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INTRODUÇÃO
Os esforços para a melhoria da atenção à saúde de mulheres e crianças, por meio da qualificação das práticas no SUS, em um país com as dimensões e desigualdades regionais que caracterizam o Brasil, permanecem na agenda de prioridades das políticas públicas. O Ministério da Saúde (MS) tem buscado desenvolver estratégias para o aprimoramento da gestão e do cuidado à gestação, parto e nascimento, puerpério e ao recém-nascido com base na literatura, em experiências nacionais e internacionais e na escuta dos movimentos sociais, especialmente o de mulheres1.
Apesar dos avanços na organização da rede de atenção à gestação, parto e nascimento, puerpério e ao recém-nascido, e da redução da morbimortalidade materna e infantil (MMI) no Brasil nas últimas décadas, o cenário atual ainda está longe do ideal e do compatível com o grau de desenvolvimento econômico do país2 e se configura um problema relevante para a saúde pública. Em 2022, a razão de mortalidade materna (RMM) no Brasil foi de 57,7 óbitos por 100 mil nascidos vivos, e a taxa de mortalidade neonatal alcançou 8,7 por mil nascidos vivos, respondendo por mais de 50% das mortes na infância. No mesmo ano, a taxa de mortalidade para crianças menores de cinco anos foi de 15,5 por mil nascidos vivos. Tais números ainda estão distantes dos propostos pelas metas dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável da Agenda 2030 3.
A persistência de inadequações na estrutura e nos processos da atenção tem sido destacada como responsável pela alta RMM no Brasil 4. Outro aspecto que marca o contexto da atenção perinatal no país são as expressivas desigualdades regionais entre as usuárias do sistema público de saúde, tanto no acesso ao pré-natal e ao parto quanto na qualidade da assistência oferecida2.
Diante desse cenário, evidencia-se inúmeros desafios - novos e recorrentes - para a qualidade e segurança do cuidado de mulheres e crianças. Persistem questões relacionadas à governança locorregional do Sistema Único de Saúde (SUS)5. Entre eles, a fragmentação entre a Atenção Primária à Saúde e a Atenção Especializada ambulatorial e hospitalar — tanto nos pontos de atenção quanto nas instâncias técnicas e de gestão das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) —, além das insuficiências na atuação técnica e gerencial de estados e municípios, no que se refere à rede hospitalar6.
O Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), definido como órgão auxiliar do MS no desenvolvimento, na coordenação e na avaliação das ações integradas para a saúde da mulher, da criança e do adolescente no Brasil, tem atuado nas diferentes políticas e iniciativas de âmbito nacional7.
Como instituição executante atuou em iniciativas como o Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais (PQM, 2009), que tinha como objetivo aprimorar a assistência obstétrica e neonatal, com foco na humanização do parto e nascimento, e na redução da mortalidade materna e infantil, especialmente nas regiões da Amazônia Legal e Nordeste. Atuou ainda no processo de implantação da Rede Cegonha (2011), definida como uma das cinco Redes de Atenção à Saúde (RAS) prioritárias no SUS. Ainda no contexto da Rede Cegonha, foram implementadas duas iniciativas: a Estratégia Qualineo (2017), com ênfase na melhoria do cuidado neonatal, e o Projeto de Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia (APICE-ON, 2017), com foco em hospitais de ensino e universitários.
A partir de 2021, conduziu um novo ciclo da Estratégia Qualineo e a Estratégia da Redução da Mortalidade Materna. As duas estratégias têm âmbito nacional e foram definidas em articulação com as atuais Coordenação-Geral de Atenção à Saúde das Crianças, Adolescentes e Jovens (CGCRIAJ) e Coordenação-Geral de Saúde das Mulheres (CGESMU), ambas do Departamento de Gestão do Cuidado Integral, da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (DGCI/SAPS/MS).
