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Introdução
O desenvolvimento físico humano possui dois componentes distintos: o ganho em altura
e o incremento de peso que são determinados por fatores nutricionais, psicossociais,
genéticos e ambientais 1,2 . Agravos nutricionais relacionados tanto ao déficit quanto a
excessos nutricionais repercutem na saúde. Entre as repercussões de curto prazo do
déficit de altura, destacam-se aumento de morbidade e mortalidade, redução do
potencial físico de crescimento e redução da função cognitiva 3 . Na vida adulta, a
desnutrição infantil está associada com menor altura, menor escolaridade e para
mulheres menor peso ao nascer de seus filhos 4 . Excesso de peso na infância e na
adolescência está associado a maior risco para obesidade, síndrome metabólica, diabetes
mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doenças cardiovasculares e doença
hepática gordurosa não alcoólica 2 . Além disso, algumas crianças estão expostas a dupla
carga de má nutrição, déficit de altura com concomitante ou posterior ganho excessivo
de peso, o que aumenta o risco para doenças crônicas não transmissíveis 5 .
O crescimento é um indicador da saúde e do estado nutricional de crianças, portanto, o
seu monitoramento é fundamental para a identificação e prevenção da má nutrição 3 .
Nesta perspectiva, o monitoramento tem como objetivos: demonstrar a adequação de
ganho de peso e do crescimento, orientar para que o crescimento seja apropriado e
saudável, e identificar padrões anormais do crescimento físico 3 . Por isso, o Ministério
da Saúde recomenda um calendário mínimo de consultas para assistência à criança para
o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil 6,7 . O registro das
informações antropométricas das crianças acompanhadas na Atenção Primária à Saúde
(APS) é consolidado no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) a
partir de suas interfaces com o Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde
e da estratégia e-SUS APS.

No Brasil, a Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) tem por objetivo o
monitoramento do estado nutricional e do consumo alimentar da população para
subsidiar a formulação, implementação e avaliação de políticas 8 . Para além do
monitoramento das condições nutricionais da população, o fortalecimento da VAN tem
por objetivo subsidiar o cuidado das pessoas, famílias e comunidades 8 . Neste estudo,
pretendemos analisar a adequação ao calendário mínimo de consultas para crianças
menores de 5 anos com pelo menos 1 acompanhamento antropométrico registrado no
SISVAN no período de 2008 a 2020.
Métodos
Estudo com dados provenientes do SISVAN do período de 2008 a 2020. A amostra de
crianças menores de 5 anos foi selecionada a partir da base de dados de
acompanhamentos antropométricos de crianças e adolescentes disponibilizada pelo
Ministério da Saúde. Na base de dados havia 141.688.094 registros de crianças menores
de 5 anos. Inicialmente, os registros duplicados foram excluídos. Em seguida, nós
excluímos registros antropométricos coletados na mesma data para a mesma criança em
municípios diferentes, consideramos tais observações implausíveis. Inconsistências
também foram identificadas para data de nascimento e sexo, para as quais observamos
diferentes atributos para a mesma criança nos registros; nestes casos, decidimos excluir
todos os registros da criança. Ao final das etapas de seleção da amostra descritas na
Figura 1, a população de estudo compreendeu 23.453.620 crianças menores de 5 anos,
totalizando 103.773.311 registros no período de 2008 a 2020.
O calendário mínimo de consultas prevê 11 acompanhamentos até os 5 anos: até os 15
dias, 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês, 12º mês, 18º mês, 2º ano, 3º ano e 4º ano 7 .
Os seguintes indicadores foram analisados segundo região geográfica, unidade
federativa e/ou quinto do produto interno bruto (PIB) per capita do município:

? Mediana, percentil 5 e percentil 95 são características da distribuição do
número de consultas. A mediana ocupa a posição central em um conjunto de
observações ordenadas em ordem crescente, ou seja, o percentil 50. Do mesmo
modo, os percentis 5 e 95 são valores que delimitam um determinado conjunto
de observações expressos em percentual 9 .
? O indicador do tempo adequado para consulta (aqui chamado adequação da
última consulta, de modo a simplificar) foi calculado pela diferença entre a
idade real e a idade esperada da criança em cada consulta. As idades real e
esperada foram expressas em números de dias; o intervalo de dias
correspondente a cada data de consulta foi utilizado para estabelecer o período
de adequação no cálculo do indicador. Adicionalmente aquela diferença foi
organizada cumulativamente segundo o calendário do SISVAN. Uma criança
seria considerada em adequação da consulta quando sua idade real fosse
equivalente à idade esperada em todas as consultas do calendário SISVAN.
Assim, por exemplo, uma criança que compareceu na data esperada da 4ª visita
mas não o fez na 2ª ou 3ª visitas foi classificada como inadequada.
Os dados do PIB per capita de cada município utilizados neste estudo estão disponíveis
no sítio eletrônico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 10 , neste
estudo o PIB per capita dos municípios foi dividido em quintos.
Na descrição do indicador de adequação da última consulta, foram consideradas apenas
as crianças nascidas a partir de 2008 (n=19.114.376), ano de implantação do SISVAN
em sua versão online. Para analisar a associação entre as variáveis foi utilizado o
coeficiente V de Cramér, e para a interpretação do coeficiente consideramos as regras
estabelecidas por Cohen 11 , as quais tem como base os graus de liberdade. As análises
foram realizadas no programa Stata SE 17.0.

