0010/2024 - Adaptação transcultural do instrumento Refugee Health Screener - 15 para o português brasileiro
Transcultural adaptation of the Refugee Health Screener - 15 to Brazilian Portuguese
Autor:
• Dienifer Katrine Chierici - Chierici ,D. K. - <dienifer.chierici@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6462-4627
Coautor(es):
• Amer Cavalheiro Hamdan - Hamdan, A. C. - <amerc.hamdan@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0198-7401
Resumo:
O processo de migração forçada expõe o indivíduo a diversas situações de vulnerabilidade antes, durante e depois da chegada ao país de destino. Neste contexto, a prevalência de ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático se apresenta em dobro quando comparada à população não refugiada. O Brasil recebe cerca de 30 mil pedidos de refúgio anualmente, mas carece de instrumentos de triagem em saúde mental adaptados para esse público. Assim, o objetivo desta pesquisa foi realizar a tradução e adaptação transcultural do instrumento Refugee Health Screener - 15 (RHS-15) do espanhol para o português brasileiro. Visou-se a criação de um instrumento bilíngue que viabilize o atendimento, por profissionais brasileiros, de populações hispânicas refugiadas no Brasil. Trata-se de um estudo que envolveu as etapas de tradução e retrotradução, avaliação por juízes especialistas e público-alvo. A análise estatística se baseou na avaliação de concordância entre traduções e na medida de confiabilidade dos resultados pelo coeficiente kappa. O RHS-15 foi adaptado para o Português brasileiro dando origem à Escala de Saúde para Refugiados - 15, que apresenta evidência de validade baseada em indicadores de equivalência semântica e conceitual.Palavras-chave:
Refugiados; Psicometria; Estudos Transculturais; Etnopsicologia.Abstract:
The forced migration process exposes the individual to different situations of vulnerability before, during and after arrival in the country of destination. In this context, the prevalence of anxiety, depression and post-traumatic stress disorder is double when compared to the non-refugee population. Brazil receives approximately 30,000 refugee requests annually, but it lacks mental health screening instruments adapted for this public. Thus, the objective of this research was to perform the translation and cross-cultural adaptation of the Refugee Health Screener - 15 (RHS-15) instrumentSpanish to Brazilian Portuguese. The aim was to create a bilingual instrument that would enable Brazilian professionals to assist Hispanic refugee populations in Brazil. This study involved the stages of translation and back-translation, evaluation by expert judges and the target audience. Statistical analysis was based on the assessment of agreement between translations and the measurement of the reliability of the results by the kappa coefficient. The RHS-15 was adapted to Brazilian Portuguese, giving rise to the Escala de Saúde para Refugiados - 15, which presents evidence of validity based on indicators of semantic and conceptual equivalence.Keywords:
Refugees; Psychometrics; Transcultural Studies; Ethnopsychology.Conteúdo:
Introdução
Ao longo dos últimos anos, o Brasil recebeu, em média, 30 mil pedidos de reconhecimento da condição de refúgio anualmente¹. Em 2021, 80,3% dos pedidos foram originários de Cuba e Venezuela. O país conta hoje com mais de 65 mil pessoas reconhecidas como refugiadas e residentes em território nacional, dentre as quais 70,6% são venezuelanos e outros 3,3% também originários de países hispano-falantes¹. A localização estratégica frente às zonas de conflito das Américas Latina e Central explica, em parte, a expressiva presença de pessoas refugiadas de língua espanhola no Brasil. Ademais, no ano de 2019, o Comitê Nacional para os Refugiados (CONARE) reconheceu a situação de Grave e Generalizada Violação de Direitos Humanos na Venezuela, medida que facilita a análise da solicitação de reconhecimento da condição de refugiado em pedidos de refúgio.
Diante de um histórico migratório marcado por graves ameaças e violações, pessoas refugiadas estão expostas a diversos fatores de risco para o desenvolvimento de quadros psicopatológicos relacionados ao estresse. Há prevalência de quase o dobro em comparação com populações não-refugiadas para transtornos como ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático²??. Em decorrência de sintomas prevalentes em quadros psicopatológicos, pessoas refugiadas também estão sujeitas a maiores alterações cognitivas relacionadas à atenção e memória?. Ainda, fatores como adaptação, qualidade de vida e inserção profissional vêm sendo diretamente relacionados a condições de saúde mental pré e pós migração ??¹¹. Assim, é possível concluir que pessoas refugiadas cujas necessidades em saúde mental não são atendidas durante o processo de acolhida tendem a desenvolver pior prognóstico de adaptação, integração social, saúde e qualidade de vida nos anos seguintes.
