0305/2023 - Construção e validação de instrutivo para o cuidado nutricional na obesidade grave
Construction and validation of guide for nutritional care in severe obesity
Autor:
• Mariana de Moura e Dias - Dias, M.M - <mmouradias@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0822-0721
Coautor(es):
• Olívia Gonçalves Leão Coelho - Coelho, O.G.L - <oliviaglc@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8819-6305
• Flávia Galvão Cândido - Cândido, F.G - <flaviagcandido@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7687-6189
• Helen Hermana Miranda Hermsdorffa - Hermsdorffa, H.H.M - <helenhermana@ufv.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4441-6572
Resumo:
Esse artigo descreve a construção e a validação de um instrutivo destinado ao cuidado nutricional de pessoas com obesidade grave no Sistema Único de Saúde (SUS). Na construção do instrutivo, uma ampla revisão de literatura foi realizada para identificação e discussão dos tópicos a serem abordados. As validações de conteúdo e aparente se deram mediante técnica Delphi e grupos focais, respectivamente, com juízes nutricionistas especialistas e práticos, de todas as regiões do Brasil. De acordo com a técnica Delphi, os atributos do instrutivo e seu conteúdo como um todo foram avaliados como adequadamente e suficientemente abordados, mediante valores obtidos para o índice de validade de conteúdo (IVC > 0,8). Nos grupos focais, atingiu-se a saturação de conteúdo (coeficiente de hápax de 3,56%). Ademais, discussões alinhadas com a realidade do SUS foram realizadas e, posteriormente, incorporadas ao instrutivo, para adequar a versão final do instrutivo às necessidades dos profissionais do SUS. Em conclusão, o instrutivo construído para preencher uma lacuna sobre o cuidado nutricional da pessoa com obesidade grave apresenta conteúdo adequado em qualidade e tópicos de interesse (validação de conteúdo) e aplicável dentro da realidade do/a(s) nutricionistas do SUS (validade aparente).Palavras-chave:
Validação, profissional de saúde, nutricionista, serviço de saúde, Sistema Único de SaúdeAbstract:
This article describes the construction and validation of a guide aimed at the nutritional care of people with severe obesity in the Unified Health System (SUS). In the construction of the guide, a broad literature review was carried out to identify and discuss the topics to be addressed. The content and apparent validations were carried out using the Delphi technique and focus groups, respectively, with specialist and practical nutritionist judgesall regions of Brazil. According to the Delphi technique, the attributes of the guide and its content as a whole were evaluated as adequately and sufficiently addressed, through values obtained for the content validity index (IVC > 0.8). In the focus groups, content saturation was achieved (hapax coefficient of 3.56%). Also, discussions aligned with the reality of the SUS were performed and, subsequently, incorporated into the guide, for adequation of the guide concerning to the needs of SUS’ nutritionists. In conclusion, the guide designed to fill a gap on nutritional care for people with severe obesity has adequate content in terms of quality and topics of interest (content validation) and applicable within the reality of SUS’ nutritionists (face validity).Keywords:
Construction and validation of guide for nutritional care in severe obesityConteúdo:
Introdução
A obesidade grave, caracterizada pelo índice de massa corporal (IMC) ? 35 kg/m2, com comorbidades, ou IMC ? 40 kg/m2, independente de comorbidades, é uma doença crônica e progressiva, com risco elevado de complicações, comprometendo a qualidade e reduzindo a expectativa de vida do indivíduo. Ela impacta diretamente nos gastos com saúde, e também, gera custos devido à perda de produtividade 1,2. Sua etiologia resulta da interação entre múltiplos fatores 3, o que indica que o cuidado com as pessoas com obesidade grave (PCOG) deve abranger intervenções políticas e estratégias de saúde, executadas por equipe multiprofissional capacitada 1.
As diretrizes atuais de tratamento da obesidade grave definem uma abordagem abrangente, incluindo dieta, atividade física e estratégias comportamentais, e recomendam que o indivíduo receba acompanhamento nutricional durante, pelo menos, dois anos antes da realização da cirurgia 4. Logo, a organização do CN da PCOG deve considerar o contexto em que essas pessoas estão inseridas, visando a melhor adesão e o sucesso do tratamento 5.
Apesar dos recentes documentos destinados ao cuidado da pessoa com obesidade no Sistema Único de Saúde (SUS) 6,7,8,9,10,11, ainda há uma lacuna de documentos oficiais específicos para o tratamento da obesidade grave.
Para garantir a construção de um material de qualidade e que alcance seus objetivos, e? essencial que o mesmo seja avaliado quanto à sua efetividade e aplicabilidade, passando pela validação com profissionais e especialistas. Esse processo permite mensurar a qualidade de suas informações, bem como estabelecer sua aplicabilidade nos serviços de saúde 12. Logo, este estudo objetiva descrever o processo de elaboração e validação de um instrutivo para o CN da PCOG no Sistema Único de Saúde (SUS).
Métodos
Construção do instrutivo
Para elaborar um material robusto e que atenda às necessidades dos nutricionistas, envolvidos no cuidado da PCOG, a construção do instrutivo ocorreu em seis etapas (Figura 1).
Figura 1. Etapas do processo de construção do instrutivo.
Um levantamento dos principais aspectos do CN da PCOG foi realizado e um sumário executivo foi elaborado. Os tópicos foram criados após revisão de literatura exploratória nas bibliotecas eletrônicas do Ministério da Saúde (MS), sites de organizações como Organização Mundial da Saúde (OMS) e World Obesity Federation (https://www.worldobesity.org), e busca em bases de dados eletrônicas de relevância científica na área de saúde. Os termos utilizados foram: “obesidade grave”, “obesidade”, “sobrepeso”, “cirurgia bariátrica”, “diretrizes”, “recomendação”, “diretrizes práticas”, “tratamento nutricional”, isolados ou de forma combinada.
Visto que o material aborda o CN de usuários do SUS, o instrutivo foi baseado em recomendações específicas ou adaptadas para a população brasileira. Na insuficiência de informações ou quando a pertinência do material justificasse, diretrizes e artigos científicos internacionais foram utilizados com adaptações.
Feita a seleção dos documentos e artigos, a extração do conteúdo foi realizada. A partir disso, o instrutivo foi redigido, seguido de revisões e correções pelos pesquisadores responsáveis até a versão preliminar do instrutivo, que foi encaminhada para o processo de validação.
Procedimentos de validação
A validação ocorreu em etapas. A primeira, validação de conteúdo, foi por meio da técnica Delphi 13, com especialistas em tratamento nutricional da obesidade, cirurgia bariátrica e saúde coletiva. A segunda foi a validação aparente, constituída pela realização de grupo focal com especialistas na área e nutricionistas da Rede de Atenção à Saúde (RAS) 14,15.
A validação de conteúdo ocorreu entre janeiro e maio de 2022, e a validação aparente entre abril e maio de 2022. Compuseram a amostra 35 nutricionistas, sendo 15 na validação de conteúdo e 20 na validação aparente. Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Viçosa (CAAE: 50925321.8.0000.5153 / Parecer: 4.992.877).
