Artigos

INTRODUÇÃO

A gravidez, o parto e o puerpério são eventos biopsicossociais que integram a vida sexual e reprodutiva de homens e mulheres em todo o mundo. São processos singulares, especiais e marcantes e constituem uma das experiências humanas mais significativas e potencialmente positivas1. Contudo, apesar de serem vistas como fases eminentemente felizes, a saúde mental das mulheres tende a ficar vulnerável nesse período 2.
A saúde mental está intimamente ligada à saúde reprodutiva, principalmente no que diz respeito ao parto e puerpério. Todo acontecimento estressor nesses períodos pode ser responsável pelo aparecimento de eventos psicológicos desfavoráveis no pós-parto 2. Entre os quadros mais conhecidos, encontra-se a depressão pós-parto (DPP) 2,3.
A DPP pode ser caracterizada por humor deprimido, perda de prazer e interesse nas atividades cotidianas, perda de peso, fadiga, agitação ou retardo psicomotor, sentimento de inutilidade, culpa excessiva, dificuldade para concentrar-se ou tomar decisões e, no mais grave dos casos, pensamentos de morte ou suicídio 4. O surgimento desses sintomas está associado a diversos aspectos que se inter-relacionam, como fatores biológicos, obstétricos,
sociais e psicológicos (abandono ou a falta de apoio emocional do parceiro, gravidez não planejada e/ou não desejada, situação socioeconômica desfavorável, parto traumático ou insatisfatório, história de aborto em gestações anteriores, intercorrência hospitalar com a mãe e/ou recém-nascido, entre outros)5,6.
Alguns estudos apontam que a via de nascimento e a ocorrência de partos operatórios e/ou estressantes – principalmente cesarianas não planejadas e partos vaginais instrumentais, com excesso de intervenções, como episiotomia e uso de ocitocina para acelerar o trabalho de parto – também podem estar associados ao sofrimento psicológico materno 7,8. Ademais, há evidências de que práticas desrespeitosas e abusivas durante o parto, como a pressão no fundo do útero (Manobra de Kristeller), restrição de movimento, falta de consentimento dos procedimentos realizados e proibição da presença do acompanhante, também estão relacionadas ao desenvolvimento de DPP 9,10. Porém as evidências existentes ainda são inconclusivas e discordantes
Tendo em vista a escassez de estudos brasileiros que avaliaram a associação entre a via de parto e as práticas obstétricas com o desenvolvimento de sintomas depressivos no pós-parto, este estudo buscou analisar essa possível relação. O objetivo do estudo foi analisar a associação entre a via de parto, as práticas obstétricas no parto vaginal e os motivos da cesariana e a ocorrência de sintomas depressivos no pós-parto, a partir de dados de base populacional, de modo a subsidiar o aprimoramento da atenção à saúde materna.