Neste contexto, mostra-se necessária a aplicação de ferramentas estruturadas para triagem em saúde mental, que representam uma opção ágil e confiável para identificação de sintomas e posterior acompanhamento profissional. Gadeberg e Norredam¹² destacaram a importância da aplicação de instrumentos adaptados linguística e culturalmente para o público migrante. As autoras chamam atenção para os riscos de uma avaliação não padronizada, que sub-diagnostica aqueles que precisam de cuidados e patologiza indivíduos saudáveis.
Hollifield e colaboradores¹³?¹? desenvolveram um instrumento de rastreio para sintomas de transtornos comuns entre pessoas refugiadas denominado Refugee Health Screener - 15 (RHS-15). Este material, composto por 15 itens de autorrelato em escala Likert, oferece uma abordagem culturalmente abrangente e de rápida aplicação, visando facilitar a avaliação inicial e apoio ao diagnóstico. Os resultados são obtidos por meio da soma simples, sendo pontuações iguais ou superiores a 12 consideradas positivas. Resultados positivos seriam indicativos de transtorno mental presente ou do forte risco de seu desenvolvimento, sugerindo a necessidade de intervenções mais aprofundadas.
Traduzido oficialmente para 17 idiomas, o Refugee Health Screener - 15 tem se tornado um instrumento de referência no processo de triagem em saúde mental de pessoas refugiadas. Diversos estudos ¹??¹? têm se dedicado à validação das propriedades psicométricas do instrumento em diferentes contextos culturais. Em termos gerais, estes estudos demonstram grande validade e confiabilidade do instrumento, capaz de identificar de forma confiável sintomas psicológicos clinicamente relevantes.
Dada a ausência de uma versão brasileira do instrumento, somada à alta demanda por triagem psicológica de pessoas refugiadas no país, esse estudo teve como objetivo a adaptação transcultural do Refugee Health Screener - 15 para o português brasileiro. Foi utilizada como base a versão espanhola do instrumento, já publicada e validada pela mesma instituição de pesquisa responsável pelo original em inglês¹?. As frases originais em espanhol foram mantidas em conjunto com a versão final do instrumento em português, criando-se um material bilíngue que pode ser administrado por profissionais brasileiros ou auto-aplicado pelos participantes, em português ou espanhol.
Método
Participantes
O estudo contou com a participação voluntária de três tradutoras: duas estudantes de Letras/Espanhol em nível de graduação, sendo uma brasileira e outra originária da Guiné Equatorial, e uma psicóloga brasileira com mestrado na área de linguagens. O grupo de juízes especialistas foi composto por quatro profissionais da área de migração, divididos em duplas: duas brasileiras com mestrado em Sociologia e Direito, respectivamente, um psicólogo cubano e uma servidora pública natural da Venezuela. Por fim, os juízes não especialistas foram selecionados entre adultos residentes de Curitiba e Região Metropolitana, incluindo um homem venezuelano, uma mulher cubana e dois homens cubanos.
Instrumentos
O Refugee Health Screener - 15 ¹³?¹? foi desenvolvido como uma opção rápida e abrangente para a triagem em saúde mental de pessoas refugiadas. Assim, teve como base de sua construção itens originários de três outros testes: the New Mexico Refugee Symptom Checklist¹?; Posttraumatic Stress Symptoms-Self-Report²? e Hopkins Symptom Checklist²¹.
O estudo original de validação foi realizado com 251 pessoas refugiadas de três nacionalidades (Butão, Myanmar e Iraque), trazendo sensibilidade e especificidade de respectivamente: 0,81 e 0,87 para transtorno do estresse pós traumático; 0,94 e 0,86 para Ansiedade; e 0,95 e 0,89 para Depressão¹³. Ainda, o instrumento possui validação para o espanhol cubano¹?, muito significativa para o contexto migratório brasileiro. Dada a possibilidade de formulação de um instrumento bilíngue, aplicável em português e espanhol, a versão de Bosson e colaboradores¹? foi adotada como base na realização deste estudo.
Como observado em revisão sistemática²², o procedimento metodológico para adaptação transcultural de instrumentos psicológicos não é tema consensual entre a comunidade científica. Diferentes metodologias são capazes de produzir resultados confiáveis, de acordo com as necessidades específicas de cada estudo²². Contudo, algumas diretrizes são amplamente validadas e podem ser adotadas para garantir a maior rigorosidade a adaptação, tais como os trabalhos desenvolvidos por Guillemin²³, Wild²? e Beaton²??²?.
