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Introdução
Considera-se segurança do paciente “o conjunto de atividades organizadas que
criam cultura, processos, procedimentos, comportamentos, tecnologias e ambientes do
cuidado em saúde, que de forma consistente e sustentada reduzem riscos, a ocorrência
de dano evitável, torna os erros improváveis e reduzem o seu impacto, caso ocorram” 1 .
Esse tema vem sendo tratado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) com a criação
da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente 2 e, no Brasil, dentre outras ações,
através da instituição do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com o
estabelecimento dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP). 3,4  
Os recém-nascidos são particularmente vulneráveis à ocorrência de eventos
adversos (EA) em virtude, entre outros fatores, da fragilidade e da imaturidade cognitiva
que os tornam totalmente dependentes de sistemas seguros que garantam sua
integridade física e emocional. 5 em especial aqueles internados em Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN). Estes pacientes se encontram em condições críticas, muitas
vezes complexas, são expostos frequentemente a intervenções terapêuticas. 6 No que se
refere aos cuidados desses pacientes, é fundamental que haja atenção redobrada por
parte dos profissionais.
Sabe-se que os incidentes relacionados à assistência à saúde têm causa
multifatorial e os processos e a cultura institucionais interferem na segurança do
paciente. Dessa forma, embora os profissionais de saúde realizem seu trabalho segundo
os protocolos vigentes, o ambiente é propenso a falhas, uma vez que os cuidados em
saúde representam atividades bastante complexas, 7 tornando-se necessário avaliar e
atentar-se constantemente às questões relacionadas à qualidade do cuidado e à
segurança do paciente na neonatologia.
O Boletim de Segurança do Paciente n° 29 da Anvisa, referente ao período de
2014 a 2022, deixa evidente a importância das notificações de incidentes no período
neonatal, estas representando a metade de todas as notificações consolidadas no
primeiro ano de vida. 8 Entretanto, a natureza e a descrição dessas notificações não são
conhecidas, mesmo considerando-se que esse detalhamento pode contribuir para que

medidas sejam elencadas para o enfrentamento dos EA. É importante ressaltar que,
devido à heterogeneidade do país, com dimensões continentais e disparidades
econômicas e culturais, é possível que haja diferença na frequência dos incidentes por
macroregiões.
Visto a segurança do paciente ser um desafio, em especial para pacientes
vulneráveis como os recém-nascidos, a notificação de incidentes em saúde é um pilar
insubstituível da cultura de segurança do paciente e o deslinde das notificações
consolidadas no Notivisa gera oportunidades de aprendizado e melhoria contínuas.
Apesar disso, sabe-se ainda que pode haver subnotificação, o que dificulta a avaliação
dos incidentes, 9 os quais devem ser estudados e monitorados constantemente.
Desta forma, este estudo teve como objetivos identificar a natureza dos
incidentes em saúde de maior frequência de notificações em recém-nascidos no Brasil,
detectar os EA associados à gravidade, identificar tanto as macrorregiões do Brasil de
maiores frequências como as taxas de notificação e a tendência das notificações no
período de 2014 a 2022. 
Métodos 
Desenho e população do estudo
Trata-se de estudo do tipo série temporal, quantitativo, que incluiu todas as
notificações de incidentes na base de dados Notivisa, módulo Assistência à Saúde,
encaminhadas no período de abril de 2014 a dezembro de 2022. Esse período foi
selecionado levando-se em consideração a criação do sistema de notificação e o Boletim
n° 29 da Anvisa, específico a esse período, o que permite comparações. A população do
estudo foram recém-nascidos, definidos pela idade menor que 28 dias, que sofreram
algum incidente no período analisado, em qualquer Unidade Federativa (UF) do Brasil.
Coleta de dados
Foram investigadas todas as notificações de incidentes relacionados aos
cuidados em saúde dos menores de 28 dias. Os dados foram extraídos do sistema
Notivisa por um profissional da Anvisa, sem a identificação da instituição e/ou do
notificante. Os critérios de inclusão foram: todos os incidentes cuja data de notificação
incluiu-se no período de interesse do estudo. Os critérios de exclusão foram:
notificações com informações insuficientes. 
Variáveis de interesse
As variáveis de interesse deste estudo foram: a UF, a data da notificação, o tipo
de serviço, o tipo de incidente, o grau de dano e o sexo. As UF posteriormente foram
agrupadas nas macrorregiões do país. A taxonomia do grau de dano dos incidentes
notificados seguiu a seguinte classificação: incidentes sem danos; incidentes com dano
(eventos adversos) leve, moderado, grave ou óbito. 9 Os incidentes foram organizados
por dano (sem danos e com dano) e posteriormente, por grau de dano, para que fossem
elencados os cinco incidentes de maior gravidade (dano grave e óbito). A variável
desfecho foram os incidentes notificados.
Análise dos dados
Foram calculados o número global de incidentes notificados e a taxa de
incidentes de acordo com o número de nascidos vivos por ano e por macrorregião

