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Introdução

A menopausa, definida como ausência de menstruação por 12 meses1, ocorre em média entre os 48 e 52 anos de idade2. Em algumas mulheres, ela pode ocorrer fora dessa faixa etária, sendo considerada precoce, se antes dos 45 anos, e tardia após os 55 anos1,3. Com o aumento da expectativa de vida, as mulheres tendem a viver mais anos na pós-menopausa, convivendo por mais tempo com os efeitos da queda hormonal sobre os sistemas corporais. Essas incluem alterações musculares de força e massa4, que podem afetar à função física e aumentar o risco a desfechos adversos como incapacidade e mortalidade5.
A capacidade de realização de Atividades de Vida Diária (AVD) é considerada como um importante marco do envelhecimento saudável6. Ela está intimamente relacionada à saúde óssea, musculoesquelética, além de fatores cognitivos e de saúde mental7. Tais aspectos são conhecidamente afetados pela deficiência de estrogênios que acompanha a menopausa8 e, portanto, podem contribuir para a limitação na realização de AVD.
A associação entre a idade da menopausa e diferentes medidas de função física já foi alvo de estudos prévios9-12. No entanto, os resultados divergentes reportados dificultam uma percepção mais clara sobre como a idade da menopausa se associa a aspectos funcionais das mulheres. Uma revisão sistemática13 encontrou apenas quatro estudos sobre o tema e sugeriu que variáveis como a idade da amostra estudada, o contexto socioeconômico em que elas estão inseridas e o tipo de menopausa (natural ou cirúrgica) podem explicar as diferenças entre os estudos prévios. Os resultados parecem ser significativos quando consideradas amostras de mulheres idosas, ou com piores condições socioeconômicas, ou quando a menopausa ocorre de forma cirúrgica13. Compreender essas relações pode ajudar na identificação de populações sob risco de incapacidade, para as quais esforços preventivos devem ser direcionados.
Hipotetiza-se que mulheres que tiveram menopausa em idades precoces apresentam piores resultados em relação às limitações na realização das AVD por terem convivido por mais anos com o hipoestrogenismo e seus efeitos adversos sobre os diversos sistemas corporais. Diante do exposto, o presente estudo visa avaliar associações entre a idade da menopausa natural e a limitação na realização de AVD entre mulheres idosas em uma amostra representativa da população brasileira. Como objetivo secundário, pretende-se avaliar as associações de acordo com a faixa etária para entender se os resultados diferem ao considerar as idosas mais jovens e as mais idosas, separadamente.

Metodologia
Desenho de estudo
Tratou-se de um estudo transversal a partir de dados secundários da Pesquisa Nacional em Saúde (PNS) do ano de 2019 no Brasil. A PNS é um inquérito de saúde de nível nacional realizado em domicílios selecionados a partir da Amostra Mestra da Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios. Ela tem como objetivo produzir dados sobre o Brasil a respeito do desempenho do sistema nacional de saúde, condições de saúde da população e sobre a vigilância de doenças e agravos de saúde e fatores de risco associados14.

População e amostra
A amostra da PNS 2019 é composta por 293.726 indivíduos incluindo homens e mulheres, crianças, jovens, adultos e idosos. Para o presente estudo, foram incluídas apenas mulheres com 60 anos ou mais, na pós-menopausa (aquelas que responderam em que idade haviam parado de menstruar naturalmente) e que responderam às questões referentes às dificuldades em realizar atividades funcionais, totalizando uma amostra de 8.973 mulheres. As mulheres com menopausa cirúrgica (histerectomia) não foram incluídas porque a PNS não coletou informações sobre a idade de realização da cirurgia.

