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Introdução
Nos primórdios dos anos 2000, o cenário dos países americanos no campo da saúde mostrou-se conflitante, como retratou a Organização Pan-Americana da Saúde em sua publicação de 2006. Marcado pelo enfrentamento e pressões crescentes provenientes das inovações tecnológicas e seus impactos econômicos nos orçamentos públicos, os técnicos da Saúde Pública desses países buscavam estruturar planos eficazes e eficientes, no âmbito dos sistemas nacionais. De forma que os planos deviam ser adequados para suprir os recursos de pessoal e financeiros às necessidades de saúde geradas pelos rápidos processos da transição demográfica e epidemiológica, do continente americano. Sobressai, nessa discussão, a lógica das relações entre os seguros privados, com suas inovações no mercado, e a respectiva repercussão financeira exercida sobre o setor público; além do desafio que significou na economia de cada país, quanto à possibilidade de propor mudanças em sua realidade. 1
A partir dos anos 80, em vários países da Europa, América e Ásia, e com serviços nacionais de saúde, foram instituídas diferentes formas de pagamento por serviços hospitalares. Alguns exemplos são os pagamentos por itens de linha e honorários, principalmente em países de baixa e média renda. Embora tenha alguma eficácia no controle de custos, não tem sido observado impacto na eficiência e na qualidade do atendimento. Outros países utilizaram métodos de pagamento mistos e agrupados, com o objetivo de atingir metas de políticas predefinidas, com combinação de diferentes formas de pagamento de serviços, alinhando incentivos de metas de política aos incentivos do provedor. 2
No Brasil, a partir de 1991, o Sistema de Informação Hospitalar – SIH e a Autorização da Internação Hospitalar (AIH), instrumento criado com base na Classificação Internacional de Procedimentos (DRG) da Organização Mundial da Saúde, foi indutor das alterações dos mecanismos de transferência de recursos financeiros. 3 No início da implantação do SUS, os critérios de financiamento e repasses para os serviços hospitalares continuaram baseados em séries históricas de produção de procedimentos, orientados pela oferta de serviços e não pelas necessidades de saúde. A contratualização de serviços em saúde, modelo inovador adotado na gestão em saúde que baseia-se no planejamento, recursos disponíveis, mecanismos de avaliação, controle e no sistema de incentivos que condiciona esses recursos ao alcance de metas, teve início nos anos 90, notadamente nas secretarias estaduais da saúde e alguns hospitais públicos de São Paulo e Minas Gerais. 4,5 Das estratégias utilizadas, destacava-se um conjunto de normatizações para apresentação e pagamento da produção das ações em saúde. De forma que, essas inovações, nas modalidades de remuneração e contratação dos serviços hospitalares, intervieram sobre o perfil das internações nesse período.
A partir de 2004, o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino, instituído pelo Ministério da Educação em parceria com o SUS e, posteriormente, estendido ao Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos, promoveu a alocação de recursos mediante sistemas mistos de orçamento global, com pagamento de procedimentos de média e alta complexidade da tabela do SUS. Esses programas condicionam as instituições hospitalares, por meio de um contrato de gestão, a propor e cumprir metas quantitativas e qualitativas em saúde. 4, 6
No estado de São Paulo, este modelo foi adotado pelos hospitais públicos de ensino ligados ao governo. O convênio tem particularidades jurídicas firmadas entre o hospital e a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), mas a lógica da alocação de recursos financeiros é mantida, inclusive com incentivos do governo federal. 7
Desde 2004, o Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino (SAHE), desenvolvido pela Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), coleta dados para relatórios mensais e anuais. Entretanto, os dados disponíveis, além de insuficientes para análise mais acurada do desempenho destes hospitais, carecem de atualização periódica e refinamento, considerando a importância dos complexos hospitalares estaduais. Além disso, em relação ao hospital objeto deste estudo, não foi encontrado registro de pesquisa científica publicada, avaliando o desempenho desta instituição nos últimos dez anos, justificando o presente estudo. 7
Esse artigo tem como objetivo avaliar a qualidade da assistência e da gestão de um hospital público de ensino do estado de São Paulo, que aderiu à modalidade do convênio de gestão, com a SES-SP.