(http://plataforma.saude.gov.br/natalidade/nascidos-vivos/) da seguinte forma: número
de incidentes / número de nascidos vivos (NV) x 100.000. A tendência do número de
incidentes no tempo foi analisada através da regressão de Prais-Winsten, própria para
estudos de série temporal, que considera a autocorrelação entre os valores observados
para determinação estatística da tendência, tendo o número de incidentes como variável
dependente e o tempo definido em intervalo mensal como variável independente. A
tendência positiva com p valor < 0,05 foi considerada crescente e aquela com valores
negativos como decrescente. A tendência com p valor > 0,05 foi considerada estável. Os
resultados são apresentados em números globais, taxas e proporções. Foi usado o
software Stata versão 18.0 (https://www.stata.com). 
Considerações éticas
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE
73189223.9.0000.5504) e foi obtida isenção do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Resultados
Entre abril de 2014 e dezembro de 2022 foram notificados, no Notivisa, 39.373
incidentes ocorridos em recém-nascidos, sendo 39.006 (99,1%) de origem hospitalar, 87
(0,2%) de laboratório de análises clínicas e 280 (0,7%) outros. Desses, 19.741 (50,1%)
eram do sexo masculino e 19.632 (49,9%) do sexo feminino.
Em relação às UF que mais notificaram, Minas Gerais aparece em primeiro lugar
com 9.057 (23,0%), seguido de São Paulo com 5.136 (13,0%) e Distrito Federal com
4.329 (10,9%). No período, foram registrados 24.797.385 NV, resultando na taxa global
de 158,7 incidentes para cada 100.000 NV. Observou-se um aumento no número de
incidentes notificados no tempo (Prais t=13.73; coeficiente 8.82; p<0.001). A curva dos
valores preditos e observados encontra-se na Figura 1.
Dentre as 39.373 notificações de incidentes, 26.913 (68,3%) foram EA, dos
quais 13.781 (51,2%) ocorreram no sexo masculino. O grau de dano mais frequente foi
o leve com 21.402 (79,5%), seguido do moderado com 4.365 (16,2%), grave com 775
(2,8%) e óbito com 371 (1,5%). Por macrorregião, a maior frequência de notificação foi
observada na região sudeste, seguida do nordeste (Figura 2). Entretanto, ao analisar a
taxa de ocorrência dos incidentes levando em consideração os nascidos vivos por
macrorregião, no período, observou-se o seguinte resultado em ordem decrescente e por
100.000 NV: centro-oeste: 328,5; sul: 180,2; sudeste: 162,0; nordeste: 145,9; e norte:
23,2. A proporção de EA em relação aos incidentes observada por macrorregião em
ordem decrescente foi: sudeste: 11.757 EA (75,2%); sul: 4.071 EA (67,1%);  nordeste:
6.467 EA (63,5%); centro-oeste: 4.220 EA (61,7%); e norte: 398 EA (61,3%).
Considerando a taxa destes EA por 100.000 NV por macrorregião, na centro-oeste
observou-se 202,7, na sudeste 121,8, na sul 120,8,  na nordeste 92,7 e na norte 14,2. 
As notificações de incidentes mais frequentes foram: falhas durante a assistência
à saúde (35,5%); falhas envolvendo cateter venoso (13,4%);  outros (10,3%);  lesão por
pressão (7,6%);  falhas envolvendo sondas (7,2%);  falhas na identificação do paciente
(5,9%);  extubação endotraqueal acidental (5,2%);  queda do paciente (2,9%);  acidentes
do paciente (2,3%);  e falhas na administração de dietas (2,1%). Considerando somente
os EA, os mais frequentes foram falhas durante a assistência à saúde (35,9%) e falhas
envolvendo cateter venoso (16,7%), conforme a Tabela 1.

