Artigos

Introdução
A primeira geração dos estudos participativos[1], impulsionada pelo frenesi político acionado pelos movimentos sociais nos anos 1960 e 1970, voltou-se contra a resignação minimalista da teoria política hegemônica na primeira metade do século XX. Demandava-se a criação de espaços para que a sociedade civil participasse efetivamente das decisões coletivas. Haveria, para essa literatura, uma evidente dicotomia entre a democracia representativa e a democracia participativa[2].

Mais recentemente, embora a participação continue a ser considerada sinal de democracia, emergem posições menos idealizadas da política participativa. A nova geração do participativismo alterou os termos em que fora construída a relação entre participação e crítica democrática[3]. Participação e representação deixaram de ser situadas como polos opostos[4]. Em vez de substituir a democracia representativa pela democracia direta, a literatura se voltou para a discussão sobre os mecanismos que poderiam aperfeiçoar a representação.

A redemocratização brasileira ocorre em um período de forte mobilização da sociedade civil. A Assembleia Nacional Constituinte (1987-1988) instituiu diversos arranjos institucionais que permitiram a grupos historicamente subalternizados incidir sobre a formulação de políticas públicas[5]. A experiência brasileira desafia a oposição entre representação e participação e evidencia o hibridismo das práticas democráticas. Instâncias como os conselhos gestores são espaços nos quais participação e representação se entrelaçam de maneira singular[6].

Este artigo tem como objetivo analisar a relação entre participação e representação na trajetória recente da democracia brasileira, discutindo sua construção teórica e institucional, com destaque para o setor da saúde. Metodologicamente, propõe-se uma abordagem teórico-analítica, fundamentada em revisão crítica da literatura, com especial atenção às contribuições voltadas para a compreensão dos espaços deliberativos no campo da saúde. Trata-se de uma reflexão teórica que busca sistematizar e problematizar os modos como a literatura tem abordado o tema. A literatura foi selecionada a partir de pesquisa em bases de dados nacionais e internacionais, considerando a relevância para o debate teórico e para a análise das instituições, de modo a contemplar diferentes tradições e estudos que dialogam com a experiência democrática brasileira e a atuação dos conselhos gestores na área da saúde.

O texto se divide em quatro seções, além desta introdução e da conclusão. A primeira seção faz uma revisão da literatura sobre os conceitos de participação e representação, explorando diferentes tradições teóricas. Em seguida, nos voltamos para o processo de institucionalização de arranjos participativos no Brasil. Na terceira parte, o foco recai sobre os mecanismos de representação dentro das instâncias participativas. Na quarta seção, discutimos a literatura que se debruça sobre a participação na área da saúde.

1. Democracia, representação e participação
O paradigma clássico da democracia é a participação direta dos cidadãos nas decisões coletivas. A representação política seria um recurso pragmático, um instrumento útil para o governo nas sociedades modernas[7,8]. Para identificar as peculiaridades do governo representativo moderno, Manin[7] o contrasta com a experiência institucional e o pensamento político clássico. A oposição absoluta entre democracia e governo representativo não estaria associada à inexistência, neste último, de uma função institucional para o povo reunido em assembleia. A distinção mais importante aparece nos métodos de escolha de magistrados. Na experiência institucional ateniense, a regra predominante era o sorteio, enquanto o governo representativo consagrou a eleição como método de escolha dos governantes.

Essa transformação está associada a três inovações no sistema de crenças da modernidade: (1) a importância da legitimidade e o papel do consentimento dos governados; (2) uma ideia de cidadania que privilegia o “igual direito de consentir” em vez da “igual chance de exercer funções de governo”[9, p. 49]; e (3) um elemento de distinção, associado ao processo eleitoral, ao qual subjaz a ideia de escolher os melhores governantes[7]. O contraste entre democracia e governo representativo torna-se evidente, pois a democracia está associada aos princípios da identidade e da rotatividade nas funções de governo, enquanto no governo representativo o princípio central é a distinção[7].

A literatura que surge nos anos 1960 e 1970 rejeita frontalmente a teoria democrática que compreende a participação política apenas como um ato de autorização. Motivada pelos movimentos sociais que emergiram naquele momento, a teoria participativa situa essa prática no núcleo de uma transformação radical da política e da sociedade. Defendia-se dois tipos de mudanças para a constituição de uma política verdadeiramente democrática: (1) a democratização do Estado, tornando o parlamento, as burocracias e os partidos políticos mais acessíveis e responsáveis; e (2) a instituição de novas formas de participação que garantissem que a sociedade, assim como o Estado, se democratizasse[1,10].