Método
Estudo de caso único orientado pelo pressuposto epistemológico do Pragmatismo, que por sua vez assume que sua relação com a realidade é imperfeita, porém inteligível, mas dependente de interpretação probabilística. Faz uso de um multiplismo metodológico, ou seja, utiliza abordagens quantitativas e qualitativas para coleta e análise de dados, e o investigador tem o foco de sua interpretação nos resultados observados, podendo estes ainda orientar e transformar o método que está sendo utilizado, no sentido do pensamento crítico e transformativo. 8
Este estudo utilizou metodologia de métodos mistos de pesquisa, com desenho convergente. O desenho envolve coleta dos dados quantitativos e qualitativos simultaneamente, mas de forma separada. Na sequência, os dois conjuntos de dados são analisados separadamente e de forma independente. Em seguida, os resultados são comparados para verificar se convergem, divergem ou não se relacionam. Essa combinação de dados busca oferecer uma compreensão mais aprofundada do fenômeno estudado. 8
A coleta de dados foi realizada em um hospital público universitário de nível terciário, vinculado ao SUS por meio da SES-SP, que aderiu à nova modalidade de gestão da contratualização hospitalar, em 2005, que antes realizava pagamento baseado na produção e média histórica de procedimentos, realizados pela instituição. O convênio hospitalar previa a avaliação de desempenho, por meio de uma comissão técnica, composta por representantes do hospital, de uma Diretoria Regional de Saúde (DRS) do estado de São Paulo, da secretaria municipal de saúde, do município onde o hospital está inserido. Essa comissão avalia o cumprimento das regras contratuais e das metas do plano, e se reúne trimestralmente. O plano tem validade quinquenal e reavaliação anual do Plano Operativo Anual. 9, 10
Para os dados quantitativos, foram utilizados indicadores da qualidade da assistência e da gestão hospitalar, coletados no Sistema de Informação Hospitalar do DATASUS, para o período de 2002 a 2019, tabulados no programa TabWin versão 4.15, em nível de desagregação institucional (hospitalar). Dados demográficos foram coletados da Fundação do Sistema Estadual de Análise de Dados, do DATASUS e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Para a organização e interpretação dos dados, três categorias temáticas foram definidas previamente: subdimensão acesso, efetividade e eficiência, conforme o referencial teórico utilizado, e os respectivos conceitos de cada subdimensão. 13 A subdimensão acesso foi avaliada pelos indicadores do volume de internações hospitalares e angioplastias coronarianas; a efetividade pelo volume de óbitos hospitalares, volume de óbitos por infarto agudo do miocárdio (IAM), volume de óbitos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica, sendo que estes indicadores não tiveram ajustes por padronização de taxas no seu cálculo, e partos vaginais; a eficiência por valor médio pago por internação hospitalar de média complexidade, tempo médio de permanência das internações e volume de colecistectomia videolaparoscópica. 11, 12, 13,14
Os dados quantitativos foram analisados, verificando o efeito da implementação do novo modelo de convênio, utilizando a abordagem de Análise de Séries Temporais Interrompidas. O número de casos mensais dos indicadores foi estimado pelo modelo linear generalizado de distribuição binomial-negativa com função de ligação logarítmica e um offset igual ao logaritmo do denominador, de acordo com o proposto para cada indicador, para compensar e transformar os indicadores em taxas novamente. Quando necessário, foram utilizadas variáveis de defasagem de grau 1, 2 e no máximo 3 para controlar a autocorrelação residual. Funções harmônicas (baseadas em seno e cosseno) foram utilizadas para melhorar a estimação de picos e vales da série. Segue o modelo linear genérico:
???????? = ?0 + ?1???????????????????????? + ?2????????????í???????????????????? + ?3???????????????????????? • ????????????í???????????????????? + ????????. Para os indicadores de tempo e valor, a análise se deu por meio de um modelo linear generalizado de distribuição Gamma com função de ligação logarítmica. As autocorrelações residuais foram avaliadas pelo gráfico ACF e pelo valor da estatística de Durbin-Watson. Todos os gráficos e análises foram feitos com o auxílio do software R, versão 4.1.0. O nível de significância (valor-p) adotado foi de 5% e o Intervalo de Confiança (IC) de 95%. 16, 17