Seleção dos juízes
Os juízes foram selecionados a partir de análise do currículo Lattes, busca em prefeituras municipais, Conselhos Regionais de Nutrição (CRN) e hospitais e por indicação dos próprios convidados já confirmados, utilizando-se da metodologia de bola de neve 16. Considerou-se como especialistas nutricionistas e professores do ensino superior de universidades públicas federais com experiência em obesidade. Como profissionais, foram convidadas nutricionistas que trabalham na atenção primária e especializada. Contatou-se nutricionistas de todas as regiões do país, de forma que a amostra fosse representativa da realidade brasileira.
O contato com os participantes foi através de correio eletrônico e, ou, aplicativo móvel (WhatsApp). Contudo, todas as informações oficiais, foram enviados via correio eletrônico. Todos os participantes foram esclarecidos quanto ao objetivo da pesquisa e à natureza da coleta de dados e assinaram eletronicamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), nas duas etapas. Também, durante a realização do grupo focal, todos os participantes declararam verbalmente que tinham conhecimento do TCLE e que concordavam com a gravação da reunião.
Validação do conteúdo
Para a validação de conteúdo uma versão completa (e não diagramada) do instrutivo e um sumário executivo diagramado (para validação da aparência) foram enviados aos juízes, juntamente com o TCLE e o questionário de avaliação.
O questionário de avaliação possuía afirmativas, que deveriam ser julgadas com base em escala do tipo Likert com pontuação de 1 a 5 onde “1” significa discordo totalmente, “2” discordo parcialmente, “3” indiferente, “4” concordo parcialmente e “5” concordo totalmente. Também, para cada afirmativa, os juízes podiam fazer comentários em campos abertos. Os atributos contemplados no questionário foram usabilidade, funcionalidade, conteúdo, relevância e aparência do instrutivo 17,18,19.
A partir dessas respostas foram calculados os Índices de Validade de Conteúdo de cada item (IVCi) e da escala (IVCt). Para cada atributo foi calculado a proporção de juízes que consideraram notas máximas (4 e 5) para cada item, sendo que a média dos itens foi o IVCi. Já o IVCt foi gerado a partir da média de todos os IVCis para cada atributo. Em ambos os casos foram considerados adequados os IVCs ? 0,80 15.
A avaliação pelos juízes aconteceu em duas rodadas de avaliação do conteúdo, até que o IVC atingisse um valor acima de 0,80 em todas as questões. Como na segunda rodada esse valor foi atingido, não houve necessidade de uma terceira rodada 20.
Validação aparente
A validação aparente visa avaliar a aplicabilidade do material construído 14. Para isso utilizou-se oficinas de escuta, o que favorece o aprofundamento da discussão. Três grupos focais foram realizados pelo Google Meet®, em dois dias e horários distintos, definidos em comum acordo entre os participantes e a equipe organizadora. Cada grupo contou com um mediador, responsável pela elaboração do instrutivo, e um observador, responsável pelo apoio técnico e pela elaboração da síntese das discussões realizadas pelo grupo. O mediador e o observador foram o mesmo para todos os grupos. Assim como na validação de conteúdo, os participantes receberam o material para avaliação e leitura, juntamente com um questionário de avaliação. A sistematização das respostas dos questionários foi colocada em discussão em uma perspectiva interativa, favorecendo a retroalimentação dos resultados produzidos para a obtenção do consenso. A partir dos temas de maior discordância do questionário, avaliados pelo IVCi, um roteiro foi elaborado para nortear a discussão nos grupos 21. Ao longo da discussão, cada grupo estabeleceu seu consenso sobre as questões apresentadas.
Análise dos grupos focais
O software IRaMuTeQ (Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires) foi utilizado para realizar uma análise textual dos dados, cujo método utiliza cálculos estatísticos para analisar variáveis qualitativas, superando a dicotomia entre dados quantitativos e qualitativos 22. Trata-se de um software gratuito, que utiliza o ambiente estatístico do software R e da linguagem python (www.python.org).
O uso do IRaMuTeQ permitiu a realização de cálculo de frequência de palavras, classificação hierárquica descendente (CHD), análise de similitude e nuvem de palavras. Na CHD, os resultados são expressos em dendrogramas, que são formados a partir de classes determinadas por testes estatísticos 22. Nesse, os títulos das classes são gerados a partir de segmentos de texto do corpus textual 23 e quanto mais próximas as classes no dendrograma, maior a afinidade entre si 24. Todas as palavras do dendrograma se relacionam com o corpus textual (p-valor < 0,05) e estão em ordem decrescente de conexão, ou seja, quanto maior o valor de qui-quadrado, maior a associação entre a palavra e o restante do corpus. A análise de similitude identificou graficamente as ocorrências entre as palavras, e a conexão entre elas. O tamanho de cada palavra indica sua importância no corpus, e a espessura das linhas, que ligam os agrupamentos, indica o grau de associação entre eles. Logo, quanto mais espessa a linha, maior a intensidade da associação. Os núcleos ou agrupamentos, indicam as semelhanças entre os vocábulos 22,25. Por fim, a nuvem de palavras identifica graficamente os principais elementos do corpus. A disposição e o tamanho das palavras na nuvem são proporcionais a sua frequência no corpus, ou seja, quanto mais central e maior a palavra, mais prevalente ela foi nas discussões 22.
Para inserir o material textual no IRaMuTeQ foi feita uma preparação prévia. Primeiro identifica-se quais textos formaram o corpus de análise, que possui um conteúdo textual homogêneo 22. Logo, os grupos focais foram transcritos e os arquivos divididos em quatro temáticas, trabalhadas em cada uma das questões expostas para a discussão. Assim, foram organizados quatro corpus, dois para a CHD, um para similitude e outro para a nuvem de palavras. Após a definição do texto que compõe o corpus, seguiu-se para organização do arquivo em documento de Word, com as respostas da questão referente à temática de cada um dos grupos focais, com a inserção de uma linha de codificação com informações daquele texto na linguagem que o software reconhece.
Com os textos no mesmo arquivo, a etapa seguinte foi a de organização do conteúdo. Por fim, o arquivo foi convertido ao formato.txt (texto sem formatação) com a seleção de outra codificação selecionando a opção UTF-8. O corpus formatado foi inserido e lido pelo software, com posterior realização das análises citadas.
Resultados
Construção do instrutivo
O instrutivo foi estruturado em nove tópicos, para contemplar os principais aspectos do CN nos três níveis de atenção do SUS, e apêndices, contendo ferramentas inéditas e de extrema relevância, que irão auxiliar o nutricionista no trabalho cotidiano (Quadro 1). A escolha desses tópicos está de acordo com a necessidade do público alvo do Instrutivo, haja vista que foi legitimado pela fala dos juízes durante a realização dos grupos focais.
O tópico "Cuidado nutricional" aborda as bases para promover o CN da PCOG, incluindo a avaliação, o diagnóstico nutricional, e a construção de metas para acompanhamento e avaliação da adesão ao tratamento. Ainda, enfatiza-se a importância da visão integral do indivíduo durante o acolhimento e o estabelecimento de vínculo, os quais melhoram a adesão e sucesso no tratamento. Pela fala dos juízes observa-se que o profissional deve ter “escuta ativa, identificando as peculiaridades de cada [usuário], interagindo, sendo empático” haja vista que o usuário “já tentou mil vezes dieta e aquilo não funcionou, então ela [o usuário] se sente incompetente, ela [o usuário] se sente um fracassado porque ela [o usuário] não tem disciplina, não tem força de vontade”.
