0131/2024 - Desigualdades sociales en la letalidad por COVID-19 en los pueblos indígenas de México
Desigualdades sociales en la letalidad por COVID-19 en los pueblos indígenas de México
Autor:
• Oswaldo Medina-Gómez - Medina-Gómez, O. - <epired@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1286-7317
Coautor(es):
• Jordi Josué Medina-Villegas - Medina-Villegas, J. J. - <jordimedina999@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0009-0006-6603-4088
Resumo:
El propósito del estudio fue estimar la letalidad por COVID-19 en la población indígena en México durante los años 2020 al 2022 considerando las características clínicas y sus condiciones sociales. Los datos procedían del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Respiratorias identificando a los casos positivos por COVID-19 entre la población indígena, se evaluó la letalidad de acuerdo con las condiciones clínicas y condiciones de vulnerabilidad por carencias sociales. El número de casos positivos de COVID-19 en población indígena representó el 0,7% del total de casos, la letalidad en población indígena fue de 9,8% en contraste del 4,6% en población no indígena. La letalidad fue mayor en los hombres, sin embargo, en contraste con la población no indígena, la asociación con diabetes, hipertensión, insuficiencia renal crónica, obesidad y tabaquismo fue menor en los indígenas. Una mayor vulnerabilidad de las condiciones sociales se presentó entre la población indígena en contraste con la no indígena, principalmente en el rezago por ingreso económico, educación y el acceso a servicios de salud.Palavras-chave:
COVID-19; Pueblos Indígenas; Tasa de Letalidad; Determinantes Sociales de la SaludAbstract:
The purpose of the study was to estimate COVID-19 lethality in the indigenous population in Mexico during the years 2020 to 2022 considering clinical characteristics and social conditions. The data camethe Epidemiological Surveillance System of Respiratory Diseases, identifying the positive cases of COVID-19 among the indigenous population; lethality was evaluated according to clinical conditions and conditions of vulnerability due to social deprivation. The number of positive cases of COVID-19 in the indigenous population represented 0,7% of the total number of cases; the case fatality rate in the indigenous population was 9,8% in contrast to 4,6% in the non-indigenous population. Lethality was higher in men; however, in contrast to the non-indigenous population, the association with diabetes, hypertension, chronic renal insufficiency, obesity, and smoking was lower in the indigenous population. A greater vulnerability to social conditions was present among the indigenous population in contrast to the non-indigenous population, mainly in terms of economic income, education, and access to health services.Keywords:
COVID-19; Indigenous Peoples; fatality rate; Social Determinants of HealthConteúdo:
Introducción
Se estima que existen 476 millones de personas indígenas a nivel mundial, lo que representa el 6% de la población mundial. En los países de América Latina, aproximadamente 50 millones de personas son indígenas, lo que corresponde al 8% de la población distribuyéndose principalmente en países como México, Guatemala, Perú y Bolivia, la mayoría de ellos viven en condiciones de pobreza extrema y marginación social1-3.
De acuerdo con el Censo Nacional de Población 2020 de México, la población indígena, identificada como aquella persona que desciende de poblaciones nativas o ancestrales y/o conserva las tradiciones o costumbres de un pueblo indígena, la constituyen 11.800.247 personas, equivalente a 9,4 % de la población total del país; el 50,5% se encuentran distribuidos en los estados de Oaxaca, Chiapas, Yucatán y Guerrero. El 52% de la población indígena se ubica en comunidades rurales (menor a 2,500 habitantes) 4.
Las poblaciones indígenas suelen tener condiciones sociales y económicas que incrementa su vulnerabilidad ante las enfermedades5,6. Suelen vivir en comunidades aisladas o mal comunicadas, con un acceso limitado y de poca calidad a los servicios de salud, lo que en el marco de una pandemia como la ocurrida por COVID-19 incide en el retraso de la búsqueda de atención médica, complicando el diagnóstico y tratamiento oportuno y mayor riesgo de complicaciones y mortalidad.