O presente estudo se baseia no protocolo proposto por Wild²?, assim como nas contribuições metodológicas de Paiano²?. Ademais, inovações metodológicas fizeram-se necessárias para maior adequação às especificidades da pesquisa, visto que se trata de um instrumento com o qual interagem, simultaneamente, profissionais brasileiros e a pessoas de origem hispânica. A análise de resultados proveniente do feedback de quatro juízes especialistas foi separada em duplas, uma composta por brasileiros e outra por hispano-falantes, de modo a permitir a visualização de eventuais divergências entre os dois grupos. Ainda, foi acrescentada uma etapa de avaliação por não-especialistas (pessoas refugiadas hispano-falantes), visando verificar o nível de clareza do instrumento entre o público-alvo.
Procedimentos
A Tabela 1 descreve a adaptação transcultural do instrumento, que seguiu 13 etapas a partir do modelo proposto e das adaptações necessárias.
[Inserir Tabela 1]
Análise estatística
A análise de adequação dos itens ocorreu pela aplicação de dois métodos: a avaliação da porcentagem de concordância entre traduções²? e a medida de confiabilidade dos resultados, por meio do coeficiente kappa²??³?. Tal coeficiente é calculado comparando a proporção de concordância entre os juízes e a proporção máxima possível, corrigido o valor de concordância devido ao acaso³¹.
Dados foram produzidos inicialmente a partir da análise de concordância literal e semântica das traduções obtidas. Em segundo momento, os itens foram apresentados aos juízes especialistas e não especialistas para apreciação com duas alternativas de avaliação (Está claro/ não está claro), além da possibilidade de apresentar observações. A partir destes dados, a concordância entre avaliadores foi medida pelo coeficiente kappa.
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Paraná, como parte integrante de um projeto que visa o desenvolvimento e aplicação de uma bateria de avaliação cognitiva culturalmente adequada para uso com pessoas refugiadas latino-hispânicas (protocol XXXXX, CAAE XXXX). Destaca-se que a validação do material produzido, por meio de estudo-piloto, será realizada em estudo subsequente.
Resultados
A Tabela 2 apresenta a versão inicial, divergência entre os itens e síntese elaborada. A comparação da versão retrotraduzida com a versão original (etapa 4) trouxe 10 frases (33%) traduzidas satisfatoriamente, com diferenças mínimas de construção. As demais 20 frases (67%) apresentaram divergências e foram encaminhadas para consideração. Treze (65%) dos itens encaminhados foram considerados semanticamente idênticos, e portanto aceitos. Os sete itens restantes passaram para a Etapa 6 (desenvolvimento de nova versão sintetizada).
[Inserir Tabela 2]
A Tabela 3 apresenta a avaliação dos juízes especialistas. Dos itens apresentados, 25 (83%) foram considerados claros. Outros cinco itens receberam observações. A concordância entre juízes brasileiros indicou coeficiente kappa de 0,73, indicador de nível moderado. Já entre juízes de origem hispânica, o instrumento obteve coeficiente 0,93, considerado quase-perfeito. Tal discrepância já era esperada, dado que o material base para a adaptação em português veio da língua espanhola. Assim, para a próxima etapa, especial atenção foi dada para observações gramaticais e culturais referentes à língua portuguesa.
[Inserir Tabela 3]
A partir dos feedbacks recebidos, os itens em questão passaram para a etapa 8 (análise pelos autores com base nas observações apresentadas). Optou-se por adotar as observações dos itens 16, 23 e 24, que não possuíam conflitos entre si. Em relação aos itens 17 e 20, foram adotadas as sugestões dos juízes 2 e 4 respectivamente, considerando a maior correlação possível com o instrumento original e adequação linguística à realidade brasileira.
Em seguida, a nova versão do material foi apresentada a quatro juízes não-especialistas, considerados representativos do público-alvo do instrumento. A avaliação de clareza obteve aprovação total, sem novas observações ou ressalvas. Deste modo, o material não sofreu novas modificações e retornou para o mesmo grupo de juízes especialistas para nova análise (etapa 11). Nesta etapa, somente duas frases (6,6%) receberam, pelos juízes brasileiros, sugestões pontuais sobre a construção gramatical. O coeficiente kappa da versão final foi de 0,87, considerado forte nível de concordância. Dadas as evidências de validade do material, optou-se por não realizar novas alterações. Assim, o processo de tradução transcultural do instrumento foi dado como encerrado.