Para a primeira geração dessa literatura, a participação tem implicações que não se limitam à qualidade das decisões políticas. A ampliação dos espaços de inserção da sociedade civil nas decisões coletivas impacta o comportamento, o senso de justiça e a competência política dos cidadãos. A participação tem efeitos pedagógicos que fortalecem o sentido de eficácia e a autoconfiança, promovendo um senso de pertencimento dos sujeitos à comunidade política. A participação seria um empreendimento autossustentável, pois os efeitos pedagógicos esperados da prática política produziriam e reproduziriam as condições necessárias para a operação a contento do sistema participativo[1].

Desde este primeiro impulso, surgiram outras formulações sobre o problema da democratização que devotavam atenção à ampliação dos espaços para o controle social do poder. Mais recentemente, o foco se voltou para a avaliação concreta das condições de sucesso das inovações democráticas[3,11,12]. Embora a ideia de participação tenha óbvio apelo moral, a avaliação das experiências concretas sugere cautela ao atribuir a estes mecanismos os efeitos pressupostos pela teoria. Seja em trabalhos de natureza empírica[13], seja pela perspectiva teoricamente orientada[14], colocou-se em questão a idealização da sociedade civil como repositório de virtudes.

A partir da década de 1980, em complemento às práticas tradicionais, como o plebiscito e o referendo, surgem experiências inovadoras, como os conselhos gestores, os orçamentos participativos e os fóruns deliberativos, que acabam por se tornar parte da paisagem institucional da democracia. Pluralizam-se as formas de interação entre sociedade e Estado, diversificando a representação e tornando o sistema político mais poroso aos fluxos comunicativos da esfera pública. É interessante observar que, nesses novos arranjos, estão articuladas atividades tipicamente compreendidas como “participativas” e “representativas”. Os estudiosos foram, então, instados a repensar a linguagem consolidada a fim de avaliar as implicações teóricas e os efeitos práticos dessas experiências. Na próxima seção, será avaliado o processo de criação e consolidação de inovações institucionais no Brasil a partir da Constituição Federal de 1988.

2. A institucionalização da participação no Brasil pós-Constituição de 1988
A democratização no Brasil foi acompanhada e estimulada pelo florescimento de associações da sociedade civil. Não foi por acaso que a Constituição Federal de 1988 institucionalizou espaços de participação e controle social. Os conselhos gestores de políticas públicas se multiplicaram pelo país, em vários níveis de governo e em áreas diversas da administração pública. A institucionalização dos conselhos confere status de legalidade ao processo deliberativo que define e fiscaliza a atuação governamental em áreas prioritárias[15]. A abertura desses espaços tornou a experiência de participação cada vez mais uma prática institucional. A literatura brasileira seguiu de perto esse movimento e conquistou proeminência no debate internacional sobre as inovações institucionais que reconfiguraram o horizonte da democracia[5,6,16,17].

Aquele foi um período crucial de revitalização da sociedade civil, com “o aumento do associativismo, a emergência de movimentos sociais organizados, a reorganização partidária etc.”[5, p. 13]. Estes processos, em conjunto, criaram as condições para o estabelecimento de novas relações entre sociedade civil e Estado, que deixaram de ser pautadas exclusivamente pelo embate para dar lugar à interação negociada.

A avaliação das diversas experiências institucionais tornou a literatura marcadamente crítica tanto à visão maniqueísta sobre o Estado quanto à idealização da sociedade civil[14,18]. Os achados empíricos atestavam que a virtude da sociedade civil não era autoevidente. A identificação entre a sociedade civil e o interesse público “tende a dissipar a formulação de questões como em nome de quem e mediante quais mecanismos de controle e responsividade representam as organizações civis”[16, p. 46].

Para entender a operação dos mecanismos de participação e representação na experiência brasileira, vale a pena observar de maneira mais detida o modelo dos conselhos gestores de políticas públicas, que possuem importantes prerrogativas deliberativas. Entre as suas atribuições estão a elaboração, a implementação e a fiscalização em diversas áreas da administração pública. A criação dos conselhos foi motivada pelo interesse na democratização das políticas públicas e na efetivação dos direitos sociais[19].

A operação dos conselhos se estrutura pela atuação de associações da sociedade civil e por uma composição baseada na paridade de representação da sociedade civil e do Estado (ou pela divisão tripartite). Há particularidades em relação ao número de conselheiros, à proporção da representação e aos métodos de escolha dos atores que representarão cada categoria. A variedade de formas de escolha pode causar conflitos envolvendo a legitimidade de certos atores ou organizações para representarem os interesses dos setores afetados pelas decisões. As razões que justificam a reivindicação de legitimidade podem ser a história de determinadas associações na luta pelos direitos de uma categoria, a competência dos atores envolvidos ou mesmo a capacidade de expressar os verdadeiros interesses de um grupo[16].