Variáveis
Variável dependente: dificuldade nas atividades de vida diária
A participantes relataram a presença de dificuldade em realizar as AVD, sendo consideradas no presente estudo aquelas relacionadas à saúde musculoesquelética no que diz respeito ao equilíbrio, força e marcha (tomar banho, mudar posição – sentar-levantar e deitar-levantar –, andar e sair sozinha). Para cada uma das atividades a participante relatava se tinha ou não dificuldade em realizá-la de forma independente.
As mulheres foram divididas em dois grupos, um composto por aquelas completamente independentes para todas as atividades e o outro, composto por aquelas com algum grau de dificuldade ou que não conseguiam exercer uma ou mais atividades, seguindo modelo de outros estudos da PNS15,16.
Variável independente: idade da menopausa natural
As participantes que relataram já não terem ciclos menstruais foram questionadas em relação à idade em que pararam de menstruar e classificadas em: antes dos 45 anos (menopausa precoce), entre 45 e 49, entre 50 e 54 e com 55 anos ou mais (menopausa tardia).
Covariáveis
As seguintes variáveis foram consideradas como potenciais confundidoras do presente estudo com base na literatura.
Idade foi autorrelatada em anos e considerada como confundidora por influenciar substancialmente a capacidade funcional17 e pelo fato de que a idade média da menopausa tem mudado ao longo dos anos18. Renda, escolaridade e raça/cor foram as medidas socioeconômicas consideradas no estudo e são associadas tanto à idade de menopausa mais jovem13,19 quanto a piores resultados funcionais19. A renda domiciliar per capita foi dividida de acordo o salário-mínimo brasileiro de 2019 e categorizada em menos de um salário, entre um e dois e mais de dois. A escolaridade foi categorizada entre quem nunca frequentou a escola, frequentou até o ensino fundamental, até o ensino médio e até o ensino superior. A raça/cor foi categorizada para distinguir pretas e pardas das demais.
O hábito de fumar (sim ou não) foi coletado por autorrelato referente à situação atual de uso de cigarros. Mulheres fumantes tendem a ter menopausa em idade mais jovem20. O tabaco também reduz o suprimento de oxigênio aos músculos e levando a maior fadiga e pior desempenho físico21.
O consumo de álcool foi categorizado entre sim ou não e foi considerado como covariável tendo em vista sua associação previamente descrita com menopausa tardia22,23 e com uma pior função física24.
As participantes foram questionadas sobre o uso atual ou passado de terapia de reposição hormonal (TRH), sendo classificadas em sim ou não. A TRH é frequentemente prescrita para mulheres com menopausa precoce25,26 e também tem sido associada a melhor mobilidade, maior potência muscular27 e melhor desempenho muscular28.
A prática de exercício físico ou esporte nos últimos 3 meses foi dicotomizada em “sim” ou “não”. A prática de exercício parece se associar a uma idade de menopausa mais tardia23,29,30 e é uma das principais ferramentas para a melhora funcional de pessoas idosas31,32.
As participantes também relataram se já foram diagnosticadas com alguma doença crônica. A presença de comorbidades já foi associada à idade de menopausa33,34 e à função física35 em estudos prévios.
Métodos estatísticos
As análises foram feitas no software SPSS Statistics versão 26.0. Inicialmente foi aplicado teste de normalidade Komolgorov-Smirnov para a variável quantitativa referente à idade da participante, que indicou distribuição não normal. As associações entre a idade da menopausa, dificuldade nas AVD e demais variáveis categóricas do estudo foram analisadas pelo teste de Qui-quadrado. Por fim, foram realizados modelos de regressão logística binária. O primeiro incluiu a idade da menopausa e as variáveis sociodemográficas (idade, raça/cor, escolaridade e renda); o segundo incluiu as variáveis do modelo 1 e as variáveis de tabagismo, consumo alcoólico e exercícios físicos e o terceiro incluiu as variáveis de doenças crônicas e TRH ao modelo 2. A realização dos três modelos se deu para avaliar o efeito de cada grupo de variáveis na associação entre a idade da menopausa e a dificuldade em realizar AVD. O grupo de idade de menopausa de 50 e 54 anos foi utilizado como referência por ser a categoria mais prevalente na amostra desse estudo e por já ter sido utilizada em artigos que investigam esse tema11,12. Para avaliar se as associações diferem de acordo com a idade da amostra, foram realizadas análises de subgrupo dividindo a amostra pela idade, 60-74 anos e 75 anos ou mais. Em todas as análises foram considerados os pesos amostrais (estrato e peso amostral analítico) decorrentes de amostras complexas considerando p<0,05 e intervalo de confiança de 95%.