O trabalho desenvolvido parte de bases conceituais de planejamento e gestão do SUS, de experiências nacionais e internacionais, assim como metodologias pautadas na Política Nacional de Humanização (PNH, 2011), que compreende a indissociabilidade da clínica e da gestão da rede. Além de conceitos no campo do planejamento e gestão de redes de atenção à saúde8; do apoio institucional9 e da melhoria de processos clínicos, especialmente no cuidado obstétrico e neonatal10 incluindo a importância do monitoramento na melhoria da gestão e do cuidado11.
Essa atuação é orientada por três eixos norteadores: (i) Fortalecimento da capacidade de planejamento e gestão da Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil (RAS MI); (ii) Qualificação de Práticas Clínicas; e (iii) Monitoramento de indicadores do cuidado obstétrico e neonatal. Este estudo tem como objetivo avaliar o primeiro eixo – fortalecimento da capacidade de planejamento e gestão da RAS Ml, abordando sua adequação e pertinência no contexto brasileiro.
São desenvolvidas ações que compõem uma intervenção articulada abrangendo o suporte técnico-institucional para a organização de ações das redes locais e serviços de atenção perinatal buscando aproximá-los das necessidades populacionais de cada território, com estruturação e hierarquização de uma RAS MI. Para tanto, o trabalho foi implementado por apoiadores(as) de rede (Referência Técnica de Território - RTT) e por especialistas com produção acadêmica e/ou experiência nas áreas de planejamento e gestão de redes de atenção, epidemiologia, atenção obstétrica e neonatal, dentre outras.
As ações da intervenção tiveram como público-alvo técnicos e gestores das SES e SMS das capitais do Brasil visando fortalecer e apoiar os processos de governança para melhoria da gestão da RAS. A dinâmica do processo de trabalho com as secretarias teve como arranjo organizativo: reuniões regionais com especialistas para discussão de temas estratégicos; agendas de trabalho com especialistas e o RTT, visando os desdobramentos e sistematização dos produtos esperados para temas prioritários definidos com as secretarias; e agendas de trabalho presenciais com o RTT com atores estratégicos por UF visando o aprofundamento do tema discutido na reunião regional, aplicação do referencial conceitual de acordo com a realidade loco regional e análise dos indicadores da gestão e do cuidado clínico obstétrico e neonatal.
Apesar da existência de diferentes iniciativas nacionais voltadas à qualificação da atenção materna e neonatal no SUS12,13, ainda são limitadas as intervenções específicas para o fortalecimento da capacidade de planejamento e gestão das redes de atenção. Nesse sentido são ainda mais escassos estudos que explorem a pertinência e a coerência estratégica dessas intervenções considerando sua implementação em múltiplos territórios e a percepção de gestores e equipes técnicas. Ao analisar uma intervenção nacional, este estudo apresenta uma contribuição original para o avanço do conhecimento sobre estratégias de fortalecimento da gestão da Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil no Brasil.
A realização desta pesquisa avaliativa foi motivada pela implementação recente da intervenção em estudo e pela necessidade de compreender sua coerência e adequação frente aos desafios da organização da Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil no país. Considerando a amplitude territorial da iniciativa e a diversidade de contextos institucionais envolvidos, tornou-se relevante analisar de forma sistemática seus pressupostos, estratégias e resultados iniciais, com vistas a subsidiar o aprimoramento das ações desenvolvidas.

METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa avaliativa com foco em uma análise estratégica, a qual tem por objetivo determinar a pertinência da intervenção, analisando a adequação e coerência de seus objetivos e os problemas a serem resolvidos14.
A pertinência de uma intervenção baseia-se em diversos elementos contextuais e, para avaliá-los é possível considerar três questões: a escolha do problema (se o problema sobre o qual atua a intervenção é, de fato, seu foco); a escolha dos objetivos da intervenção (entre todas as causas possíveis do problema a ser resolvido, aquela sobre a qual se quer agir) e a pertinência da parceria estratégica (parcerias identificadas, levando em conta o ambiente estratégico, político e institucional da intervenção)14. Este estudo analisou a pertinência da escolha do problema e dos objetivos da intervenção. A pertinência das parcerias não foi objeto de análise, uma vez que as duas intervenções em análise já fazem parte da atuação do IFF/Fiocruz enquanto instituto nacional do MS, apoiando Estados e Municípios na implantação de políticas públicas.
A adoção do percurso metodológico descrito a seguir, se deu pelo fato da intervenção já estar em curso e ser necessário descrever sua forma de organização para que a avaliação pudesse ser executada: (1) Descrição da intervenção e pré-montagem do modelo lógico; (2) Validação do modelo lógico; (3) Análise da pertinência da escolha dos problemas e das causas sobre as quais a intervenção busca agir; (4) Desenvolvimento, validação e aplicação de survey; e (5) Análise dos resultados do survey.
A descrição da intervenção foi realizada por meio de análise documental a partir do acervo de apresentações da metodologia do trabalho para os estados fornecidos pela coordenação da intervenção e instrumentos de formalização junto ao MS (Termos de Execução Descentralizados - TED). Utilizou-se o roteiro de perguntas-chave de Robério Costa Silva15 para extração e organização dos dados. As informações coletadas serviram de base para a pré-montagem do modelo lógico, incluindo os itens: insumos, atividades, produtos, resultados e impactos16,17.
A validação do modelo lógico foi realizada em novembro de 2022, em reunião online, com cinco especialistas que atuam na intervenção enquanto consultores. Utilizou-se a técnica de comitê tradicional18, a qual envolve discussão aberta entre os especialistas. Antes da reunião, cada especialista recebeu por correio eletrônico, um documento com texto introdutório com os objetivos da pesquisa, o modelo lógico da intervenção, as informações sobre a modelização de programas e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A análise da pertinência da escolha dos problemas e das causas sobre as quais a intervenção busca agir foi realizada em duas reuniões virtuais, em janeiro e abril de 2024, respectivamente. Cinco especialistas participaram desta etapa e os critérios de seleção foram: ter experiência na gestão de redes de atenção e/ou gestão hospitalar na área materna e infantil e no campo da avaliação de programas e políticas públicas de saúde. Também nesta etapa, os especialistas receberam previamente por correio eletrônico os seguintes documentos: sumário executivo da pesquisa, modelo lógico da intervenção, documento descritivo dos problemas elencados, causas sobre as quais a intervenção age (Insuficiência na capacidade de planejamento e gestão da rede de atenção à gestação, ao parto e nascimento, ao puerpério, ao recém-nascido; Insuficiência na qualidade do cuidado clínico obstétrico e neonatal baseado em evidências; e Insuficiência na capacidade de análise e utilização de indicadores de gestão e do cuidado e desfechos clínicos na atenção neonatal e obstétrica – Apêndice 1) e o TCLE.
Foi desenvolvido e aplicado um questionário via Google Forms, para todos os profissionais das equipes das Secretarias Estaduais de Saúde e das capitais das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que participaram de três ou mais atividades desenvolvidas localmente, identificadas através de lista de presença. A opção pela inclusão dessas três regiões se deve pelo maior tempo de execução das ações desenvolvidas nesses territórios.
O envio do questionário se deu por meio de correio eletrônico e ocorreu em dois momentos: entre novembro de 2022 e janeiro de 2023 e entre agosto e setembro de 2024. O objetivo do segundo envio, foi alcançar maior número de respondentes. Considerando o intervalo de tempo entre os envios, as respostas de um mesmo respondente foram consideradas como duas análises distintas. Os profissionais que não responderam ao questionário em nenhum dos envios não foram conceituados, sendo considerados recusa ou ignorado. Os dados foram exportados para planilhas do Excel, organizados em gráficos e analisados por meio de estatística descritiva.
Parte dos autores participou da concepção, coordenação e acompanhamento da intervenção analisada. Além destas, a equipe responsável pela pesquisa avaliativa incluiu também pesquisadoras que não atuam na estratégia e possuem experiência no campo da avaliação em saúde, contribuindo para maior distanciamento analítico no processo de investigação. Adicionalmente, foram incorporadas etapas de validação com especialistas externos, visando ampliar a consistência analítica e reduzir possíveis vieses decorrentes da proximidade com a intervenção.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos do Instituto Fernandes Figueiras (IFF/Fiocruz), CAAE nº 60878422.1.0000.5269.

