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INTRODUÇÃO

A obesidade, que vem aumentando consideravelmente em todo mundo(1), é considerada uma epidemia do Século XXI(2)(3)(4). Definida como peso corporal desproporcional para a altura, com acúmulo excessivo de tecido adiposo que, geralmente, é acompanhada de inflamação sistêmica leve ou crônica(4) associada a diversas comorbidades, o que eleva os custos com a saúde(5).
Diferentes métodos são utilizados para determinar em que grau de obesidade encontra-se um indivíduo (6); contudo, o perímetro abdominal parece refletir melhor o excesso de tecido adiposo abdominal subcutâneo e/ou visceral(7) e predizer riscos à saúde relacionados à obesidade(8).
A etiologia da obesidade é complexa(4), devendo-se considerar o consumo e o gasto energético, fatores hormonais, ambientais, comportamentais, atividade física, e padrões alimentares menos saudáveis, bem como o consumo de bebidas alcoólicas(9), que é um comportamento adaptado à maioria das culturas(10). Por sua vez, o padrão de consumo é variado nos diferentes países, podendo elevar o risco de mais de 200 doenças e lesões(11), dentre as quais a obesidade, não existindo, portanto, um nível seguro de consumo(12).
Em todo o mundo, 3 milhões de mortes/ano resultam do uso nocivo do álcool, representando 5,3% de todos os óbitos, associado também à incapacidade relativamente precoce(11). Na faixa etária de 20 a 39 anos, aproximadamente 13,5% do total de mortes são ocasionadas pelo consumo de álcool(12). Na região das Américas, foi responsável, em média, por 85 mil mortes anuais, e cerca de 80% das mortes em que o álcool foi um “fator importante” ocorreram em 3 dos países mais populosos: Estados Unidos (36,9%), Brasil (24,8%) e México (18,4%)(13). No Brasil, o consumo per capita foi estimado em 7,8 litros de álcool puro, sugerindo redução de consumo em relação ao Global Status Report on Alcohol and Health de 2010, onde o consumo per capita do brasileiro era de 8 litros. No entanto, esse valor ainda é considerado maior do que a média mundial, que é de 6,4 litros de álcool puro por adulto(12).
Como o álcool é uma substância psicoativa, que pode causar dependência, tem sido fator de preocupação para órgãos de saúde pública em todo o mundo(13). Seu alto consumo está direta e indiretamente ligado à carga global de doenças e tem sido alvo de estudos, pois há evidência que pode ser um dos fatores relacionados ao aumento do peso corporal(14).
Estudos transversais observaram relação direta entre consumo de álcool e indicadores de obesidade(15)(16)(17)(18), porém ainda são inconsistentes os resultados provenientes de análises longitudinais(19)(20). Na linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), por exemplo, foi identificada associação entre consumo de bebidas alcoólicas e obesidade abdominal, tanto entre homens quanto em mulheres(15)(21), já em revisão sistemática com 31 estudos, os resultados foram contraditórios, revelando associações positivas, negativas ou nenhuma associação(22). Nessa mesma análise não foi encontrada, em ensaios clínicos de curto prazo, uma tendência clara de associação entre consumo de álcool e obesidade(22).
Em revisão sistemática mais recente, com 127 estudos observacionais, não foi encontrada associação significativa entre o consumo de álcool e risco de sobrepeso, obesidade e obesidade abdominal em estudos de coorte. No entanto, os resultados da análise de dose-resposta indicaram que o consumo pesado de álcool foi positivamente associado com maiores chances de sobrepeso (12%), sobrepeso/obesidade (32%), e obesidade abdominal (25%), quando comparado com o consumo leve ou entre abstêmios(23).
A relação entre o consumo de álcool, obesidade e a ação sinérgica no desenvolvimento de comorbidades foi evidenciada no estudo de coorte prospectivo realizado por When-Shu et al. (2020),(24) na China, com 3.598 indivíduos. Os autores observaram interações entre consumo de álcool e obesidade abdominal no risco de doença cardiovascular, sugerindo que o efeito do consumo de álcool ou do tabagismo na suscetibilidade à doença cardiovascular parece ser modificado pela obesidade abdominal.
Apesar das evidências científicas sobre efeito do consumo de álcool e o risco de obesidade abdominal, são escassos os estudos longitudinais, especialmente em países de renda média, como é o caso do Brasil. O presente estudo, até onde identificamos, é o primeiro no Brasil a investigar essa associação longitudinalmente. Assim sendo, o objetivo desta pesquisa foi analisar a relação entre o consumo de álcool e obesidade abdominal em participantes da coorte ELSA-Brasil após 9 anos de acompanhamento.