Durante la pandemia por COVID-19 en México se implementaros estrategias de prevención con la finalidad de cortar las cadenas de transmisión y se implementó un plan de vacunación priorizando a los adultos mayores, personal sanitario y personas con alguna comorbilidad, sin embargo, no existieron acciones específicas hacía la población indígena más allá de la difusión en lenguas nativas de información en materia de promoción y prevención a la salud y no se consideró a esta población como un grupo prioritario para la vacunación contra la COVID-19 aunado al incremento en las barreras de acceso a los servicios de salud que incidieron en una mayor mortalidad de otros padecimientos7.
Existen diversos estudios que han analizado la mortalidad por COVID-198-15, sin embargo, no se han realizado estudios en México que determinen concretamente la letalidad de la enfermedad, sobre todo en este grupo social en específico, la importancia de ello recae porque la mortalidad se refiere al número de personas que mueren debido a una enfermedad en relación con la población general mientras que la letalidad se refiere a la proporción de personas que mueren entre los casos confirmados de una enfermedad y proporciona una medida de la gravedad de la enfermedad entre los casos diagnosticados, lo que permite evaluar el riesgo de complicaciones graves o fatales asociadas con la enfermedad y refleja la capacidad de detección, disponibilidad, accesibilidad y calidad de la atención médica y no solo por la prevalencia de la enfermedad.
La letalidad por COVID-19 se presentó de manera heterogénea entre los países de las Américas, en Perú la letalidad reportada fue de 9,1% mientras que en Bolivia alcanzo el 6,2 al inicio de la pandemia y en Brasil tuvo una letalidad en 2022 de 15.4%, siendo la más alta de la región. Entre la población indígena, algunos estudios reportan que en Brasil la letalidad fue del 53,3% a nivel hospitalario y hasta 4,03 % en comunidad mientras que en Colombia alcanzó el 3,41%16-19.
Motivo por el cual el objetivo del presente estudio fue estimar la letalidad por COVID-19 en la población indígena en México durante los años 2020 al 2022 considerando las características clínicas y sus condiciones sociales.
Métodos
Se realizó un estudio transversal considerando los casos clasificados como positivos a COVID-19 y las defunciones ocurridas por esta enfermedad en la población indígena que fueron reportadas en los años 2020-2022 por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud de México20.
Se catalogó como caso positivo a COVID-19 a las personas cuya clasificación final emitida por las autoridades sanitarias fuera confirmado por asociación epidemiológica, es decir, cuando el caso informó ser contacto de un positivo a COVID-19 (y se encuentre registrado en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Respiratorias) aun cuando al caso no contó con muestra o la muestra resultó no válida; a quienes se confirmó por dictaminación en las defunciones donde al caso no se le tomo muestra o sí se tomó muestra, pero la muestra resultó no válida; o cuando se contó con muestra de laboratorio o prueba antigénica y resultó positiva a SARS-CoV-2.
Para evaluar la letalidad de la enfermedad, se calculó el número de defunciones ocurridas por COVID-19, considerando como denominador a todas las personas positivas con dicha enfermedad. Se clasificó a la población de estudio de acuerdo a su condición indígena, se clasificó la edad en dos grupos (menores de 60 años, de 60 años y más) considerando a los mayores de 60 años como la población más vulnerable, se estudiaron las características clínicas tales como la presencia de neumonía, diabetes, hipertensión, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), inmunodepresión, enfermedades cardiovasculares, obesidad y enfermedad renal crónica además de la presencia de obesidad. No se consideró el tipo de institución del Sistema Nacional de Salud que brindó la atención dado que, en la pandemia, la atención en los servicios se realizó independientemente de la adscripción o no a algún servicio público donde se atendieron las personas.
Respecto a las condiciones sociales que pudieran asociarse a la letalidad por COVID-19 en población indígena, se consideraron las carencias económicas y sociales definidas por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) de acuerdo con la entidad federativa de residencia habitual21. Entre las carencias estudiadas se consideró la vulnerabilidad por carencia económica, rezago educativo, acceso a los servicios de salud, acceso a la seguridad social, calidad y espacios de la vivienda, y la carencia al acceso a los servicios básicos en la vivienda, tales como el acceso al agua, servicio de drenaje, disposición de energía eléctrica y tipo de combustible que se utiliza para cocinar. Finalmente, se analizó el acceso a la alimentación nutritiva y de calidad que es identificada cuando en los hogares se presentan un grado de inseguridad alimentaria moderado o severo.