Logo, o Instrutivo aborda que o foco do tratamento precisa ser repensado pelos nutricionistas, como validado pela explanação "às vezes a gente até tira um pouco o foco do peso, pra eles conseguirem entender quais são os parâmetros de saúde deles”. As metas de tratamento não devem ser restritas à perda de peso, e o nutricionista deve estar preparado para lidar com oscilações durante o tratamento, auxiliando o usuário nos diferentes momentos.
O tópico "Recomendações para alimentação adequada e saudável" orienta o nutricionista em como aplicar o conceito de alimentação adequada e saudável no atendimento à PCOG. Discute-se as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira e da Alimentação Cardioprotetora, bem como reflexões sobre o ato de comer.
Uma alimentação adequada e saudável envolve mudança de comportamento. Para que isso aconteça de forma efetiva é necessário que o nutricionista realize um acompanhamento do PCOG com maior regularidade, tanto antes quanto após a cirurgia bariátrica. Como dito pelos juízes, o nutricionista deve "ajudar o paciente a entender a necessidade de uma mudança, do antes e do depois da cirurgia bariátrica, para que o pós cirurgia bariátrica seja mais fácil”. Afinal, “esses hábitos [que contribuíram para o desenvolvimento da obesidade grave] são adquiridos desde muito longe, então é difícil [o usuário] chegar agora num ambulatório, na frente do nutricionista, e mudar da água para o vinho”.
Em seguida, no item “Planejamento Alimentar”, apresenta-se as recomendações nutricionais para a PCOG, as razões para indicação da restrição calórica, e fatores para auxiliar na escolha quanto à modalidade de restrição a ser utilizada. Durante o planejamento alimentar o nutricionista também deve estar atento as deficiências nutricionais características do PCOG o que vai de encontro às falas dos juízes, como observado em “[es]tá caindo cabelo, [es]tá quebrando unha, quer dizer, o exame clínico, o exame físico e a observação dos sintomas na consulta são fundamentais para nos dar esta pista”. Nesse trecho do material enfatiza-se nos alimentos e nas formas de preparo, capacitando os nutricionistas a tratar essas deficiências nutricionais. Afinal, como abordado pelos juízes “para o paciente em pós cirurgia bariátrica imediata é necessário o uso desse suplemento. [Porém], esses pacientes que não tem condições de comprar esses suplementos, [...] o que é bem complicado e bem arriscado”.
Como observado na fala “[...] nunca fiz tanta receita com clara de ovo [...]. Nunca trabalhei tanto com clara de ovo e leite em pó desnatado”, a prescrição de “receitas práticas” pelos nutricionistas é uma estratégia necessária aos profissionais que acompanham PCOG. Logo, o Instrutivo apresenta uma tabela com as principais fontes de proteína, bem como informações sobre esses alimentos em medidas caseiras, gramas de alimentos e gramas de proteínas, a fim de aumentar as opções de fontes proteicas a serem utilizadas e facilitar a orientação ao usuário.
Os tópicos posteriores abordam as peculiaridades da organização do CN em cada componente da rede de atenção do SUS. O item "Organização do cuidado nutricional na Atenção Primária à Saúde" enfatiza a Atenção Primária à Saúde (APS) como a ordenadora do cuidado e a porta de entrada preferencial do indivíduo no SUS.
Em seguida, no tópico "Organização do cuidado nutricional na Atenção Especializada Ambulatorial", aborda-se a atenção especializada, local de referência preferencial para a investigação inicial dos critérios de elegibilidade para a cirurgia bariátrica e realização do tratamento não-cirúrgico por período mínimo de dois anos. O CN intensivo deve ser praticado considerando os desafios enfrentados pela PCOG.
O último tópico "Organização do cuidado nutricional na Atenção Especializada Hospitalar" discute a conduta nutricional nos períodos pré e pós cirúrgicos, a conduta após à alta para a APS, a fim de garantir a manutenção do sucesso da cirurgia, e um modelo semi estruturado de laudo nutricional.
Por fim, o instrutivo traz apêndices com ferramentas que possibilitam um manejo dinâmico da obesidade grave e promovem mudanças comportamentais, que devem ser mantidas por toda vida.
Quadro 1. Conteúdo do Instrutivo para o cuidado nutricional da pessoa com obesidade grave no SUS.
Processo de Validação
Validação do conteúdo
Na primeira etapa 13 questões não obtiveram o IVC adequado. Já na segunda, na qual foram avaliadas apenas as questões cujo IVC não atingiu o mínimo desejável na primeira rodada, houve concordância em todos itens avaliados. Portanto, essa versão do instrutivo foi utilizada na fase de validação aparente.
Validação aparente
As falas dos juízes foram semelhantes entre si, ou seja, a saturação do conteúdo foi atingida, como observado através do coeficiente de hápax de 3,56%. Isso significa que apenas 3,56% das palavras do corpus tiveram uma única ocorrência, ressaltando a similaridade das falas.
Visto que a obesidade é uma doença multifatorial, com manejo complexo e desafiador, abordou-se a necessidade de avaliação da disposição para as mudanças de comportamento. O conteúdo referente a essa temática foi transcrito no corpus “disposição de mudança de comportamento”, que apresentou 8.567 ocorrências de palavras, com 1.447 palavras distintas e uma frequência média de 34,96 formas por segmento de texto (ST). Esse corpus foi submetido à CHD obtendo-se 205 ST, o que corresponde a 83,67% de retenção.
Na CHD, um dendrograma foi gerado com cinco classes. A classe 4 apresentou o maior número de ST, correspondente a 23,9%, seguida pelas classes 1 e 3 com 21,46% cada. As classes 5 e 2 apresentaram 17,07% e 16,1% dos ST, respectivamente. Devido à proximidade, as classes 2 e 3 e as classes 4 e 5 possuem grande afinidade entre si (Figura 2).
Figura 2. Dendrograma da CHD relativa ao corpus “disposição de mudança de comportamento”.
O segundo tópico abordado no grupo focal foi a necessidade de suplementação de proteínas e micronutrientes após a cirurgia bariátrica. O conteúdo dessa questão foi transcrito no corpus “necessidade de suplementação”, apresentando 4.523 ocorrências de palavras, com 1.072 palavras distintas e uma frequência média de 34,96 formas por ST.
Uma dúvida frequente dos profissionais de saúde é a organização do CN entre os diferentes setores do SUS. Para auxiliar nessa temática, no material, foram criados capítulos referentes às especificidades de cada um dos níveis de atenção do SUS. Para analisar essa temática, confeccionou-se um gráfico de similitude (Figura 3), que obteve cinco núcleos temáticos, destacando-se dois núcleos, cujo as palavras chave são “atenção primária” (n = 50) e “paciente” (n = 34).
Figura 3. Análise de similitude do corpus “atenção primária e especializada”.
Por fim, discutiu-se sobre o sucesso no tratamento da obesidade (Figura 4).
Figura 4. Nuvem de palavras representando o corpus “sucesso”.
Discussão
Em primeiro lugar, esse estudo apresenta a construção de um documento instrutivo para o cuidado nutricional da PCOG no SUS. A obesidade grave está associada à multimorbidade e incapacidade, com consequente redução da qualidade e da expectativa de vida 1,2,26. Por sua vez, essa carga de doença produz demandas multifacetadas nos serviços de saúde, elevando custos diretos e indiretos 1,2,27.
