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Introdução
A mortalidade materna ainda é um tema de preocupação a nível global e, mesmo com um declínio significativo nas taxas nas últimas décadas, o número de mortes ainda é considerado preocupante e está distante de atingir as metas da Organização Mundial da Saúde (OMS) e dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS). Neste cenário, a atenção pré-natal (APN) é uma das principais estratégias para a redução das taxas de mortalidade materna, fetal e infantil, visando identificar de forma precoce os riscos aos quais a gestante está exposta, além de favorecer a implementação de ações de promoção da saúde, tratamento de doenças e prevenção de complicações no parto 1,2.
Com o propósito de promover a diminuição das taxas de mortalidade materna e infantil, em 2016, a OMS, divulgou novas diretrizes para a APN, destacando a importância da qualidade na atenção prestada. As novas recomendações contemplam o aumento do número de consultas de quatro para seis, além de múltiplas intervenções para a saúde materna e do bebê 2. No Brasil, o Ministério da Saúde estabelece como protocolo mínimo a realização de seis consultas pré-natais, incluindo a realização da anamnese, exame físico, imunização para Hepatite B e antitetânica, oferta de sulfato ferroso e ácido fólico, testagem para sífilis e HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana), exames de sangue e urina 3. Porém, apesar do Brasil, apresentar uma cobertura de quase 90% para o número mínimo de consultas, apenas 12% das gestantes realizaram um pré-natal adequado, deixando evidente que o acesso ao pré-natal por si só, não garante resultados positivos. As intervenções realizadas, incluindo a frequência das consultas, a realização de exames e a uma abordagem individualizada, são fundamentais para prevenir desfechos adversos 4,5,6.
No Brasil, assim como em outros países com alta desigualdade social, persistem disparidades importantes tanto na cobertura quanto na qualidade do cuidado pré-natal, especialmente em populações vulneráveis, como mulheres de baixa renda, residentes em áreas rurais ou periféricas, negras e indígenas. Esses padrões refletem a influência dos determinantes sociais da saúde, fatores econômicos, educacionais, territoriais e estruturais, que afetam diretamente o acesso e a experiência nos serviços de saúde. Além disso, a baixa qualidade da assistência, episódios de desrespeito e abusos, déficit de confiança na equipe de saúde, escassez de profissionais e suprimentos, barreiras de acesso e fragilidades estruturais comprometem o alcance das metas globais de saúde, como aquelas estabelecidas pelos ODS, e contribuem para a perpetuação de ciclos de pobreza e exclusão social 7,8.
Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo avaliar as desigualdades na cobertura e na qualidade da atenção pré-natal no Brasil, considerando múltiplas dimensões de desigualdade, como área de residência, cor da pele, região geográfica e nível de riqueza. Ao integrar essas perspectivas, é possível identificar grupos de mulheres em maior vulnerabilidade, evidenciando barreiras sociodemográficas fornecendo elementos para políticas públicas voltadas ao acesso a cuidados efetivos e equitativos.

Métodos
O estudo foi de delineamento transversal, com amostragem de representatividade nacional, utilizando dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), de 2019, conduzida pelo Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS é um inquérito de saúde de base domiciliar, realizado com o principal objetivo de coletar dados sobre a situação de saúde, estilos de vida e acesso da população brasileira aos serviços de atenção à saúde9. O método de amostragem adotado foi o de conglomerados em três estágios, com estratificação das unidades primárias de amostragem (UPA). A coleta de dados da PNS foi realizada por meio de entrevistas domiciliares, do método face a face, previamente agendadas, por profissionais capacitados e treinados pelo IBGE e conta com um questionário dividido em três partes: domiciliar, todos os moradores e morador selecionado. Por meio deste questionário consegue-se avaliar a situação socioeconômica e de saúde da população9.
Para o presente estudo, os dados foram obtidos a partir do “Módulo S”, referente ao pré-natal. A amostra contou com a análise de 2898 mulheres, com idades de 15 a 49 anos, que responderam ao bloco de questões da assistência pré-natal e que tiveram parto em até vinte e quatro meses antes da entrevista. Este estudo teve como objeto de estudo dois aspectos da APN, a cobertura, mensurada com indicadores de contato, e a qualidade, mensurada por meio dos indicadores de conteúdo da APN. A cobertura foi considerada adequada quando a gestante realizou pelo menos seis consultas de pré-natal e a qualidade foi avaliada por meio das seguintes intervenções: momento de início do pré-natal, profissional que realizou a consulta, exames de sangue, urina e testagem para sífilis, hepatite B e HIV, exame clínico e aplicação de vacina. Os itens referentes a qualidade da APN foram avaliados apenas em mulheres que relataram realizar, ao menos, uma consulta pré-natal.
Para avaliar a cobertura da APN, foi estimada a proporção e intervalo de confiança de 95% (IC95%) de ter realizado seis ou mais consultas pré-natais. Para avaliar a qualidade recebida durante a APN, foi estimada a proporção de ter recebido cada uma das intervenções recomendados durante o pré-natal. Para explorar as desigualdades na cobertura e qualidade da APN, os desfechos foram estimados segundo nível de riqueza, área de residência, cor da pele e região do país, com o intuito de avaliar se existem disparidades relevantes nestas proporções. Foram utilizadas medidas formais de desigualdade, como a diferença, Slope Index of Inequality (SII) e Mean Difference from Mean (MDM), de acordo com a natureza da variável da dimensão avaliada. Para representar visualmente as desigualdades, foram utilizados Equiplots.
O processamento dos dados e as análises estatísticas foram realizadas por meio do programa STATA. Este estudo dispensa aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, pois utilizou dados secundários provenientes da PNS, a qual teve aprovação pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) em agosto de 2019 sob o número nº 3.529.376.