Em relação aos EA que resultaram em dano grave observou-se que falhas na
assistência à saúde (n=362; 46,7%), outros (n=81; 10,4%), extubação endotraqueal
acidental (n=51; 6,6%), lesão por pressão (n=49; 6,3%) e falhas envolvendo cateter
venoso (n=45; 5,8%) foram os mais frequentes (Figura 3). As notificações de EA mais
frequentes relacionadas à ocorrência de óbito foram: falhas durante a assistência à saúde
(n=246; 66,3%), outros (n=95; 25,6%), broncoaspiração (n=7; 1,9%), acidentes do
paciente (n=5; 1,3%) e falhas durante procedimento cirúrgico (n=5; 1,3%) (Figura 4).

Discussão
No Brasil, no período de 2014 a 2022, houve uma tendência crescente no
número de notificações de incidentes em recém-nascidos, sendo a maioria EA. As
notificações de incidentes e EA mais frequentes envolveram falhas na assistência, falhas
envolvendo cateteres venosos, lesão por pressão, e falhas envolvendo sondas.
Os EA mais frequentes associados ao dano grave (2,8%) foram as falhas na
assistência, outros, extubação traqueal acidental, lesão por pressão, e falhas envolvendo
cateteres venosos. Já os eventos mais frequentemente associados ao óbito foram as
falhas na assistência, outros, broncoaspiração, acidentes do paciente e falhas durante
procedimento cirúrgico.
Quanto às macrorregiões do país observou-se que a região que mais notificou
incidentes, considerando a taxa por NV, foi a centro-oeste, seguida da sul, sudeste,
nordeste e norte. Já em relação aos EA, considerando a taxa por NV, constatou-se que a
região que mais notificou foi a centro-oeste, seguida da sudeste, sul, nordeste e norte.

Panorama geral das notificações
O aumento do número de notificações ao longo dos anos foi reportado
anteriormente em outro estudo na base Notivisa, possivelmente associado à expansão
dos NSP, obrigatórios desde a vigência da RDC 36/2013. 4,10 Acredita-se, ainda, que a
crescente conscientização sobre segurança do paciente e o treinamento dos
profissionais, com a expansão dos NSP, podem ter contribuído com esse aumento do
número de notificações. 10 Este resultado coincide com as informações constantes do
Boletim nº 29 da Anvisa, que analisou os incidentes no Brasil de 2014 a 2022 8 , porém,
não se restringiu às análises dos dados neonatais isoladamente e sim à totalidade das
faixas etárias.

Distribuição regional das notificações
Observou-se que a maioria das notificações de incidentes e eventos adversos
foram provenientes da macrorregião sudeste, possivelmente por ser a que abriga a maior
concentração de serviços de saúde, tendo maior densidade de procedimentos e,
consequentemente, maior probabilidade de ocorrência destes incidentes. Segundo dados
do DATASUS, em abril de 2014, período inicial deste estudo, foram cadastrados
121.771 estabelecimentos na macrorregião sudeste, seguida da sul com 56.142, da
nordeste com 55.918, da centro-oeste com 22.865 e da norte com 13.021. Em dezembro
de 2022, último mês do período deste estudo, haviam sido cadastrados 173.819
estabelecimentos na macrorregião sudeste, 86.023 na sul, 76.309 na nordeste, 31.733 na