Tendo em vista a diversidade de setores e interesses na sociedade civil, há inúmeros embaraços na promoção de vínculos de representatividade. Desde a institucionalização dos conselhos gestores, persiste o debate sobre os critérios mais desejáveis para a escolha de representantes e sobre os instrumentos por meio dos quais a sua atuação será fiscalizada: “[a] sociedade civil pode – e deve – ser reduzida a certas organizações ou segmentos sociais? Quais dessas organizações ou segmentos apresentam maior legitimidade para participar junto aos Conselhos? Quais os critérios para essas escolhas?”[17, p. 92].

O método de escolha dos conselheiros tem consequências para o perfil dos representantes. Naquelas áreas em que a seleção está associada a um vínculo de identidade com os setores representados, tende a haver uma semelhança entre representantes e representados. Já nos campos em que a competência tem peso maior, os representantes constituem uma forma de “elite de referência, ..., portadora de uma cultura associativa caracterizada por um perfil socioeconômico superior e por maior grau de informação e de capacitação técnica e política se comparada à média da população em geral”[15, p. 154].

Embora seja possível identificar a participação de cidadãos na organização das conferências que precedem o processo deliberativo, os conselhos têm como marca a representação por associações da sociedade civil. Os espaços institucionais são ocupados prioritariamente por sujeitos que possuem um histórico de formação organizativa e política, obtida mediante a atuação em movimentos sociais. Todavia, se, por um lado, os atores da sociedade civil não guardam necessariamente uma relação de semelhança descritiva com os grupos que representam, por outro, eles tampouco podem ser identificados com os políticos tradicionais[15].

As diferentes perspectivas da representação que emergem nos conselhos problematizam a concepção tradicional centrada na autorização eleitoral. Um número significativo de autores se debruçou sobre o seu desenho institucional e passou a pensar a representação para além do voto. Tais transformações desafiam os recursos conceituais e normativos das teorias da democracia, tornando necessário o desenvolvimento de instrumentos analíticos mais sensíveis às novas formas de influência política e ao tipo de representatividade que não depende apenas da autorização por meio do sufrágio. O território, que segue sendo essencial para a representação, constitui apenas um aspecto pelo qual as pessoas podem ser representadas. Elementos como identidade, religião, etnia, categoria profissional e gênero não se estruturam territorialmente[20].

As redes de atores que se constituem a partir de questões e que são orientadas para a elaboração e implementação de políticas setoriais, embora possam estar mais próximas das bases do que as burocracias estatais e os representantes no poder legislativo, carecem do tipo de legitimidade formal e de uma forma evidente de responsabilização. Decerto que as formas eleitorais de autorização seguem tendo papel essencial na formação da vontade democrática, todavia, têm se tornado mais comuns outros espaços de deliberação, ocupados por atores e associações que também reivindicam o papel de representantes sem disporem de autorização formal[20]. Na próxima seção vamos investigar como se apresenta a ideia de representação nos arranjos deliberativos que emergiram no Brasil a partir dos anos 1990.

3. Autorização, representação e legitimidade nas novas experiências institucionais
A representação demanda que os representantes sejam receptivos às demandas dos representados. Representantes eleitos, especialistas e associações da sociedade civil podem exercer formas de representação democrática. Podem ser representados valores, preferências, interesses e identidades individuais e coletivas. A pluralidade de atores, espaços e valores envolvidos na relação de representação dá ensejo à constituição de mecanismos distintos de autorização e responsabilização. Além das eleições, temos processos deliberativos, mecanismos aleatórios, formas de supervisão e laços de confiança que se desenvolvem por relações de identidade. Uma parte dessas atividades será iniciada pelo processo eleitoral, mas outras podem emergir pela ação de grupos da sociedade civil, pelos meios de comunicação ou por reivindicações representativas que surgem interna ou externamente aos arranjos políticos institucionalizados[16,20,21,22].

Nos espaços deliberativos não-eletivos, grupos de interesse, organizações da sociedade civil, organizações não governamentais e fundações afirmam representar setores da sociedade[23]. Os atores que reivindicam autoautorização, quando organizados coletivamente, podem dar voz a grupos subrepresentados no sistema político tradicional, como as mulheres, os negros e a população LGBTQIA+, ou mesmo certos valores, como os direitos humanos, o direito à saúde e à educação, os direitos ambientais e assim por diante. Os representantes autoautorizados procuram exercer impacto não apenas sobre os atores institucionalizados, como governos e burocracias, mas sobre a cultura política e a opinião pública[20].

