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INTRODUÇÃO
A Assistência Farmacêutica (AF), conceito brasileiro construído no desenvolvimento da organização do acesso aos medicamentos no Sistema Único de Saúde, teve na publicação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) em 2004, sua definição mais abrangente. Na PNAF, a AF é definida como um “conjunto de ações para promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e ao seu uso racional”. Para atingir o objetivo audacioso da política de saúde brasileira de garantir assistência terapêutica integral e universal, a PNAF indica a necessidade de outras políticas setoriais de saúde, pesquisa e desenvolvimento, como de ciência e tecnologia e de formação de recursos humanos, assim como integração das esferas de gestão, descritos em seus 13 eixos estratégicos1.
Na organização do acesso aos medicamentos no SUS, o princípio da descentralização das ações e serviços que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecida pela Lei nº 8.080/1990, foi se constituindo nos anos noventa. Com a extinção da Central de Medicamentos (CEME) e publicação da Política Nacional de Medicamentos (PNM) em 1998, a organização da AF passou a ser pautada na descentralização e na busca de recursos para aquisição de medicamentos, o que fomentou os entes subnacionais ao desafio de fortalecer sua capacidade de gestão. A última década foi marcada pelo desafio de fortalecer o modelo de atenção primária e suas formas organizativas, como a extinção dos blocos de financiamento e a necessidade de superar os desafios com as medidas de austeridade fiscal e modelos privatizantes, o que tem impactado sobre as ações de AF no âmbito municipal2.
Os municípios são entes federativos com elevado grau de responsabilidade na implementação da política de saúde. Com a descentralização do sistema público de saúde, os municípios brasileiros passaram a responsabilizar-se pela atenção à saúde de seus cidadãos. Cada município do país teve que criar uma estrutura gerencial, implantar serviços de saúde, muitas vezes, partindo do zero. No entanto, são imensas as diferenças existentes entre eles do ponto de vista econômico, social, organizacional e geográfico, resultando em maiores ou menores desafios para garantir a saúde de sua população3.
A descentralização da AF na atenção primária foi estabelecida tardiamente, com a extinção da CEME, e o estabelecimento dos regramentos para o financiamento tripartite e as responsabilidades dos municípios na gestão dos recursos e dos serviços locais. Este processo refletiu em aumento significativo da força de trabalho farmacêutica no SUS4,5, com grande expressão na gestão municipal6. A AF está instituída como parte do organograma da gestão municipal da saúde em cerca de 90% dos municípios7, e gera impactos significativos no acesso aos medicamentos7,8,9. Ainda assim, muitos desafios exigem investimentos técnicos, formativos, financeiros, sociais e políticos para que toda a população brasileira, em todos os municípios, tenha assegurado seu direito de acesso integral à terapêutica.
Este caminho de consolidação da AF na atenção primária tem sido acompanhado pela comunidade científica, no que concerne ao ensino, à extensão e à pesquisa, particularmente na área da Farmácia, criando grupos de pesquisa e/ou linhas de pesquisa dedicados à temática em todas as regiões do país, somando mais de 260 grupos que têm linhas de pesquisa na temática10. O CNPq reconheceu o desenvolvimento da área de pesquisa, e criou uma nova subárea na Farmácia dedicada à Farmácia Clínica, Atenção e Assistência Farmacêutica, para além das subáreas da farmácia dedicadas tradicionalmente à pesquisa de medicamentos e insumos. Ao longo das últimas duas décadas, a temática da AF é constante nas agendas de prioridades de pesquisa nos âmbitos nacional e estadual11.