centro-oeste e 20.514 na norte, revelando um acréscimo de 44,0% no número de
estabelecimentos de saúde, sendo a maioria destes no sudeste 11 .
Em comparação com outras macrorregiões brasileiras, a sudeste se destaca,
ainda, pela maior concentração de recursos e investimentos em saúde, sendo a  região
com mais infraestrutura e com o maior número de NSP instituídos. 11 Os dados do
Boletim nº 29, de 2014 a 2022, mostram que a frequência de notificação dos incidentes
no Brasil foi maior na macrorregião sudeste (41,0%), seguida do nordeste (21,0%), sul
(20,0%), centro-oeste (14,0%) e norte (5,0%) 8 . Assim, esse resultado está em
conformidade com a literatura existente.
Por outro lado, considerando a taxa de NV como importante balizador da
população suscetível a estes incidentes, observou-se que a macrorregião centro-oeste foi
a que mais notificou, seguida das regiões sul, sudeste, nordeste e norte, o que difere da
distribuição de notificação global de incidentes observada. Em relação aos EA e
considerando a taxa de NV, a macrorregião centro-oeste foi, também, a que mais
notificou, seguida da sudeste, sul, nordeste e norte. Este resultado sugere que esforços
devem ser envidados na macrorregião centro-oeste, tanto para uma análise mais apurada
quanto para as intervenções específicas para mitigação destes EA.

Falhas durante a assistência à saúde
Falhas durante a assistência à saúde e outros foram notificações frequentes de
EA, sendo esses inespecíficos, pois englobam diferentes incidentes, dificultando o
direcionamento do resultado para a melhoria das práticas assistenciais. Sakuma et al.
destacam que entre os recém-nascidos, as falhas na assistência à saúde respondem por
uma parte significativa dos incidentes e que cerca de 39% desses eventos poderiam ser
prevenidos com cuidados adequados. 12

Falhas envolvendo cateter venoso
Tanto no presente estudo quanto em pesquisas anteriores, os EA envolvendo
cateteres venosos estiveram entre os mais comuns em recém-nascidos. Ainda, foram
relacionados ao dano grave. Dentre os principais EA em recém-nascidos, a literatura
identifica complicações com cateteres venosos, como flebite, infiltração e oclusão. 10, 13, 14
Em Pernambuco, um estudo realizado numa UTIN identificou que a maioria dos
recém-nascidos submetidos à passagem de cateter venoso de inserção periférica eram
prematuros, e os eventos mais frequentemente identificados naqueles que necessitaram
de antibioticoterapia parenteral ou nutrição parenteral foram a infecção e a obstrução. 15
Anteriormente, em estudo realizado na base Notivisa, também foi identificado em
menor número de notificações, que os incidentes sem danos mais frequentes foram os
relacionados aos cateteres venosos. 10 Um estudo que analisou o uso de 241 cateteres
venosos revelou que quase 50% se relacionaram a EA, com destaque para oclusão e
sepse clínica. 16 Pode-se compreender, portanto, que esses eventos são frequentes e
merecem atenção. Considerando que os recém-nascidos internados em UTIN são os que
requerem este tipo de dispositivo, é fundamental que os protocolos relacionados sejam
seguidos e estes pacientes sejam monitorados.

Desta forma, a equipe neonatal treinada, os protocolos para cateterização venosa,
com uso da técnica asséptica, o procedimento guiado por ultrassonografia e com
verificação da posição, além de disponibilidade de recursos necessários para esses
procedimentos, entre outros passos, são barreiras importantes à ocorrência destes EA. 17