MÉTODOS

O presente estudo foi realizado utilizando dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019 11, onde a população alvo foram indivíduos maiores de 15 anos, residentes em domicílios particulares permanentes. Foram excluídos da amostra os domicílios localizados
em setores censitários especiais e/ou com escassa população, como por exemplo: agrupamentos indígenas, quartéis, bases militares, cadeias, presídios, conventos, quilombos e instituições de longa permanência para idosos.
O plano amostral da PNS é de amostragem conglomerada em três estágios, sendo os setores censitário as unidades de primeiro estágio, os domicílios as unidades do segundo estágio e os moradores de 15 anos ou mais de idade as unidades de terceiro estágio. Nos três estágios as seleções da subamostra foram realizadas por amostragem aleatória simples.
Os questionários foram aplicados em um tempo médio de 30 minutos e constituídos em três partes, sendo: I) coleta de dados referentes ao domicílio e visitas domiciliares realizadas por agentes de endemias. II) coleta de informações socioeconômicas, de saúde e de uso de serviços de saúde de todos os moradores do domicílio; e III) coleta de dados do morador selecionado maior de 15 anos, com temas relacionados a estilo de vida, trabalho, doenças crônicas, violências, entre outros. Para o presente estudo, foram analisados os dados da parte III, referente aos dados individuais do morador maior de 15 anos. Para ser elegível, o morador deveria ser mulher e ter tido parto nos últimos 12 meses antes da entrevista.
Visto que a PNS não disponibiliza a variável de data da entrevista, possibilitando a estimativa exata de período pós-parto, foram selecionadas as mulheres que relataram a data do último parto no período compreendido entre 365 dias antes do início da coleta de dados (26/08/2018) até o dia em que a coleta de dados foi finalizada (13/03/2020) e, adicionalmente, relataram ter uma criança menor de um ano morando no domicílio. O período pós-parto foi estimado utilizando a idade da criança em meses.
Foram excluídas mulheres que no último parto deram à luz a recém-nascidos com idade gestacional menor que 27 semanas e que estavam grávidas no momento da entrevista. Totalizando, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 986 mulheres elegíveis.
As variáveis independentes (exposição) avaliadas foram: tipo de parto, práticas obstétricas e motivos da cesariana e a variável dependente (desfecho) foi sintomas depressivos.
Os sintomas depressivos foram avaliados pelo Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). O PHQ-9 é um instrumento de rastreamento e avaliação da gravidade dos sintomas depressivos, originalmente concebido como uma escala de severidade, permitindo a utilização de diferentes pontos de corte conforme o objetivo analítico. O PHQ-9 é uma ferramenta utilizada globalmente para triagem de sintomas depressivos, capaz de rastrear a depressão nos cuidados primários de saúde, mostrando um excelente desempenho para identificação de depressão maior12.
A PHQ-9 foi classificada em três categorias: ausência de sintomas depressivos ( ? 4), sintomas de depressão leve ( > 4 e < 9 ), e sintomas de depressão moderada/grave ( ? 9). A definição da categoria de ausência de sintomas (?4) baseou-se na proposta original do PHQ-9 descrita por Kroenke et al. (2001)12, que sugere esse ponto de corte para distinguir indivíduos sem sintomas daqueles com sintomas depressivos, ainda que leves. Já o ponto de corte ? 9 para depressão moderada/grave foi embasado por Santos et al.13, que validou a escala no Brasil. Os autores identificaram que o ponto de corte ? 9 obteve máxima sensibilidade (77,5%) e especificidade (86,7%).
Para as análises de regressão logística bivariada, as categorias foram agrupadas para que o desfecho se tornasse dicotômico. Essa estratégia permitiu análises com maior sensibilidade para detectar associações entre exposições obstétricas e a presença de sintomas depressivos. Dessa forma, mulheres com PHQ-9 >4 foram consideradas com depressão e comparadas às sem depressão (PHQ-9 ?4); e mulheres com PHQ-9 ?9 foram consideradas com depressão grave e comparadas às sem depressão ou com depressão leve (PHQ-9 <9).
Em relação ao tipo de parto, foram realizadas três categorizações, sendo: quanto à via, quanto à indicação e quanto ao trabalho de parto. Quanto a via, foram definidas duas categorias: parto normal e parto cesariana, independente de outras variáveis.
Foram definidos três estratos para indicação do parto: parto normal, parto cesariana sem indicação adequada e parto cesariana com indicação. A variável utilizada para essa
categorização foi: “Qual o principal motivo de ter tido parto cesáreo?”. As respostas “já tinha cesariana anterior”, “queria ligar as trompas”, “não queria sentir dor do parto”, “por escolha do médico durante o pré-natal”, “indicação médica porque não entrou em trabalho de parto”, foram categorizadas como “cesariana sem indicação adequada” uma vez que não se encontram nas indicações padronizadas definidas pelo Ministério da Saúde (MS)14. As mulheres que foram submetidas a cesariana pois tiveram complicações na gestação ou parto, foram categorizadas como “cesariana com indicação adequada".
A terceira categorização de tipo de parto foi “Quanto ao trabalho de parto” que levou em consideração se a mulher entrou ou não em trabalho de parto de acordo com a variável “Nesta gravidez, entrou em trabalho de parto?”. Todas as mulheres que tiveram parto normal constavam na categoria “entrou em trabalho de parto”, puérperas que foram submetidas a cesariana foram divididas entre as que entraram em trabalho de parto antes da intervenção cirúrgica e as que não entraram em trabalho de parto.