Los valores porcentuales de la población con estas condiciones a nivel estatal se obtuvieron del último informe publicado por el CONEVAL correspondiente al año 2020, posteriormente se clasificaron en quintiles.
El análisis estadístico realizado para las variables clínicas consistió en un análisis descriptivo, se calculó la razón de momios de prevalencia (RMp), contrastando los fallecimientos ocurridos entre las personas indígenas y no indígenas, posteriormente, se realizó una regresión logística considerando las variables estadísticamente significativas y aquellas que, independientemente del valor de p, tuvieran plausibilidad biológica respecto a la enfermedad. Para las condiciones de carencia social, se estimó la razón de momios mediante una regresión de Poisson considerando como variable dependiente el número de defunciones ocurridas en la población indígena mientras que las variables independientes fueron cada una de las carencias sociales estudiadas tomando como referencia al quintil 1 el cual representa al grupo de menor carencia. Se utilizó el paquete estadístico Stata versión 16 para el análisis estadístico.
El presente estudio realizó un análisis de fuentes secundarias de información disponibles públicamente. No se recopilaron datos primarios para esto análisis por lo que no se requirió un sometimiento previo a un comité de ética.
Resultados
Durante en periodo de tiempo analizado, se notificaron 7.285.192 casos positivos a COVID-19, de los cuales, 0,7% se presentó en la población indígena. En ambos grupos se presentó un mayor número de casos en los hombres.
Las condiciones clínicas más frecuentes en los casos positivos fueron hipertensión (11,9%), obesidad (9,6%) y diabetes (8,8%), dichas condiciones fueron aún más frecuentes entre la población indígena. Respecto a las defunciones ocurridas por COVID-19 entre las personas indígenas y no indígenas, no se presentaron diferencias respecto al sexo (p=0,633) o la presencia de diabetes (p=0,650). Las defunciones en las personas indígenas con edad de 65 años y más fue mayor en contraste a los no indígenas (p <0,001) así como la presencia de obesidad (p< 0,0001). Sin embargo, entre las personas no indígenas se presentó con mayor frecuencia la hipertensión (p<0,001), enfermedades cardiovasculares (p=0,020) y enfermedad renal crónica. Las condiciones clínicas en los grupos indígenas y no indígenas se presentan en la tabla 1.
La letalidad en la población general fue del 4,6% mientras que en la población indígena fue de 9.8%. Por sexo, tanto en la población no indígena como indígena los hombres tuvieron mayor probabilidad de morir respecto a las mujeres (88 y 74% respectivamente). La letalidad por COVID-19 asociada a diabetes fue mayor entre las personas no indígenas (RMp=7,31; IC95%=7,26-7,37) que en los indígenas (RMp= 4,68; IC95%= 4,39-4,98). Misma situación ocurrió respecto a hipertensión, insuficiencia renal crónica, obesidad y enfermedad cardiovascular (Tabla 2).
El análisis de las carencias sociales mostró que existe un gradiente donde existe una mayor letalidad por COVID-19 conforme se incrementa el rezago educativo entre la población siendo más evidente entre los indígenas en donde el quintil más vulnerable presenta cerca de 3 veces mayor riesgo de fallecer por COVID-19 respecto al grupo menos vulnerable.
Por otro lado, se asoció una mayor mortalidad por COVID-19 con la presencia de la vulnerabilidad por carencia de ingreso económico, principalmente entre los quintiles 3 y 4. La carencia al acceso a los servicios de salud incidió en todos los estratos, sin embargo, se incrementó en los sectores más vulnerables. El acceso a la seguridad no mostro diferencias significativas entre los distintos grupos, excepto en el quintil más vulnerable donde fue un factor protector. No se encontró algún tipo de asociación significativa respecto a las muertes reportadas con las carencias en la calidad de la vivienda o de servicios básicos (Tabla 3).
