuem aos trabalhadores da saúde a habilidade no acolhimento para que, em eventos marcados pelo estigma e pelo medo, o cuidado seja centrado no indivíduo.
É perfeitamente possível revisar as políticas existentes e propor modificações para promover uma abordagem redistributiva e/ou transformadora de gênero, como definem os autores 26. Em concordância, os estudos de Underhill 27 oferecem caminhos a partir da teoria jurídica: a ideia de que as leis são percebidas como comunicantes de informações, base para transformações sociais.
Segundo estudo de prevalência de Underhill 27, as leis de não discriminação podem enviar sinais sobre normas sociais, riscos e benefícios, como os outros se comportam e quais os grupos de interesse para os formuladores de políticas. Observando leis que proíbam a discriminação pode-se concluir que a discriminação é contra as normas sociais, que a discriminação causa algum tipo de dano no mundo, que muitas pessoas discriminam e que os grupos protegidos são uma prioridade política. Aqueles que observam a falta de proteções legais estatais para a população LGBQIAPN+ podem fazer conclusões opostas, reforçando o preconceito contra esse grupo.
As leis antidiscriminação podem sinalizar normas sociais e expressões políticas que apoiam as pessoas LGBTQIAPN+, como mensagens de que a sociedade não aprova a discriminação com base na orientação sexual ou que as minorias sexuais são reconhecidas e valorizadas pelo Estado. Estes sinais quando internalizados pela sociedade como um todo, podem inspirar atitudes de inclusão social e mitigar a discriminação fora da saúde 27.
Ainda nesses estudos, Underhill 27 constatou que, conforme indicado pelas leis de apoio, o apoio social pode melhorar a saúde mental, incluindo transtornos de ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático; reduzir visitas e custos médicos; aumentar a medicação preventiva pós-exposição; e promover conforto para divulgar sua sexualidade a um profissional.
Embora as leis de não discriminação em ambientes de saúde não possam mitigar as fontes estruturais dessas disparidades, elas representam um grande esforço para melhorar a qualidade e a sensibilidade do atendimento 27. Compreender como tais leis afetam a frequência e a gravidade da discriminação tem sido o foco de pesquisas anteriores ao de Underhill 27, que muitas vezes mostraram uma redução na discriminação.
Internacionalmente, nos Estados Unidos da América, a Lei da Igualdade é um projeto . atualmente em consideração no Congresso para incluir a orientação sexual e identidades transgênero em categorias protegidas e separadas, bem como as categorias de gênero, raça, religião, deficiência, idade e muito mais 28.
Já em um prisma nacional, Gomes e Noro 21 sugerem como documentos essenciais para a atuação profissional o uso e respeito de nomes sociais o processo transexualizador e a PNSILGBT. No Brasil a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) promulga que promovamos a saúde levando em conta os determinantes sociais de saúde, sendo alguns de seus valores fundadores o respeito à diversidade, incluindo orientação sexual e identidade de gênero; justiça e inclusão social 19.
De acordo com Izugbara et al. 29, boas políticas regionais e legais legitimam privilégios de forma transparente, permitindo às pessoas a fazer reivindicações e obter soluções para violações de seus direitos, incluindo direitos sexuais e reprodutivos.

3.2. Panorama da atenção à saúde LGBTQIAPN+
No que tange à prática da assistência à saúde, o conhecimento profissional sobre identidade de gênero e orientação sexual é fornecido principalmente durante a formação acadêmica, essencialmente quando se trata do tema das infecções sexualmente transmissíveis 3. Porém, na pesquisa de Guimarães et al. 20, revela-se que os profissionais no Brasil não tiveram formação suficiente sobre o tema durante a graduação, além de que os dados coletados durante sua pesquisa abordam que, embora faça parte do currículo proposto pelo Ministério da Educação desde a década de 1990, muitas universidades não adaptaram seus currículos para abordar a diversidade de gênero. Com o processo de invisibilização da temática da PNSILGBT no âmbito institucional ocorrendo antes mesmo de sua existência, o acesso à informação é dificultado. Em outro estudo, Santos, Silva e Ferreira 19 afirmam que é raro que um profissional de Atenção Primária à Saúde (APS) seja formado em saúde da população LGBTQIAPN+, e que os aspectos mais expressivos não estavam contemplados nos roteiros curriculares dos cursos de medicina.