As práticas obstétricas avaliadas foram a utilização de métodos de alívio da dor (farmacológico e não farmacológico), presença de acompanhante, episiotomia e contato pele a pele entre a mãe e o bebê após o parto. Os dados sociodemográficos analisados foram a idade, cor/raça, situação marital, acesso a plano de saúde e renda familiar.
A idade foi categorizada em: < 20, ?20 e <30 anos e ?30 anos. A renda familiar per capita foi recategorizada em até 1 salário-mínimo, de 1 a 3 salários mínimos e mais de 3 salários mínimos, a partir da pergunta “Faixa de rendimento domiciliar per capita”.
Sobre os dados maternos obstétricos, foram incluídos o apoio social, diagnóstico de infecção sexualmente transmissível (IST) nos últimos 12 meses, índice de massa corporal (IMC), paridade, intercorrências no parto, diabetes mellitus, hipertensão arterial e histórico de depressão. As informações referentes ao diagnóstico de IST, paridade, intercorrências no parto, diabetes mellitus, hipertensão arterial e histórico de depressão foram autorrelatadas pelas participantes, a partir de perguntas diretas realizadas pelo entrevistador. O IMC foi calculado a partir dos dados de peso e estatura aferidos com balança digital e estadiômetro portátil, utilizando-se a fórmula peso dividido pelo quadrado da estatura.
O apoio social foi construído a partir do agrupamento de perguntas do banco de dados que investigavam a disponibilidade de pessoas com quem a participante poderia contar em momentos positivos ou adversos, incluindo amigos, familiares ou parentes, bem como o nível de participação em atividades sociais nos 12 meses que antecederam a pesquisa. As respostas foram organizadas de modo que maiores níveis de frequência e participação social correspondessem a maiores escores, sendo atribuídas pontuações mais elevadas às categorias indicativas de maior concordância ou frequência. O escore final de apoio social foi obtido por meio do somatório das pontuações atribuídas a cada item, resultando em uma medida contínua, posteriormente categorizada em dois níveis, de acordo com o valor mediano: baixo apoio social (pontuação <12) e alto apoio social (pontuação ?12).
As análises estatísticas foram realizadas com o pacote estatístico STATA, versão 15.0. Primeiramente todas as variáveis foram descritas para o total da amostra e de acordo com a ocorrência de sintomas depressivos. As características das participantes foram descritas a partir de frequência absoluta (n) e relativa, de acordo com as categorias de PHQ-9 selecionadas e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%).
Foram construídos três Gráficos Acíclicos Direcionados (DAG) com o objetivo de avaliar os possíveis confundidores para cada um dos três modelos analíticos: (1) associação entre a via de parto e os sintomas depressivos; (2) associação entre as práticas obstétricas no parto normal e os sintomas depressivos e; (3) associação entre as práticas obstétricas no parto cesariana e os sintomas depressivos. A seleção das variáveis de ajuste mínimo foi realizada com base nos conjuntos mínimos de ajuste identificados no software DAGitty16. Os DAGs foram elaborados a partir de pressupostos teóricos e evidências prévias da literatura sobre os determinantes da via de parto, das práticas obstétricas e dos sintomas depressivos no pós-parto. A partir desses diagramas, foram identificados os conjuntos mínimos de variáveis necessárias para bloquear caminhos de confundimento entre cada exposição e o desfecho, evitando o ajuste por potenciais mediadores ou colisores. Os DAGs para cada um dos três modelos analíticos podem ser consultados no material suplementar (Figuras 1S, 2S e 3S)
A variável de exposição utilizada na construção do Modelo 1 foi o tipo de parto e a variável de desfecho, os sintomas depressivos. Dessa forma, as variáveis de ajuste mínimo necessário indicadas pelo DAG incluíram: doenças crônicas, IMC, IST, idade, intercorrências no parto, paridade e renda per capita, por serem fatores que podem influenciar simultaneamente a probabilidade de realização de cesariana e o risco de sintomas depressivos.
No Modelo 2, restrito às mulheres que tiveram parto vaginal, as variáveis de exposição foram: presença de acompanhante, contato pele a pele, episiotomia e métodos de alívio da dor (farmacológicos e não farmacológicos). O DAG indicou como ajuste mínimo necessário as variáveis de apoio social, idade, intercorrências no parto e renda per capita. Essas condições antecedem a ocorrência das práticas obstétricas analisadas e apresentam relação independente com a saúde mental materna.
O Modelo 3 investigou as práticas obstétricas associadas aos sintomas depressivos entre mulheres submetidas à cesarianas. Além da variável “motivo da cesariana”, foram inseridas como exposição as seguintes variáveis: contato pele a pele e presença de acompanhante e trabalho de parto. O ajuste mínimo necessário indicado pelo DAG incluiu: apoio social, diabetes e hipertensão gestacional, estado marital, IMC, IST, idade gestacional no parto, idade materna e paridade. A idade gestacional no parto foi considerada um confundidor por estar associada tanto à indicação da cesariana quanto ao risco de sintomas depressivos no pós-parto, uma vez que gestações pré-termo ou pós-termo estão relacionadas a maior ocorrência de intervenções obstétricas e a maior vulnerabilidade emocional materna.
Para estimar a associação entre a variáveis, foi realizada análise de regressão logística binária ajustada pelas variáveis de ajuste mínimo necessário indicadas pelo DAG. Os dados são apresentados por meio da Odds Ratio (OR), bruta e ajustada com os seus respectivos IC95%. Foram consideradas significativas as associações que apresentaram p-valor < 0,05.