A adaptação do Refugee Health Screener - 15 para português brasileiro foi desenvolvida por meio de métodos rigorosos de tradução e adaptação transcultural. O instrumento pode ser consultado integralmente neste link.
Discussão
O processo de adaptação transcultural empregado neste artigo visou a criação de uma versão em português brasileiro do RHS-15. Esta adaptação permitirá que profissionais de saúde brasileiros acessem sintomas predominantes dos principais transtornos psicológicos em pessoas refugiadas ²??, de modo a facilitar seu diagnóstico e tratamento.
Com a abertura de fronteiras e o reconhecimento da crise humanitária vivida por países da América Latina e Central, o Brasil se tornou um dos principais destinos do fluxo migratório nas Américas¹. Contudo, essa acolhida emergencial não comporta a devida preparação técnica e científica necessária, tal como ocorreu com a adaptação transcultural de instrumentos psicológicos. Assim, esforços são necessários para adequar as práticas brasileiras de saúde mental àqueles que já estão em território nacional, assim como para facilitar o acolhimento e adaptação daqueles que ainda virão. A necessidade do desenvolvimento de instrumentos culturalmente adaptados está diretamente relacionada à fidedignidade e validade dos resultados obtidos³³. Sem a adoção de um protocolo de adaptação transcultural substancial e rigoroso, não é possível garantir a validade de qualquer dado obtido, tornando os instrumentos de avaliação psicológica pouco utilizáveis no processo de psicodiagnóstico de populações refugiadas.
Diversos estudos têm enfatizado o impacto de condições psicológicas na capacidade de adaptação, índice de qualidade de vida e inserção profissional de pessoas refugiadas em seus países de destino??¹¹. Utilizando o RHS-15, Vuk?evi? e colaboradores² identificaram a necessidade de acompanhamento psicológico adicional em oito de cada dez pessoas refugiadas avaliadas, demonstrando o alto nível de vulnerabilidade da população. A grande incidência de quadros de saúde mental exige intervenções rápidas e precisas, visto que pessoas refugiadas com transtornos psicológicos enfrentam maior dificuldade para transpor barreiras comuns de adaptação??¹¹, o que por sua vez leva ao agravamento de sintomas e a um ciclo de piora no quadro de saúde. A falta de apoio social e familiar, dificuldades linguísticas e problemas financeiros configuram as principais barreiras pós-migratórias?, exigindo boa disponibilidade de recursos psicológicos para serem transpostas.
A tradução e adaptação transcultural do RHS-15, descrita neste artigo, deve contribuir para a viabilização de diagnósticos precoces, permitindo um melhor prognóstico clínico e contribuindo para melhores condições de adaptação de pessoas refugiadas na sociedade brasileira. Ademais, a escolha por manter o teste na forma bilíngue (assim como ocorre em sua versão espanhola/inglesa) permite que o acesso se estenda a sujeitos que ainda não possuem o domínio da língua portuguesa. Como trazem Gadeberg e colaboradores³³, a ideal aplicação de instrumentos psicológicos para o público refugiado deve incluir a presença de um tradutor ou o fornecimento por escrito das instruções em ambos os idiomas, garantindo maior compreensão daquilo que está sendo avaliado.
Os achados do presente estudo evidenciaram bom nível de concordância entre as versões original e retrotraduzida. A avaliação de clareza baseada no feedback entre juízes especialistas indicou alta concordância com a versão original do material. Já a avaliação por juízes não-especialistas obteve concordância total, indicando ótima aceitação do material pelo público-alvo. Deste modo, a versão em português brasileiro demonstrou bons indicadores de equivalência semântica e conceitual em todas as etapas descritas, se mostrando de acordo com os padrões da literatura da área ²?,³².
Por fim, algumas limitações podem ser indicadas. Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que o termo “refugiado” é abrangente e envolve muitos grupos não contemplados no estudo de adaptação. Apesar de contar com a participação de representantes dos principais fluxos migratórios hispânicos para o Brasil (Venezuela, Cuba e Guiné Equatorial), a língua espanhola possui variantes regionais, não sendo possível a garantia de uma interpretação unificada. Contudo, esforços foram empenhados no sentido de evitar regionalismos, visando ao máximo o núcleo comum de compreensão em ambos os idiomas (português e espanhol).