A produção de evidências para informar as políticas públicas é condição fundamental para o bom desenvolvimento social. O acesso e uso de informação científica é uma condição importante para que gestores de saúde pública possam garantir que esse processo seja baseado em evidências robustas, atuais e eficientes12. Considerando a vasta produção científica brasileira sobre AF e a ausência de estudos com esse perfil, esta revisão busca mapear, em uma perspectiva inédita, os estudos publicados sobre AF na atenção primária no SUS nos últimos 20 anos, sob a ótica dos eixos da PNAF, para identificar suas contribuições, lacunas de conhecimento e prioridades para futuras pesquisas.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de escopo, modalidade de revisão bibliográfica que permite mapear conceitos-chave seguindo a metodologia proposta pelo Instituto Joanna Briggs (JBI). O relato seguiu o checklist Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)13, 14. O delineamento do estudo e da pergunta de pesquisa seguiu a estratégia População, Conceito e Contexto (PCC), sendo P (população) = Municípios/serviços de atenção primária à saúde do SUS, C (conceito) = Conceito de AF estabelecido na Política Nacional de Assistência Farmacêutica e C (Contexto) = Atenção Primária à Saúde (APS).
A pergunta de pesquisa foi “O que foi produzido na literatura científica sobre a Assistência Farmacêutica na Atenção Primária à Saúde no Brasil nos últimos 20 anos?”. Foram utilizados como descritores “Assistência Farmacêutica”, “Atenção primária à Saúde” e “Brasil”, utilizando o DECs e o Mesh para busca dos termos e sinônimos organizados utilizando os termos booleanos “AND” e “OR”. Utilizou-se como filtros os idiomas português, inglês e espanhol. O período proposto para análise foi de 2004 a 2023. As buscas foram conduzidas em fevereiro de 2024 nas bases de dados Pubmed, Embase, Scopus, Web of Science, Lilacs, Scielo. O material suplementar apresenta as estratégias de busca.
Foram considerados como critérios de inclusão artigos científicos que abordassem sobre a AF na APS tanto no âmbito público ou privado e que tivessem sido desenvolvidos no Brasil. Como critérios de exclusão, estabeleceu-se que não seriam considerados no presente estudo dissertações, teses, revisões de qualquer natureza, artigos que abordassem AF exclusivamente em outro nível de atenção (especializada, hospitalar). Optou-se também pela exclusão de artigos que abordassem a educação profissional em geral e a produção de medicamentos e, ainda aqueles que tratavam de ensaios clínicos de medicamentos que, apesar de constarem nos eixos da PNAF, exigiriam termos de busca específicos para abranger toda a literatura produzida nestes temas. Foram excluídos, ainda, os artigos que, embora atendessem aos critérios de inclusão na leitura de títulos e resumos, não tenham sido encontrados para visualização/download. A exclusão de duplicatas foi realizada inicialmente por meio da plataforma Zotero e o arquivo, após exclusão prévia, foi inserido na plataforma Rayyan, onde se seguiu com a seleção de títulos e resumos de modo triplo-cego. O processo foi conduzido por 3 pesquisadoras e os conflitos foram resolvidos com o auxílio de uma quarta revisora.
As variáveis selecionadas para coleta de informações dos artigos selecionados foram: título, ano de publicação, revista, autores, local de desenvolvimento de estudo (estado), amostragem (municipal, regional ou nacional), tipo de estudo, tipos de dados coletados (primários/secundários) e ano de desenvolvimento do estudo/coleta de dados. Quanto ao tipo de amostragem, considerou-se “regional” quando a coleta das informações se deu em mais de um município. Além disso, os artigos foram organizados pelo seu tema e classificados pelo eixo da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF). Considerou-se os 13 eixos estratégicos, onde, para fins de classificação, o eixo I foi denominado “acesso a medicamentos”, os eixos II e III foram agrupados como “qualificação e manutenção dos serviços de AF”, o eixo IV foi considerado “descentralização da AF”, o eixo V como “recursos humanos”, o eixo VI “suprimentos pelos Laboratórios Oficiais”, o eixo VII “relações de medicamentos”, o eixo VIII “internalização e desenvolvimento de tecnologias”, o eixo IX “desenvolvimento de inovações tecnológicas”, o eixo X “plantas medicinais e fitoterápicos/conhecimentos tradicionais”, eixo XI “Política de Vigilância Sanitária”, eixo XII “regulação e monitorização do mercado” e eixo XIII “uso racional de medicamentos (URM) – prescrição, dispensação e consumo”. A classificação dos artigos em cada um dos eixos da PNAF considerou o assunto central, bem como objetivos, principais resultados e discussão. Assim, mesmo que os artigos pudessem se enquadrar em mais de um eixo, o tema central norteou a classificação dentro dos eixos da PNAF.