RESULTADOS

A amostra final consistiu em 986 puérperas, após aplicação dos critérios de elegibilidade. O fluxograma de seleção das participantes, incluindo o tamanho amostral de cada modelo pode ser consultado no material suplementar (Figura 4S). A prevalência de sintomas de DPP foi de 34,1%, sendo 21% com sintomas leves e 13,1% com sintomas moderados/graves. Ressalta-se que a prevalência de sintomas de DPP total inclui sintomas leves, uma vez que o ponto de corte >4 foi utilizado com finalidade de rastreamento e comparação interna entre grupos.
A maioria das participantes tinha entre 20 e 30 anos (47,4%), se autodeclararam pardas (51,7%), e moravam com o companheiro (78,2%). Observou-se também que 73,7% das mulheres tinham renda de até um salário-mínimo, 72,5% não possuíam plano de saúde e 53,2% relataram alto apoio social. Mulheres com sintomas de DPP moderada/grave relataram menor apoio social, com 70,0% indicando baixo nível de apoio, comparado a 57,5% das mulheres sem depressão (p = 0,0012) (Tabela 1).

Tab.1

Em relação ao estado nutricional, 47,5% das puérperas eram eutróficas, 34,3% tinham sobrepeso e 18,0% apresentavam obesidade. Apenas 1,7% das participantes relataram diagnóstico de IST no último ano, sendo essa proporção maior entre as mulheres com sintomas de DPP leve (4,7%; p = 0,0453). A maioria (94,5%) negou diabetes e 86,6% relataram não ter hipertensão arterial. Uma proporção de 7,8% da amostra apresentava histórico de depressão. Essa proporção foi maior de acordo com as categorias de sintomas de DPP, sendo 3,2% entre as sem depressão, 11,5% entre as com depressão leve e 23,5% entre as com depressão grave/moderada (Tabela 2).

Tab.2

A cesariana foi a via de parto mais comum (54,8%), sendo que 19% das mulheres receberam indicação adequada para realização desse procedimento, enquanto em 35,8% das puérperas a cesariana foi realizada sem indicação obstétrica adequada. No que se refere ao trabalho de parto, 39,5% foram submetidas ao parto cesariana sem ter entrado em trabalho de parto. Quanto às práticas obstétricas realizadas, a presença de acompanhante foi declarada por 88,0% das puérperas, o contato pele a pele ocorreu em 83,7% dos casos e a episiotomia foi realizada em 38,9% das mulheres. A maioria relatou não ter tido nenhuma complicação no parto (90,2%) e no pós-parto (91,3%). Os métodos de alívio da dor foram utilizados em 42,5% das mulheres que entraram em trabalho de parto, sendo que em 90,1% das puérperas foram empregados os métodos farmacológicos (dados não mostrados).
Não houve associação significativa entre o tipo de parto e a ocorrência de sintomas de DPP (Tabela 3). Da mesma forma, não houve associação significativa entre as variáveis relativas às práticas obstétricas no parto normal e o desenvolvimento de sintomas de DPP, tanto nas análises brutas quanto nas ajustadas (Tabela 4).
A escolha do médico pelo tipo de parto foi significativamente associada à ocorrência de sintomas de DPP (OR ajustado=2,08; IC95%=1,08-3,97), quando comparado às mulheres que foram submetidas à cesariana devido a complicações na gestação ou durante o parto. Puérperas que não tiveram contato pele a pele após a cesariana tiveram maior chance de desenvolver sintomas de DPP na análise bruta (OR= 1,77. IC 95%= 1,13-2,72), porém esse resultado perdeu significância na análise ajustada (OR=1,55. IC95%=0.94-2,42). Nenhuma das variáveis analisadas foi associada à ocorrência de sintomas de DPP grave (Tabela 5).