RESULTADOS
Esta seção apresenta, inicialmente, o modelo lógico da intervenção, validado por especialistas. Em seguida, são expostos os resultados referentes à análise da pertinência dos problemas e causas sobre as quais a intervenção buscar agir. Por fim, são descritos os resultados obtidos a partir da aplicação de questionário respondido pelas equipes das secretarias de saúde.

Modelo lógico
A análise documental desenvolvida para a descrição da intervenção permitiu identificar os objetivos, a metodologia, o escopo de atuação e os atores envolvidos na intervenção a partir da dimensão “Apoio ao planejamento, implantação e gestão das RAS”.
No modelo lógico identificou-se insumos, atividades, produtos, seus resultados e os impactos: (i) Redução da mortalidade materna e infantil; (ii) Melhoria de indicadores de acesso e qualidade do cuidado materno e infantil; e (iii) Qualificação da gestão da Rede na atenção à saúde materna e infantil (Figura 1).
Os especialistas validaram a estrutura apresentada e fizeram a inclusão de uma atividade Estimular/Fortalecer os Comitês Estaduais e de Capitais de Investigação e Análise da Mortalidade Materna, Fetal e Infantil e seu resultado Comitês Estaduais e das Capitais fortalecidos/atuantes. Além disso, foram acrescidas relações entre os produtos e seus respectivos resultados, representados no Modelo por meio de setas.

Figura 1 – Modelo Lógico da intervenção

Análise da pertinência da escolha dos problemas e das causas sobre as quais a intervenção busca agir
Todos os especialistas consideraram o problema Insuficiência na capacidade de planejamento e gestão da rede de atenção como “muito pertinente” para a redução da mortalidade materna e neonatal, tendo sido apontado como prioridade por 80% dos respondentes. Ademais, a avaliação sobre a relevância do problema foi considerada “muito relevante” ou “relevante” por 75% e nem irrelevante e nem relevante para 25%.
A adequação da metodologia do apoio ao planejamento, implantação e gestão das RAS foi avaliada em três aspectos pelos especialistas, sendo elas a percepção sobre: agendas de trabalho predominantemente virtuais; relevância de ter uma referência técnica em cada estado; e relevância dos temas trabalhados.
Sobre os pontos abordados em relação ao predomínio de agendas de trabalho virtuais, o alcance (abrangência nacional) e a viabilidade financeira foram reconhecidos como “muito adequado” ou “adequado” por 75%. Quanto à continuidade (agendas de trabalho quinzenais), 50% a avaliou no ponto intermediário da escala.
Questões como a adesão das equipes locais e a capacidade de produzir reflexão não foram consideradas como “muito pertinente” por nenhum dos especialistas, metade avaliou como “adequado” e a outra metade como “nem inadequado nem adequado”. Por sua vez, os pontos relacionados a agendas predominantemente virtuais de apoio para induzirem mudanças e ganhos de habilidades e competências pelas equipes, receberam avaliações menos positivas, com 25% das respostas indicando “pouca adequação”. Em contrapartida, a relevância de ter uma referência técnica em cada estado foi avaliada por 75% dos especialistas como “muito relevante”, o que pode indicar que a presença no território, somada às atividades virtuais, contribui para o fortalecimento e continuidade das ações desenvolvidas.
Em relação à relevância dos temas trabalhados, destacaram-se os temas cobertura assistencial para o desenho de rede; regulação obstétrica e neonatal; monitoramento e avaliação da gestão da rede de atenção; e monitoramento e avaliação das práticas clínicas, como “muito adequado” para 75%. Temas como os níveis de atenção obstétrica e neonatal; o papel da SES na gestão da rede; a vinculação da gestante; e transporte obstétrico e neonatal foram avaliados por 50% dos especialistas como “muito adequado”. A outra metade considerou “adequado” ou “nem inadequado nem adequado” (Figura 2).
Durante a reunião virtual, um dos especialistas levantou a ausência de uma abordagem específica com foco em questões étnico-raciais na concepção ou enquanto tema discutido, como uma lacuna da intervenção.

Figura 2 – Pertinência da escolha dos problemas e das causas sobre as quais a intervenção busca agir (Painel de especialistas – etapa 3)

Análise dos resultados da aplicação do questionário com as equipes das secretarias
Caracterização dos participantes
Participaram do estudo 143 profissionais das equipes das Secretarias Estaduais e as Secretarias Municipais das capitais, sendo que 81,4% referiu possuir vínculo com a Secretaria Estadual de Saúde do seu território. Quanto à caracterização dos profissionais das equipes das secretarias de saúde, a faixa etária variou entre 26 e 74 anos, sendo 58,3% profissionais da enfermagem, 13,2% médicos e 8,6% assistentes sociais e os demais de outras áreas. Destes, 68,2% possuem titulação de pós-graduação em Saúde Pública. No que tange a maior titulação, mais da metade, 53,6%, refere o título de especialização, seguido de mestrado com 25,8% e residência com 10,5%. Com relação a área da secretaria em que atuam, a maioria, 58,2%, refere atuar na área de Saúde da Mulher e/ou Criança e/ou Gestão do Cuidado e/ou Ciclo de Vida.