Em relação ao cuidado da PCOG, as estratégias que visam somente a redução da ingestão calórica e o aumento do gasto energético têm eficácia reduzida nas PCOG, devido aos sistemas complexos de adaptação hormonal, metabólica e neuroquímica que defendem o indivíduo contra a perda de peso e promovem o reganho ponderal 3,28. Além da necessidade de intervenções multiprofissionais, a adoção de novos hábitos de vida, de alimentação e atividade física e compreender aspectos sociais e econômicos que possam ser integrados à atenção prestada às PCOG é importante, a fim de compor um conjunto de estratégias promissoras para o cuidado 8,9,29,30,31. Por sua vez, a cirurgia bariátrica, apesar de eficaz na perda de peso na PCOG, tem importante repercussão nutricional no pré, peri e pós-cirúrgico, além da necessidade de mudança de hábitos de vida para a manutenção da perda de peso pós-operatório em longo prazo 32,33. Nesse contexto de muitos desafios no cuidado nutricional da PCOG, esse instrutivo pode qualificar os/as nutricionistas que atuam nos três componentes da atenc?a?o (APS, AEA e AEH) no SUS na identificação de obstáculos durante o cuidado nutricional, no aconselhamento nutricional que atenda as demandas individuais e na promoção da alimentac?a?o adequada e sauda?vel, englobando aspectos nutricionais, ambientais e comportamentais.
Outro ponto de discussão relevante é o resultado satisfatório quanto à validação de conteúdo e à validade aparente do instrutivo, que reforçam a qualidade do conteúdo e sua aplicabilidade. Após duas etapas de validação de conteúdo, houve concordância em relação a todos os itens avaliados, ou seja, em relação à usabilidade, funcionalidade, conteúdo, relevância e aparência, o que permitiu que o material fosse utilizado na validação aparente.
Por meio de grupo focal, avaliou-se como os possíveis usuários do material interpretariam os itens para sua aplicação na prática 34. Observou-se que, dada sua complexidade, é necessária a construção de materiais que capacitem os nutricionistas para lidar com os desafios e particularidades da obesidade grave, sendo a dificuldade de mudança de comportamento desses desafios e, consequentemente, um dos tópicos discutidos no grupo focal. Para conseguir melhor auxiliar o usuário nessa fase de mudança diferentes teorias podem ser utilizadas tais como entrevista motivacional, modelo transteórico, terapia cognitivo-comportamental, abordagem crítico-reflexiva e autocuidado apoiado 8. Logo, durante o CN, é fundamental que o nutricionista esteja capacitado para utilizar diferentes estratégias que viabilizem as mudanças de hábitos de vida, evitando o tratamento exclusivo da obesidade grave através de cirurgia bariátrica 35,36.
O CN da PCOG deve incluir o diagnóstico alimentar e nutricional baseado nas particularidades de cada usuário, abrangendo desde equipamentos adequados até uma visão integrativa do indivíduo, que deve ser atendido de forma sensível, empática e amistosa 10,37. É importante que o nutricionista crie vínculos com a PCOG, o que permitirá a identificação tanto das queixas mais comuns quanto de sua disposição para mudar 38. Documentos oficiais descrevem estratégias que podem ser utilizadas para criar esse vínculo 7,8. Contudo, é necessário que os profissionais tenham um treinamento para executar essas estratégias.
Outra temática discutida foram as deficiências nutricionais após a cirurgia bariátrica. Essas são esperadas dada a redução do consumo alimentar, devido a sensação de plenitude gástrica; diminuição da tolerância a alimentos fonte; redução do tempo de trânsito intestinal; diminuição de produção do fator intrínseco e alteração do pH. Também, o tipo de cirurgia realizada e os efeitos colaterais, como diarreia, podem contribuir para esse desfecho 32,39. O instrutivo recomenda que o exame físico realizado durante a avaliação antropométrica da PCOG busque identificar deficiências de vitaminas e minerais na pele, unha, cabelo e mucosa 37.
Haja vista o preço dos suplementos e a vulnerabilidade econômica dos pacientes, sugere-se estratégias nutricionais como modificação da consistência e fracionamento da dieta, bem como orientações nutricionais como ausência de líquidos durante as refeições, e aumento da mastigação 32, a fim de facilitar e aumentar o consumo de micronutrientes e proteínas necessárias a esse público. Porém, nos casos em que isso não for possível, a equipe multiprofissional deve avaliar o usuário e verificar a necessidade de consumo de suplementos ofertados pelo RENAME/SUS 39,40.
Como discutido no grupo focal e abordado no instrutivo, a APS é a porta de entrada preferencial dos usuários no SUS devendo contar com profissionais qualificados para atuar no manejo da obesidade grave. No Manual de atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade no âmbito da APS no SUS 11 são apresentadas ações para auxiliar as PCOG como formação e educação permanente, promoção da saúde e prevenção do sobrepeso e obesidade. Acredita-se que a implementação dessas estratégias possa auxiliar a superar alguns desafios encontrados no tratamento da obesidade grave como baixa adesão ao protocolo terapêutico, baixa atuação em equipe multidisciplinar e busca dos serviços de saúde mais relacionadas às complicações da obesidade, do que a obesidade em si 11.
Destaca-se que a APS será o local em que o usuário será acompanhado durante a maior parte do tratamento da obesidade grave. Também, o usuário tem papel central no seu tratamento, como pode ser observado na estratégia do autocuidado apoiado 7,8. Nessa abordagem, o nutricionista deve auxiliar o paciente a aumentar sua confiança, de forma que se perceba como protagonista de seu próprio tratamento. Ou seja, o nutricionista passa a ser parceiro do paciente, deixando de assumir uma postura apenas prescritiva e de orientação 41.
Esse foco no usuário faz-se ainda mais essencial dado o estigma que a PCOG está suscetível. Preconceito, descriminalização, marginalização e culpabilização impactam negativamente no sucesso do tratamento da obesidade, haja vista que impedem que os usuários desenvolvam autoestima e autoconfiança 7,8,11. Por consequência, indivíduos que sofrem estigma devido ao seu peso corporal desenvolvem aumento do ganho de peso, piora nos parâmetros bioquímicos relacionados à obesidade e desordens psicológicas. Também, esse estigma desencoraja os usuários a procurar ajuda profissional, o que contribui para o desenvolvimento da obesidade 5,42.
Por fim, discutiu-se sobre o sucesso no tratamento da obesidade. Segundo a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), sucesso no tratamento da obesidade é uma perda de peso de 5% a 10%, estimativa suficiente para impactar positivamente na melhora de doenças associadas à obesidade como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia 43,44. Destaca-se que o peso foi um indicador importante uma vez que essa palavra foi mencionada 32 vezes no corpus. Contudo, os próprios juízes relatam a necessidade de valorizar as conquistas além do peso. Esse foco mais amplo, foi vastamente abordado no instrutivo, ao afirmar que que o tratamento não deve se restringir a perda de peso, incluindo também aspectos relacionados ao bem-estar, autoestima, autoimagem corporal, mobilidade, convívio social, relações amorosas, produtividade laboral, função intestinal, função cognitiva, disposição, qualidade do sono, pressão arterial e exames laboratoriais 5,9.