RESULTADOS
As buscas foram realizadas em 24 de fevereiro de 2024. Foram encontradas 1.981 publicações. Após leitura de títulos e resumos, foram selecionados 320 artigos para leitura na íntegra. Destes, 54 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão, restando 266 artigos para coleta das informações, conforme ilustrado na figura 1.
O material suplementar apresenta a lista dos artigos selecionados.
O número de artigos publicados foi crescente ao longo dos anos de 2004 a 2011 (de 2 a 13 artigos), com aumento significativo em 2017 (28 artigos) e maior número de publicações em 2021 e 2022 (31 e 32 artigos, respectivamente), conforme gráfico 1.
Os estudos foram desenvolvidos ou tiveram seu início de desenvolvimento ou coleta de dados entre 1998 e 2022. Do total de 266 artigos, 6% não informaram o período de coleta de dados, 63% foram desenvolvidos ou tiveram início de seu desenvolvimento/coleta entre 2011 e 2022, tendo 15% sido desenvolvidos em 2014.
Em relação ao desenho metodológico, verifica-se que 70% dos estudos eram do tipo transversal (188) e apenas 9% (25) representavam estudos com metodologia quase-experimental ou experimental. Dos 266 artigos selecionados, 82% utilizaram dados primários, enquanto dados secundários foram utilizados em 11% dos artigos. A figura 2 apresenta o total de publicações por estado em que o estudo aconteceu. É possível verificar que o estado de Minas Gerais foi o estado com maior número de estudos desenvolvidos no período (59), seguido de São Paulo (42) e do Rio Grande do Sul (23). Destaca-se ainda que cerca de 15% (41) das publicações foram desenvolvidas em âmbito nacional e 10 artigos não indicaram o local exato em que o estudo foi desenvolvido. Percebe-se, contudo, a escassez de estudos sendo desenvolvidos na região norte do país.
No que tange ao enquadramento das publicações conforme eixos da PNAF, percebe-se, no quadro 1, um maior número de artigos relacionados à categoria promoção do URM (134), seguido de artigos que trazem aspectos da qualificação e manutenção dos serviços de AF (72) e do acesso a medicamentos (25). Ao longo dos anos, observa-se que as temáticas relacionadas ao eixo URM foram crescentes, com elevado número de publicações em 2013, 2021 e 2022, conforme gráfico 2. Quanto às publicações com abordagem relacionada ao eixo qualificação, observa-se um aumento significativo em 2017, único ano em que as publicações sobre esta categoria superaram as do eixo URM. O ápice de publicações sobre qualificação e manutenção dos serviços de AF foi observado em 2022.
Observa-se que ainda são escassos, no âmbito da APS no Brasil, estudos sobre AF que abordem eixos relacionados à Política de Vigilância Sanitária (n=6) - que preconiza o acesso a produtos seguros e com qualidade -, relações de medicamentos (n=6) e acerca de temas sobre desenvolvimento, valorização, formação, fixação e capacitação de recursos humanos (n=11).
Não foram encontrados artigos que abordassem temas relacionados aos eixos “descentralização da AF”, “suprimento pelos Laboratórios Oficiais”, “internalização e desenvolvimento de tecnologias”, “desenvolvimento de inovações tecnológicas” ou “regulação e monitorização do mercado”, com a estratégia de busca realizada.
Já em relação aos principais temas abordados nos artigos selecionados, cerca de 38% das publicações (102) eram estudos de utilização de medicamentos, dos quais 2% (6) traziam como temática específica o uso de plantas medicinais e/ou fitoterápicos. Em geral, tais estudos tratam da análise de prescrições de medicamentos, adesão, perfil de utilização, entre outros. Na sequência, 14% dos artigos publicados abordavam o tema gestão da AF, com avaliações sobre logística de medicamentos, infraestrutura dos serviços, gastos com medicamentos, etc.