Nesse cenário, o desafio é interpretar a natureza das reivindicações representativas e entender em que medida seriam contribuições para o aprofundamento da democracia e o fortalecimento dos direitos de cidadania. Se, por um lado, as novas instituições pluralizam a representação, por outro, pode não haver um mecanismo institucional que assegure a representatividade e a prestação de contas. Além disso, à representação eleitoral subjaz uma forma de igualdade inscrita na universalidade do sufrágio. Os métodos não-eleitorais carecem de mecanismo equivalente, permitindo que a distribuição desigual de recursos se converta em desigualdade de influência e impacto político[20].

Os conselhos gestores de políticas públicas, como vimos, foram inscritos na Constituição Cidadã e contam com prerrogativas deliberativas importantes, incluindo “atribuições orçamentárias para financiar projetos e implementar suas próprias decisões”[16, p. 81-82]. Porém, a sua inserção na estrutura federativa confere aos municípios, estados e à União a iniciativa de sanção das decisões. Sendo assim, “as inovações institucionais participativas e sua regulamentação instituíram princípios e funções concorrentes de representação política, suscitando conflitos quando as propostas dos conselhos são modificadas pelos poderes executivo e legislativo”[16, p. 82].

Para interpretar as novas formas de representação coletiva que emergem nesse contexto, a literatura sugere conjugar três elementos: (a) um componente normativo mínimo da ideia de representação, isto é, agir no interesse dos representados; (b) uma avaliação que não considere ilegítimas, de saída, as novas práticas de representação; e (c) uma análise da função representativa que considere, ao mesmo tempo, a inclusão política promovida pelas inovações institucionais e a expectativa normativa em torno da representação democrática[16, p. 88].

Uma forma de situar o vínculo que se constitui nesses espaços seria a concepção de “representação virtual” formulada por Edmund Burke. Nessa perspectiva, a representatividade se sustenta em um compromisso representativo genuíno. O engajamento com os sujeitos representados e suas preferências e valores aparece como um expediente ético-político que não se limita ao regramento formal. Essa dimensão expressa o sentimento dos representantes em relação aos representados, sem o qual os dispositivos institucionais seriam inoperantes. Na língua inglesa, o componente “virtual” remete a “algo que é tal em essência ou efeitos, embora não formalmente reconhecido ou aceito”[16, p. 89-90].

A ideia de representação virtual se aproxima do conceito de representação como advocacy, que tem sido mobilizado na reivindicação de voz por grupos tradicionalmente sub-representados. A ideia de advocacy possui dois elementos essenciais: “a ligação ‘apaixonada’ do representante com a causa dos eleitores e a relativa autonomia de juízo do representante”[8, p. 77]. A representação política como advocacy pode ser compreendida como o ato de sustentar publicamente uma causa, uma perspectiva ou uma demanda, conferindo a ela publicidade.

A representação assume os contornos de advocacy quando o representante age como porta-voz, articulando e expressando no espaço público as experiências, interesses e reivindicações dos grupos representados. A atividade representativa ganha, assim, papel ativo na formação de juízos coletivos, enfatizando sua natureza performativa e comunicacional. O representante não substitui os representados, mas pode contribuir para que estes tenham as suas demandas reconhecidas no debate público. Nos espaços de intermediação com o Estado, essas atividades incorporam a vocalização de causas diversas. Os representantes interagem com o poder público no interesse de grupos que, por vezes, não os autorizaram formalmente a realizar essa função e, portanto, não dispõem de instrumentos para reivindicar a prestação de contas ou expressar as suas preferências[8].

Seja em termos do aprofundamento da democracia, dos efeitos pedagógicos ou em relação à universalização de direitos sociais, os arranjos participativos apresentam resultados diferentes a depender de fatores tão diversos como o contexto social e político em que estão inseridos, a qualidade e a intensidade da vida associativa, o tipo de política discutida e o seu desenho institucional. Na próxima seção, vamos discutir as experiências de participação em saúde, sobretudo os conselhos gestores, atentando para a incidência dos temas apresentados até aqui.

4. Participação na área da saúde: potenciais e desafios
Gurza Lavalle e Barone[24] encontraram cerca de 30 mil conselhos gestores de políticas públicas espalhados pelos municípios brasileiros. O processo de institucionalização dos conselhos cresceu enormemente desde o seu impulso inicial. Enquanto no começo dos anos 1990 havia pouco menos de mil conselhos, esse número chegou a 27 mil no final dos anos 2000. Essa expansão decorre, sobretudo, da disponibilização de recursos pelo governo federal, que impõe como condição a institucionalização de mecanismos de participação.