Avaliação da intervenção pelas equipes das Secretarias
Foram analisados 29 itens, desses, 14 apresentaram 70% ou mais de respostas nas categorias “muito adequado” ou “adequado”, sendo os itens mais bem avaliados aqueles que se referem a abordagem da cobertura assistencial para o desenho de rede (82%) e DOS níveis de atenção obstétrica e neonatal para o desenho de rede (81%); a oferta de uma planilha Excel para o desenho de rede (81%) e as apresentações conceituais (80%) - ambos referentes ao valor de uso dos materiais fornecidos.
Outros 13 itens estiveram de 60% a 69% de aprovação, demonstrando uma percepção predominantemente positiva sobre os aspectos trabalhados na intervenção. Apenas dois itens foram avaliados como “pouco adequado” ou “inadequado”. A maior concentração de respostas “pouco adequado” (16%) foi observada no item sobre estratificação do risco obstétrico - no que se refere à contribuição dos temas trabalhados para atuação como gestor/equipe técnica da secretaria, seguido pelo transporte obstétrico e neonatal - no que diz respeito à relevância dos temas trabalhados, que recebeu 14% de avaliações como “pouco adequado” ou “inadequado”. Os demais itens apresentaram baixa proporção de avaliações negativas, variando entre 0,7% e 12%.
No que se refere a análise das agendas de trabalho, as agendas presenciais com as referências técnicas de estado foram consideradas por 63% dos respondentes como “muito adequado” ou “adequado”. Por outro lado, 24% avaliaram no ponto intermediário da escala e quase 12% como “pouco adequado” ou “inadequado”.
Quanto ao formato on-line das agendas de trabalho, 38% o avaliou como “adequado” e 30% o considerou “muito adequado”, somando 68% de percepções positivas. Além disso, 27% apresentaram um posicionamento intermediário na escala e menos de 5% o considerou “pouco adequado” ou “inadequado” (Figura 3).

Figura 3 – Percepção das equipes das secretarias de saúde sobre as agendas de trabalho

A análise da percepção acerca dos temas e conteúdos abordados revelou uma predominância de avaliações classificadas como “muito adequado” e “adequado” nos aspectos valor de uso; relevância; e contribuição dos temas trabalhados para a atuação como gestor/equipe técnica da secretaria (Figura 4).
O tema vinculação da gestante foi avaliado em três aspectos: valor de uso, relevância e contribuição para a atuação como gestor/equipe técnica da secretaria obtendo 68%, 71% e 65% de respostas “muito adequado” ou “adequado”, respectivamente.
Os temas cobertura assistencial para o desenho de rede; níveis de atenção obstétrica e neonatal para o desenho de rede; e papel das secretarias estaduais de saúde na gestão da rede e promoção de boas práticas estiveram entre os temas mais bem avaliados quanto à relevância. O primeiro apresentou 82% de respostas entre “adequado” e “muito adequado”; o segundo, por sua vez, apresentou 81%; e o terceiro atingiu 77% de avaliações “muito adequado” ou “adequado”, respectivamente. Por outro lado, esses mesmos itens, quando avaliados quanto à sua contribuição tiveram uma menor proporção de respostas como muito adequado ou adequado, respectivamente: 69%, 72% e 65%.
Adicionalmente, alguns temas como qualificação do cuidado neonatal; estratificação do risco obstétrico; e proposição de desenho para atenção ao parto e nascimento, ao puerpério e recém-nascido (itens contemplados na questão no segundo survey) apresentaram avaliações positivas menos expressivas quanto à contribuição para a atuação como gestor/equipe técnica da secretaria. Nestes casos, observou-se a maior proporção de respostas “nem inadequado nem adequado” (31%, 24% e 22% respectivamente). A estratificação do risco obstétrico se destacou por ter apresentado 16% de avaliações “pouco adequado”. Já a qualificação do cuidado neonatal foi avaliada em 9% como “inadequado” ou “pouco adequado”.
No que se refere à relevância das discussões conceituais com grupos de estados (item contemplado no segundo survey), os resultados indicam uma percepção predominantemente positiva por parte dos respondentes. Observa-se que 76% avaliou as discussões como "relevante" (38%) ou "muito relevante" (38%). Apenas uma pequena proporção classificou as discussões como "irrelevante" (2%).
Esse dado adquire mais relevância quando correlacionado com a percepção no que concerne às dúvidas/necessidades contempladas nas discussões (item contemplado no segundo questionário). Apesar da maioria dos respondentes também ter avaliado esse aspecto de forma positiva, com 64% indicando que suas dúvidas foram muito contempladas ou contempladas, observa-se que um terço dos respondentes avaliou com neutralidade este quesito.