Lesão por pressão
Foi observado que as lesões por pressão foram EA frequentes e também,
relacionadas ao dano grave. No que se refere às lesões por pressão, sabe-se que a
descrição da ocorrência em crianças é mais recente em relação aos adultos. Destarte, as
lesões por pressão não podem ser negligenciadas no período neonatal, não só pela
frequência, mas também pelos riscos que estes pacientes apresentam, dada a fragilidade
da pele e os frequentes procedimentos realizados.
A necessidade de curativos, cânulas e outros dispositivos, a imobilidade em
situações críticas extremas e a fragilidade da pele são alguns dos fatores contribuintes
destes incidentes. Nesse sentido, mais uma vez, os recém-nascidos internados em UTIN
são particularmente vulneráveis a estes eventos. Essas lesões têm causa multifatorial e a
literatura sugere que haja correlação positiva entre a carga de trabalho da equipe e sua
ocorrência. 18 Ressalta-se que dadas as características e fragilidade da pele dos recém-
nascidos, em especial dos prematuros, outros incidentes não englobados na categoria
lesão por pressão são frequentes, como por exemplo, a lesão de septo nasal, a dermatite
perineal e as lesões de pele em geral. 18,19
A busca ativa destes incidentes revela que a dimensão do problema é maior do
que conhecemos. Em pesquisa realizada em seis UTIN em hospitais públicos no Paraná,
identificou-se 86 gatilhos (sendo 63 em recém-nascidos e 23 em crianças), o que reforça
a importância desta investigação em recém-nascidos. Os autores utilizaram a
metodologia Global Trigger Tool (GTT), que consiste em rastreadores chamados
gatilhos, ou seja, indicadores específicos de possíveis EA detectados durante a revisão
retrospectiva de prontuários.
Entre os gatilhos predominantes em recém-nascidos, as lesões por pressão ou de
pele foram o segundo com maior destaque (14,3%). Após análise, foram confirmados
30 EA em 22 pacientes, que incluíram 9 lesões de pele, corroborando a elevada
frequência destes eventos, o que também foi encontrado no presente estudo. 20 Essas
lesões cutâneas representam significativa preocupação nesses pacientes, pois podem
levar a complicações como aumento da perda de água e calor, desequilíbrios
hidroeletrolíticos e térmicos e, especialmente, maior risco de infecções. 21
Em um estudo realizado numa UTIN do Paraná, onde foi aplicada uma escala
validada para uso neonatal que avalia as condições da pele, observou-se que 25,4% dos
recém-nascidos internados apresentaram algum tipo de lesão de pele, tanto dermatites
como lesões por pressão. 22   Numa série de seis casos de lesão por pressão neonatal, as
regiões mais frequentes foram a occipital e a nasal, em recém-nascidos submetidos à
ventilação mecânica invasiva e ventilação não invasiva, respectivamente. 23
Considerando-se que a segurança do paciente é uma responsabilidade
compartilhada, que exige o fortalecimento do trabalho em equipe, além do
desenvolvimento de protocolos claros e o investimento em educação continuada 24 e que
as lesões por pressão são evitáveis, é fundamental a implementação de práticas
preventivas e um manejo cuidadoso para mitigar esses EA. 25   A prevenção destes EA

deve envolver protocolos com pacote de medidas (bundles) que incluam avaliação do
risco, da pele e do dispositivo em uso. Conforme reportou Nie, essas estratégias
resultaram na redução da frequência de lesões por pressão de 9,4% para 3,4% no
período de um ano, numa unidade neonatal americana e, se excluídas as lesões
associadas aos dispositivos, essa redução seria ainda maior, para 1,2%. Contudo, a
autora não fez menção ao grau de dano destes EA. 26

Incidentes relacionados a sondas
As sondas foram relacionadas como causa frequente de EA nas notificações
analisadas. A escassa literatura sobre os incidentes com sondas não nos permitiu fazer
comparações relativas à frequência destes EA. Contudo, casos associados à gravidade já
foram descritos na literatura, sobre recém-nascidos criticamente doentes e intubados,
que necessitaram de passagem de sonda gástrica e tiveram perfuração gástrica,
necessitando de intervenção cirúrgica. 27
Extubação acidental
A frequência observada de incidentes relacionados a extubação acidental, sendo
esta também relacionada ao dano grave, merece reflexão. Ainda, estes pacientes
geralmente estão internados em UTIN. A extubação acidental ocorre de forma
inesperada, frequentemente por agitação do paciente ou manuseio inadequado durante o
processo de ventilação mecânica. Num total de 147 EA ocorridos numa UTIN em 2015,
Cossul et al. evidenciaram que a extubação acidental foi o EA mais notificado, e recém-
nascidos prematuros e com peso de nascimento muito baixo são os mais vulneraveis. 28
Lanzillotti et al. observaram numa unidade neonatal do Rio de Janeiro, que o EA
“extubação não planejada com comprometimento respiratório e necessidade de
reintubação” foi associado ao óbito neonatal precoce, denotando sua gravidade. 29  Ainda,
numa unidade de terapia intensiva neonatal de Brasília, a extubação acidental foi
relatada como o EA mais frequente e o grau de dano moderado foi o mais frequente. 28
Observou-se em um estudo internacional que avaliou casos de danos moderados
em recém-nascidos, que aqueles ventilados apresentaram queda da saturação de
oxigênio de forma aguda durante o transporte, o que evidencia a fragilidade desses
pacientes. 30 Outros estudos observaram que a extubação acidental foi frequente, mas não
foi reportado o grau de dano, destacando a necessidade de cuidados rigorosos durante a
assistência respiratória, dada a frequência e potencial de gravidade destes incidentes. 28, 31,
32
Diversas consequências podem estar associadas a extubação acidental, tais
como, falhas respiratórias imediatas, necessidade de reintubação, aumento do tempo de
ventilação mecânica e de internação hospitalar. Além disso, a extubação acidental está
relacionada a uma série de complicações graves, como hipóxia, pneumotórax,
pneumonia secundária, lesões nas vias aéreas superiores e displasia broncopulmonar.
Complicações essas que, por sua vez, podem contribuir para o atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor do recém-nascido, agravando seu quadro clínico
também no longo prazo. 32