Limitações e Pontos Fortes
Como limitação desse estudo, o desenho gráfico (layout/ visual) do instrutivo foi avaliado apenas na primeira etapa da Técnica Delphi. Como o material seria diagramado somente após a versão final concluída, era inviável que os juízes julgassem a aparência do mesmo. Contudo, as respostas e comentários para aprimorar dessa avaliação apoiaram nas decisões de formato, número de páginas e composição visual final do instrutivo. Outra limitação foi a baixa representatividade de participantes da região Norte, e a maior presença de profissionais especialistas no tema, quando comparado a profissionais práticos. Porém, atingiu-se a saturação de conteúdo com as falas, o que é um ponto forte desse processo de validação, indicando que todas as questões mais relevantes foram discutidas até seu esgotamento. Também, como ponto forte, a validação foi composta por duas técnicas, Técnica Delphi e Grupo Focal, bem como observou-se concordância unânime entre todos os participantes, em ambas as técnicas.
Conclusão
A metodologia utilizada permitiu a elaboração de um material adequado ao CN da PCOG e aplicável para a realidade do SUS. O conteúdo abordado no instrutivo é suficiente e adequado, de acordo com a validação de conteúdo, bem como alinhado à realidade prática (validação aparente), resultando em um material coerente com as necessidades do/a(s) nutricionistas do SUS.
Acredita-se que a publicação do instrutivo fornecerá suporte técnico aos nutricionistas do SUS, permitindo que o CN da PCOG seja realizado de forma mais efetiva e adequada. Também, espera-se um aprimoramento das intervenções nutricionais com o PCOG, e um maior embasamento para criação de políticas públicas de saúde específicas para esse grupo.
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A obesidade grave, caracterizada pelo índice de massa corporal (IMC) ? 35 kg/m2, com comorbidades, ou IMC ? 40 kg/m2, independente de comorbidades, é uma doença crônica e progressiva, com risco elevado de complicações, comprometendo a qualidade e reduzindo a expectativa de vida do indivíduo. Ela impacta diretamente nos gastos com saúde, e também, gera custos devido à perda de produtividade 1,2. Sua etiologia resulta da interação entre múltiplos fatores 3, o que indica que o cuidado com as pessoas com obesidade grave (PCOG) deve abranger intervenções políticas e estratégias de saúde, executadas por equipe multiprofissional capacitada 1.
As diretrizes atuais de tratamento da obesidade grave definem uma abordagem abrangente, incluindo dieta, atividade física e estratégias comportamentais, e recomendam que o indivíduo receba acompanhamento nutricional durante, pelo menos, dois anos antes da realização da cirurgia 4. Logo, a organização do CN da PCOG deve considerar o contexto em que essas pessoas estão inseridas, visando a melhor adesão e o sucesso do tratamento 5.
Apesar dos recentes documentos destinados ao cuidado da pessoa com obesidade no Sistema Único de Saúde (SUS) 6,7,8,9,10,11, ainda há uma lacuna de documentos oficiais específicos para o tratamento da obesidade grave.
Para garantir a construção de um material de qualidade e que alcance seus objetivos, e? essencial que o mesmo seja avaliado quanto à sua efetividade e aplicabilidade, passando pela validação com profissionais e especialistas. Esse processo permite mensurar a qualidade de suas informações, bem como estabelecer sua aplicabilidade nos serviços de saúde 12. Logo, este estudo objetiva descrever o processo de elaboração e validação de um instrutivo para o CN da PCOG no Sistema Único de Saúde (SUS).
Métodos
Construção do instrutivo
Para elaborar um material robusto e que atenda às necessidades dos nutricionistas, envolvidos no cuidado da PCOG, a construção do instrutivo ocorreu em seis etapas (Figura 1).
Figura 1. Etapas do processo de construção do instrutivo.
Um levantamento dos principais aspectos do CN da PCOG foi realizado e um sumário executivo foi elaborado. Os tópicos foram criados após revisão de literatura exploratória nas bibliotecas eletrônicas do Ministério da Saúde (MS), sites de organizações como Organização Mundial da Saúde (OMS) e World Obesity Federation (https://www.worldobesity.org), e busca em bases de dados eletrônicas de relevância científica na área de saúde. Os termos utilizados foram: “obesidade grave”, “obesidade”, “sobrepeso”, “cirurgia bariátrica”, “diretrizes”, “recomendação”, “diretrizes práticas”, “tratamento nutricional”, isolados ou de forma combinada.
Visto que o material aborda o CN de usuários do SUS, o instrutivo foi baseado em recomendações específicas ou adaptadas para a população brasileira. Na insuficiência de informações ou quando a pertinência do material justificasse, diretrizes e artigos científicos internacionais foram utilizados com adaptações.
Feita a seleção dos documentos e artigos, a extração do conteúdo foi realizada. A partir disso, o instrutivo foi redigido, seguido de revisões e correções pelos pesquisadores responsáveis até a versão preliminar do instrutivo, que foi encaminhada para o processo de validação.
Procedimentos de validação
A validação ocorreu em etapas. A primeira, validação de conteúdo, foi por meio da técnica Delphi 13, com especialistas em tratamento nutricional da obesidade, cirurgia bariátrica e saúde coletiva. A segunda foi a validação aparente, constituída pela realização de grupo focal com especialistas na área e nutricionistas da Rede de Atenção à Saúde (RAS) 14,15.
A validação de conteúdo ocorreu entre janeiro e maio de 2022, e a validação aparente entre abril e maio de 2022. Compuseram a amostra 35 nutricionistas, sendo 15 na validação de conteúdo e 20 na validação aparente. Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Viçosa (CAAE: 50925321.8.0000.5153 / Parecer: 4.992.877).
Seleção dos juízes
Os juízes foram selecionados a partir de análise do currículo Lattes, busca em prefeituras municipais, Conselhos Regionais de Nutrição (CRN) e hospitais e por indicação dos próprios convidados já confirmados, utilizando-se da metodologia de bola de neve 16. Considerou-se como especialistas nutricionistas e professores do ensino superior de universidades públicas federais com experiência em obesidade. Como profissionais, foram convidadas nutricionistas que trabalham na atenção primária e especializada. Contatou-se nutricionistas de todas as regiões do país, de forma que a amostra fosse representativa da realidade brasileira.
O contato com os participantes foi através de correio eletrônico e, ou, aplicativo móvel (WhatsApp). Contudo, todas as informações oficiais, foram enviados via correio eletrônico. Todos os participantes foram esclarecidos quanto ao objetivo da pesquisa e à natureza da coleta de dados e assinaram eletronicamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), nas duas etapas. Também, durante a realização do grupo focal, todos os participantes declararam verbalmente que tinham conhecimento do TCLE e que concordavam com a gravação da reunião.
Validação do conteúdo
Para a validação de conteúdo uma versão completa (e não diagramada) do instrutivo e um sumário executivo diagramado (para validação da aparência) foram enviados aos juízes, juntamente com o TCLE e o questionário de avaliação.
O questionário de avaliação possuía afirmativas, que deveriam ser julgadas com base em escala do tipo Likert com pontuação de 1 a 5 onde “1” significa discordo totalmente, “2” discordo parcialmente, “3” indiferente, “4” concordo parcialmente e “5” concordo totalmente. Também, para cada afirmativa, os juízes podiam fazer comentários em campos abertos. Os atributos contemplados no questionário foram usabilidade, funcionalidade, conteúdo, relevância e aparência do instrutivo 17,18,19.