MÉTODOS
Desenho e população do estudo
Trata-se de um estudo longitudinal, quantitativo e analítico, desenvolvido a partir da linha de base (2008-2010) e do acompanhamento após 9 anos, denominado onda 3 (2017-2019) do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto - ELSA-Brasil. Na linha de base foram arrolados 15.105 servidores públicos, ativos e aposentados, com idade entre 35 e 74 anos, de ambos os sexos, de 5 instituições de ensino superior e 1 de pesquisa, localizadas em 6 estados brasileiros (São Paulo, Minas Gerais, Bahia, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e Espírito Santo). O principal objetivo do ELSA-Brasil é investigar a incidência e os determinantes de doenças crônicas não transmissíveis, com foco nas doenças cardiovasculares e diabetes. Detalhes específicos sobre a coorte foram publicados anteriormente(25).
Para esta análise, foram elegíveis participantes livres de obesidade abdominal na linha de base (n=7.149). Em seguida, foram excluídos os submetidos à cirurgia bariátrica (n=24); com consumo de álcool implausível (acima do percentil 99) (n=76); com consumo calórico implausível (<500 kcal e >6.000 kcal) (n=167) e as perdas de perímetro abdominal e consumo de álcool (n=822). Houve 550 óbitos durante o acompanhamento e 1.919 não participaram do seguimento. A amostra final considerou 3.591 participantes (Figura 1).
Variáveis de interesse
Dados antropométricos
As medidas corporais foram aferidas de acordo com protocolos padronizados (26)(27). A obesidade abdominal foi identificada segundo o perímetro abdominal maior ou igual a 94 e 80 cm, para homens e mulheres respectivamente(28)(22).
Consumo de álcool
O consumo álcool foi relatado por meio do Questionário de Frequência Alimentar (QFA) do ELSA-Brasil, semiquantitativo e validado (29). As bebidas alcoólicas foram apresentadas separadamente para determinação do tipo de bebida consumida. Em seguida, foi obtido o consumo de cada bebida em mL/dia e Kcal/dia e criadas variáveis secundárias de consumo em gramas de etanol por dia (g/dia) para cada tipo de bebida alcoólica. Para o cálculo da quantidade de etanol em gramas, utilizou-se a graduação alcoólica média das marcas de bebidas mais comuns no mercado: cerveja=5%, vinho=12%, aguardente=39%(10). Dado que a densidade do álcool é 0,8 g/cm³, o cálculo para identificar a quantidade de álcool puro ingerido em gramas foi: quantidade da bebida alcoólica consumida por semana (em mL) x graduação alcoólica x 0,8 g/cm³ (densidade do álcool). Também foi criada a variável de todas as bebidas em gramas de etanol por dia, sendo a somatória do consumo de cada tipo de bebida alcoólica em g/dia reportada por cada participante.
A mudança do consumo de álcool foi estimada pela diferença (?) de todas os tipos de bebidas e de álcool total em g/dia consumido na onda 3 e na linha de base. Em seguida, os valores foram categorizados em tercis. O primeiro tercil foi considerado com a redução do consumo (cerveja: -57,60 a -0,04; vinho: -0,01 a -9,60; destiladas: -0,13 a -18,72; álcool tota: -32,01 a -0,18), o segundo tercil foi dos que mantiveram o consumo (para todas as bebidas: 0,00) e o terceiro tercil foi aumento de consumo. No que se refere aos abstêmios, 0,08% da população estudada cumpre essa definição, nos dois momentos do estudo, de consumo 0,00g/dia, e foram categorizados no segundo tercil. Além disso, no segundo tercil também se encontram os participantes que não modificaram o consumo durante o acompanhamento.
Dados sociodemográficas, dietéticos e de estilo de vida
Informações sociodemográficas foram coletadas por meio de questionários estruturados. A idade foi dada em anos. A raça/cor da pele foi autorreferida, categorizada em preta, parda, branca, amarela e indígena. A renda per capita familiar foi calculada com base no valor líquido total de rendimento da família, dos últimos três meses, e dividido pela quantidade de pessoas que dependiam da renda para viver. Para estimar o consumo calórico habitual dos participantes, também foi utilizado o QFA do ELSA-Brasil(29). Como consumo excessivo de bebidas alcóolicas pode ter relação com o consumo calórico implausível, uma vez que o álcool possui alto valor energético, foi realizado uma análise de sensibilidade com os participantes que relataram consumo acima de 6.000 kcal (n=144). No entanto, foi observado nesses participantes, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas no período de 9 anos. Ademais, em outras publicações dessa coorte, também foram excluídos participantes com consumo implausível devido à probabilidade do QFA superestimar o consumo energético total(30)(31). A atividade física foi estimada a partir do International Physical Activity Questionnary (IPAQ) versão longa. O instrumento foi validado no Brasil e é constituído de questões relativas à frequência, duração e intensidade de atividades físicas. O padrão de atividade física, em seus diferentes domínios, foi registrado em minutos/semana, consistindo na multiplicação da frequência semanal pela duração de cada uma das atividades realizadas. Considerou-se como atividade física àquela realizada durante pelo menos 10 minutos/semana. Foi utilizada a variável de atividade física contínua sendo a soma do tempo de atividade física em min/semana – MET(32).