Uma primeira geração de pesquisadores lançou luz sobre o impacto dessas instituições em termos de democratização, estabelecendo critérios exigentes na interpretação dos resultados. Evidenciou-se que os conselhos não apresentavam boa qualidade deliberativa e a sua composição não representava descritivamente os grupos mais vulnerabilizados, notando-se uma distribuição desigual de recursos materiais e simbólicos entre os representantes do governo e da sociedade civil[25].

Investigações posteriores, no entanto, procuraram se afastar das expectativas valorativas mais exigentes para se dedicar a uma abordagem explicativa das instituições e de seu papel na construção de políticas públicas. O resultado da operação efetiva dos conselhos gestores, porém, tampouco parecia animador. Embora a sociedade civil estivesse, de fato, presente nas reuniões e participasse do processo deliberativo, o seu impacto sobre a definição das políticas públicas era apenas lateral[19,25].

Desde os anos 2010, surge uma nova agenda de pesquisas na área das inovações institucionais. Mais preocupada com a possibilidade de generalização e considerando as contingências que interferem nos resultados obtidos, a literatura se voltou para a avaliação dos efeitos dos conselhos em termos de políticas públicas[26,27]. O campo da saúde está, sem dúvida, entre aqueles em que os conselhos gestores ganharam maior proeminência. Historicamente, um dos marcos na defesa da participação em saúde foi a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, de 1978, sediada na cidade de Alma-Ata, no Cazaquistão. A Declaração de Alma-Ata teve impacto importante no Brasil, conferindo um impulso para os atores envolvidos no Movimento da Reforma Sanitária.

Em 1986, acontece, em Brasília, a 8ª Conferência Nacional de Saúde, com a participação de mais de 4 mil ativistas. A Conferência tornou-se símbolo da luta por um modelo de saúde pública e universal, fundamentado na criação de espaços para a participação da sociedade civil. As proposições que resultaram dos debates realizados tiveram importância crucial para a elaboração dos artigos da CF88 que versam sobre o direito à saúde e a estrutura do Sistema Único de Saúde (SUS). O princípio da participação social, por sua vez, foi instituído pela Lei 8.080/1990 e regulamentado pela Lei 8.142, do mesmo ano. Estas leis determinam a participação da comunidade como um requisito fundamental da organização do SUS[28]. A Constituição Federal de 1988 reconheceu os direitos sociais como princípio fundamental e estabeleceu o direito universal à saúde como um dever do Estado. O Congresso Nacional instituiu a participação social como um pilar de sustentação do sistema, ao lado da descentralização e da integralidade da atenção[29].

É possível afirmar, portanto, que o Movimento da Reforma Sanitária, na década de 1980, foi parte importante do nosso processo de democratização, promovendo forte mobilização social, com a congregação de atores provenientes de diversos setores da sociedade civil. A criação e a consolidação do SUS evidenciam a articulação entre democracia, saúde e cidadania. A literatura que discute democracia e saúde, em geral, apresenta essa relação em duas direções diferentes. De um lado, encontramos trabalhos que identificam uma relação positiva entre a institucionalização de um regime democrático e a ampliação de políticas sociais, entre elas, aquelas voltadas à melhoria do acesso e da qualidade do atendimento à saúde[35]. De outro, em sentido inverso, há pesquisas que indicam o impacto de um sistema de saúde fortalecido, democrático e de qualidade para a realização efetiva da cidadania democrática[35,36].

O SUS teve papel significativo na realização efetiva dos direitos contidos na CF88. Contudo, a institucionalização e os problemas do sistema são representativos dos diversos projetos políticos em disputa na sociedade. Ao incorporar o princípio da democracia desde a sua fundação, tornou a participação política parte integral de sua configuração, conferindo prerrogativas deliberativas a grupos que historicamente foram excluídos dos espaços decisórios[35]. Dentre os desafios enfrentados para a sua consolidação, podemos destacar o subfinanciamento, o crescimento do segmento privado fomentado por recursos públicos, as barreiras impostas à valorização das carreiras na área da saúde e a dificuldade para produzir insumos estratégicos e tecnologias inovadoras[36]. Os caminhos e dilemas do SUS são ilustrativos das dificuldades enfrentadas para a realização plena dos princípios contidos na Carta de 1988[29].