Acesso a medicamentos foi tema em aproximadamente de 9% das publicações (25), com estudos que tratavam de disponibilidade de medicamentos, estratégias para acesso e/ou acessibilidade geográfica.

DISCUSSÃO
A partir do mapeamento e da análise dos artigos científicos produzidos sobre AF na APS e publicados ao longo dos últimos 20 anos, desde a publicação da PNAF, foi possível identificar o desenvolvimento da pesquisa e a conquista de espaços nos veículos de comunicação científica. A pesquisa em AF, construindo evidências nesse campo, vem sendo fomentada ao longo dos últimos anos com financiamento de agências de fomento à pesquisa e do próprio Ministério da Saúde, através de editais como do Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS), que investiu cerca de R$33,5 milhões na área entre 2011 e 2014 15. A inclusão de subárea de pesquisa “Assistência Farmacêutica, Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica” dentro da área “Farmácia” do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) na década de 2010, pode ter contribuído para o crescimento das publicações ao longo dos últimos anos 11.
O constante crescimento desde 2004 tem sua expressão significativa em 2017. Neste período, além dos diversos projetos em andamento, foram publicados os resultados da Pesquisa Nacional sobre Acesso e Uso Racional de Medicamentos, financiada pelo Ministério da Saúde (MS)15, sobre os serviços farmacêuticos na APS, abrangendo questões diretamente relacionadas à gestão da assistência farmacêutica nos municípios16.
As desigualdades regionais de publicações no período corroboram com os achados de Cavalcante (2011), em que se observa que a distribuição de base científica acompanha, de maneira geral, a distribuição da atividade econômica do país, com destaques para região sudeste e sul que possuem alta proporção de doutores e pessoal ocupado técnico científico17.Yamamoto18 já apontava para as desigualdades no financiamento de pesquisas e uma prevalência de recursos destinados à região sudeste. Também estão nestas regiões as maiores concentrações de programas de pós-graduação, ambiente em que se desenvolve a maior parte da pesquisa científica no país.
Tem particular relevância a concentração de estudos transversais, com recortes locais e voltados para avaliação de perfil de uso, dispensação e consumo de medicamentos, em detrimento dos estudos de intervenção que possam atestar resultados oriundos de um programa, ação, ou investimento específico na assistência farmacêutica municipal para melhoria de acesso aos medicamentos ou resultados em saúde.
Estudos observacionais, em geral, tem como premissa a observação sistemática e padronizada, de modo a coletar e registrar dados ou informações em determinado momento do tempo, sem a intenção de interferir nas variáveis do estudo.19 Estudos observacionais do tipo transversais, os mais encontrados nesta revisão, embora apresentem vantagens como menor custo e maior rapidez para realização, por vezes impossibilitam ou dificultam análises de associação do tipo causa/efeito. Santos et al 22 trazem a importância de realizar pesquisas que abordem os impactos produzidos sobre ações ou serviços em saúde. Contudo, observa-se um baixo percentual de artigos com avaliação de impactos de intervenções em AF na APS (9%), o que compromete a capacidade dos estudos em produzir evidências suficientes para informar tomada de decisão em políticas públicas.
Há de se destacar, ainda, que muitas vezes as evidências encontradas para uma população não são facilmente aplicadas a outras, particularmente num país de característica tão singulares entre as diferentes regiões e condições socioecômicas, já identificadas como questões que impactam sobre a capacidade de gestão da AF 20 e sobre o financiamento da AF básica21.