Análise estatística
Variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio-padrão, e variáveis categóricas em percentual. A diferença (?) nas variáveis contínuas foram calculados com a subtração entre os valores obtidos na onda 3, e os obtidos no início do estudo. As análises foram estratificadas por sexo, pois o consumo de álcool difere entre homens e mulheres. As comparações foram feitas utilizando o teste-t e o teste de qui-quadrado, respectivamente, para variáveis contínuas e categóricas. A razão de incidência foi testada a partir de modelos de regressão de Poisson (IC95%), bruto e ajustados por idade, raça/cor, diferença da renda per capita, calorias consumidas e atividade física. Para seleção das variáveis de ajuste foi adotado o critério estatístico (p<0,20) e a variável raça/cor foi incluída também por sua associação com a obesidade abdominal na linha de base da coorte ELSA-Brasil (33).
O nível de significância adotado para todos os testes foi de p<0,05. Os dados foram analisados por meio do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences-SPSS versão 20.0 [SPSS Inc., Chicago, IL, USA].
RESULTADOS
Foram avaliados 3.591 participantes na 3ª visita (56% homens e 44% mulheres), com idade média de 57,7 anos (DP±8,87), maioria branca (54,4%) e 8,8% de fumantes. Do total dos participantes, 72,5% relataram fazer uso de algum tipo de bebida alcoólica.
A incidência acumulada de obesidade abdominal, após acompanhamento de 9 anos, foi de 44,2%, 36,4% do sexo masculino e 54,2% do sexo feminino. A Tabela 1 mostra as características sociodemográficas, hábitos de vida, saúde e de consumo de álcool segundo o sexo, entre o início do estudo e após 9 anos. Houve mudanças significativas em quase todas as variáveis estudadas. Foi identificado aumento do perímetro abdominal para ambos os sexos, e da atividade física em min/semana e redução do consumo calórico.
De acordo com a análise das variáveis antropométricas no início do estudo e após 9 anos, houve aumento de 2,03±4,78kg de peso em homens e 3,25±4,88kg em mulheres; aumento do perímetro abdominal de 4,96±5,40cm em homens e 6,63±6,36cm em mulheres. O consumo de álcool total e de todos os tipos de bebidas também aumentou para ambos os sexos, no acompanhamento.
A tabela 2 apresenta a distribuição da amostra segundo o sexo, consumo de álcool e incidência de obesidade abdominal. O consumo de álcool total (9,06±0,40) e de cerveja (5,43±0,32) foi maior em homens com obesidade abdominal incidente (p=0,001), e não foram encontradas associações significativas de consumo de vinho e destilados, bem como não houve associação de álcool e obesidade abdominal em mulheres.
Na Tabela 3 estão apresentados os riscos relativos dos modelos brutos e ajustados da regressão de Poisson para a associação da mudança do consumo de bebidas alcoólicas e a incidência de obesidade abdominal, por sexo. Os homens, no 3º tercil do delta de consumo de álcool total, apresentaram maior risco de obesidade abdominal (RR 1,15 IC95% 1,01-1,31), tanto no modelo bruto quanto no modelo ajustado. No modelo bruto, os homens no 3º tercil do delta de consumo de cerveja, apresentaram risco 1,15 maior (IC95% 1,01-1,33) de apresentar obesidade abdominal quando comparados aos consumidores de cerveja do 1º e 2º tercil, mas não após o ajuste.
DISCUSSÃO
Neste estudo, o consumo de álcool foi relatado por 72,5% dos participantes na onda 3, sendo a cerveja, ainda, a bebida mais consumida, seguida pelo consumo de vinho e destilados, em ambos os sexos. A incidência de obesidade abdominal foi de 44,2%, sendo associada ao aumento do consumo de álcool apenas entre os homens, diferente do resultado encontrado na linha de base do ELSA-Brasil(18). A incidência de obesidade abdominal foi associada ao aumento do consumo de álcool total, cerveja e vinho no sexo masculino, assim como observado em outros estudos epidemiológicos(16)(17)(18).