A partir dessas respostas foram calculados os Índices de Validade de Conteúdo de cada item (IVCi) e da escala (IVCt). Para cada atributo foi calculado a proporção de juízes que consideraram notas máximas (4 e 5) para cada item, sendo que a média dos itens foi o IVCi. Já o IVCt foi gerado a partir da média de todos os IVCis para cada atributo. Em ambos os casos foram considerados adequados os IVCs ? 0,80 15.
A avaliação pelos juízes aconteceu em duas rodadas de avaliação do conteúdo, até que o IVC atingisse um valor acima de 0,80 em todas as questões. Como na segunda rodada esse valor foi atingido, não houve necessidade de uma terceira rodada 20.
Validação aparente
A validação aparente visa avaliar a aplicabilidade do material construído 14. Para isso utilizou-se oficinas de escuta, o que favorece o aprofundamento da discussão. Três grupos focais foram realizados pelo Google Meet®, em dois dias e horários distintos, definidos em comum acordo entre os participantes e a equipe organizadora. Cada grupo contou com um mediador, responsável pela elaboração do instrutivo, e um observador, responsável pelo apoio técnico e pela elaboração da síntese das discussões realizadas pelo grupo. O mediador e o observador foram o mesmo para todos os grupos. Assim como na validação de conteúdo, os participantes receberam o material para avaliação e leitura, juntamente com um questionário de avaliação. A sistematização das respostas dos questionários foi colocada em discussão em uma perspectiva interativa, favorecendo a retroalimentação dos resultados produzidos para a obtenção do consenso. A partir dos temas de maior discordância do questionário, avaliados pelo IVCi, um roteiro foi elaborado para nortear a discussão nos grupos 21. Ao longo da discussão, cada grupo estabeleceu seu consenso sobre as questões apresentadas.
Análise dos grupos focais
O software IRaMuTeQ (Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires) foi utilizado para realizar uma análise textual dos dados, cujo método utiliza cálculos estatísticos para analisar variáveis qualitativas, superando a dicotomia entre dados quantitativos e qualitativos 22. Trata-se de um software gratuito, que utiliza o ambiente estatístico do software R e da linguagem python (www.python.org).
O uso do IRaMuTeQ permitiu a realização de cálculo de frequência de palavras, classificação hierárquica descendente (CHD), análise de similitude e nuvem de palavras. Na CHD, os resultados são expressos em dendrogramas, que são formados a partir de classes determinadas por testes estatísticos 22. Nesse, os títulos das classes são gerados a partir de segmentos de texto do corpus textual 23 e quanto mais próximas as classes no dendrograma, maior a afinidade entre si 24. Todas as palavras do dendrograma se relacionam com o corpus textual (p-valor < 0,05) e estão em ordem decrescente de conexão, ou seja, quanto maior o valor de qui-quadrado, maior a associação entre a palavra e o restante do corpus. A análise de similitude identificou graficamente as ocorrências entre as palavras, e a conexão entre elas. O tamanho de cada palavra indica sua importância no corpus, e a espessura das linhas, que ligam os agrupamentos, indica o grau de associação entre eles. Logo, quanto mais espessa a linha, maior a intensidade da associação. Os núcleos ou agrupamentos, indicam as semelhanças entre os vocábulos 22,25. Por fim, a nuvem de palavras identifica graficamente os principais elementos do corpus. A disposição e o tamanho das palavras na nuvem são proporcionais a sua frequência no corpus, ou seja, quanto mais central e maior a palavra, mais prevalente ela foi nas discussões 22.
Para inserir o material textual no IRaMuTeQ foi feita uma preparação prévia. Primeiro identifica-se quais textos formaram o corpus de análise, que possui um conteúdo textual homogêneo 22. Logo, os grupos focais foram transcritos e os arquivos divididos em quatro temáticas, trabalhadas em cada uma das questões expostas para a discussão. Assim, foram organizados quatro corpus, dois para a CHD, um para similitude e outro para a nuvem de palavras. Após a definição do texto que compõe o corpus, seguiu-se para organização do arquivo em documento de Word, com as respostas da questão referente à temática de cada um dos grupos focais, com a inserção de uma linha de codificação com informações daquele texto na linguagem que o software reconhece.
Com os textos no mesmo arquivo, a etapa seguinte foi a de organização do conteúdo. Por fim, o arquivo foi convertido ao formato.txt (texto sem formatação) com a seleção de outra codificação selecionando a opção UTF-8. O corpus formatado foi inserido e lido pelo software, com posterior realização das análises citadas.
Resultados
Construção do instrutivo
O instrutivo foi estruturado em nove tópicos, para contemplar os principais aspectos do CN nos três níveis de atenção do SUS, e apêndices, contendo ferramentas inéditas e de extrema relevância, que irão auxiliar o nutricionista no trabalho cotidiano (Quadro 1). A escolha desses tópicos está de acordo com a necessidade do público alvo do Instrutivo, haja vista que foi legitimado pela fala dos juízes durante a realização dos grupos focais.
O tópico "Cuidado nutricional" aborda as bases para promover o CN da PCOG, incluindo a avaliação, o diagnóstico nutricional, e a construção de metas para acompanhamento e avaliação da adesão ao tratamento. Ainda, enfatiza-se a importância da visão integral do indivíduo durante o acolhimento e o estabelecimento de vínculo, os quais melhoram a adesão e sucesso no tratamento. Pela fala dos juízes observa-se que o profissional deve ter “escuta ativa, identificando as peculiaridades de cada [usuário], interagindo, sendo empático” haja vista que o usuário “já tentou mil vezes dieta e aquilo não funcionou, então ela [o usuário] se sente incompetente, ela [o usuário] se sente um fracassado porque ela [o usuário] não tem disciplina, não tem força de vontade”.
Logo, o Instrutivo aborda que o foco do tratamento precisa ser repensado pelos nutricionistas, como validado pela explanação "às vezes a gente até tira um pouco o foco do peso, pra eles conseguirem entender quais são os parâmetros de saúde deles”. As metas de tratamento não devem ser restritas à perda de peso, e o nutricionista deve estar preparado para lidar com oscilações durante o tratamento, auxiliando o usuário nos diferentes momentos.
O tópico "Recomendações para alimentação adequada e saudável" orienta o nutricionista em como aplicar o conceito de alimentação adequada e saudável no atendimento à PCOG. Discute-se as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira e da Alimentação Cardioprotetora, bem como reflexões sobre o ato de comer.
Uma alimentação adequada e saudável envolve mudança de comportamento. Para que isso aconteça de forma efetiva é necessário que o nutricionista realize um acompanhamento do PCOG com maior regularidade, tanto antes quanto após a cirurgia bariátrica. Como dito pelos juízes, o nutricionista deve "ajudar o paciente a entender a necessidade de uma mudança, do antes e do depois da cirurgia bariátrica, para que o pós cirurgia bariátrica seja mais fácil”. Afinal, “esses hábitos [que contribuíram para o desenvolvimento da obesidade grave] são adquiridos desde muito longe, então é difícil [o usuário] chegar agora num ambulatório, na frente do nutricionista, e mudar da água para o vinho”.