O próprio acesso à saúde pela população LGBTQIAPN+ torna-se limitado quando comparado com a população cisheteronormativa, já começando desde o processo de formação acadêmica, o qual carece de estímulo ao estudo dessa população, reforçando a estigmatização. Por sua vez, gera o desconhecimento e o despreparo dos profissionais sobre essa minoria social, além da discriminação e exclusão de suas demandas específicas durante o processo saúde/doença. Diante desse panorama, as dificuldades persistentes prejudicam a procura da população LGBTQIAPN+ por serviços de saúde 20.
Em contraposição com a realidade, Guimarães et al. 20 sugerem que colocar como pauta obrigatória as discussões sobre o tema nas instituições de ensino superior ajuda a desconstruir os preconceitos que, historicamente, se propagaram nas sociedades ocidentais, os quais contribuem para o mau preparo dos profissionais de saúde ao se depararem com a diversidade sexual. Essa deficiência acadêmica e assistencial prejudica a relação de profissionais com usuários, já que inibe a livre expressão de lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros e travestis enquanto conversam com esses profissionais sobre sua sexualidade 20.
Revela-se ainda no estudo de Guimarães et al. 20, durante a coleta de dados, que os profissionais não compreendem os reais conceitos do movimento LGBTQIAPN+, estando limitados às letras da sigla LGBT. A dificuldade dos profissionais parte de conceitos básicos, como a diferenciação de sexualidade e gênero, demonstrando a evidente escassez de conhecimento acerca da temática da PSNILGBT 20.
Guimarães et al. 13 ainda afirmam que, os profissionais tendem a manter um julgamento preconceituoso contra indivíduos LGBTQIAPN+, justificando-se com a moral e a religião. Em contrapartida, ainda ocorre uma certa preocupação em acolher sem discriminação e preconceito, respeitando a individualidade de cada usuário, como no caso de vários profissionais entrevistados que citaram o uso do nome social 20.
Dentre os profissionais que desconhecem a PNSILGBT, facilmente há o descuido com o uso do nome social dos pacientes, ferramenta a qual tem função de, além de respeitar a identidade alheia, acolher e promover o acesso à saúde 20. Alguns profissionais, apegados aos nomes de registro, deixam de exercer o direito de seus clientes de serem chamados por seus nomes sociais ou apelidos 20.
A não utilização dos nomes sociais resulta em uma série de constrangimentos ao paciente que interferem na prestação de cuidados. Uma vez quebrado o princípio da confiança, é impossível manter a relação da forma como começou, até porque a confiança na relação afeta diretamente a assistência ao paciente 20. Por outro lado, quando os trabalhadores se engajam na problematização do uso do nome social, eles se veem como sujeitos do processo, onde podem dialogar sobre como se sentem, ver o outro e criar alternativas para um processo de trabalho mais humano 15.
A maioria dos estudos referentes às necessidades da população LGBTQIAPN+ são internacionais. Poucas publicações são realizadas no Brasil 19. Na literatura, há tópicos e abordagens específicas referentes ao público LGBTQIAPN+ para trabalhar em faculdades, como risco de doenças crônicas, relacionamentos tóxicos, uso de substâncias, saúde do adolescente, imagem corporal, transição e cirurgia de mudança de sexo 21. Porém, os temas formativos apresentados na literatura concentram-se na experiência norte-americana, demonstrando uma necessidade de que as particularidades da comunidade LGBTQIAPN+ brasileira precisam ser estudadas.