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista semiestruturada, guiada por um roteiro, com integrantes da comissão de avaliação do convênio. As entrevistas, realizadas no período de 01 de julho a 10 de agosto de 2022, foram gravadas e armazenadas em dispositivo eletrônico, realizadas pelo próprio pesquisador por meio de videoconferência, em virtude da pandemia. Foram realizadas sete entrevistas, codificadas conforme a sequência temporal e a profissão de cada um (E1 – ENF = entrevistada 1 e enfermeira; E2 – ECO = entrevistada 2 e economista; E3 – ADM = entrevistada 3 e administradora de empresas; E4 – ADM = entrevistada 4 e administradora de empresas; E5 – ADM = entrevistada 5 e administradora de empresas; E6 – MED = entrevistada 6 e médica; E7 – MED = entrevistada 7 e médico). 16
Dados qualitativos foram analisados utilizando a Análise de Conteúdo, com identificação de indicadores geradores de sentido, com base nos conceitos de acesso, efetividade e eficiência. Foi feito o desmembramento de fragmentos do texto em Núcleos de Sentido e Grandes Temas, correspondendo respectivamente às unidades de análise e categorias temáticas. Foram definidos a priori três Grandes Temas que se relacionaram aos objetivos do estudo: acesso, efetividade e eficiência. Outras categorias emergiram durante a análise dos dados. Na sequência, fez-se a definição dos Núcleos de Sentido por frequência (repetição de conteúdos comuns à maioria dos respondentes) ou por relevância implícita (tema importante que não se repete no relato de outros respondentes, mas que guarda em si, riqueza e relevância para o estudo). 17, 18 Os trechos dos discursos coletados foram classificados conforme a conexão semântica entre o significado dos discursos e os conceitos de cada subdimensão referente à qualidade.
Na discussão, fez-se a integração dos dados quantitativos e qualitativos, comparando-os de forma narrativa, sob a perspectiva da avaliação do desempenho de cada subdimensão, observando o comportamento dos indicadores quantitativos comparado ao conteúdo dos trechos de discursos dos entrevistados, buscando convergências, divergências ou ausência de relação entre o que os números mostraram e a percepção dos integrantes da comissão. 17, 18, 19
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do hospital, atendendo à Resolução CNS 466/12, pelo parecer número 5.384.544. Os participantes consentiram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Na subdimensão acesso, a figura 1.1 mostra a evolução do volume de casos mensais de internação. A análise inferencial mostra que, apesar de uma variação positiva entre um efeito imediato antes e após a implantação do convênio de gestão, esta não apresentou significância (p<0,223) ao longo do tempo de estudo. A figura 1.2 mostra que houve aumento de 170% no volume de angioplastia. A tendência era de queda, porém no período após a implementação do convênio de gestão, a tendência foi de aumento, em média, 1,2% ao ano. Existe evidência estatística de diferença entre as tendências antes e após a mudança para o novo convênio (p<0,013), ao longo do estudo.
Para a subdimensão efetividade, a figura 2.1 mostra que os óbitos institucionais tiveram uma variação imediata negativa, mas com p-valor < 0,207. Além disso, mostra p-valor < 0,374 na comparação entre as tendências antes e depois, ao longo do estudo. A figura 2.2 mostra uma variação positiva no volume de mortalidade por IAM. Entretanto, a análise inferencial não mostra significância estatística, tanto para um efeito imediato (p<0,663) quanto para as tendências antes e depois da mudança do modelo de gestão (p<0,605). A figura 2.3 mostra uma redução no volume de óbitos em UTI pediátrica. Entretanto, a análise inferencial não mostra significância estatística tanto para um efeito imediato (p<0,424), quanto para as tendências antes e depois da mudança (p<0,768). A figura 2.4 mostra uma variação negativa no volume de partos vaginais, ou seja, uma diminuição de 27,2% (p<0,071), além de uma diferença significativa entre as tendências antes e depois da mudança do modelo de gestão (p<0,015).