Em seguida, no item “Planejamento Alimentar”, apresenta-se as recomendações nutricionais para a PCOG, as razões para indicação da restrição calórica, e fatores para auxiliar na escolha quanto à modalidade de restrição a ser utilizada. Durante o planejamento alimentar o nutricionista também deve estar atento as deficiências nutricionais características do PCOG o que vai de encontro às falas dos juízes, como observado em “[es]tá caindo cabelo, [es]tá quebrando unha, quer dizer, o exame clínico, o exame físico e a observação dos sintomas na consulta são fundamentais para nos dar esta pista”. Nesse trecho do material enfatiza-se nos alimentos e nas formas de preparo, capacitando os nutricionistas a tratar essas deficiências nutricionais. Afinal, como abordado pelos juízes “para o paciente em pós cirurgia bariátrica imediata é necessário o uso desse suplemento. [Porém], esses pacientes que não tem condições de comprar esses suplementos, [...] o que é bem complicado e bem arriscado”.
Como observado na fala “[...] nunca fiz tanta receita com clara de ovo [...]. Nunca trabalhei tanto com clara de ovo e leite em pó desnatado”, a prescrição de “receitas práticas” pelos nutricionistas é uma estratégia necessária aos profissionais que acompanham PCOG. Logo, o Instrutivo apresenta uma tabela com as principais fontes de proteína, bem como informações sobre esses alimentos em medidas caseiras, gramas de alimentos e gramas de proteínas, a fim de aumentar as opções de fontes proteicas a serem utilizadas e facilitar a orientação ao usuário.
Os tópicos posteriores abordam as peculiaridades da organização do CN em cada componente da rede de atenção do SUS. O item "Organização do cuidado nutricional na Atenção Primária à Saúde" enfatiza a Atenção Primária à Saúde (APS) como a ordenadora do cuidado e a porta de entrada preferencial do indivíduo no SUS.
Em seguida, no tópico "Organização do cuidado nutricional na Atenção Especializada Ambulatorial", aborda-se a atenção especializada, local de referência preferencial para a investigação inicial dos critérios de elegibilidade para a cirurgia bariátrica e realização do tratamento não-cirúrgico por período mínimo de dois anos. O CN intensivo deve ser praticado considerando os desafios enfrentados pela PCOG.
O último tópico "Organização do cuidado nutricional na Atenção Especializada Hospitalar" discute a conduta nutricional nos períodos pré e pós cirúrgicos, a conduta após à alta para a APS, a fim de garantir a manutenção do sucesso da cirurgia, e um modelo semi estruturado de laudo nutricional.
Por fim, o instrutivo traz apêndices com ferramentas que possibilitam um manejo dinâmico da obesidade grave e promovem mudanças comportamentais, que devem ser mantidas por toda vida.
Quadro 1. Conteúdo do Instrutivo para o cuidado nutricional da pessoa com obesidade grave no SUS.
Processo de Validação
Validação do conteúdo
Na primeira etapa 13 questões não obtiveram o IVC adequado. Já na segunda, na qual foram avaliadas apenas as questões cujo IVC não atingiu o mínimo desejável na primeira rodada, houve concordância em todos itens avaliados. Portanto, essa versão do instrutivo foi utilizada na fase de validação aparente.
Validação aparente
As falas dos juízes foram semelhantes entre si, ou seja, a saturação do conteúdo foi atingida, como observado através do coeficiente de hápax de 3,56%. Isso significa que apenas 3,56% das palavras do corpus tiveram uma única ocorrência, ressaltando a similaridade das falas.
Visto que a obesidade é uma doença multifatorial, com manejo complexo e desafiador, abordou-se a necessidade de avaliação da disposição para as mudanças de comportamento. O conteúdo referente a essa temática foi transcrito no corpus “disposição de mudança de comportamento”, que apresentou 8.567 ocorrências de palavras, com 1.447 palavras distintas e uma frequência média de 34,96 formas por segmento de texto (ST). Esse corpus foi submetido à CHD obtendo-se 205 ST, o que corresponde a 83,67% de retenção.
Na CHD, um dendrograma foi gerado com cinco classes. A classe 4 apresentou o maior número de ST, correspondente a 23,9%, seguida pelas classes 1 e 3 com 21,46% cada. As classes 5 e 2 apresentaram 17,07% e 16,1% dos ST, respectivamente. Devido à proximidade, as classes 2 e 3 e as classes 4 e 5 possuem grande afinidade entre si (Figura 2).
Figura 2. Dendrograma da CHD relativa ao corpus “disposição de mudança de comportamento”.
O segundo tópico abordado no grupo focal foi a necessidade de suplementação de proteínas e micronutrientes após a cirurgia bariátrica. O conteúdo dessa questão foi transcrito no corpus “necessidade de suplementação”, apresentando 4.523 ocorrências de palavras, com 1.072 palavras distintas e uma frequência média de 34,96 formas por ST.
Uma dúvida frequente dos profissionais de saúde é a organização do CN entre os diferentes setores do SUS. Para auxiliar nessa temática, no material, foram criados capítulos referentes às especificidades de cada um dos níveis de atenção do SUS. Para analisar essa temática, confeccionou-se um gráfico de similitude (Figura 3), que obteve cinco núcleos temáticos, destacando-se dois núcleos, cujo as palavras chave são “atenção primária” (n = 50) e “paciente” (n = 34).
Figura 3. Análise de similitude do corpus “atenção primária e especializada”.
Por fim, discutiu-se sobre o sucesso no tratamento da obesidade (Figura 4).
Figura 4. Nuvem de palavras representando o corpus “sucesso”.
Discussão
Em primeiro lugar, esse estudo apresenta a construção de um documento instrutivo para o cuidado nutricional da PCOG no SUS. A obesidade grave está associada à multimorbidade e incapacidade, com consequente redução da qualidade e da expectativa de vida 1,2,26. Por sua vez, essa carga de doença produz demandas multifacetadas nos serviços de saúde, elevando custos diretos e indiretos 1,2,27.
Em relação ao cuidado da PCOG, as estratégias que visam somente a redução da ingestão calórica e o aumento do gasto energético têm eficácia reduzida nas PCOG, devido aos sistemas complexos de adaptação hormonal, metabólica e neuroquímica que defendem o indivíduo contra a perda de peso e promovem o reganho ponderal 3,28. Além da necessidade de intervenções multiprofissionais, a adoção de novos hábitos de vida, de alimentação e atividade física e compreender aspectos sociais e econômicos que possam ser integrados à atenção prestada às PCOG é importante, a fim de compor um conjunto de estratégias promissoras para o cuidado 8,9,29,30,31. Por sua vez, a cirurgia bariátrica, apesar de eficaz na perda de peso na PCOG, tem importante repercussão nutricional no pré, peri e pós-cirúrgico, além da necessidade de mudança de hábitos de vida para a manutenção da perda de peso pós-operatório em longo prazo 32,33. Nesse contexto de muitos desafios no cuidado nutricional da PCOG, esse instrutivo pode qualificar os/as nutricionistas que atuam nos três componentes da atenc?a?o (APS, AEA e AEH) no SUS na identificação de obstáculos durante o cuidado nutricional, no aconselhamento nutricional que atenda as demandas individuais e na promoção da alimentac?a?o adequada e sauda?vel, englobando aspectos nutricionais, ambientais e comportamentais.