Em segundo lugar, no que se refere ao protocolo de adaptação transcultural, seria possível pontuar a importância da inclusão de um segundo grupo de juízes não especialistas, composto por profissionais de saúde brasileiros. De fato, trata-se de um instrumento cuja adaptação abrange dois públicos-alvo distintos: pessoas refugiadas submetidas à avaliação e profissionais de saúde brasileiros que aplicam o instrumento. A supressão desse grupo trata-se de uma escolha metodológica, dada a partir do entendimento de que as observações oferecidas por juízes especialistas brasileiros seriam suficientemente representativas, por possuírem nível educacional equivalente aos profissionais que terão contato com o instrumento. O mesmo não ocorre entre o grupo de juízes especialistas hispano-falantes, gerando então a necessidade de uma etapa de validação com o público-alvo.
A partir dos resultados satisfatórios desta adaptação, a próxima etapa será a avaliação das propriedades psicométricas do instrumento. Futuras pesquisas deverão determinar se a versão em português brasileiro do Refugee Health Screener - 15 é um instrumento válido e confiável para a coleta de indicadores de ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático, aplicando o instrumento a diferentes populações migrantes.
Considerações Finais
Este estudo apresentou evidências inéditas quanto a aplicabilidade do instrumento RHS-15 em português brasileiro, demonstrando alta concordância e equivalência semântica. Conclui-se que o instrumento foi traduzido e adaptado de forma a manter seu significado e intenção originais, tornando-o apropriado e relevante para a triagem de ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático em pessoas refugiadas hispano-falantes. A construção de um instrumento válido e confiável implica uma melhor compreensão e tratamento da saúde mental de pessoas refugiadas no Brasil. Espera-se contribuir com a melhora da triagem e diagnóstico, inclusão social da pessoa refugiada e promoção da atuação profissional culturalmente sensível.
Financiamento
Este estudo foi financiado em parte pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código Financeiro 001.
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Diante de um histórico migratório marcado por graves ameaças e violações, pessoas refugiadas estão expostas a diversos fatores de risco para o desenvolvimento de quadros psicopatológicos relacionados ao estresse. Há prevalência de quase o dobro em comparação com populações não-refugiadas para transtornos como ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático²??. Em decorrência de sintomas prevalentes em quadros psicopatológicos, pessoas refugiadas também estão sujeitas a maiores alterações cognitivas relacionadas à atenção e memória?. Ainda, fatores como adaptação, qualidade de vida e inserção profissional vêm sendo diretamente relacionados a condições de saúde mental pré e pós migração ??¹¹. Assim, é possível concluir que pessoas refugiadas cujas necessidades em saúde mental não são atendidas durante o processo de acolhida tendem a desenvolver pior prognóstico de adaptação, integração social, saúde e qualidade de vida nos anos seguintes.
Neste contexto, mostra-se necessária a aplicação de ferramentas estruturadas para triagem em saúde mental, que representam uma opção ágil e confiável para identificação de sintomas e posterior acompanhamento profissional. Gadeberg e Norredam¹² destacaram a importância da aplicação de instrumentos adaptados linguística e culturalmente para o público migrante. As autoras chamam atenção para os riscos de uma avaliação não padronizada, que sub-diagnostica aqueles que precisam de cuidados e patologiza indivíduos saudáveis.
Hollifield e colaboradores¹³?¹? desenvolveram um instrumento de rastreio para sintomas de transtornos comuns entre pessoas refugiadas denominado Refugee Health Screener - 15 (RHS-15). Este material, composto por 15 itens de autorrelato em escala Likert, oferece uma abordagem culturalmente abrangente e de rápida aplicação, visando facilitar a avaliação inicial e apoio ao diagnóstico. Os resultados são obtidos por meio da soma simples, sendo pontuações iguais ou superiores a 12 consideradas positivas. Resultados positivos seriam indicativos de transtorno mental presente ou do forte risco de seu desenvolvimento, sugerindo a necessidade de intervenções mais aprofundadas.
Traduzido oficialmente para 17 idiomas, o Refugee Health Screener - 15 tem se tornado um instrumento de referência no processo de triagem em saúde mental de pessoas refugiadas. Diversos estudos ¹??¹? têm se dedicado à validação das propriedades psicométricas do instrumento em diferentes contextos culturais. Em termos gerais, estes estudos demonstram grande validade e confiabilidade do instrumento, capaz de identificar de forma confiável sintomas psicológicos clinicamente relevantes.