Para a subdimensão eficiência, a figura 3.1 mostra uma variação negativa de 0,9% no valor médio pago por internação hospitalar de média complexidade, porém sem significância estatística para um efeito imediato (p<0,926), nem para a comparação entre as tendências de antes e depois da mudança (p<0,231). A figura 3.2 mostra uma variação negativa de 0,46% no tempo médio de permanência, porém sem significância estatística para um efeito imediato (p<0,473), nem para a comparação entre as tendências de antes e depois da intervenção. A figura 3.3 mostra uma variação positiva no efeito imediato e ao longo do estudo no volume de casos de colecistectomia por videolaparoscopia (p<0,031), com um aumento médio de 121,4%. A tendência era de queda do número deste procedimento (10,5% ao ano) antes da implementação do convênio de gestão.
Os resultados qualitativos foram organizados em Grandes Temas e Núcleos de Sentido, conforme os recortes de fala abaixo apresentados.
Acesso aos serviços hospitalares.
Limitação do acesso
As falas a seguir evidenciam as limitações do acesso às vagas no hospital, principalmente para casos novos, com repercussão na fila de espera de internação:
E1 – ENF: ...então, em Ribeirão Preto, está sendo muito difícil colocar paciente dentro do hospital.
... esses desenhos das redes não estão muito bem feitos na DRS, eu acho que tem muito que melhorar.
E2 – ECO: ...o hospital acha que a rede deveria estar mais bem organizada com a porta de entrada ao sistema. Dificulta a meta de primeiras consultas. De casos novos, por exemplo, poderia ser maior, poderia ter um encaminhamento mais adequado do sistema.
Ineficiência da contrarreferência
É possível verificar nas falas a seguir a dificuldade em inserir o hospital num sistema de contrarreferência, além de obter informações clínicas necessárias para continuidade do tratamento do paciente que retorna para a Atenção Primária à Saúde.
E6 – MED:...para você colocar um paciente deste hospital, você tem que seguir um protocolo e escrever até a cor da alma do paciente … só que a contrarreferência dele não é igual, ele manda porcamente para o município.
E6 – MED: Não escrevem os resultados de exames, o que onera muito mais o SUS, porque ele fez exame no hospital e vai me fazer repetir tudo de novo.
Efetividade na gestão da contratualização
Oferta de serviços
Na visão de um entrevistado, o hospital consegue manter oferta de serviços constantes, conferindo qualidade aos serviços prestados. Entretanto, há relato da dificuldade na gestão da oferta de consultas e vagas de internação, em função dos limites contratuais do hospital.
E7 – MED: ...você consegue manter uma produção quantitativa contínua, isso diz a qualidade do serviço. Para quem precisa de um ambulatório, de uma consulta ambulatorial, você ter um ambulatório que é perene e que funciona, a coisa roda de maneira constante, isso dá qualidade para a pessoa, você não tem interrupção de serviço, de cirurgias, enfim.
E5 – ADM: ...você precisa de tantas consultas, quero tantas primeiras consultas, não conseguimos tudo que a gente pede, tá? Nós ainda não chegamos nesse nível, mas pelo menos dá para discutir, né?
Contribuições e dificuldades das reuniões de avaliação
As reuniões da comissão de acompanhamento do contrato foram vistas pela maioria dos entrevistados como importante espaço de discussão, onde os assuntos foram tratados com transparência, organização, abertura para reivindicações e críticas, conferindo qualidade à gestão do convênio. Entretanto, momentos de tensão e falta de resolução frente a problemas apontados também foram destacados.
E2 – ECO: Se você falar que o acompanhamento direto [pela comissão de acompanhamento] está aumentando a qualidade, eu acredito que sim, porque se você está sendo cobrado periodicamente, você tem esforço extra para buscar essa coisa que você ainda não alcançou.