Óbito relacionado à EA

Apesar de representarem 1,5% dos EA, aqueles que culminaram em óbito têm
implicações importantes para a o paciente, sua família e toda a sociedade. No presente
estudo, as falhas na assistência à saúde, outros, broncoaspiração, acidentes do paciente e
falhas durante procedimento cirúrgico foram os mais frequentes. Este estudo se
contrapõe a um estudo anterior no qual sugere-se que a broncoaspiração não é comum
na pediatria e que esses eventos seriam de menor gravidade. 33 Diferenças metodológicas
em especial na análise, poderiam explicar as divergências encontradas.
Em estudo de base nacional no Notivisa, no período de 2014 a 2016, os EA que
resultaram em óbito representaram 0,6% de todos os EA em todas as faixas etárias,
sendo 5,8% em recém-nascidos. Essa proporção maior que as outras faixas etárias
ressalta a importância da ocorrência de EA no paciente recém-nascido. 34 As falhas na
assistência à saúde, outros e acidentes do paciente são inespecíficos, englobando uma
diversidade de incidentes.
Considerando todos os EA no Brasil em todas as idades, aqueles mais
frequentemente associados ao óbito de 2019 a 2022, no Boletim n° 29, foram falhas
durante a assistência em saúde, broncoaspiração, queda, falhas durante procedimento
cirúrgico e outros, em consonância com o presente estudo. A análise dos óbitos em
menores de um ano, fora do período neonatal, em Londrina, revelou que 4,7% foram
por broncoaspiração, mais uma vez, chamando atenção para sua ocorrência. 35
Numa série de casos de 26 recém-nascidos prematuros em que as deglutições
foram acompanhadas por videofluoroscopia, revelou-se que cerca de 10% dessas foram
acompanhadas por algum episódio de aspiração sem repercussão clínica. Entretanto, os
autores excluíram os casos de aspiração maciça. 36 Essas pequenas aspirações que
ocorrem ao longo da alimentação, em especial em prematuros, são chamadas de
silenciosas, pois são assintomáticas e refletem problemas na alimentação desses
pacientes. Contudo, esses problemas têm sido descritos de forma inconsistente na
literatura. 37 A frequência de problemas relacionados à alimentação parece ser
inversamente proporcional à idade gestacional, chegando a 46% nos menores de 28
semanas de idade gestacional e continuando nos anos seguintes à alta hospitalar. 38 O uso
de protocolos de alimentação para esses pacientes, juntamente com a participação da
equipe multidisciplinar e a avaliação objetiva da competência desses pacientes quanto à
alimentação, podem contribuir sobremaneira para a prevenção desses EA. 39
Considerando-se a frequência os EA relacionados aos procedimentos cirúrgicos
em recém-nascidos que evoluíram para óbito, destacamos a importância, não só do
protocolo de cirurgia segura que deve ser realizado para todas as idades como também,
as particularidades do paciente recém-nascido. A Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente: “Cirurgias seguras salvam vidas” ressalta os pontos importantes para
mitigação destes EA. Além disso, deve-se incluir a presença de profissionais treinados
para o cuidado ao paciente recém-nascido e à prevenção de hipotermia, frequente nesses
pacientes. Contudo, a literatura sobre estes EA em recém-nascidos é escassa. É
fundamental lembrar que as cirurgias realizadas no período neonatal são, em geral, de
urgência, sendo esta uma situação que requer mais atenção dados os riscos associados.
Catré et al. investigaram os fatores preditivos de complicações graves em 437 recém-
nascidos submetidos a cirurgia neonatal, com observação no período pós-operatório
imediato, entre 2000 e 2010, e com a aplicação de um critério de classificação destas
complicações cirúrgicas. Desses casos, 10 (2,7%) foram de óbitos relacionados a
cirurgias. Na análise multivariada dos fatores associados às complicações graves foram
incluídos casos que tiveram mais de uma intervenção cirúrgica com anestesia, reparação