Resultados
A amostra final incluiu 2898 mulheres. Dentre estas mulheres, 84,3% (IC95% 82,7; 85,7) residiam na zona urbana, 52,4% (IC95% 49,3; 55,6) da amostra se autodeclarou parda, 37% (IC 95% 34,6; 39,4) residiam na região Sudeste do país e 66,8 % (IC 95% 63,6; 69,9) (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição da amostra. (Pesquisa Nacional de Saúde 2019, N= 2898)

Tab.1

Fig.1

A figura 1 apresenta as desigualdades observadas em cada intervenção, considerando todas as dimensões analisadas. Quanto à área de residência, em geral mulheres da área urbana apresentaram coberturas semelhantes às mulheres residentes na zona rural, no que se refere à realização de pelo menos 1 consulta de pré-natal. Já para a cobertura adequada do pré-natal, considerando 6 ou mais consultas, observou-se uma diferença de 7.8 p.p., sendo maior entre as mulheres da zona urbana quando comparada as da zona rural. Quanto a qualidade da APN, as maiores desigualdades foram encontradas para as intervenções de teste de hepatite, teste de sífilis, teste de HIV e início do pré-natal até a 12ª semana, com diferenças absolutas de 9,3 p.p, 10,5 p.p, 4,4 p.p e 6,3 p.p respectivamente. Receber pelo menos uma dose da vacina dT (Difteria e tétano) /dTpa (Difteria e tétano acelular) e medida da altura uterina, apresentou padrão inverso com as mulheres residentes da zona urbana apresentando cobertura 9 p.p e 1,1 p.p menor do que as da zona rural.
A cobertura adequada do pré-natal atingiu 96,6% (IC95% 94,5; 97,9) nas mulheres do quintil 5 enquanto apenas 79,4% (IC95% 74,9; 83,3) daquelas pertencentes aos domicílios mais pobres (Q1) tiveram uma cobertura adequada (SII=23 p.p). Quanto a qualidade da APN, as maiores desigualdades foram encontradas para as intervenções de teste de hepatite, teste de sífilis, Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) e início do pré-natal adequado, com coberturas 11,9 p.p, 10,9 p.p, 8,6 p.p, e 9,1 p.p, maiores nas mais ricas comparadas às mais pobres. Receber pelo menos uma dose da vacina dT/dTpa, também apresentou padrão inverso, com uma diferença de -13,2 p.p indicando que as mulheres mais pobres (Q1) tendem a se vacinar mais que as mulheres mais ricas (Q5).
Quando comparado as coberturas entre grupos específicos de cor de pele, foram encontradas diferenças significativas apenas para medida de pressão arterial entre brancas e pardas (brancas 96,6 (94,9; 97,8) e pardas 93,0 (90,1; 94,6)).
Por fim, quanto as regiões, em geral mulheres residentes nas regiões Sudeste e Centro-Oeste apresentaram maiores coberturas quando comparadas às mulheres das regiões Norte e Nordeste.
Para algumas intervenções específicas, observaram-se diferenças regionais significativas: 1+ doses de dT/dTpa apresentou diferença de 5,5 pp entre Nordeste e Sul, com maior cobertura no Nordeste; o BCF teve diferença de 5,0 pp entre Sul e Norte, sendo a maior cobertura no Sul; e a testagem para sífilis mostrou diferença de 2,6 pp entre Centro-Oeste e Nordeste, com maior cobertura no Centro-Oeste. De modo geral, a região Sudeste destacou-se por apresentar a melhor cobertura adequada do pré-natal.
Ao analisar a cobertura das intervenções, foram encontradas diferenças entre as regiões para algumas delas, pressão arterial apresentou cobertura de 86,3% (79,6; 91,0) no Norte, 94,0% (91,7; 95,7) no Nordeste e 97,8% (96,0; 98,8) no Sudeste; para 1+ doses de dT/dTpa, as coberturas foram 70,4% (65,3; 75) no Nordeste, 59,0% (52,5; 65,2) no Sudeste e 53,5% (46,0; 60,8) no Sul, além de 53,5% (46,0; 60,8) no Sul e 69,0% (62,1; 75,1) no Centro-Oeste
Em relação a amostra geral, a maior parte das mulheres recebeu 11, 12 e 13 intervenções com 18,9%, 32,3% e 25,9% respectivamente. Apenas 2,8% das mulheres receberam até 7 intervenções.