Os temas abordados pela produção científica no período expressam a complexidade do “conjunto de ações” envolvidos na execução da PNAF. Para viabilizar o acesso a medicamentos no Brasil como um direito humano fundamental e estabelecido em função de políticas públicas, a AF engloba não apenas o seu fornecimento, mas uma série de ações técnicas de responsabilidade da gestão municipal23, 24, 25 e os serviços de atenção primária. Bermudez 26 afirma que acesso a medicamentos é “a relação entre a necessidade de medicamentos e a oferta dos mesmos, na qual essa necessidade é satisfeita no momento e no lugar requerido pelo usuário, com a garantia de qualidade e a informação suficiente para o uso adequado”. Entretanto, alguns autores recorrem ao debate sobre diferenças entre acesso e acessibilidade e que, ao falarmos sobre acesso a medicamentos, também é preciso considerar o acesso aos serviços, pois a oferta do produto (medicamento), apenas, não é o suficiente 27.
Ainda que se tenha feito uma categorização das temáticas abordadas, muitos estudos respondem a mais de uma questão de pesquisa e eixo da PNAF. Pode-se dizer que quase um terço dos estudos abordaram questões relacionadas direta ou indiretamente ao acesso a medicamentos, seja por tratar de questões de gestão da AF, indicadores de acesso, seleção e listas de medicamentos, ou abordagem direta sobre as dimensões do acesso. Nesse sentido, observa-se que os eixos da PNAF se integram entre si, sendo, portanto, interdependentes.
A área de gestão da AF tem se desenvolvido a partir de necessidades relacionadas com o acesso a medicamentos e serviços e tem como base conceitual os preceitos da gestão em saúde, sendo compreendida como “um processo técnico, político e social” 28.
A gestão em AF envolve atividades logísticas em todos os níveis de atenção, bem como aspectos humanísticos de liderança, capacidade de planejamento, gestão e articulação 28, 29. A produção científica aqui apresentada e classificada dentro dos eixos de qualificação e manutenção dos serviços já vem modificando a leitura desse modo de gestão, para além dos aspectos logísticos. Tal fato demonstra que desenvolver pesquisa em AF no Brasil, significa pensar a partir desse amplo conjunto de ações, que se definem em diversos objetos de pesquisa, mas sobretudo fazê-lo sob o prisma das necessidades em saúde 22, 30.
Faz sentido, portanto, que o maior número de publicações encontradas ao longo dos anos trate do eixo relacionado ao uso racional de medicamentos, considerando a mudança de percepção do papel do farmacêutico e da assistência farmacêutica, saindo da centralidade do medicamento apenas, para o foco no medicamento como instrumento necessário no processo de atenção à saúde31, 32.
O desenvolvimento da atuação do farmacêutico, apontado nos estudos que abordam o cuidado farmacêutico, deve se somar às necessidades do trabalho em equipe multiprofissional. Nesse quesito, a APS se mostra um espaço promissor para esse trabalho, uma vez que permite o desenvolvimento do trabalho do farmacêutico de forma ampliada na atenção à saúde, por meio do vínculo com o paciente e a articulação do cuidado com os demais profissionais das equipes 33.
Assim, estudos que abordem a força de trabalho farmacêutica voltada para a promoção do cuidado em saúde podem contribuir para o aperfeiçoamento das ações no âmbito da APS, justificando os investimentos brasileiros na construção de modelos de trabalho em equipe, como foram os Núcleos de Atenção à Saúde da Família (NASF), e a equipe E-multi 34.
Ainda no âmbito do eixo URM, percebe-se um elevado número de estudos de utilização de medicamentos sendo desenvolvidos no país ao longo dos últimos 20 anos. O desenvolvimento de estudos em farmacoepidemiologia e farmacoeconomia, como os estudos de utilização de medicamentos, são apontados como importantes ferramentas para o combate ao uso inadequado de medicamentos e a gastos desnecessários 35, e a descrição de tais práticas pelas pesquisas podem e devem orientar investimentos em serviços e estratégias de enfrentamento.
Convém ressaltar, ainda, a amplitude inerente à categoria URM, em virtude de seu próprio conceito, que é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), na Conferência de Nairóbi em 198536, como a situação em que “os pacientes recebem medicamentos adequados às suas necessidades clínicas, em doses que atendam às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo para eles e sua comunidade”. Desse modo, o eixo compreende artigos que abordam ações que disciplinam a prescrição, a dispensação e o uso de medicamentos, como o cuidado farmacêutico e o próprio cuidado em saúde de forma geral com a atuação das equipes de saúde. Dessa forma, era esperado que esta categoria pudesse concentrar o maior número de resultados.