Santos, Silva e Ferreira 19 apontam fragilidades nos conhecimentos em âmbito acadêmico, tanto no conceito de homossexualidade e bissexualidade, quanto na formação para o atendimento a essa população, com aulas superficiais e transmitindo a responsabilidade aos alunos ao orientá-los a encontrarem atividades extracurriculares. Gênero e diversidade de gênero devem ser abordados no nível de graduação, bem como na medicina e outras profissões da saúde. O profissional de saúde deve estar familiarizado com o assunto e saber manejar os problemas dessa população de forma holística, lembrando a importância da subjetividade, compreendendo a discriminação e o estigma no processo de saúde e doença das pessoas 18.
A prática diária também deve ser revisada. Os profissionais não devem fazer suposições sobre orientação sexual ou identidade de gênero dada a aparência de uma pessoa ou outras características. Perguntar sobre hábitos sexuais de forma aberta, afetuosa e não heterossexual deve ser rotina para os médicos. Perguntas simples são suficientes para fortalecer a relação médico-paciente e transformar o ambiente em um lugar mais acolhedor e confortável para pessoas LGBTQIAPN+ 18. Nesse âmbito, o sexo e sexualidade configuram-se como uma necessidade humana básica, que deve ser abordada juntamente com outros aspectos relacionados da vida 20.
Guimarães et al. 13 salientam que a falta de compreensão dos profissionais acerca do significado de promoção de saúde, ou seja, da ação voltada para a equidade, configura uma falha nesse princípio estruturante do SUS.
Santos, Silva e Ferreira 19, sugerem que os enfermeiros no Brasil, atualmente, não demonstram serem capazes de cuidar da população LGBTQIAPN+, carecem de conhecimento e capacidade para falar com pessoas trans e zelar pela diversidade de gênero na prática profissional e, portanto, há a necessidade da ampliação ou incorporação da temática aos currículos de enfermagem. Guimarães et al. 13 salientam uma maior presença de profissionais sensíveis às questões de respeito à diversidade dentre ACS os quais demonstram um maior acolhimento e procuram por processos que levem um cuidado melhor à população LGBTQIAPN+.
O enfrentamento das dificuldades associadas aos temas sexuais cabe aos profissionais da saúde e da educação, onde a própria PNSILGBT reafirma essa responsabilidade em seu Artigo 4, Item V, para identificar estratégias para promover atenção e cuidado especial a adolescentes lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transgêneros, garantindo sua saúde mental, acolhimento e apoio 20.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em consonância com os resultados deste estudo, a invisibilidade da lei encontra-se como um dos principais problemas responsáveis pela não implementação da política, dificultando a avaliação dos seus resultados. Os profissionais de saúde demonstram despreparo e desconhecimento não só da PNSILGBT, mas também de todas as particularidades do atendimento à população LGBTQIAPN+. Mesmo com mais de 10 anos de promulgação, a temática não é amplamente abordada em meio acadêmico, seja da graduação ou da pós-graduação.
A discussão aberta e imparcial referente ao tema deve ser incentivada, tanto no âmbito acadêmico quanto profissional, visando que o atendimento ao paciente não deve ser pautado em julgamento ou crenças pessoais, tendo em vista os princípios do SUS, pautados pela Lei Nº 8.080 de 1990.
Os avanços na assistência à saúde da população LGBTQIAPN+ se deram a partir da participação social, estabelecida pelos movimentos políticos e sociais, com enfoque no combate à invisibilização e pela promulgação de novas leis e políticas públicas de saúde. Há a necessidade de mais estudos nacionais acerca da temática, tendo em vista que há lacunas na literatura, principalmente considerando as particularidades do cenário e das carências do público LGBTQIAPN+ brasileiro.
É imprescindível a ampliação das pesquisas, principalmente na enfermagem, para traçar o perfil desse grupo e da assistência prestada, visando a superação de estigmas, de forma que se possa indicar o perfil sociodemográfico e os determinantes sociais de saúde específicos desse segmento populacional.

5. AGRADECIMENTOS
Eternamente agradecidos a toda nossa rede de apoio durante e desde muito antes da elaboração deste trabalho, que é de todos nós. Em especial, gratidão ao nosso querido amigo Bruno Aranha, te levaremos por onde formos.
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