Discussão
O presente estudo aponta que mulheres brasileiras, autodeclaradas brancas, que pertencem aos maiores quintis de riqueza e residentes em áreas urbanas, apresentaram maiores coberturas nos indicadores de cuidado pré-natal adequado quando comparadas aos demais grupos. Assim como mulheres pertencentes aos domicílios nos quintis mais ricos receberam maior número de intervenções na APN quando comparadas com aquelas residentes nos domicílios dos quintis mais pobres.
Quase a totalidade das mulheres da amostra relatou ter realizado pelo menos uma consulta pré-natal durante a gestação; no entanto, ainda foram observadas desigualdades. Essas desigualdades podem ser explicadas por múltiplos fatores, como limitada disponibilidade de infraestrutura, baixa cobertura da atenção básica, escassez de recursos humanos e de equipamentos adequados, baixa adesão ao tratamento, bem como à insuficiência de capacitação e de engajamento dos profissionais de saúde. Além disso, a acessibilidade geográfica também representa uma barreira significativa ao acesso aos serviços de pré-natal. Embora esses aspectos não tenham sido avaliados diretamente em nosso estudo, eles têm sido relatados como barreiras importantes em pesquisas anteriores 10, 11.
No que se refere à área de residência, observou-se que mulheres residentes em regiões urbanas apresentaram maiores coberturas em comparação àquelas residentes em zonas rurais. As disparidades entre os territórios podem ser compreendidas à luz de diferentes dimensões sociais e geográficas que caracterizam os contextos rurais. Nessas áreas, são frequentes limitações estruturais, como a escassez de transporte público em horários adequados, a ausência ou insuficiência de profissionais de saúde e de Unidades Básicas de Saúde (UBS), elementos que impactam a organização e a efetividade da APN 5,12. Além disso, é recorrente, entre as mulheres residentes em zonas rurais, a inserção em contextos de maior vulnerabilidade social, caracterizados por níveis mais baixos de escolaridade e renda 5,13,14.
Para além da dimensão histórica do preconceito racial, as desigualdades observadas nos indicadores de assistência pré-natal devem ser compreendidas a partir do referencial do racismo estrutural e institucional, que opera de forma contínua na organização do sistema de saúde e na produção de iniquidades em saúde 16. O racismo institucional manifesta-se por meio de práticas, normas e rotinas que, mesmo na ausência de discriminação explícita, produzem acesso desigual, menor qualidade da assistência e piores desfechos para a população negra16. No campo da saúde da mulher, esse processo afeta particularmente as mulheres negras que enfrentam maiores barreiras no acesso, na continuidade e na qualificação do cuidado pré-natal. Assim, os achados do presente estudo evidenciam que essas desigualdades refletem iniquidades raciais institucionalizadas no sistema de saúde, e não fatores individuais ou comportamentais.
A realização de seis ou mais consultas de pré-natal apresentou maior cobertura entre as mulheres pertencentes aos estratos de maior renda, enquanto aquelas residentes em domicílios mais pobres exibiram menor cobertura, indicando que a condição socioeconômica exerce influência tanto sobre o acesso quanto sobre a qualidade da assistência pré-natal. Esses achados estão em consonância com os resultados de outros estudos encontrados na literatura que apresentaram o mesmo padrão, em que mulheres com menores condições socioeconômicas, apresentaram menores coberturas de um pré-natal adequado4,17.
As desigualdades em saúde no âmbito da APN não podem ser compreendidas apenas como resultado de falhas no funcionamento dos serviços, mas refletem, de maneira mais profunda, a influência dos determinantes sociais da saúde. Fatores como renda, escolaridade, condições de trabalho, moradia, segurança alimentar, ambiente físico, inclusão social e acesso a serviços de qualidade exercem papel decisivo na determinação das oportunidades de cuidado ao longo da gestação. Nesse sentido, a cobertura e a qualidade do pré-natal estão fortemente condicionadas por desigualdades sociais e econômicas que se traduzem em iniquidades, evitáveis e injustas, impactando diretamente os desfechos maternos e infantis. A adoção desse referencial teórico fortalece a interpretação dos achados do presente estudo e evidencia a necessidade de estratégias intersetoriais que enfrentem as causas estruturais das desigualdades, de modo a avançar em direção à equidade na saúde materno-infantil.4,7,18, 23.