E3 – ADM: ...acabava sendo útil para discutir alguns pontos de necessidade, né? Assim, o município traz necessidades, o hospital traz necessidade em cima do indicador. Não só isso, mas era um momento de encontro para discutir necessidade.
E6 – MED: ...o prestador vai falando todas as metas e, obviamente, quando o estado questiona alguma coisa, eles tentam responder com argumentações. Algumas vezes, eu vejo que não têm tantas argumentações pertinentes, mas eu não vejo atitudes. Em uma das reuniões em que eu tive esse problema lá, um participante foi extremamente grosseiro e não aceitou críticas...
Efetividade e desafios da gestão na contratualização
A maioria dos entrevistados tem a percepção de que o contrato de metas trouxe melhorias com planejamento, organização, uso de metas e indicadores. Foi destacada a ineficiência do modelo tradicional de gestão. Por outro lado, falas críticas apontaram que o hospital está sendo administrado por gestores não qualificados, falta de processos de trabalho, participação de pessoas pouco representativas, além de indicadores de pouca utilidade. O indicador relevante foi o de satisfação do usuário.
E4 – ADM: ... no hospital muitas mudanças foram acontecendo, ajudou muito, o plano de metas, tudo foi sendo regulamentado e vai melhorando, vai melhorando o trabalho, atendimento para o paciente, melhorando a qualidade.
E7 – MED: ...a modalidade tradicional de gestão, que era bater ou não bater o teto, era uma tragédia porque na verdade você não estava gerindo nada, não tinha definido nenhuma prioridade, não tinha um mecanismo de diálogo com o gestor, do que estava ou não acontecendo, de como fazer ou não...
E1 – ENF: ...depois que mudou o tipo de contratualização, melhorou bastante porque você tem que ter os indicadores quantitativos, mas qualitativos também, tem que ter o indicador de produção [metas].
E1 – ENF: ...deixa a desejar é que às vezes a gente fala alguma coisa do ponto de vista de que não atingiu a meta, essas coisas eles sempre arrumam uma desculpa [para atingir a pontuação].
E7 – MED: Indicadores muito produtivistas, por exemplo, quantidade de consultas por sala, quantidade de internação por leito, esse tipo de coisa assim, acrescenta pouco na minha visão, agrega pouco…
E1 – ENF:...o hospital sempre teve avaliações do usuário muito boas, a taxa dele sempre teve alta... A ouvidoria deles também tem uma alta resolução, a gente não tem problema nessa parte.
E5 – ADM: ...é um hospital terciário onde nós colocamos tudo que há de pior lá... Não dá para comparar a mortalidade dele com, digamos assim a Santa Casa, que só pega unha encravada e “vozinho” com pneumonia. Então, no hospital nós não temos indicador de mortalidade, e eu não acho que deva colocar.
Efetividade da assistência em saúde
A qualidade da assistência
A qualidade técnica da assistência é reconhecida como boa, porém é ressaltada a falha na questão da espera para atendimento, o que se reflete em um atendimento pouco humanizado.
E6 – MED: ...vamos falar uma coisa, você vai ao ambulatório do hospital uma da tarde e vai embora às sete da noite, isso é qualidade? Se eu for ver o plano de humanização, talvez não.
E6 – MED: ...em contrapartida, o atendimento dele é bom. As pessoas são preocupadas, elas cuidam do paciente, da parte de internação, da parte cirúrgica, eu não acredito que tenha uma falha de qualidade de uma assistência direta…
Eficiência da qualidade da assistência e da gestão
Descompasso entre a percepção do financiamento e custos hospitalar
O subfinanciamento do SUS foi destacado como fator limitante para a oferta de serviços e qualidade da assistência. O custo do hospital é elevado e superior aos recursos que recebe para custeio, não conseguindo acompanhar a evolução da inflação.
E1 – ENF: ... desse jeito que está, ela [tabela SUS] continua tendo um valor irrisório, então a gente tem que rever as metas... o custo do hospital é bem alto, porque ele é mais terciário, né?