Tab.3

Tab.4

DISCUSSÃO

Este estudo evidenciou alta prevalência de cesarianas, muitas das quais sem indicações obstétricas adequadas, e elevada frequência de sintomas de DPP com uma prevalência de 34,1% (21% leve e 13,1% moderada/grave). Não foi encontrada associação entre a via de parto e sintomas depressivos no pós-parto. Entre as mulheres que tiveram parto vaginal nenhuma das práticas obstétricas se mostrou associada aos sintomas depressivos. Entre as mulheres que foram submetidas a cesariana, o motivo da realização da cirurgia teve relação com a ocorrência de sintomas de DPP, indicando que quando a cesariana é uma escolha do médico a chance de sintomas de DPP leves é aproximadamente duas vezes maior, quando comparadas às mulheres que tiveram indicação adequada (complicações na gestação ou parto).
Estudo anterior documentou um risco até duas vezes maior de sintomas de DPP, no puerpério imediato de mulheres submetidas a cesariana17. Porém, este resultado é controverso, com alguns estudos relatando ausência de associação18,19. Em meta-análise publicada em 2024, Ning e colaboradores verificaram um risco 20% maior de DPP em mulheres que tinham sido submetidas a cesarianas de emergência, quando comparadas às que tiveram parto vaginal. Por outro lado, a cesariana eletiva não se mostrou associada à depressão 20. No presente estudo, os dados secundários disponíveis não permitiram avaliar se as cesarianas foram de emergência ou eletivas.
Por outro lado, disponibilizamos de uma variável que nos traz muita informação sobre a visão da puérpera a respeito do motivo de sua cesariana. Mulheres que relataram a "escolha do médico durante o pré-natal" para realização das cesarianas, apresentaram maior risco de sintomas leves de DPP, quando comparadas às que acreditavam que o motivo de sua cesariana tenha sido por complicações durante a gestação ou o parto. Esse resultado reflete em como a influência médica pode comprometer a autonomia da mulher, gerando dúvidas e anseios que podem a tornar suscetível ao desenvolvimento de sintomas depressivos 21,22.
Esse achado também dialoga com a literatura que discute a consolidação histórica e sociocultural da cesariana na prática obstétrica brasileira. Estudos de abordagem histórico-crítica e da saúde coletiva demonstram que a cesariana, originalmente restrita a situações de risco, foi progressivamente normatizada e incorporada como técnica central do modelo biomédico de atenção ao parto, reforçando a autoridade médica na definição da via de nascimento e reduzindo a autonomia das mulheres. Esse processo de medicalização e normalização da cesariana contribui para a elevada prevalência do procedimento no país e para a naturalização de decisões tomadas predominantemente pelos profissionais de saúde, mesmo na ausência de indicações clínicas claras 21,22. Nesse contexto, a associação observada entre cesarianas atribuídas à escolha do médico e maior ocorrência de sintomas depressivos no pós-parto pode refletir não apenas aspectos individuais da experiência do parto, mas também dinâmicas estruturais de poder, cuidado e produção de práticas obstétricas que impactam negativamente a vivência subjetiva das mulheres.
As mulheres que relataram o motivo da cesariana como escolha do médico provavelmente são aquelas que tinham preferência pelo parto vaginal, mas tiveram o parto cesariana, sem terem compreendido uma real justificativa para essa escolha médica. São poucos os estudos que avaliaram a influência da preferência pela via de parto em sintomas depressivos, mas alguns trabalhos indicam que mulheres que não têm a via de parto respeitada apresentam maior risco de depressão e transtorno de estresse pós-traumático (23). Houston et al. 24 conduziram uma coorte com 160 mulheres e concluíram que mulheres que tinham uma forte preferência pelo parto vaginal ao final da gestação e acabaram por realizar uma cesariana tiveram maior risco de desenvolver depressão pós-parto.
Para além dos objetivos principais, algumas variáveis mostraram uma distribuição significativamente diferente entre as categorias de sintomas de DPP, incluindo apoio social, histórico de depressão, diagnóstico de IST e tempo pós-parto. A análise indicou que o maior apoio social se associou inversamente aos sintomas de DPP, corroborando com outros estudos que mostram que o suporte social reduz a prevalência de sintomas depressivos, reforçando a ideia de que o apoio e acompanhamento durante a gestação e o parto são fundamentais para garantir o bem-estar psicológico da mulher 25,26. A depressão pré-existente também se mostrou um importante fator associado aos sintomas de DPP, corroborando com uma vasta literatura que indica que mulheres com histórico de depressão apresentam de duas a três vezes mais chances de desenvolver sintomas depressivos no pós-parto 17,27, ressaltando a importância de que a saúde mental seja levada em consideração desde o período gestacional 5,27.