Sposati e Lobo[30] destacam que as instituições participativas na área da saúde emergem em um contexto de grande anseio por parte dos ativistas da reforma sanitária pelo estabelecimento de dispositivos que pudessem se opor às relações clientelistas e ao patrimonialismo. Presumia-se que a institucionalização de espaços para a participação da sociedade civil permitiria a expressão de interesses e demandas, favorecendo os usuários e trabalhadores do sistema público e fortalecendo mecanismos de prestação de contas e a corresponsabilização entre Estado e sociedade civil.

Entretanto, parte dessas expectativas acabou sendo frustrada nas instâncias realmente existentes. A inexorabilidade da representação nas instituições participativas é recorrentemente identificada como um desafio dos conselhos gestores na área da saúde. As pesquisas sintetizadas no trabalho de Paiva et al.[31, p. 490] apontam para os seguintes problemas principais:
a) processo de oligarquização, profissionalização e elitização dos conselheiros de saúde que representam diferentes setores sociais; b) frágil relação entre os representantes e a base representada; c) ausência de regras claras no que se refere à seleção das entidades representativas da sociedade civil (dificuldade em representar uma sociedade complexa e com discursos diversos); d) conformação de atores políticos denominados de “policonselheiros”.

O primeiro obstáculo encontrado remete aos métodos pelos quais são selecionadas as associações que irão compor os conselhos e serão responsáveis por escolher os representantes para atuar no processo deliberativo. Boa parte dos conselhos não define de forma clara os critérios de seleção, o que permite demasiada ingerência dos gestores públicos. O Poder Executivo consegue indicar para as instituições participativas atores que estão mais próximos de seus interesses. Muitos conselheiros, que deveriam representar a sociedade civil, acabam ocupando os espaços participativos menos por representarem certos segmentos sociais do que por sua proximidade com agentes do Estado[32].

Outro fator relevante na análise sobre a efetividade dos conselhos no campo da saúde é o tamanho e as capacidades institucionais dos municípios em que estão inseridos. Sobretudo em municípios de pequeno porte, observa-se a constituição de uma “elite conselheira”, ou o que a literatura denominou policonselheiros: “um grupo específico de atores sociais passa a ocupar todos os diferentes espaços públicos, culminando em certa profissionalização da função de conselheiro”[31, p. 490]. Uma situação como essa impõe barreiras para a representatividade dos segmentos sociais, de seus valores e interesses nessas instituições.

Duriguetto e Souza Filho[33] identificaram uma dificuldade no estabelecimento de vínculos efetivos entre representantes e representados. A distância entre os conselheiros e os segmentos sociais, causada pela inexistência de mecanismos formais de escolha e de controle, bem como de canais institucionais de vocalização de preferências, impedem a construção de programas políticos ancorados nas carências efetivas do atendimento à saúde.

Em pesquisa nos conselhos cadastrados Sistema de Acompanhamento dos Conselhos de Saúde, identificou-se um obstáculo adicional para a efetividade da representação: a violação da regra de paridade, que está relacionada à insatisfação dos representantes do Estado com os usuários do sistema público de saúde, que careceriam de uma capacitação adequada para expressar as suas posições de maneira clara e para funcionar como mediadores na relação com a sociedade civil[34]. De outro lado, os conselheiros que representam os usuários sugerem haver um esforço do governo para controlar os espaços deliberativos, tornando-os meramente instituições de ratificação das decisões do Estado[32].

Os resultados das investigações sobre os conselhos de saúde reforçam a importância de sermos cautelosos em relação às expectativas depositadas nessas instâncias. A idealização da sociedade civil como um agente virtuoso e da participação como uma panaceia da democratização não encontram respaldo na prática política. Essa crítica, obviamente, não implica desconsiderar a distância entre normatividade e facticidade. As pesquisas que se dedicaram à compreensão do funcionamento das instituições participativas na área da saúde nos ajudam a perceber que a institucionalização da participação está imersa em debates sobre a qualidade da deliberação, a relação entre os representantes e entre estes e os setores representados. A existência de representantes não conduz, necessariamente, à representatividade. Nem sempre os interesses coletivos encontram publicidade nos processos deliberativos. Como consequência, os conselhos gestores na área da saúde podem não contribuir para a emergência de demandas coletiva e discursivamente construídas e, forçosamente, podem não produzir os resultados esperados em termos da organização da sociedade civil, da democratização do acesso e da melhoria no atendimento à saúde.

À guisa de conclusão
O artigo buscou refletir sobre as inovações institucionais introduzidas no Brasil desde a promulgação da Constituição Federal de 1988, enfatizando, nesse contexto, a relação entre participação e representação no campo da saúde. Ao revisitar diferentes tradições teóricas e analisar os arranjos institucionais construídos nas últimas décadas, evidenciou-se a insuficiência das análises que interpretam participação e representação como modelos distintos de democracia.