Dada a ausência de uma versão brasileira do instrumento, somada à alta demanda por triagem psicológica de pessoas refugiadas no país, esse estudo teve como objetivo a adaptação transcultural do Refugee Health Screener - 15 para o português brasileiro. Foi utilizada como base a versão espanhola do instrumento, já publicada e validada pela mesma instituição de pesquisa responsável pelo original em inglês¹?. As frases originais em espanhol foram mantidas em conjunto com a versão final do instrumento em português, criando-se um material bilíngue que pode ser administrado por profissionais brasileiros ou auto-aplicado pelos participantes, em português ou espanhol.
Método
Participantes
O estudo contou com a participação voluntária de três tradutoras: duas estudantes de Letras/Espanhol em nível de graduação, sendo uma brasileira e outra originária da Guiné Equatorial, e uma psicóloga brasileira com mestrado na área de linguagens. O grupo de juízes especialistas foi composto por quatro profissionais da área de migração, divididos em duplas: duas brasileiras com mestrado em Sociologia e Direito, respectivamente, um psicólogo cubano e uma servidora pública natural da Venezuela. Por fim, os juízes não especialistas foram selecionados entre adultos residentes de Curitiba e Região Metropolitana, incluindo um homem venezuelano, uma mulher cubana e dois homens cubanos.
Instrumentos
O Refugee Health Screener - 15 ¹³?¹? foi desenvolvido como uma opção rápida e abrangente para a triagem em saúde mental de pessoas refugiadas. Assim, teve como base de sua construção itens originários de três outros testes: the New Mexico Refugee Symptom Checklist¹?; Posttraumatic Stress Symptoms-Self-Report²? e Hopkins Symptom Checklist²¹.
O estudo original de validação foi realizado com 251 pessoas refugiadas de três nacionalidades (Butão, Myanmar e Iraque), trazendo sensibilidade e especificidade de respectivamente: 0,81 e 0,87 para transtorno do estresse pós traumático; 0,94 e 0,86 para Ansiedade; e 0,95 e 0,89 para Depressão¹³. Ainda, o instrumento possui validação para o espanhol cubano¹?, muito significativa para o contexto migratório brasileiro. Dada a possibilidade de formulação de um instrumento bilíngue, aplicável em português e espanhol, a versão de Bosson e colaboradores¹? foi adotada como base na realização deste estudo.
Como observado em revisão sistemática²², o procedimento metodológico para adaptação transcultural de instrumentos psicológicos não é tema consensual entre a comunidade científica. Diferentes metodologias são capazes de produzir resultados confiáveis, de acordo com as necessidades específicas de cada estudo²². Contudo, algumas diretrizes são amplamente validadas e podem ser adotadas para garantir a maior rigorosidade a adaptação, tais como os trabalhos desenvolvidos por Guillemin²³, Wild²? e Beaton²??²?.
O presente estudo se baseia no protocolo proposto por Wild²?, assim como nas contribuições metodológicas de Paiano²?. Ademais, inovações metodológicas fizeram-se necessárias para maior adequação às especificidades da pesquisa, visto que se trata de um instrumento com o qual interagem, simultaneamente, profissionais brasileiros e a pessoas de origem hispânica. A análise de resultados proveniente do feedback de quatro juízes especialistas foi separada em duplas, uma composta por brasileiros e outra por hispano-falantes, de modo a permitir a visualização de eventuais divergências entre os dois grupos. Ainda, foi acrescentada uma etapa de avaliação por não-especialistas (pessoas refugiadas hispano-falantes), visando verificar o nível de clareza do instrumento entre o público-alvo.
Procedimentos
A Tabela 1 descreve a adaptação transcultural do instrumento, que seguiu 13 etapas a partir do modelo proposto e das adaptações necessárias.
[Inserir Tabela 1]
Análise estatística
A análise de adequação dos itens ocorreu pela aplicação de dois métodos: a avaliação da porcentagem de concordância entre traduções²? e a medida de confiabilidade dos resultados, por meio do coeficiente kappa²??³?. Tal coeficiente é calculado comparando a proporção de concordância entre os juízes e a proporção máxima possível, corrigido o valor de concordância devido ao acaso³¹.
Dados foram produzidos inicialmente a partir da análise de concordância literal e semântica das traduções obtidas. Em segundo momento, os itens foram apresentados aos juízes especialistas e não especialistas para apreciação com duas alternativas de avaliação (Está claro/ não está claro), além da possibilidade de apresentar observações. A partir destes dados, a concordância entre avaliadores foi medida pelo coeficiente kappa.