E3 – ADM: ...o SUS a gente vê que é meio subfinanciado e não supre nossa necessidade...
... esse teto já é ruim porque você acaba ultrapassando o teto, quanto mais você faz, parece que você está perdendo o teto.
E7 – MED:…então, de novo, ele diz pouco sobre a qualidade e gestão financeira geral, uma vez que você estabelece uma série histórica, você não consegue falar assim: nós vamos diminuir 10% o custo de leito dia, isso não é viável.
Visão positiva da gestão
Na percepção de dois entrevistados, ligados à gestão do hospital, o hospital tem tido bons resultados na gestão financeira, principalmente pela gestão de preços e atuação em licitações.
E2 – ECO: O hospital tem, na medida do possível, um acompanhamento dos custos hospitalares, e às vezes a gente faz muito, muito na medida do possível da comparação de preços que outras instituições pagam, na medida em que a gente é obrigada a participar de licitação…
E7 – MED: ...o que eu tenho visto atualmente é que a gente tem tentado se mexer para um momento mais criativo da gestão financeira, por exemplo, o quanto você conseguiu baixar do preço programado no momento da contratação do pregão...
A comparação dos dados quantitativos e qualitativos pode ser observada no Quadro 1.

Discussão
O acesso medido por meio do volume de internações hospitalares não mostrou diferença significativa antes e depois da mudança do convênio, apesar de tendência de melhora. O limitado investimento em saúde, tanto para a expansão do número de leitos quanto para o quadro de profissionais, além dos mesmos moldes na condução da gestão da agenda hospitalar, poderia explicar o comportamento deste indicador. 20, 21 Quanto ao volume de angioplastias, verificou-se uma diferença significativa nas tendências, com aumento na utilização do procedimento. As novas tecnologias médicas que oferecem resultados de eficácia e segurança tão bons ou melhores que procedimentos cirúrgicos abertos, mas de custo menor, explicariam este resultado. 22, 23, 24
Já os dados qualitativos apontam dificuldades para o acesso aos serviços hospitalares, notadamente internação de casos novos, e na contrarreferência à Atenção Primária, com precárias informações clínicas, além da dificuldade do hospital em participar de um sistema de referência e contrarreferência. Os dados comparados convergem e mostram que existe uma deficiência em oferecer vagas de internação. O acesso aos serviços hospitalares é um problema recorrente, principalmente nos serviços públicos, em especial naqueles de nível terciário. O subfinanciamento está na raiz desse problema, limitando a expansão do número de leitos, profissionais da saúde e aparato tecnológico. A simples mudança do modelo de gestão, sem contrapartida de investimentos, não tem se mostrado suficiente para resolver o problema. 25
Na avaliação da efetividade da assistência, a mortalidade não mostrou mudança significativa após a implementação do modelo de gestão, apesar de a mortalidade institucional e em UTI pediátrica indicarem tendência de queda. O número de casos relativamente pequenos pode dificultar a interpretação do nível de significância estatística. A mortalidade por IAM teve aumento, mas sem significância, também sofrendo interferência de reduzido número de casos. Outra hipótese explicativa é que, em hospitais terciários com boas práticas e modelos de atenção consolidados, não se esperam grandes variações no número de óbitos. Entretanto, pode refletir limitação na melhoria da assistência, com a mudança na modalidade de gestão. 25, 26, 27 Quanto a partos vaginais, a redução significativa do número de casos é indesejável, pois o parto natural oferece melhores resultados à parturiente e ao nascituro. Isto evidencia que a mudança contratual não trouxe benefício nesta área da atenção. Entretanto, há que se considerar que houve uma expansão do complexo hospitalar, inclusive com incorporação de uma maternidade, fazendo com que os partos naturais fossem direcionados para outro serviço. Além disso, o hospital é referência para partos de risco, o que tende a aumentar a taxa de cesárea. 26
Os dados qualitativos mostram que a qualidade técnica da assistência é reconhecida. Foi destacado que a ausência de indicadores de mortalidade no rol do convênio não é relevante, pois o hospital possui taxas estáveis destes indicadores, e sua interpretação é difícil, em função da complexidade da assistência do hospital. Indicadores de satisfação do usuário seriam mais úteis na avaliação da qualidade da assistência. Este mostrou a espera para atendimento como inadequada, em função do elevado tempo, comprometendo o acesso. 29
Para a avaliação da efetividade da gestão, não foi utilizado dado quantitativo, impossibilitando a avaliação comparada. Entretanto, é possível trazer à discussão importantes aspectos percebidos pelos entrevistados, como a manutenção da oferta de serviços, porém com dificuldade na oferta de consultas e vagas de internação, em função dos limites contratuais e estruturais do hospital.