Outro ponto de discussão relevante é o resultado satisfatório quanto à validação de conteúdo e à validade aparente do instrutivo, que reforçam a qualidade do conteúdo e sua aplicabilidade. Após duas etapas de validação de conteúdo, houve concordância em relação a todos os itens avaliados, ou seja, em relação à usabilidade, funcionalidade, conteúdo, relevância e aparência, o que permitiu que o material fosse utilizado na validação aparente.
Por meio de grupo focal, avaliou-se como os possíveis usuários do material interpretariam os itens para sua aplicação na prática 34. Observou-se que, dada sua complexidade, é necessária a construção de materiais que capacitem os nutricionistas para lidar com os desafios e particularidades da obesidade grave, sendo a dificuldade de mudança de comportamento desses desafios e, consequentemente, um dos tópicos discutidos no grupo focal. Para conseguir melhor auxiliar o usuário nessa fase de mudança diferentes teorias podem ser utilizadas tais como entrevista motivacional, modelo transteórico, terapia cognitivo-comportamental, abordagem crítico-reflexiva e autocuidado apoiado 8. Logo, durante o CN, é fundamental que o nutricionista esteja capacitado para utilizar diferentes estratégias que viabilizem as mudanças de hábitos de vida, evitando o tratamento exclusivo da obesidade grave através de cirurgia bariátrica 35,36.
O CN da PCOG deve incluir o diagnóstico alimentar e nutricional baseado nas particularidades de cada usuário, abrangendo desde equipamentos adequados até uma visão integrativa do indivíduo, que deve ser atendido de forma sensível, empática e amistosa 10,37. É importante que o nutricionista crie vínculos com a PCOG, o que permitirá a identificação tanto das queixas mais comuns quanto de sua disposição para mudar 38. Documentos oficiais descrevem estratégias que podem ser utilizadas para criar esse vínculo 7,8. Contudo, é necessário que os profissionais tenham um treinamento para executar essas estratégias.
Outra temática discutida foram as deficiências nutricionais após a cirurgia bariátrica. Essas são esperadas dada a redução do consumo alimentar, devido a sensação de plenitude gástrica; diminuição da tolerância a alimentos fonte; redução do tempo de trânsito intestinal; diminuição de produção do fator intrínseco e alteração do pH. Também, o tipo de cirurgia realizada e os efeitos colaterais, como diarreia, podem contribuir para esse desfecho 32,39. O instrutivo recomenda que o exame físico realizado durante a avaliação antropométrica da PCOG busque identificar deficiências de vitaminas e minerais na pele, unha, cabelo e mucosa 37.
Haja vista o preço dos suplementos e a vulnerabilidade econômica dos pacientes, sugere-se estratégias nutricionais como modificação da consistência e fracionamento da dieta, bem como orientações nutricionais como ausência de líquidos durante as refeições, e aumento da mastigação 32, a fim de facilitar e aumentar o consumo de micronutrientes e proteínas necessárias a esse público. Porém, nos casos em que isso não for possível, a equipe multiprofissional deve avaliar o usuário e verificar a necessidade de consumo de suplementos ofertados pelo RENAME/SUS 39,40.
Como discutido no grupo focal e abordado no instrutivo, a APS é a porta de entrada preferencial dos usuários no SUS devendo contar com profissionais qualificados para atuar no manejo da obesidade grave. No Manual de atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade no âmbito da APS no SUS 11 são apresentadas ações para auxiliar as PCOG como formação e educação permanente, promoção da saúde e prevenção do sobrepeso e obesidade. Acredita-se que a implementação dessas estratégias possa auxiliar a superar alguns desafios encontrados no tratamento da obesidade grave como baixa adesão ao protocolo terapêutico, baixa atuação em equipe multidisciplinar e busca dos serviços de saúde mais relacionadas às complicações da obesidade, do que a obesidade em si 11.
Destaca-se que a APS será o local em que o usuário será acompanhado durante a maior parte do tratamento da obesidade grave. Também, o usuário tem papel central no seu tratamento, como pode ser observado na estratégia do autocuidado apoiado 7,8. Nessa abordagem, o nutricionista deve auxiliar o paciente a aumentar sua confiança, de forma que se perceba como protagonista de seu próprio tratamento. Ou seja, o nutricionista passa a ser parceiro do paciente, deixando de assumir uma postura apenas prescritiva e de orientação 41.
Esse foco no usuário faz-se ainda mais essencial dado o estigma que a PCOG está suscetível. Preconceito, descriminalização, marginalização e culpabilização impactam negativamente no sucesso do tratamento da obesidade, haja vista que impedem que os usuários desenvolvam autoestima e autoconfiança 7,8,11. Por consequência, indivíduos que sofrem estigma devido ao seu peso corporal desenvolvem aumento do ganho de peso, piora nos parâmetros bioquímicos relacionados à obesidade e desordens psicológicas. Também, esse estigma desencoraja os usuários a procurar ajuda profissional, o que contribui para o desenvolvimento da obesidade 5,42.
Por fim, discutiu-se sobre o sucesso no tratamento da obesidade. Segundo a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), sucesso no tratamento da obesidade é uma perda de peso de 5% a 10%, estimativa suficiente para impactar positivamente na melhora de doenças associadas à obesidade como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia 43,44. Destaca-se que o peso foi um indicador importante uma vez que essa palavra foi mencionada 32 vezes no corpus. Contudo, os próprios juízes relatam a necessidade de valorizar as conquistas além do peso. Esse foco mais amplo, foi vastamente abordado no instrutivo, ao afirmar que que o tratamento não deve se restringir a perda de peso, incluindo também aspectos relacionados ao bem-estar, autoestima, autoimagem corporal, mobilidade, convívio social, relações amorosas, produtividade laboral, função intestinal, função cognitiva, disposição, qualidade do sono, pressão arterial e exames laboratoriais 5,9.
Limitações e Pontos Fortes
Como limitação desse estudo, o desenho gráfico (layout/ visual) do instrutivo foi avaliado apenas na primeira etapa da Técnica Delphi. Como o material seria diagramado somente após a versão final concluída, era inviável que os juízes julgassem a aparência do mesmo. Contudo, as respostas e comentários para aprimorar dessa avaliação apoiaram nas decisões de formato, número de páginas e composição visual final do instrutivo. Outra limitação foi a baixa representatividade de participantes da região Norte, e a maior presença de profissionais especialistas no tema, quando comparado a profissionais práticos. Porém, atingiu-se a saturação de conteúdo com as falas, o que é um ponto forte desse processo de validação, indicando que todas as questões mais relevantes foram discutidas até seu esgotamento. Também, como ponto forte, a validação foi composta por duas técnicas, Técnica Delphi e Grupo Focal, bem como observou-se concordância unânime entre todos os participantes, em ambas as técnicas.
Conclusão
A metodologia utilizada permitiu a elaboração de um material adequado ao CN da PCOG e aplicável para a realidade do SUS. O conteúdo abordado no instrutivo é suficiente e adequado, de acordo com a validação de conteúdo, bem como alinhado à realidade prática (validação aparente), resultando em um material coerente com as necessidades do/a(s) nutricionistas do SUS.
Acredita-se que a publicação do instrutivo fornecerá suporte técnico aos nutricionistas do SUS, permitindo que o CN da PCOG seja realizado de forma mais efetiva e adequada. Também, espera-se um aprimoramento das intervenções nutricionais com o PCOG, e um maior embasamento para criação de políticas públicas de saúde específicas para esse grupo.
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