A relação entre o diagnóstico de IST e depressão pós-parto é pouco explorada na literatura. Em nossas pesquisas, não identificamos estudos dessa relação na população de puérperas, mas alguns estudos evidenciam a relação entre IST e depressão em outras populações 28,29. Em um estudo transversal com a população geral do Canadá, Cheng et al 28 observaram uma chance 80% maior de depressão entre as mulheres que tinham histórico de IST. Mo et al.29 encontraram uma prevalência de depressão de 43% em mulheres chinesas monogâmicas e com diagnóstico de IST, enquanto estima-se que na população geral da China a prevalência de depressão seja de apenas 4,2%. O diagnóstico de IST carrega consigo um grande estigma social especialmente entre as mulheres, o que pode gerar vergonha, baixa auto-estima e estresse 30. Além disso, o diagnóstico entre mulheres monogâmicas pode gerar problemas conjugais, que diminuem a satisfação marital, gerando um gatilho para o desenvolvimento da depressão 31.
Quanto ao tempo pós-parto, no presente estudo as mulheres que foram avaliadas de 8 a 12 meses pós-parto foram as que apresentaram menor prevalência de sintomas de DPP, com 31,4% de depressão leve ou grave, em comparação com 35,6% e 36,9% entre as que foram avaliadas entre 0 a 3 meses e 4 a 7 meses, respectivamente. Essa redução da prevalência de sintomas de DPP com o passar dos meses após o nascimento é vista em alguns estudos longitudinais, mas não é um consenso, nem mesmo considerando apenas estudos brasileiros 32–35. Em estudos mais aprofundados com as coortes de Pelotas de 2004 e 2015, pode-se observar que as trajetórias individuais da DPP podem seguir diferentes padrões, sendo o histórico de depressão um dos principais determinantes da persistência dos sintomas depressivos no pós-parto 33,36. É importante ressaltar que no presente estudo, apesar da pequena redução ao final dos 12 meses, a prevalência de sintomas de DPP foi alta ao longo de todo o período estudado.
Algumas limitações devem ser apontadas. O número de meses pós-parto não é apresentado pelo banco de dados, por isso o período pós-parto precisou ser estimado utilizando outras variáveis. Além disso, o intervalo analisado é de 12 meses, um período extenso, durante o qual os fatores associados aos sintomas de DPP podem variar. Adicionalmente, os motivos da cesariana foram categorizados de acordo com as variáveis existentes no banco, que não permitem uma discriminação precisa das cesarianas eletivas ou não. Outra questão limitante é que o PHQ-9 é um instrumento de triagem de sintomas depressivos, porém, que não foi desenvolvido especificamente para o período pós-parto, e contabiliza algumas alterações que são comuns de acontecer durante o período puerperal mesmo na ausência de depressão, como, por exemplo, alteração no sono. Desta forma, existem poucos estudos que utilizam o PHQ-9 nessa população, o que torna difícil a comparação de dados. Deve-se considerar também que a utilização de um ponto de corte mais sensível do PHQ-9 (>4) pode ter contribuído para a superestimação da prevalência de sintomas depressivos. No entanto, o instrumento foi empregado como ferramenta de rastreamento de sintomas depressivos, e as análises de associação basearam-se em comparações internas entre grupos, reduzindo o impacto desse viés sobre as estimativas de efeito.
Por outro lado, alguns pontos fortes do estudo merecem destaque. Os dados são provenientes de uma pesquisa de base populacional, com um tamanho amostral expressivo. A elaboração de DAGs para pensar o modelo teórico das relações estudadas traz transparência e respaldo para a escolha dos ajustes do modelo e pode servir de base para outros pesquisadores em análises futuras. Além disso, as variáveis de práticas obstétricas e motivos da cesariana ainda são pouco exploradas na literatura como possíveis determinantes da DPP, ressaltando a importância e inovação do tema estudado.
O presente estudo traz dados importantes para o âmbito da saúde pública, uma vez que ressalta a relevância em se pensar em uma saúde integral da mulher, unindo cuidados físicos e obstétricos, sem esquecer os fatores psicológicos envolvidos no processo de gestar e parir. Ressalta-se a importância de se melhorar a qualidade dos dados nacionais sobre a DPP e as vias de parto e sua correlação.