Figura 4 - Percepção das equipes das secretarias de saúde sobre os temas e conteúdos abordados

Por fim, a Figura 5 apresenta a percepção das equipes das secretarias de saúde sobre a adesão e a utilização das discussões pelos estados e municípios acerca da adesão dos atores-chave às agendas de trabalho e em seus desdobramentos e do valor de uso dos materiais fornecidos. Os resultados revelam nuances importantes sobre o grau de apropriação e de aplicação das práticas propostas.
Em relação à adesão dos atores-chave às agendas de trabalho e em seus desdobramentos, observa-se que quase 60% considerou a adesão como “adequado” ou “muito adequado”. No entanto, um número expressivo de participantes a avaliou no ponto intermediário da escala (31%) e 10% a classificou como “pouco adequado”.
Quanto ao valor de uso dos materiais fornecidos, a avaliação foi amplamente positiva, ainda que com variações conforme o tipo de material. As apresentações conceituais foram avaliadas por 80% como “muito adequado” ou “adequado”. Os modelos estruturados do desenho de rede obtiveram resultados semelhantes com 79% de avaliações positivas. Já a planilha Excel para o desenho de rede obteve 71% das avaliações como “muito adequado” ou “adequado”.

Figura 5 - Percepção das equipes das secretarias de saúde sobre a adesão e a utilização das discussões pelos estados e municípios

Pergunta aberta
As menções dos respondentes à solicitação de citar práticas ou processos que pudessem ter sido aprimoradas a partir do desenho da intervenção totalizaram 327 citações oriundas de 140 profissionais. A análise destas citações foi organizada em nove categorias: Melhorias de aspectos do cuidado perinatal (18,35%); Desenho de rede (17,74%); Qualificação das equipes das secretarias (16,51%); Análise de indicadores de monitoramento (13,46%); Ampliação do colegiado de gestão (8,87%); Vinculação da gestante (8,26%); Revisão de óbito/fortalecimento de Comitê (6,12%); Planejamento/Planejamento Regional Integrado - PRI (5,50%); Regulação (1,83%).