Resultados
No presente estudo, a mediana de idade da menopausa foi de 50 anos (q25-q75=45-52 anos). Dentre as participantes, 19,1% haviam parado de menstruar antes dos 45 anos, 29,6% entre 45 e 49 anos, 35,8% entre 50 e 54 anos e 15,5% com 55 anos ou mais.
As variáveis sociodemográficas e econômicas (idade, raça/cor, renda e escolaridade) apresentaram associação significativa com a idade da menopausa (tabela 1). As mulheres com menopausa entre 50-54 anos são mais jovens e têm menor proporção de mulheres pretas e pardas que os grupos com menopausa mais precoce. A relação entre a idade da menopausa com renda e escolaridade apresenta um claro gradiente, com maiores prevalências de mulheres com renda acima de dois salários-mínimos e maior nível de escolaridade nos grupos com idade da menopausa mais tardios.
O consumo alcoólico, o tratamento de reposição hormonal e a presença de doenças crônicas não apresentaram associações significativas com a idade da menopausa. Em relação ao tabagismo, foi observada uma maior prevalência entre aquelas com idades de menopausa mais precoces. Da mesma forma, a prática de exercício nos últimos 3 meses foi menos prevalente no grupo com menopausa antes dos 45 anos.
A tabela 2 apresenta os resultados das associações entre a dificuldade de realização das AVD e as demais variáveis do estudo. As mulheres que reportaram dificuldades são mais velhas, com maior proporção de pretas e pardas, bem como maior proporção nos grupos de menor renda e escolaridade. A presença de dificuldade nas AVD foi ainda associada a não realização de exercício físico nos últimos três meses, a nunca ter feito tratamento de reposição hormonal e ao diagnóstico de doenças crônicas. Nessa amostra foi observada maior prevalência de consumo de álcool entre as mulheres que não apresentavam dificuldades nas AVD.
A tabela 3 apresenta os resultados da associação entre idade de menopausa e a dificuldade de realização nas AVD. Os testes foram feitos tanto para a amostra completa, quanto para a amostra dividida de acordo com a idade (mulheres que tinham de 60 a 74 anos e mulheres com 75 anos ou mais). Nas análises com toda a amostra e apenas com as mulheres idosas mais jovens, houve maior prevalência de dificuldades nas AVD entre os grupos de menopausa precoce e tardia comparados aos demais. Nas mulheres com 75 anos ou mais, não houve associação entre a idade da menopausa e a presença de dificuldade nas AVD.
A tabela 4 apresenta os resultados dos modelos de regressão logística binária para a amostra completa. Comparados ao grupo com menopausa entre 50-54 anos, os grupos com menopausa precoce (<45 anos) e menopausa tardia (?55 anos) apresentam chance significativamente maior de apresentar dificuldade na realização de AVD em todos os modelos apresentados.
Os resultados dos modelos da regressão logística binária de acordo com o grupo de idade são apresentados na tabela 5. Nas análises para a amostra de mulheres com até 74 anos, a associação entre a dificuldade de realização nas AVD e idade de menopausa se manteve significativa mesmo após ajustes pelas covariáveis. Aquelas com Menopausa antes dos 45 anos apresentaram 36% maior chance de relatarem dificuldade nas AVD que o grupo com menopausa entre 50 e 54 anos no modelo completamente ajustado. Da mesma forma, mulheres com menopausa tardia apresentaram 61% maior chance de dificuldade nas AVD. No grupo das mulheres de 75 anos ou mais, não houve associação significativa entre dificuldade nas AVD e idade de menopausa.