CONCLUSÃO

As cesarianas têm se tornado cada vez mais comuns no mundo, já que no imaginário de muitas gestantes e até profissionais são consideradas mais seguras e isentas de risco. Porém, diversos estudos evidenciam os impactos negativos que tais condutas podem trazer para a saúde da mãe e do bebê, incluindo a vulnerabilidade psicológica. Apesar de não ter sido encontrada relação significativa entre a via de parto e a ocorrência de sintomas de DPP na população brasileira estudada, foi evidenciado que o motivo que leva as mulheres à cesariana pode estar associado à ocorrência de sintomas de DPP, especificamente quando atribuída à escolha do médico durante o pré-natal, quando comparado às cesarianas realizadas por indicação clínica decorrente de complicações na gestação ou no parto.
Os resultados do presente estudo demonstram a importância de redução dos números de cesarianas desnecessárias, uma vez que podem ser prejudiciais para a saúde mental materna. Ressalta-se a relevância de um cuidado pré-natal holístico e de qualidade, focado no preparo da mulher e fortalecimento de sua autonomia, para que suas vontades e decisões sejam respeitadas, a fim de se reduzir as vulnerabilidades psicológicas que estão ligadas ao processo de gerar e parir. Ainda existem muitos aspectos sobre riscos para ocorrência de DPP que precisam ser esclarecidos, e em como o tipo de parto e a experiência vivenciada durante o nascimento pode afetar a saúde mental materna no pós-parto. Investigações futuras são necessárias centrando-se nas expectativas, escolhas e experiências nos diferentes contextos de parto e em como isso impacta na sua saúde mental puerperal.
Adicionalmente, os achados deste estudo reforçam a necessidade de refletir criticamente sobre o modelo biomédico, intervencionista e hospitalocêntrico que historicamente orienta a formação profissional e a organização da atenção obstétrica no Brasil. A centralidade da decisão médica sobre a via de parto, frequentemente dissociada de processos decisórios compartilhados, pode contribuir para experiências de cuidado que fragilizam a autonomia das mulheres e ampliam vulnerabilidades psicológicas no ciclo gravídico-puerperal. Nesse contexto, destaca-se a importância de investimentos na revisão dos modelos de ensino em obstetrícia e no fortalecimento da atuação de enfermeiras obstétricas e obstetrizes na assistência aos partos de risco habitual, como estratégias para qualificar o cuidado, reduzir intervenções desnecessárias e promover experiências de parto mais positivas. Soma-se a esse cenário a promulgação da Lei nº 14.721/2023, que amplia o direito à assistência psicológica no Sistema Único de Saúde durante o ciclo gravídico-puerperal, representando um avanço relevante; entretanto, sua efetiva implementação dependerá de investimentos em estrutura, financiamento e força de trabalho, bem como de sua articulação com a atenção pré-natal e ao parto, de modo a garantir um cuidado psicológico contínuo e integrado às necessidades das mulheres.