Em relação ao uso de indicadores e metas contratuais, foi destacada sua importância para a gestão. Entretanto, críticas foram feitas a indicadores de primeira consulta, “produtivistas” e financeiros. É compreensível tal crítica, uma vez que a falta de revisão periódica do Plano Operativo Anual (POA) em função da dinâmica da demanda tornaria a análise meramente cartorial e de caráter anuente, não se prestando à finalidade de ponderar a relação oferta e demanda, com adequada correção. Além disso, falhas na pontuação do alcance da meta foram apontadas, sendo um problema recorrente observado na atuação das comissões de acompanhamento. Algumas vezes, o erro de confundir um provável potencial da instituição em atingir a meta analisada, pressupondo boa qualidade gerencial, ou por um bom desempenho histórico da instituição, endossaria tal comportamento inadequado. 29, 30
Outro aspecto foi a relevância das reuniões da comissão de acompanhamento, percebidas como importante espaço de discussão, onde os assuntos foram tratados com transparência, organização, abertura para reivindicações e críticas, conferindo qualidade à gestão do convênio. Entretanto, momentos de tensão e falta de resolução frente aos problemas foram apontados. As reuniões de acompanhamento são fundamentais e decisivas para a qualidade da gestão do convênio. É o momento de colocar à mesa o que está sendo percebido como desenvolvimento do POA e dos imperativos contratuais para o cumprimento das metas. Também é o espaço de compartilhar experiências e percepções do desempenho global da assistência e da gestão. É o momento de se redefinir rumos e estratégias. 29
Quanto à visão geral da efetividade da gestão, a maioria dos entrevistados relata que o contrato de metas trouxe melhorias para a gestão da qualidade da assistência, apesar de críticas para gestores não qualificados, falta de processos de trabalho, de envolvimento em níveis de rede, da participação de pessoas pouco representativas na gestão. Esta percepção ambígua da mudança de gestão contratual é observada em outros trabalhos que utilizaram dados qualitativos. Pode ser parcialmente explicado por um amplo conceito de gestão contratual, que engloba o planejamento, elaboração das metas, alocação de recursos, monitoramento e avaliação do desempenho. Portanto, não se esperam visões uniformes em qualquer instituição hospitalar. 26, 29
Para a avaliação da eficiência, o valor médio pago por internação de média complexidade e o tempo médio de permanência apresentaram tendência de queda, porém sem variação significativa. No caso do primeiro, é necessário considerar a defasagem dos valores repassados aos hospitais, causa de parte do seu subfinanciamento, pois a correção da tabela de referência não é feita com a necessidade que os custos hospitalares impõem. Entretanto, isto pode trazer viés de interpretação do indicador, uma vez que estaria sendo prestada uma mesma qualidade de assistência, com menos recursos. Quanto ao número de colecistectomias videolaparoscópicas, houve aumento significativo, o que é desejável, uma vez que se trata de intervenção menos invasiva e com eficácia equivalente ao procedimento convencional, mostrando possível melhoria na gestão da oferta deste serviço. Entretanto, poderia apenas acompanhar a tendência universal de se utilizar procedimento menos invasivo e maior facilidade técnica, sendo uma opção do médico assistente e não uma consequência da gestão. 25, 26, 29, 30
Os dados qualitativos trouxeram informações a respeito do subfinanciamento do SUS, com destaque para a tabela de procedimentos. É crítica recorrente e pertinente entre gestores do SUS, pois quando se compara a outros sistemas de saúde no modelo beveridgiano, percebe-se que os recursos do SUS são muito inferiores, na comparação per capita e corrigidos pela paridade do dólar, além do que os investimentos públicos em saúde estão, geralmente, aquém do necessário. 32