No que se refere ao eixo “Política de Vigilância Sanitária”, Costa et al. 37 aponta que são escassos estudos abrangentes sobre questões sanitárias de medicamentos no âmbito da APS e aborda ainda que os achados acerca das iniciativas de farmacovigilância apontam para um estágio inicial de organização dessas atividades na atenção básica. Tais apontamentos corroboram com o fato de terem sido encontrados poucos artigos com a referida temática.
A ausência de artigos cujo tema central abordasse eixos como “descentralização da AF”, “suprimento pelos Laboratórios Oficiais”, “internalização e desenvolvimento de tecnologias”, “desenvolvimento de inovações tecnológicas” ou “regulação e monitorização do mercado”, podem estar relacionados ao recorte direcionado para a APS, que essencialmente é desenvolvida no âmbito municipal. No que se refere, portanto, ao eixo de “descentralização das ações” a ausência de artigos pode estar relacionada ao pressuposto de que as ações na APS, em sua natureza, já são descentralizadas e, portanto, não haveria de fato muitas publicações com foco nessa temática. Contudo, torna-se necessária uma investigação mais aprofundada a fim de verificar se tal ausência está relacionada a uma lacuna no campo da pesquisa em AF na APS ou a limitações inerentes à estratégia de busca adotada.
Quanto aos demais eixos em que não foram encontrados artigos relacionados, cabe destacar o papel da União, por meio do Ministério da Saúde, enquanto fomentador e articulador das ações voltadas para o desenvolvimento e soberania nacional quanto ao estímulo à produção de medicamentos e insumos no país38. Além disso, compete à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) “regular, controlar, avaliar e fiscalizar procedimentos, produtos, substâncias e serviços de saúde e de interesse para a saúde.”39.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, conclui-se que fazer pesquisa em AF no âmbito da APS no Brasil é, mais que tudo, produzir evidências para a sustentação da PNAF e demais políticas de saúde do país. Uma estratégia importante é o movimento preconizado pela OMS de Políticas Informadas por Evidências, para promover o uso sistemático e transparente de evidências científicas no desenvolvimento e aprimoramento de políticas de saúde. Essa iniciativa proporciona o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil, facilitando a formulação e a implementação de políticas, e a gestão dos serviços e sistemas de saúde informados por evidências científicas.
Ainda vale dizer que estudos com objetivo de compreender o cenário concreto em que se desenvolve uma identidade da gestão e dos serviços farmacêuticos, e do farmacêutico como profissional de saúde, têm trazido novas luzes para esse tema, uma perspectiva promissora para o avanço da formação, das práticas e da ciência adequadas para o que é, e onde é, a Assistência Farmacêutica no Brasil.
LIMITAÇÕES
A principal limitação do estudo refere-se à utilização de descritores gerais “assistência farmacêutica” e “atenção primária à saúde”, que não permitem alcançar todos os estudos elaborados no período, que tratem de temas mais específicos da PNAF, como questões relacionadas ao desenvolvimento, valorização, formação, fixação e capacitação de recursos humanos; à mecanismos de regulação do mercado e ao desenvolvimento de inovações tecnológicas, por exemplo. Para estas temáticas específicas, outras estratégias de busca precisam ser desenvolvidas. Artigos sobre temas relativos aos eixos da PNAF, mas que não tenham incluído os termos aplicados a esta pesquisa no texto, podem não ter sido identificados pela estratégia de busca.
COLABORADORES
RTP, SNL, PBS, SJM foram responsáveis pela concepção e desenho do estudo. RTP foi responsável pela obtenção dos dados. RTP, SNL, PBS, SJM trabalharam na análise e interpretação dos dados, redação e revisão do artigo.
FINANCIAMENTO
Este trabalho foi apoiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
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