DISCUSSÃO
Os resultados reforçam a relevância da pesquisa avaliativa no SUS, uma vez que ela pôde detalhar e analisar múltiplos aspectos de uma intervenção de caráter nacional. A decisão pela realização de uma análise estratégica revelou-se coerente com os objetivos da pesquisa, na medida em que a metodologia adotada permitiu não apenas explicitar os conceitos que orientaram a construção da intervenção, mas também detalhar os processos que a compõem e suas relações, por meio do modelo lógico. Ademais, possibilitou incorporar a percepção dos atores diretamente envolvidos - gestores e técnicos das secretarias de saúde -, ampliando a compreensão sobre seu alcance e desafios.
A intervenção, voltada ao apoio técnico para o planejamento, implantação e gestão das RAS materna e neonatal, apresenta uma concordância entre especialistas quanto à sua pertinência na adequação da escolha dos problemas que busca enfrentar. A insuficiência na capacidade de planejamento e gestão das RAS foi apontado como um problema crítico e prioritário para a redução da mortalidade materna e neonatal, corroborando achados anteriores sobre as fragilidades estruturais da gestão em saúde no Brasil19.
Quanto à metodologia empregada pela intervenção, os especialistas avaliaram menos positivamente a predominância de agendas virtuais, mas destacaram a relevância da presença de referências técnicas nos estados, entendida como uma estratégia que corrobora com a literatura ao evidenciar a importância do apoio institucional territorializado na promoção mudanças organizacionais sustentáveis nos sistemas de saúde20. Por fim, o painel de especialistas concordou com a compreensão adotada pela intervenção e por outros autores de que estratégias eficazes na atenção obstétrica e neonatal exigem abordagens intersetoriais e dispositivos de governança robustos21, o que neste caso, inclui a metodologia de trabalho adotada.
Uma questão levantada na validação dos problemas foi a ausência de uma abordagem étnico racial específica na intervenção no que concerne sua concepção, organização ou como tema discutido, denotando uma lacuna. Desigualdades raciais e de gênero se configuram como estruturas fundantes da sociedade brasileira. Nessa perspectiva, é fundamental considerar que pessoas brancas e pretas/pardas têm condições desiguais de ingresso ao sistema de saúde, uma vez que o acesso e o comportamento em relação ao cuidado com a saúde se apresentam de maneira distinta conforme a cor ou raça. As desigualdades raciais impactam diretamente as oportunidades de prevenção, a exposição a riscos e a qualidade do atendimento recebido, refletindo processos históricos e sociais de exclusão. Assim, analisar os efeitos do racismo estrutural e institucional na sociedade é essencial para o entendimento de fatores que determinam o acesso e a utilização de serviços de saúde22. Vale ressaltar que, em 2024, o enfrentamento da mortalidade materna em mulheres negras e indígenas foi apresentado como foco central na nova rede para atenção materna neonatal, denominada Rede Alyne23.
No que tange a avaliação da intervenção pelas equipes das Secretarias, houve majoritária aprovação. Quanto à relevância dos temas abordados, destacaram-se aqueles relacionados ao monitoramento e avaliação da gestão da rede de atenção, bem como das práticas clínicas. Este achado reforça a compreensão de que o fortalecimento das redes não se restringe ao planejamento, mas requer a implementação de ciclos contínuos de avaliação, contemplando desde a padronização de protocolos e a capacitação das equipes multiprofissionais até o fortalecimento das ações de educação em saúde. Tais estratégias contribuem de forma direta para o aprimoramento da prática clínica, da gestão e da vigilância no campo materno-infantil. Esse achado também dialoga com a diretriz da Política Nacional de Humanização, que preconiza o apoio e a indissociabilidade entre clínica e gestão, ao evidenciar que o fortalecimento das redes exige integrar práticas clínicas e processos de gestão como dimensões complementares e inseparáveis da produção do cuidado em saúde24.
No que diz respeito à percepção acerca dos temas e conteúdos abordados, ganhou destaque o da vinculação da gestante, amplamente bem avaliado quanto à relevância, valor de uso e contribuição para a atuação como gestor/equipe técnica da secretaria. Pesquisa de análise de fatores associados à vinculação de gestantes usuárias do SUS ao serviço de saúde, evidenciou que apenas 21,8% receberam o número adequado de consultas de pré-natal e orientações sobre o parto e o puerpério. A vinculação mostrou-se menor entre mulheres pardas e maior entre aquelas com maior escolaridade, emprego remunerado e satisfação com o pré-natal. Os achados reforçam a relevância do tema da vinculação e a necessidade de considerar as desigualdades sociais na implementação de intervenções em saúde25.
Esses resultados evidenciam o reconhecimento da importância da regionalização e da organização das redes de atenção, embora a menor proporção de respostas positivas quanto à contribuição prática desses temas indique desafios para a tradução do conhecimento em ações efetivas de gestão. A relevância atribuída às discussões conceituais entre grupos de estados reforça o papel da formação e alinhamento de quadros técnicos para o fortalecimento da governança regional.