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Paraná, como parte integrante de um projeto que visa o desenvolvimento e aplicação de uma bateria de avaliação cognitiva culturalmente adequada para uso com pessoas refugiadas latino-hispânicas (protocol XXXXX, CAAE XXXX). Destaca-se que a validação do material produzido, por meio de estudo-piloto, será realizada em estudo subsequente.
Resultados
A Tabela 2 apresenta a versão inicial, divergência entre os itens e síntese elaborada. A comparação da versão retrotraduzida com a versão original (etapa 4) trouxe 10 frases (33%) traduzidas satisfatoriamente, com diferenças mínimas de construção. As demais 20 frases (67%) apresentaram divergências e foram encaminhadas para consideração. Treze (65%) dos itens encaminhados foram considerados semanticamente idênticos, e portanto aceitos. Os sete itens restantes passaram para a Etapa 6 (desenvolvimento de nova versão sintetizada).
[Inserir Tabela 2]
A Tabela 3 apresenta a avaliação dos juízes especialistas. Dos itens apresentados, 25 (83%) foram considerados claros. Outros cinco itens receberam observações. A concordância entre juízes brasileiros indicou coeficiente kappa de 0,73, indicador de nível moderado. Já entre juízes de origem hispânica, o instrumento obteve coeficiente 0,93, considerado quase-perfeito. Tal discrepância já era esperada, dado que o material base para a adaptação em português veio da língua espanhola. Assim, para a próxima etapa, especial atenção foi dada para observações gramaticais e culturais referentes à língua portuguesa.
[Inserir Tabela 3]
A partir dos feedbacks recebidos, os itens em questão passaram para a etapa 8 (análise pelos autores com base nas observações apresentadas). Optou-se por adotar as observações dos itens 16, 23 e 24, que não possuíam conflitos entre si. Em relação aos itens 17 e 20, foram adotadas as sugestões dos juízes 2 e 4 respectivamente, considerando a maior correlação possível com o instrumento original e adequação linguística à realidade brasileira.
Em seguida, a nova versão do material foi apresentada a quatro juízes não-especialistas, considerados representativos do público-alvo do instrumento. A avaliação de clareza obteve aprovação total, sem novas observações ou ressalvas. Deste modo, o material não sofreu novas modificações e retornou para o mesmo grupo de juízes especialistas para nova análise (etapa 11). Nesta etapa, somente duas frases (6,6%) receberam, pelos juízes brasileiros, sugestões pontuais sobre a construção gramatical. O coeficiente kappa da versão final foi de 0,87, considerado forte nível de concordância. Dadas as evidências de validade do material, optou-se por não realizar novas alterações. Assim, o processo de tradução transcultural do instrumento foi dado como encerrado.
A adaptação do Refugee Health Screener - 15 para português brasileiro foi desenvolvida por meio de métodos rigorosos de tradução e adaptação transcultural. O instrumento pode ser consultado integralmente neste link.
Discussão
O processo de adaptação transcultural empregado neste artigo visou a criação de uma versão em português brasileiro do RHS-15. Esta adaptação permitirá que profissionais de saúde brasileiros acessem sintomas predominantes dos principais transtornos psicológicos em pessoas refugiadas ²??, de modo a facilitar seu diagnóstico e tratamento.
Com a abertura de fronteiras e o reconhecimento da crise humanitária vivida por países da América Latina e Central, o Brasil se tornou um dos principais destinos do fluxo migratório nas Américas¹. Contudo, essa acolhida emergencial não comporta a devida preparação técnica e científica necessária, tal como ocorreu com a adaptação transcultural de instrumentos psicológicos. Assim, esforços são necessários para adequar as práticas brasileiras de saúde mental àqueles que já estão em território nacional, assim como para facilitar o acolhimento e adaptação daqueles que ainda virão. A necessidade do desenvolvimento de instrumentos culturalmente adaptados está diretamente relacionada à fidedignidade e validade dos resultados obtidos³³. Sem a adoção de um protocolo de adaptação transcultural substancial e rigoroso, não é possível garantir a validade de qualquer dado obtido, tornando os instrumentos de avaliação psicológica pouco utilizáveis no processo de psicodiagnóstico de populações refugiadas.