REFERÊNCIAS


1. BRASIL. Gravidez, parto e nascimento com saúde, qualidade. 2013;
2. Medina-Serdán E. Diferencias entre la depresión postparto, la psicosis postparto y la tristeza postparto. Perinatol Reprod Hum. junho de 2013;9.
3. WHO. Mental health aspects of women’s reproductive health : a global review of the literature [Internet]. World Health Organization; 2009 [citado 1o de novembro de 2021]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341210
4. Cantilino A, Zambaldi CF, Sougey EB, Rennó Jr. J. Transtornos psiquiátricos no pós-parto. Arch Clin Psychiatry São Paulo. 2010;37(6):288–94.
5. Almeida NM de C, Arrais A da R. O Pré-Natal Psicológico como Programa de Prevenção à Depressão Pós-Parto. Psicol Ciênc E Prof. dezembro de 2016;36(4):847–63.
6. Beretta MIR, Zaneti DJ, Fabbro MRC, Freitas MA de, Ruggiero EMS. Tristeza/depressão na mulher: uma abordagem no período gestacional e/ou puerperal. Rev Eletrônica Enferm [Internet]. 2008 [citado 11 de novembro de 2021];10(4). Disponível em: https://revistas.ufg.br/fen/article/view/46770

7. Dekel S, Ein-Dor T, Berman Z, Barsoumian IS, Agarwal S, Pitman RK. Delivery mode is associated with maternal mental health following childbirth. Arch Womens Ment Health. dezembro de 2019;22(6):817–24.
8. Kaya L, Çi?dem Z. The relationship between mode of delivery and postpartum depression. J Educ Health Promot. 29 de janeiro de 2019;8:5.
9. Leite TH, Pereira APE, Leal M do C, da Silva AAM. Disrespect and abuse towards women during childbirth and postpartum depression: findings from Birth in Brazil Study. J Affect Disord. 1o de agosto de 2020;273:391–401.
10. Sun L, Wang S, Li XQ. Associação entre tipo de parto e depressão pós-parto: uma revisão sistemática e meta-análise de rede. Aust N Z J Psychiatry. 1o de junho de 2021;55(6):588–601.
11. Pesquisa nacional por amostra de domicílios: síntese de indicadores: 2015. Ibge; 2022.
12. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13.
13. Santos IS, Tavares BF, Munhoz TN, Almeida LSP de, Silva NTB da, Tams BD, et al. Sensibilidade e especificidade do Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) entre adultos da população geral. Cad Saúde Pública. 2013;29:1533–43.
14. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes Atenção À Gestante Operação Cesariana. 2015;
15. Stata Corp. Statistical software for data science | Stata [Internet]. Texas, EUA; 2017 [citado 7 de setembro de 2025]. Disponível em: https://www.stata.com/
16. Textor J, Hardt J, Knüppel S. DAGitty: A Graphical Tool for Analyzing Causal Diagrams. Epidemiology. setembro de 2011;22(5):745.
17. Poles MM, Carvalheira APP, Carvalhaes MA de BL, Parada CMG de L. Sintomas depressivos maternos no puerpério imediato: fatores associados. Acta Paul Enferm. julho de 2018;31(4):351–8.
18. Baba S, Ikehara S, Eshak ES, Ueda K, Kimura T, Iso H. Association Between Mode of Delivery and Postpartum Depression: The Japan Environment and Children’s Study (JECS). J Epidemiol. 5 de maio de 2023;33(5):209–16.
19. Eckerdal P, Kollia N, Karlsson L, Skoog-Svanberg A, Wikström AK, Högberg U, et al. Epidural Analgesia During Childbirth and Postpartum Depressive Symptoms: A Population-Based Longitudinal Cohort Study. Anesth Analg. março de 2020;130(3):615–24.
20. Ning J, Deng J, Li S, Lu C, Zeng P. Meta-analysis of association between caesarean section and postpartum depression risk. Front Psychiatry. 28 de março de 2024;15:1361604.
21. Nakano AR, Bonan C, Teixeira LA. Cesárea, aperfeiçoando a técnica e normatizando a prática: uma análise do livro Obstetrícia, de Jorge de Rezende. História Ciênc Saúde-Manguinhos. março de 2016;23(1):155–72.
22. Nakano AR, Bonan C, Teixeira LA. O trabalho de parto do obstetra: estilo de pensamento e normalização do “parto cesáreo” entre obstetras. Physis Rev Saúde Coletiva. setembro de 2017;27:415–32.
23. Webb R, Ayers S, Bogaerts A, Jeli?i? L, Pawlicka P, Van Haeken S, et al. When birth is not as expected: a systematic review of the impact of a mismatch between expectations and experiences. BMC Pregnancy Childbirth. 2 de julho de 2021;21:475.
24. Houston KA, Kaimal AJ, Nakagawa S, Gregorich SE, Yee LM, Kuppermann M. Mode of delivery and postpartum depression: the role of patient preferences. Am J Obstet Gynecol. fevereiro de 2015;212(2):229.e1-7.
25. Carvalho FA de, Morais M de LS e. Relação entre Depressão Pós-Parto e Apoio Social: Revisão Sistemática da Literatura. Psico. 23 de dezembro de 2014;45(4):463–74.
26. Santos MLC, Reis JF, Silva R de P, Santos DF, Leite FMC. Sintomas de depressão pós-parto e sua associação com as características socieconômicas e de apoio social. Esc Anna Nery. 31 de janeiro de 2022;26:e20210265.
27. Dutra MV de S, Faria HMC. A REDE DE APOIO COMO FORMA DE PREVENÇÃO À DEPRESSÃO PÓS PARTO. CADERNOS DE PSICOLOGIA. 2022;v. 4(n.8):p.117-133.
28. Chen Y, Wu J, Yi Q, Huang G, Wong T. Depression associated with sexually transmitted infection in Canada. Sex Transm Infect. dezembro de 2008;84(7):535–40.
29. Mo PKH, Gu J, Lau JTF, You H. Prevalence and associated factors of mental health problems among monogamous Chinese female patients with sexually transmitted diseases in Hong Kong. AIDS Care. 2015;27(4):481–8.
30. Lichtenstein B, III EWH, Sharma AK. Public tolerance, private pain: Stigma and sexually transmitted infections in the American Deep South. Cult Health Amp Sex [Internet]. 1o de janeiro de 2005 [citado 21 de dezembro de 2024]; Disponível em: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/13691050412331271416
31. Hollist CS, Miller RB, Falceto OG, Fernandes CLC. Marital Satisfaction and Depression: A Replication of the Marital Discord Model in a Latino Sample. Fam Process. 2007;46(4):485–98.
32. Escribà-Agüir V, Artazcoz L. Gender differences in postpartum depression: a longitudinal cohort study. J Epidemiol Community Health. abril de 2011;65(4):320–6.
33. Jacques N, Mesenburg MA, Matijasevich A, Domingues MR, Bertoldi AD, Stein A, et al. Trajectories of maternal depressive symptoms from the antenatal period to 24-months postnatal follow-up: findings from the 2015 Pelotas birth cohort. BMC Psychiatry. 14 de maio de 2020;20(1):233.
34. Molgora S, Saita E, Barbieri Carones M, Ferrazzi E, Facchin F. Predictors of Postpartum Depression among Italian Women: A Longitudinal Study. Int J Environ Res Public Health. 29 de janeiro de 2022;19(3):1553.
35. Schiavo R de A, Perosa GB. Child Development, Maternal Depression and Associated Factors: A Longitudinal Study. Paid Ribeirão Preto. 3 de junho de 2020;30:e3012.
36. Matijasevich A, Murray J, Cooper PJ, Anselmi L, Barros AJD, Barros FC, et al. Trajectories of maternal depression and offspring psychopathology at 6 years: 2004 Pelotas cohort study. J Affect Disord. 15 de março de 2015;174:424–31.

Tab.5