Nesse sentido, a literatura aponta que a consolidação do SUS exige considerar o território como base de integração das ações e serviços, uma vez que é nele que se expressam as necessidades de saúde e se articulam os fluxos assistenciais26. Assim, para apoiar o fortalecimento da regionalização e a organização das redes é necessário reconhecer a centralidade das equipes nos territórios para a efetividade da atenção e para a construção de vínculos entre pontos de atenção e entre a clínica, a gestão e o cuidado.
O enfrentamento da fragmentação estrutural do SUS e a efetiva construção de redes de atenção exigem uma formação qualificada e territorialmente articulada de gestores e profissionais. Embora diretrizes e programas (PNAN, ETSUS, Portaria 1.248/2013) apontem avanços promissores ao integrar ensino-serviço, governança regional e educação permanente, a materialização desses ganhos ainda esbarra em desigualdades regionais, insuficiências tecnológicas e fragilidades institucionais que precisam ser superadas para consolidar a capacidade técnica do SUS27.
De acordo com os resultados, a avaliação acerca dos temas como os níveis de atenção obstétrica e neonatal; o papel da SES na gestão da rede; a vinculação da gestante; e transporte obstétrico e neonatal foram menos bem avaliados. Uma possível razão para isso pode ser a persistência de dificuldades na articulação entre os níveis de atenção, na definição de papéis institucionais e na operacionalização do cuidado em rede. Tais fragilidades são recorrentes na literatura e apontam para a dificuldade histórica de operacionalização da integralidade do cuidado obstétrico e neonatal, sobretudo no que se refere à articulação entre os pontos da rede e à regulação oportuna do acesso28.
Ambos os formatos de agendas de trabalho, presencial e on-line, foram bem avaliados pelas equipes das secretarias, o que indica uma percepção de flexibilidade e adaptabilidade quanto às formas de condução dos processos. Importante considerar a factibilidade da realização de agendas de trabalho presenciais tendo em vista a dimensão geográfica do país, o que reforça a escolha metodológica de integrar agendas de trabalho presencial com aquelas on-line. A avaliação positiva dos especialistas sobre o alcance (abrangência nacional) e a viabilidade financeira no que concerne às agendas de trabalho serem predominantemente virtuais pode ser considerada um reforço positivo para as vantagens da modalidade virtual para as agendas, reduzindo barreiras geográficas e custos de deslocamento.
Considerando as dificuldades de manutenção sistemática da modalidade presencial para o desenvolvimento de ações de educação permanente e trabalho conjunto com secretarias de saúde e serviços (agendas de trabalho, visitas técnicas, seminários, oficinas, consultorias etc.), com importantes limites operacionais e financeiros devido às dimensões do país e do SUS, a utilização de plataformas virtuais se coloca como estratégica. Para Vinícius de Araújo Oliveira et al, “investir na aprendizagem tradicional (baseada na presença física e na educação tutorada), é impraticável, caro e ineficiente para atingir o grande número de profissionais de saúde distribuídos em um país do tamanho do Brasil” (p.5)29.
O potencial de capacitação on-line demonstrado em outro estudo, embora de forma assíncrona, foi evidenciado com profissionais de saúde de diferentes regiões do Brasil como capazes de impulsionar processos de aprendizagem tanto para o desenvolvimento técnico-profissional quanto considerando uma inclusão efetiva no contexto digital30. Da mesma forma, a melhoria na satisfação e redução de custos é evidenciada em intervenções on-line de aprendizagem para o ensino de habilidades clínicas31.
Entretanto, há contrapontos na literatura de que embora as ferramentas virtuais ampliem o alcance e otimizem recursos, sua capacidade de induzir mudanças práticas nas rotinas locais é restrita, especialmente em contextos com baixa capacidade instalada32. A literatura tem ressaltado a importância de estratégias híbridas para qualificar os processos de apoio técnico, permitindo maior contextualização das propostas e fortalecimento de vínculos com os territórios33.
Ainda no que concerne às agendas de trabalho, os profissionais das secretarias fizeram uma avaliação positiva mais discreta relacionada à adesão das equipes locais e a capacidade de produzir reflexão. Nesse aspecto, pode-se inferir a necessidade de revisão das estratégias metodológicas utilizadas, visando tanto maior engajamento dos participantes quanto melhor adequação ao formato virtual, corroborando com achados da literatura31.
Análises sobre a Rede de Atenção à Gestação, ao Parto e Nascimento, ao Recém-Nascido, Puerpério e Criança até dois anos, lançada em 2011 com o nome de Rede Cegonha e atualizada em 2024 com nome de Rede Alyne, tem evidenciado desafios e lacunas importantes em sua implantação e em seus indicadores de cobertura e qualidade34-36. São desafios e lacunas não homogêneos considerando territorial do país. Avançar em redes de atenção que garantam a tempestividade e continuidade do cuidado, a qualidade e segurança nos diferentes pontos de atenção da Rede Alyne dependem do fortalecimento da capacidade técnica e política para o seu planejamento e gestão.
Ao analisar sua implementação e a percepção de gestores e técnicos envolvidos, o estudo aportou elementos para o aperfeiçoamento desta e de outras estratégias nacionais voltadas à organização das redes de atenção e à redução da mortalidade materna e neonatal no país contribuindo também para a sustentabilidade de estratégias de qualificação da gestão no SUS.

Referências
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