Nos homens, os tercis mais elevados do delta de consumo de álcool total e de cerveja apresentaram maior risco para obesidade abdominal em comparação com os tercis mais baixos, após 9 anos de acompanhamento. Nossos resultados corroboram com os encontrados por Sayon-Orea e colaboradores (2011)(34) no que diz respeito ao consumo de cerveja e incidência de obesidade, porém não em relação à bebida destilada. Os autores desse estudo avaliaram prospectivamente a associação entre o tipo de bebida alcoólica e a mudança de peso em uma coorte mediterrânea da Espanha, composta por 6.480 adultos de ambos os sexos sem doença crônica prévia na linha de base. O recrutamento ocorreu até outubro de 2006 e o tempo médio de acompanhamento foi de 6 anos, com exames e novas avaliações a cada 2 anos.
A maior incidência de obesidade abdominal foi encontrada em mulheres, de raça/cor branca e idade média de 56,9±0,28 anos, não fumantes, que praticavam menor tempo de atividade física semanal e com menor renda per capita. Estudo longitudinal anterior também mostrou que mulheres com quintis de renda per capita mais baixos apresentaram maior grau de obesidade em ambos os pontos do acompanhamento(35). Nos homens, a incidência de obesidade abdominal foi maior na raça/cor branca, com idade média 58,2±0,32 anos, não fumantes, e também com menor tempo de prática de atividade física semanal. Esses achados podem estar relacionados ao envelhecimento da coorte durante os 9 anos de seguimento, pois com o avançar da idade, o tecido adiposo é redistribuído progressivamente com níveis maiores de gordura subcutânea e interna depositados na região intra-abdominal(36).
Outro mecanismo que pode explicar a possível relação do consumo de álcool com a incidência de obesidade é devido à sua fonte de energia ser diferente, pois é tóxica e não pode ser estocada no organismo. Dessa forma, sua eliminação torna-se prioridade no metabolismo, alterando outras vias metabólicas, incluindo a oxidação lipídica, o que favorece o estoque de gorduras no organismo, as quais depositam preferencialmente na região abdominal(37). Além disso, o álcool possui alto valor energético, tendo habilidade de suprir as necessidades calóricas de um indivíduo e dependendo da quantidade, frequência e padrão de consumo, pode levá-lo ao sobrepeso e obesidade(21).
Coelho et al. (2021)(31) avaliaram o consumo de álcool e alterações da pressão arterial ao longo do tempo e encontraram aumento do índice de Massa Corporal (IMC), Pressão Arterial Sistólica (PAS), Pressão Arterial Diastólica (PAD) e consumo de álcool total e cerveja em ambos os sexos, após acompanhamento de 4 anos, bem como o aumento do consumo de vinho e destilados no sexo masculino. Dados similares foram encontrados em nosso estudo, onde o consumo de álcool total aumentou com o seguimento.
Contrariamente a nossos achados, Inan-Eroglu et al. (2020)(38) encontraram associação estatisticamente significativa entre o IMC e as categorias de consumo de álcool. Esse estudo foi desenvolvido com a coorte do Biobanco do Reino Unido, entre 2006 e 2010, composta por 280.183 participantes de ambos os sexos, com idade entre 40 e 69 anos, residentes de zonas urbanas e rurais. Os autores observaram menor IMC entre os que faziam uso de bebidas alcoólicas quando comparados aos que nunca beberam. Também não encontraram associação entre consumo de álcool e percentual de gordura corporal, provavelmente porque o álcool aumenta a sensibilidade à insulina dos músculos esqueléticos, levando à redução do armazenamento de gordura corporal e da lipogênese(38).
Neste estudo não foi encontrada associação entre aumento do consumo de vinho e incidência de obesidade abdominal. Em análise transversal com dados da linha de base do ELSA-Brasil, Vieira et al.(15) encontraram que o vinho, quando consumido junto às refeições, estava associado a menor chance de síndrome metabólica e obesidade abdominal. Golan e colaboradores (2017)(39), em estudo prospectivo em Israel, identificaram que o consumo moderado de vinho, como parte de uma dieta mediterrânea, em pessoas com diabetes tipo 2 controlada, possui efeito protetor para o ganho de peso e adiposidade abdominal(39). Outras pesquisas mostraram que o consumo moderado de bebidas alcoólicas teria efeito protetor à saúde de modo geral(40)(41)(42), bem como proteção para obesidade abdominal(43), neste estudo não observamos situação semelhante, provavelmente porque o consumo de vinho é referido por pequeno número de participantes. Além disso, a mudança no consumo de vinho em 9 anos foi próxima de zero, tanto para homens quanto para mulheres.