O presente estudo foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo com o CAAE
53220716.8.0000.5421 e número de parecer 4.607.143 de 23 de março de 2021.
Resultados
A amostra compreendeu 50,4% de crianças do sexo feminino e 49,6% do sexo
masculino. Na primeira consulta, 53,1% das crianças tinham até 2 anos de idade. Em
relação a região geográfica, 6,1% eram do Centro-oeste, 38,1% do Nordeste, 12,5% do
Norte, 30,1% do Sudeste e 13,2% do Sul. Em relação aos quintos do PIB per capita do
município, 17,7% eram do primeiro quinto; 17,6% do segundo; 16,8% do terceiro;
18,8% do quarto e 29,1% do quinto.
No Brasil, a mediana de consultas foi igual a 3, inferior ao recomendado pelo Ministério
da Saúde. Para crianças nascidas a partir de 2008, a adequação nacional da última
consulta ao calendário foi de 11,8%; as regiões Norte (5,7%) e Sul (22,5%) marcam os
extremos das desigualdades (Tabela 1). O grau de associação entre as variáveis
adequação da última consulta e região geográfica mostrou-se pequena.
Para a dimensão relativa à distribuição de riqueza dos municípios também foi possível
observar sinais de desigualdades: a adequação da última consulta ao calendário mínimo
foi superior nos municípios do maior quinto do PIB per capita (Tabela 1). O grau de
associação entre as variáveis adequação da última consulta e os quintos do PIB per
capita foi muito pequeno.
As cinco frequências mais baixas de adequação foram observadas em estados das
regiões Norte e Nordeste, enquanto que entre as cinco mais elevadas apenas um estado
da região Nordeste se destacou: Paraíba (Figura 2).
Discussão

Nossos resultados indicam que: 1) a mediana de acompanhamentos representa menos de
1/3 da meta (11 consultas) até os 5 anos de idade, e 2) desigualdades regionais e
econômicas caracterizam o acesso à assistência à saúde infantil.
As desigualdades regionais aqui observadas estão em linha com os achados da última
Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). Na PNS 2019, a procura por atendimento de saúde
nas duas últimas semanas foi de 13,7% na região Norte e de 20,9% na região Sudeste. A
proporção de pessoas que consultou médico nos últimos 12 meses seguiu a mesma
tendência, 68,0% na região Norte e 80,6% na região Sudeste 12 . Esse alinhamento sugere
que o acesso à saúde pela população infantil, embora mais vulnerável, não difere do
padrão observado entre adultos.
Os municípios classificados no maior quinto do PIB per capita apresentaram a maior
frequência de adequação da última consulta ao calendário mínimo em relação aos
demais municípios, ainda que a associação entre as variáveis tenha sido muito pequena.
Na PNS 2019, considerando o rendimento per capita em salários mínimos, a procura
por atendimento de saúde nas duas últimas semanas foi de 15,3% entre as pessoas de
menor renda e de 25,0% entre as pessoas de maior renda. A mesma tendência foi
observada em relação a frequência de pessoas que consultou médico nos últimos 12
meses, 69,7% entre as de menor renda e 87,6% entre as de maior renda 12 . Em linhas
gerais, reforçando o impacto que a renda tem sobre o acesso aos serviços de saúde.
Outra dimensão da desigualdade em saúde da população infantil está ligada ao
percentual de cobertura do acompanhamento do estado nutricional observado nas
regiões Norte (18,6%) e Nordeste (20,3%) em 2013 13 . A cobertura observada nas
regiões Norte e Nordeste reflete, inversamente, as diferenças socioeconômicas regionais
no Brasil. Assim, as regiões mais pobres apresentam maior cobertura de atendimento,
mas mantêm a mesma mediana de consultas das regiões mais ricas, o que acentua as

desigualdades social e regional observadas na saúde infantil. Esse perfil dificulta a
efetivação dos princípios da integralidade, universalidade e equidade do Sistema Único
de Saúde (SUS). No caso do monitoramento do estado nutricional infantil, entre as
principais dificuldades observadas para a efetividade dos princípios do SUS podemos
citar: capacitação insuficiente dos recursos humanos na avaliação e no registro das
informações antropométricas, infraestrutura inadequada para a avaliação, conhecimento
limitado dos profissionais sobre o impacto da avaliação do estado nutricional para o
crescimento infantil, e recursos financeiros escassos para o desenvolvimento e execução
de ações e/ou intervenções nutricionais 14,15 .
Uma das limitações deste trabalho é a utilização do registro antropométrico como
aproximação para atendimento em consulta. Provavelmente, a realização de consultas
para assistência à criança seja superior à observada neste estudo, pois, em parte dos
atendimentos, o profissional da saúde pode não ter realizado a antropometria, e,
portanto, não havia medidas a serem inseridas no sistema. Entretanto, essa limitação
provavelmente impactará o tamanho da estimativa sem alterar seu perfil ou tendência. A
ausência de um maior número de variáveis sobre as crianças é outra limitação deste
estudo. Em contrapartida, o tamanho da amostra, sua abrangência geográfica e o
período de 13 anos de dados disponíveis constituem vantagens para esta análise nos
moldes de vigilância em saúde.
A adequação ao calendário mínimo de consultas requer que desde o início da vida a
criança tenha acesso ao serviço de saúde. Isso demanda o fortalecimento da APS com
garantia de financiamento adequado para que a ordenação do cuidado aconteça de forma
integral e universal nas diferentes regiões do Brasil. O princípio da equidade é essencial
para fundamentar a adequação ao calendário mínimo de consultas. A promoção dessa
meta em áreas de grande vulnerabilidade social, pelo impacto no desenvolvimento e

crescimento das crianças menores de 5 anos, é uma prioridade para as ações de
Segurança Alimentar e Nutricional.
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