cirúrgica de hérnia diafragmática congênita, prematuridade menor que 32 semanas de
gestação e cirurgia abdominal. 40 Apesar de existirem listas de verificação para cirurgia
segura disponíveis para crianças, a adesão completa a esses protocolos é considerada
baixa, chegando a valores de 12,9%, o que sinaliza a necessidade de enfrentamento das
barreiras existentes. 41 É imperioso ressaltar que a análise da produção científica sobre
segurança do paciente cirúrgico pediátrico no Brasil incluiu sete estudos publicados
entre 2013 e 2022, mas sem representatividade da população neonatal. 42 Estes resultados
reforçam a necessidade de mais estudos acerca da segurança cirúrgica do paciente
neonatal e a necessidade de avaliação da adesão aos protocolos existentes de cirurgia
segura, dada a gravidade destes EA.
Ressalta-se que este estudo tem caráter pioneiro, uma vez que foi realizada a
análise detalhada destes EA evidenciando-se os mais frequentes e, também, aqueles
associados à gravidade e às macrorregiões de maior ocorrência, contribuindo de forma
significativa para a definição de prioridades. Não obstante à vulnerabilidade do paciente
recém-nascido, o tema segurança do paciente no contexto neonatal ainda tem sido
pouco explorado na literatura nacional. Os achados deste estudo mostram que os
incidentes broncoaspiração, falhas durante procedimento cirúrgico, falhas com uso de
cateteres venosos, lesão por pressão e extubação traqueal acidental além de frequentes,
resultaram em danos importantes para esses pacientes, devendo seus protocolos serem
fortalecidos de forma sistemática em todos os estabelecimentos onde o recém-nascido é
cuidado. Ainda, considerando as taxas de incidentes por NV, esforços devem ser
envidados prioritariamente para ações voltadas à mitigação de EA, em especial na
macrorregião centro-oeste. 
No que diz respeito ao sistema Notivisa, os resultados desta pesquisa
evidenciaram limitações na categorização dos incidentes, com dúvidas quanto à
abrangência de termos como falhas durante a assistência, outros, acidentes do paciente,
além da redundância e falta de diferenciação entre categorias, como queimaduras e
queimaduras do paciente. Outra limitação é a delimitação do dia de vida quando da
ocorrência. A identificação do setor sala de parto como ocorrência também seria
interessante. Esses questionamentos levantados durante a análise dos dados apontavam
a necessidade de maior especificidade no processo de notificação de recém-nascidos.
Observa-se, entretanto, que em 2025 a Anvisa publicou novas diretrizes que
promoveram mudanças no sistema, abolindo algumas categorias, incluindo e
atualizando outras, especificando a classificação e precisão das notificações,
favorecendo tanto a vigilância quanto a elaboração de protocolos e medidas
direcionadas. 43, 44
Todavia, este estudo apresenta algumas limitações como, por exemplo, a
possível subnotificação de casos e a dificuldade em estabelecer relação de causalidade,
por conta da metodologia utilizada. Outra limitação observada foi a falta de robusta
referência nacional e internacional sobre a ocorrência dos incidentes elencados para
comparação mais aprofundada, tendo sido necessário recorrer, em alguns momentos, à
literatura referente a outras faixas etárias. Desta maneira, recomenda-se que seus
resultados sejam interpretados com cautela.

Referências 

1. Organização Mundial da Saúde. Plano de Ação Global para Segurança do
Paciente 2021-2030: Em busca da eliminação dos danos evitáveis nos cuidados
de saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2021. 
2. Organização Mundial da Saúde. World Alliance for Patient Safety: forward
programme. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2005.
3. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 529, de 01 de abril de 2013: Institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília (DF): Ministério
da Saúde; 2013.
4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho
de 2013: Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá
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