A discussão sobre a representação nas instituições participativas revela a complexidade dos vínculos que asseguram representatividade e legitimidade dos atores que tomam parte nos espaços deliberativos. Sugeriu-se, a partir do debate realizado na literatura brasileira, que uma forma de pensar essa questão remete às concepções de representação virtual e advocacy. Tais formulações, contudo, não estão livres de tensões, assim como ocorre com a prática da representação nas instituições realmente existentes. Nesses espaços, a representação adquire novos contornos e, ao mesmo tempo, enfrenta importantes limites estruturais.

No campo da saúde, particularmente, a institucionalização de conselhos gestores criou expectativas de avanço na democratização da gestão pública e na ampliação do acesso ao direito à saúde. Todavia, as investigações apresentadas evidenciam assimetrias de recursos e capacidades organizativas entre os atores sociais, o que, por vezes, enfraquece a representatividade e a legitimidade dessas instituições. Os estudos apontam que, embora os arranjos participativos tenham se consolidado como parte integrante do arcabouço institucional da democracia brasileira, seu potencial transformador depende de condições políticas, institucionais e sociais.

À dificuldade inerente a uma institucionalidade que não dispõe de métodos evidentes para a seleção e o controle de representantes, soma-se a limitação derivada das próprias relações internas nessas instâncias, que sugerem a possibilidade de burocratização e inefetividade dos conselhos gestores. Há, ademais, questionamentos sobre a capacidade dos atores de influenciar as políticas públicas. Sem um desenho institucional adequado para fortalecer o potencial deliberativo dos conselhos, torna-se improvável a realização dos resultados esperados.

Nesse sentido, é possível afirmar que a eficácia das instituições deliberativas no setor da saúde para gerar os resultados esperados em termos de democratização e acesso aos direitos de cidadania está condicionada à capacidade dos atores de representar efetivamente beneficiários e trabalhadores, disputar agendas e manter a interlocução com o Estado em contextos frequentemente adversos. As reformas institucionais realizadas desde o fim dos anos 1980 criaram expectativas sobre o potencial das instituições participativas de contribuir para a democratização da gestão de políticas públicas e para qualificação do sistema público de saúde. Não se previa, no entanto, os desafios de se estruturar instituições participativas para realizar esse objetivo. Em parte, isso se deve à necessidade de constituir uma forma institucional que seja democrática e representativa, e, ao mesmo tempo, capaz de intervir nas decisões políticas.

Por fim, cabe destacar que a reflexão sobre os limites e as potencialidades desses arranjos convida a aprofundar as investigações, especialmente aquelas que busquem compreender quais as melhores formas de constituir vínculos entre representantes e representados, e quais as estratégias mais apropriadas para enfrentar as desigualdades políticas no interior desses espaços. Igualmente relevante é o acompanhamento dos efeitos das transformações políticas recentes sobre o funcionamento e a legitimidade desses fóruns, particularmente no que diz respeito à sua capacidade de contribuir para a efetivação do direito à saúde como expressão concreta da cidadania democrática.

Referências bibliográficas
1. Pateman C. Participação e teoria democrática. São Paulo: Paz & Terra; 1992.

2. Santos BS. Democratizar a democracia: os caminhos da democracia participativa. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2002.

3. Warren ME. Democracy and association. Princeton: Princeton University Press; 2001.

4. Plotke D. Representation is democracy. Constellations. 1997;4(1):19-34.

5. Dagnino E, organizadora. Sociedade civil e espaços públicos no Brasil. São Paulo: Paz e Terra; 2002.

6. Avritzer L, Navarro Z. A inovação democrática no Brasil: o orçamento participativo. São Paulo: Cortez; 2003.

7. Manin B. The principles of representative government. Cambridge: Cambridge University Press; 1997.

8. Urbinati N. Representação como advocacy: um estudo sobre deliberação democrática. Polit Soc. 2010;9(16):51-88.

9. Araújo C. Representação, soberania e a questão democrática. Rev Bras Ciênc Polít. 2009;(1):47-61.

10. Barber BR. Strong democracy: participatory politics for a new age. Berkeley: University of California Press; 1984.

11. Dryzek JS, Goodin RE. Deliberative impacts: the macro-political uptake of mini-publics. Politics Soc. 2006;34(2):219-44.

12. Avritzer L. Democracy and the public space in Latin America. Princeton: Princeton University Press; 2009.

13. Verba S, Schlozman KL, Brady HE. Voice and equality: civic voluntarism in American politics. Cambridge: Harvard University Press; 1995.