Quanto ao teto financeiro, destacaram que é fator limitante, tornando a gestão financeira um desafio, devido a custos crescentes pela evolução da inflação, impactando na eficiência; o custo do hospital é elevado e superior aos recursos que o convênio recebe. É uma percepção compartilhada por parte significativa dos gestores de hospitais públicos. A limitação contratual de alocação de recursos, aliada à limitação em acompanhar a dinâmica dos custos hospitalares, em um país em que a instabilidade econômica é a regra, traz dificuldades na gestão financeira. As revisões contratuais geralmente são feitas a cada cinco anos e, via de regra, não acompanham as necessidades de custos. 30, 31
Por outro lado, alguns entrevistados perceberam que o hospital tem tido bons resultados na gestão financeira, pela atuação em pregões de compra. Fazer mais com menos é uma citação recorrente por gestores com demanda crescente. E as estratégias de mercado, baseadas na concorrência, muitas vezes são a saída encontrada.
Na comparação dos dados de eficiência, percebe-se associação entre variação sem significância de indicadores quantitativos e recursos insuficientes. Pode-se dizer que, em função da limitação do financiamento, não seriam esperadas melhorias no desempenho dos números, uma vez que um depende quase que invariavelmente do outro. Entretanto, e aparentemente de forma paradoxal, o melhor desempenho de um indicador quantitativo poderia estar associado a maior oferta do serviço, mesmo com restrições orçamentárias.
A literatura tem mostrado que o novo modelo de gestão, baseado em desempenho, tem trazido mudanças para hospitais públicos de ensino, como alocação de recursos atreladas a metas, permitido transparência na prestação de contas, melhoria da assistência impulsionada pela pesquisa de satisfação dos usuários e atuação das comissões intra-hospitalares, conhecimento maior do SUS e melhoria na qualidade da assistência. 26, 29
Entretanto, resultados desfavoráveis têm sido preponderantemente observados, como política que não conseguiu produzir uma nova lógica de gestão, complacência em relação à postura dos gestores no acompanhamento das metas, precário funcionamento das comissões de avaliação, não incorporação de novos recursos para ampliação de serviços ao SUS, frágil associação entre contratualização e mecanismos de inserção na rede, desconhecimento da contratualização, ausência de diferença significativa em recursos físicos, humanos e a taxa de ocupação hospitalar, entre os hospitais contratualizados, e que a implantação desta política não produziu resultados esperados.20, 25, 27, 29
Considerações finais
A análise dos dados sugere que a nova modalidade de convênio de gestão não trouxe mudanças significativas na qualidade da assistência e na gestão hospitalar. A análise estatística mostra tendência de melhora em sete dos nove indicadores, porém com nível de significância em apenas dois deles. Em contrapartida, dois indicadores mostraram tendência de piora, sendo um estatisticamente significativo. Em relação aos dados qualitativos, podemos inferir que os entrevistados perceberam melhora na efetividade da gestão sem, entretanto, haver melhora em relação às demais subdimensões. Na análise integrada, observou-se concordância, com dados qualitativos corroborando evidências dos quantitativos: a maioria não mostrou mudança significativa na comparação antes e depois da mudança de modelo.
Em que pese a limitação desta avaliação, considerando o número relativamente pequeno de indicadores e a limitação do alcance das entrevistas, pois abordaram temas específicos da assistência e gestão, ficou evidente que o novo modelo não trouxe mudanças impactantes na assistência e gestão hospitalar. É importante destacar num hospital terciário e de grande porte, outros tipos de ferramentas devem ser utilizados na avaliação de resultados. Entretanto, acreditamos que este trabalho contribuiu para a reforçar a importância da avaliação de desempenho de serviços de saúde, com foco hospitalar.
Bibliografia
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