Discussão
O presente estudo mostrou que as associações entre a idade da menopausa e o relato de dificuldade nas AVD diferem de acordo com a faixa etária da amostra. As associações foram significativas ao considerar a amostra total ou apenas as mulheres mais jovens (até 74 anos). Para as idosas mais idosas, o relato de dificuldade nas AVD não se associa à idade da menopausa.
A literatura existente sobre o tema apresenta resultados conflitantes em relação à associação entre a idade da menopausa e variáveis de função física13. Levando em consideração os resultados divergentes entre as idosas mais jovens e mais idosas encontrados no presente estudo, é possível que a discrepância entre os resultados de estudos prévios seja decorrente dos diferentes grupos etários das amostras que compuseram as pesquisas anteriores.
O estudo de Tom et al., (2012)10, que avaliou a função física a partir da velocidade de caminhada e de limitações funcionais autorreferidas em mulheres idosas entre 60 e 90 anos, concluiu que mulheres que pararam de menstruar entre 50-54 anos tinham melhores resultados funcionais quando comparadas ao grupo de menopausa precoce. Cho et al., (2021)36, em seu estudo com mulheres de 70 a 84, apesar de não encontrarem diferenças de massa muscular e gordura entre as mulheres com diferentes idades de menopausa, reportaram que mulheres com menopausa prematura tiveram piores resultados no Timed Up and Go (TUG) e no Short Physical Performance Battery (SPPB) quando comparadas aos demais grupos.
Já o estudo de Cooper et al., (2008)9, que avaliou a associação entre idade da menopausa e medidas funcionais, como força de preensão, equilíbrio e sentar-levantar, não encontrou diferenças estatisticamente significativas após os ajustes pelas covariáveis. Diferentemente dos demais, que incluíram mulheres idosas, os autores investigaram uma amostra composta exclusivamente por mulheres de meia-idade (aos 53 anos). A ausência de associação entre a idade da menopausa e as medidas funcionais relatadas pelos autores pode indicar que os efeitos da menopausa precoce são cumulativos sendo percebidos apenas alguns anos após a sua ocorrência.
No entanto, o estudo de Velez et al. (2019a)11 encontrou associação significativa entre a idade de menopausa mais precoce e piores resultados funcionais mesmo em uma amostra composta por idosas jovens (65 a 74 anos), faixa etária similar em que foi identificada associações significativas no presente estudo.
Cabe ressaltar que as alterações corporais que podem levar a um pior resultado funcional parecem iniciar ainda antes da ocorrência da menopausa. O estudo de Greendale et al. (2019)37 analisou dados de 1.246 mulheres acompanhadas entre 1996 e 2013 e foi observado que tanto a diminuição na quantidade e proporção de massa magra, quanto o aumento de gordura e de proporção de massa gorda se tornavam mais evidentes num intervalo de dois anos antes da menopausa. Essas alterações coincidem com a diminuição do estradiol e o aumento do Hormônio Folículo Estimulante (FSH), que ocorre aproximadamente nesse mesmo intervalo, e foram associadas ao armazenamento e diminuição do metabolismo de lipídeos, redução da sensibilidade à insulina e perda de massa magra38.
Os autores apontam ainda que a transição menopausal estaria associada à perda de massa muscular37 devido ao aumento do catabolismo muscular e diminuição da resposta muscular a treinos resistidos (referente à queda de estrogênio, que tem diversos receptores no sistema neuromuscular)39, bem como o declínio da massa magra como consequência à queda da progesterona que está ligada a síntese proteica40. A queda na massa magra perdura por cerca de dois anos após a menopausa e o aumento de massa gorda continua por aproximadamente seis anos, até que esses processos desaceleram37.
A relação entre níveis hormonais e alterações musculoesqueléticas descritas na literatura corroboram esses achados. O estudo de Yuki et al. (2015)41 demonstrou uma associação entre a queda do nível de testosterona livre e sarcopenia em mulheres japonesas. Na revisão de Chidi-ogbolu; Baar, (2019)42 foi demonstrado que o estrogênio melhora a massa e a força muscular e aumenta a proporção de colágeno dos tecidos conjuntivos.
Outro estudo ressalta a associação entre concentrações intramusculares de esteroides sexuais (progesterona e testosterona) e massa e força muscular43. Assim, a idade de menopausa precoce expõe a mulher a esses efeitos negativos em uma idade mais jovem durante o curso da vida, levando a resultados funcionais desfavoráveis antes do esperado no processo de envelhecimento.
O estudo de Ronkainen et al. (2009)27 também ressalta a influência dos hormônios sobre massa muscular, gordura e função física. Ao observarem pares de gêmeas, onde uma das irmãs fez uso de TRH e a outra não, foi percebido menor percentual de gordura e maior área de secção transversa do músculo das irmãs que fizeram o uso da terapia. Esse efeito se refletiu também em uma maior velocidade máxima de caminhada e maior altura de salto27.
Com base no resultado do presente estudo e nos previamente citados, é possível supor que o efeito da menopausa sobre medidas de saúde física se altere com o passar dos anos, podendo não ser percebido nos anos iniciais após a menopausa (antes dos 60 anos, por exemplo), tornando mais evidentes com o avançar da idade. A ausência de associação entre as idosas mais idosas, como mostrado no presente estudo, pode indicar que, muitos anos após a menopausa, os efeitos do envelhecimento sejam mais importantes nas medidas de saúde física que o da menopausa. Mais estudos são necessários para confirmar essas hipóteses.