14. Dagnino E. Confluência perversa, deslocamentos de sentido, crise discursiva. In: Grimson A, organizador. La cultura en las crisis latino-americanas. Buenos Aires: CLACSO; 2004. p. 195-216.

15. Luchmann LHH. A representação no interior das experiências de participação. Lua Nova. 2007;(70):139-70.

16. Gurza Lavalle A, Houtzager P, Castello G. Democracia, pluralização da representação e sociedade civil. Lua Nova. 2006;(67):49-104.

17. Luchmann LHH. Participação e representação nos conselhos gestores e no orçamento participativo. Cad CRH. 2008;21(52):87-97.

18. Burgos R. Sem glória, mas com certa pena: mais uma vez sobre o conceito de sociedade civil no Brasil. In: Sherer-Warren I, Luchmann LHH, organizadores. Movimentos sociais e engajamento político: trajetórias e tendências analíticas. Florianópolis: Ed. UFSC; 2015. p. 161-233.

19. Tatagiba L. Os conselhos gestores e a democratização das políticas públicas no Brasil. In: Dagnino E, organizadora. Sociedade civil e espaços públicos no Brasil. São Paulo: Paz e Terra; 2002. p. 47-104.

20. Urbinati N, Warren ME. The concept of representation in contemporary democratic theory. Annu Rev Polit Sci. 2008;11:387-412.

21. Young IM. Representação política, identidade e minorias. Lua Nova. 2006;(67):139-190.

22. Fung A, Wright EO, organizadores. Deepening democracy: institutional innovation in empowered participatory governance. Londres: Verso; 2003.

23. Warren ME. Citizen representatives. In: Warren ME, Pearse H, organizadores. Designing deliberative democracy: the British Columbia citizens’ assembly. Cambridge: Cambridge University Press; 2008. p. 50-69.

24. Gurza Lavalle A, Barone LS. Conselhos, associações e desigualdade. In: Arretche M, organizadora. Trajetórias das desigualdades: como o Brasil mudou nos últimos cinquenta anos? São Paulo: EdUNESP/CEM; 2015.

25. Coelho VSP. Brazil’s health councils: the challenge of building participatory political institutions. IDS Bull. 2004;35(2):33-9.

26. Avritzer L. Instituições participativas e desenho institucional: algumas considerações sobre a variação da participação no Brasil democrático. Opin Públ. 2008;14(1):43-64.

27. Gurza Lavalle A, Isunza Vera E. A trama da crítica democrática: da participação à representação e à accountability. Lua Nova. 2011;(84):95-139.

28. Gomes JFF, Órfão NH. Desafios para a efetiva participação popular e controle social na gestão do SUS: revisão integrativa. Saúde Debate. 2021;45(131):1199-213.

29. Paim JS. A Constituição Cidadã e os 25 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Cad Saúde Pública. 2013;29(10):1927-53.

30. Sposati A, Lobo E. Controle social e políticas de saúde. Cad Saúde Pública. 1992;8(4):366-78.

31. Paiva FS, van Stralen CJ, Costa PHA. Participação social e saúde no Brasil: revisão sistemática sobre o tema. Ciênc Saúde Colet. 2014;19(2):487-98.

32. van Stralen CJ, Lima AMD, Sobrinho DF, Saraina LES, van Stralen TBS, Belisário SA. Conselhos de saúde: efetividade do controle social em municípios de Goiás e Mato Grosso do Sul. Ciênc Saúde Colet. 2006;11(3):621-32.

33. Duriguetto ML, Souza Filho R. Conselhos de direitos e democratização. In: Secretaria Nacional de Promoção dos Direitos da Criança e do Adolescente, organizador. Conselhos dos direitos: desafios teóricos e práticos das experiências de democratização no campo da criança e do adolescente. Juiz de Fora: Ed. UFJF; 2011.

34. Silva RCC, Novais MAP, Zucchi P. Participação social: um olhar sobre a representatividade nos conselhos de saúde no Brasil, a partir da Resolução 453/2012. Physis. 2021;31(2):1-21.

35. Santos RT, Guimarães JR. Democracia sem sentimento de república: o SUS nos tempos da Covid-19. Saúde debate [Internet]. 30º de junho de 2022; 44(especial 4 dez): 73-87. Disponível em: https://saudeemdebate.emnuvens.com.br/sed/article/view/4440 Acesso em 5 de outubro de 2025.

36. Machado CV. Democracia, cidadania e saúde no Brasil: desafios para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2024;29(7):e02192024. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-81232024297.02192024 Acesso em 6 de outubro de 2025.