Ainda há muitas controvérsias sobre o papel do álcool para a saúde em geral, e para o aumento da obesidade abdominal, especialmente devido às dificuldades de padronização nas metodologias empregadas. No entanto, a maior parte dos trabalhos que realizam esse tipo de análise apresenta maior proporção de bebedores do sexo masculino(30)(23)(34)(31). Nosso estudo identificou que o comportamento de consumo de álcool na coorte ELSA-Brasil permaneceu na mesma direção desde o início do acompanhamento, isto é: homens consomem pouco mais que o dobro de álcool total, 4 vezes mais cerveja, 5 vezes mais bebidas destiladas e pouco mais de vinho quando comparados às mulheres. De fato, o consumo de álcool total e cerveja é maior em homens com obesidade abdominal incidente.
Já em relação ao ganho de peso e obesidade abdominal, observamos maior incidência no sexo feminino. Mulheres ganharam aproximadamente 4kg de peso corporal e 7cm de perímetro abdominal entre a linha de base e a onda 3, porém não foi associado ao aumento do consumo de bebida alcoólica.
Em estudo de revisão sistemática e meta-análise recente(23), incluindo pesquisas observacionais relevantes com adultos, as quais avaliaram a associação entre consumo de álcool e obesidade, mostrou que os 12 estudos de coorte incluídos na revisão não apresentaram associação significativa entre o consumo de álcool e risco de sobrepeso, obesidade e obesidade abdominal. No entanto, foi identificado que, devido ao número limitado de estudos, não foi possível realizar análises das fontes de heterogeneidade(23).
Este estudo apresenta algumas limitações, dentre as quais, o instrumento de coleta de dados de consumo de álcool que, por ser um questionário autorrelatado, pode ocorrer viés de memória. Em um dado momento pode superestimar/subestimar o consumo de álcool, como por exemplo o consumo de bebidas destiladas, que podem ser omitidas por se saber o efeito maléfico à saúde, além de ter seu consumo estigmatizado por ser mais consumido por alcoolistas crônicos(21), e também o questionário sobre os dados sociodemográficos, que por sua vez, depende do viés de memória. No caso do tabagismo, por exemplo, observamos mudança de resposta em 20 participantes. Além disso, os fatores de confusão residuais, principalmente pela condição socioeconômica, devem sempre ser considerados, visto que o consumo de álcool é um hábito determinado socialmente.
Entretanto, o questionário utilizado é um instrumento de coleta de dados muito utilizado em grandes estudos epidemiológicos e segue protocolos rigorosamente padronizados no ELSA-Brasil(27)(44). Além disso, a entrevista e aferições são realizadas por pesquisadores treinados e certificados para a função(27). Um dos pontos fortes do estudo é o tempo de acompanhamento de 9 anos, possibilitando realizar análises longitudinais e acompanhar o que foi realizado anteriormente na mesma população, bem como a relação de causa e efeito.
Destacamos, ainda, que os resultados do presente estudo são inéditos em países de renda média, como é o caso do Brasil. Poucas pesquisas foram realizadas com objetivo de identificar o impacto do aumento do consumo de álcool na incidência de obesidade abdominal, o que gera ainda controvérsias em populações em que tanto o consumo de álcool como a obesidade vêm crescendo de forma importante. Por fim, o trabalho faz parte do maior estudo epidemiológico da América Latina(44), com alto controle de qualidade e gerenciamento de dados.
CONCLUSÃO
Após 9 anos de acompanhamento, foi observado maior risco de obesidade abdominal em homens que aumentaram o consumo de álcool, porém não em mulheres acompanhadas no ELSA-Brasil. A adoção de políticas públicas de controle da comercialização de bebidas alcoólicas, bem como o fortalecimento de políticas e programas de prevenção à obesidade, é de fundamental importância, pois são dois fatores que impactam na qualidade de vida dos indivíduos e no sistema de saúde, gerando alto custo no tratamento de doenças relacionadas ao excesso de peso.
LLM trabalhou no banco de dados, análise estatística e escreveu o artigo, OGEM trabalhou na análise estatística, MCBM e GCC supervisionaram o projeto, contribuíram nas análises dos resultados e na redação do artigo, JGVM e MCMV na análise crítica e aprovação do manuscrito final.

Repositório Scielo Data: https://doi.org/10.48331/scielodata.L3PG38

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