Diversos estudos têm enfatizado o impacto de condições psicológicas na capacidade de adaptação, índice de qualidade de vida e inserção profissional de pessoas refugiadas em seus países de destino??¹¹. Utilizando o RHS-15, Vuk?evi? e colaboradores² identificaram a necessidade de acompanhamento psicológico adicional em oito de cada dez pessoas refugiadas avaliadas, demonstrando o alto nível de vulnerabilidade da população. A grande incidência de quadros de saúde mental exige intervenções rápidas e precisas, visto que pessoas refugiadas com transtornos psicológicos enfrentam maior dificuldade para transpor barreiras comuns de adaptação??¹¹, o que por sua vez leva ao agravamento de sintomas e a um ciclo de piora no quadro de saúde. A falta de apoio social e familiar, dificuldades linguísticas e problemas financeiros configuram as principais barreiras pós-migratórias?, exigindo boa disponibilidade de recursos psicológicos para serem transpostas.
A tradução e adaptação transcultural do RHS-15, descrita neste artigo, deve contribuir para a viabilização de diagnósticos precoces, permitindo um melhor prognóstico clínico e contribuindo para melhores condições de adaptação de pessoas refugiadas na sociedade brasileira. Ademais, a escolha por manter o teste na forma bilíngue (assim como ocorre em sua versão espanhola/inglesa) permite que o acesso se estenda a sujeitos que ainda não possuem o domínio da língua portuguesa. Como trazem Gadeberg e colaboradores³³, a ideal aplicação de instrumentos psicológicos para o público refugiado deve incluir a presença de um tradutor ou o fornecimento por escrito das instruções em ambos os idiomas, garantindo maior compreensão daquilo que está sendo avaliado.
Os achados do presente estudo evidenciaram bom nível de concordância entre as versões original e retrotraduzida. A avaliação de clareza baseada no feedback entre juízes especialistas indicou alta concordância com a versão original do material. Já a avaliação por juízes não-especialistas obteve concordância total, indicando ótima aceitação do material pelo público-alvo. Deste modo, a versão em português brasileiro demonstrou bons indicadores de equivalência semântica e conceitual em todas as etapas descritas, se mostrando de acordo com os padrões da literatura da área ²?,³².
Por fim, algumas limitações podem ser indicadas. Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que o termo “refugiado” é abrangente e envolve muitos grupos não contemplados no estudo de adaptação. Apesar de contar com a participação de representantes dos principais fluxos migratórios hispânicos para o Brasil (Venezuela, Cuba e Guiné Equatorial), a língua espanhola possui variantes regionais, não sendo possível a garantia de uma interpretação unificada. Contudo, esforços foram empenhados no sentido de evitar regionalismos, visando ao máximo o núcleo comum de compreensão em ambos os idiomas (português e espanhol).
Em segundo lugar, no que se refere ao protocolo de adaptação transcultural, seria possível pontuar a importância da inclusão de um segundo grupo de juízes não especialistas, composto por profissionais de saúde brasileiros. De fato, trata-se de um instrumento cuja adaptação abrange dois públicos-alvo distintos: pessoas refugiadas submetidas à avaliação e profissionais de saúde brasileiros que aplicam o instrumento. A supressão desse grupo trata-se de uma escolha metodológica, dada a partir do entendimento de que as observações oferecidas por juízes especialistas brasileiros seriam suficientemente representativas, por possuírem nível educacional equivalente aos profissionais que terão contato com o instrumento. O mesmo não ocorre entre o grupo de juízes especialistas hispano-falantes, gerando então a necessidade de uma etapa de validação com o público-alvo.
A partir dos resultados satisfatórios desta adaptação, a próxima etapa será a avaliação das propriedades psicométricas do instrumento. Futuras pesquisas deverão determinar se a versão em português brasileiro do Refugee Health Screener - 15 é um instrumento válido e confiável para a coleta de indicadores de ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático, aplicando o instrumento a diferentes populações migrantes.
Considerações Finais
Este estudo apresentou evidências inéditas quanto a aplicabilidade do instrumento RHS-15 em português brasileiro, demonstrando alta concordância e equivalência semântica. Conclui-se que o instrumento foi traduzido e adaptado de forma a manter seu significado e intenção originais, tornando-o apropriado e relevante para a triagem de ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático em pessoas refugiadas hispano-falantes. A construção de um instrumento válido e confiável implica uma melhor compreensão e tratamento da saúde mental de pessoas refugiadas no Brasil. Espera-se contribuir com a melhora da triagem e diagnóstico, inclusão social da pessoa refugiada e promoção da atuação profissional culturalmente sensível.
Financiamento
Este estudo foi financiado em parte pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código Financeiro 001.
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