No presente estudo, a menopausa tardia também foi associada a piores resultados relacionados à dificuldade na realização das AVD na amostra total e entre as mais jovens. O estudo de Tom et al. (2012)10 também investigou a associação entre a idade da menopausa e dificuldade autorreferida na realização de AVD. Embora os autores tenham apresentado os resultados usando como referência o grupo de menopausa precoce, eles identificaram que as mulheres com menopausa entre 50-54 anos apresentam menor chance de dificuldade nas AVD que o grupo de menopausa precoce, não sendo identificada diferença significativa entre esse último grupo e aquele com menopausa tardia.
A menopausa tardia tem sido associada a alguns resultados de saúde adversos, como a presença de câncer de mama, de endométrio44,45 e de pulmão. Acredita-se que o maior tempo de exposição ao estrogênio, não contrabalanceado pela progesterona, pode contribuir para a transformação celular ao aumentar a atividade mitótica das células e a probabilidade de danificar o DNA45. Assim, é possível que as mulheres com menopausa tardia do presente estudo também apresentem outras condições clínicas adversas que justifiquem a maior dificuldade de realização de AVD. Essa possibilidade de confundimento residual deve ser considerada em pesquisas futuras sobre o tema.
Diante dos resultados é proposto que se tenha maior atenção à função física de mulheres com menopausa precoce e tardia relacionadas as atividades de vida diária. Elas devem ser submetidas à triagem de alterações funcionais, incluindo aspectos de força, equilíbrio e marcha, e incentivadas a participar de atividades que mantenham ou melhorem a função física, como por meio de prática de atividade física e de outros hábitos de vida saudáveis. Também se faz necessário o planejamento de políticas públicas de longo prazo que incentivem e possibilitem hábitos de vida que possam contribuir para melhores resultados de saúde, como programas de conscientização e cessação do tabagismo, incentivo aos estudos para maior segurança econômica que viabilize melhor gestão da saúde e manutenção do peso ideal.
Além disso, estudos apontaram que privações em fase embrionária e na infância tais como fome e estresse social podem afetar as reservas ovarianas46,47. Assim sendo, é possível hipotetizar que medidas de saúde pública e desenvolvimento social que viabilizem o planejamento familiar e favoreçam o desenvolvimento infantil saudável podem também, indiretamente, atuar no processo de saúde e reserva ovariana, colaborando para evitar a menopausa precoce.
O presente estudo apresenta algumas limitações que precisam ser consideradas. Sendo um estudo transversal, não é possível indicar que a idade da menopausa cause alterações na saúde física de mulheres adultas. Tanto a idade da menopausa quanto as dificuldades nas AVD podem ser consequentes a processos anteriores, como doenças autoimunes e cânceres e indiquem um envelhecimento precoce. Além disso, por se tratar de uma análise secundária de um estudo populacional, baseado em um questionário amplo e não específico para essa análise, as questões referentes à realização de AVD não apresentam alto grau de sensibilidade, o que pode dificultar a análise de mudanças mais sutis na função física. Além disso, todas as informações foram coletadas por autorrelato, podendo apresentar viés relacionado à compreensão e memória das participantes.
Apesar das limitações, a amostra do estudo considera mulheres de todos os estados brasileiros, fornecendo dados importantes e representativos sobre a situação geral do país para as questões aqui analisadas. Ao considerar testes dividindo a amostra por idade pode-se observar melhor o comportamento das associações entre idade de menopausa e dificuldade em realizar AVD.

Considerações finais

O presente estudo teve como objetivo investigar a associação entre a idade da menopausa e a dificuldade de realizar AVD de mulheres idosas e mostrou que há associação entre a menopausa precoce e tardia e maior dificuldade nas AVD, embora os resultados não sejam significativos entre aquelas com 75 anos de idade ou mais.
Ainda são necessários mais estudos que envolvam metodologia longitudinal e formas de avaliação funcionais mais sensíveis e objetivas para elucidar tais relações entre a idade da menopausa e a medidas de função física.
Ressalta-se a necessidade de planejamento e desenvolvimento de ações que tenham como objetivo a prevenção dos declínios funcionais esperados para mulheres com idades de menopausa fora da faixa etária esperada, seja tardia ou precoce. Atividades de educação em saúde sobre a menopausa e seus efeitos corporais, bem como incentivo à prática de hábitos de vida saudáveis ao longo da vida, são estratégias que devem ser implementadas por profissionais e serviços de saúde.

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Financiamento

Esse estudo foi financiado, em parte, pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) – código de financiamento 001.de Pessoal de Nível Superior (CAPES) – código de financiamento 001.
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