Alguns itens da qualidade do pré-natal merecem certa atenção. Embora o padrão de desigualdades da maioria das intervenções seja o mesmo (maior frequência entre mulheres ricas, brancas e residentes da zona urbana), a vacinação contra difteria e tétano, apresentou um padrão inverso de resultado. No Brasil, em 2016, o país enfrentou dificuldades referentes a vacinação e tem se tornado uma das principais preocupações das autoridades sanitárias19. Em 2015, o país conseguiu atingir a meta de vacinação preconizado pelo Ministério da Saúde, com coberturas de 95%, porém, no ano seguinte, a cobertura não passou de 50%, sendo o ano com menores taxas de vacinação desde 2010. Este comportamento pode ser influenciado pelos movimentos antivacinas que vem se disseminando de forma acelerada em todo o mundo19. Os principais motivos para evitar a vacinação são falta de informação, medo dos efeitos colaterais e a desconfiança da ciência médica, pautadas em crenças individuais de cunho familiar, religioso e filosófico 20. Em 2023, o país conseguiu reverter essa tendência de queda por meio de políticas públicas de incentivo a vacinação como o Movimento Nacional pela Vacinação22.
Dessa forma, os resultados reforçam a necessidade de políticas públicas que qualifiquem a assistência pré-natal de maneira equitativa, considerando as desigualdades regionais, raciais e socioeconômicas já evidenciadas em outros estudos 4,5,21. Estratégias como o fortalecimento da infraestrutura e do transporte sanitário em regiões mais vulneráveis, a implementação de linhas de cuidado com recorte étnico-racial para enfrentar o racismo institucional e a ampliação de ações intersetoriais voltadas a mulheres de baixa renda são fundamentais. Além disso, a adaptação dos programas de pré-natal, com protocolos diferenciados e uso de tecnologias digitais em áreas remotas, pode contribuir para reduzir lacunas no cuidado e melhorar os indicadores materno-infantis no Brasil.
Este estudo possui algumas limitações. Não podemos descartar o potencial de viés de recordatório, visto que o questionário foi aplicado em mulheres que tiveram parto até 24 meses anteriores a pesquisa, fazendo com que alguma informação fosse omitida ou subestimada. Porém, devido ao tamanho amostral, esses resultados acabam sendo diluídos, não invalidando o presente estudo. Este estudo também apresenta algumas potencialidades. Destaca-se a representatividade nacional, uma vez que é utilizado uma amostra complexa, envolvendo todos os estados brasileiros além de uso de diferentes dimensões de desigualdades e não apenas o nível socioeconômico, evidenciando outros aspectos importantes no estudo das desigualdades.
Conclusão
Este estudo evidenciou disparidades não apenas na cobertura adequada do pré-natal, mas principalmente na qualidade das intervenções realizadas durante as consultas, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde. De forma geral, mulheres residentes nas regiões Norte e Nordeste, em áreas rurais, negras e com menores condições econômicas apresentaram menor número de consultas e menor acesso às intervenções recomendadas. A única exceção observada foi a aplicação da vacina dT/dTPa, que apresentou maior cobertura entre mulheres de menor nível econômico. Esses resultados reforçam a necessidade de uma abordagem que vá além do cumprimento das seis ou mais consultas recomendadas pelo Ministério da Saúde, enfatizando a importância de identificar quais grupos enfrentam barreiras para acessar o atendimento e avaliar a efetividade das intervenções realizadas. Garantir que o pré-natal seja de fato qualificado e acessível a todas as mulheres é essencial para reduzir desigualdades e promover maior equidade na saúde materno-infantil







Agradecimentos
Este estudo contou com o apoio financeiro da Fundação Araucária, por meio do convênio FA 187/2525, referente à bolsa de produtividade em pesquisa, o qual foi fundamental para o desenvolvimento e condução deste trabalho.




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