Discusión
Durante la pandemia de COVID-19, los grupos sociales más vulnerables tuvieron limitaciones para realizar las acciones de contención de la enfermedad como es el reforzamiento de las medidas higiénicas y el aislamiento domiciliario22,23 lo cual provocó un incremento de la desigualdad en el ingreso, empleo y acceso a servicios de salud incidiendo en mortalidad y letalidad en los grupos indígenas en varios países de la región24-28.
En Brasil, la COVID-19 afectó de manera importante a la población indígena, Santana Santos y cols.29 reportaron una letalidad del 1,8% en población indígena, sin embargo, quienes habitaban la región Centro-Oeste del país, la tasa de letalidad en este grupo fue del 3,2% lo cual es menor a lo encontrado en nuestro estudio cuya letalidad en la población indígena alcanzó el 9,8%. A través de este estudio, fue posible verificar las tasas de letalidad por COVID-19 entre los pueblos indígenas son superiores a las observadas en la población general, sin considerar que puede existir un subregistro de casos, evento que es común en estos grupos sociales30.
Argoty-Pantoja y cols.31 señalan que los factores asociados con mayores tasas de mortalidad entre los pacientes ambulatorios no indígenas e indígenas fueron el sexo y la presencia de comorbilidades, lo cual es similar a lo encontrado en nuestro estudio donde la presencia de enfermedad renal crónica, hipertensión, diabetes y obesidad se asociaban con una mayor letalidad por COVID-19 aunque dicha asociación fue mayor entre las personas no indígenas.
La letalidad en hombres fue mayor respecto a las mujeres, tanto en las personas indígenas y no indígenas, mismos resultados fueron publicados por diversos autores31-33, lo cual puede ser explicado por la exposición laboral a la que se sometieron los hombres durante la pandemia siendo más vulnerables a contraer la enfermedad y morir34.
Las carencias sociales y económicas son determinantes para incrementan el riesgo de las enfermedades infecciosas como en el caso de la COVID-19. Dichas carencias son preponderantes en los grupos indígenas quienes carecen de acceso a centros sanitarios y saneamiento básico, y viven en condiciones sanitarias muy deficientes22. Nuestro resultados muestran que la carencia por acceso a la educación se asoció significativamente en todos los quintiles respecto a la defunción por COVID-19, siendo más evidente entre los indígenas aunque en el quintil de mayor vulnerabilidad, mientras que los resultados obtenidos por la carencia al acceso a los servicios de salud en el grupo de indígenas, principalmente en el quintil de la población más vulnerable revela las barreras para la atención y diagnostico oportuno similares a las que se enfrentaron al inicio de la pandemia35.
Contrario a lo reportado en otros estudios35, los resultados encontrados no mostraron alguna asociación respecto a las carencias de servicios públicos y de calidad e la vivienda respecto a la letalidad por COVID-19 cuyos resultados son semejante a lo reportado por Khan y cols.36 Lo anterior puede ser resultado de la implementación de algunas medidas, como el uso de alcohol gel, que pudieron haber paliado la falta de agua para el lavado de manos e incidir en la transmisión de la enfermedad.
Por otro lado, la dimensión de acceso a la seguridad alimentaria no fue relevante respecto a la letalidad presentada en la población indígena y no indígena, lo cual puede explicarse debido a las acciones de recolección y entrega de alimentos a poblaciones vulnerables. Lo anterior evidencia la importancia del fortalecimiento comunitario para aumentar y mantener la resiliencia alimentaria y las políticas públicas que se implementaron durante la pandemia por COVID-1937,38.
Para afrontar los problemas de salud de las minorías, incluyendo a la población indígena, es necesaria la construcción de un dialogo y participación activa de las comunidades para el diseño e implementación de estrategias en materia de promoción, prevención, atención y rehabilitación adaptada a los diferentes contextos, basadas en autonomía e integrando los sistemas de saberes propios de cada colectividad, las cuales permiten construir un sistema de salud con un enfoque basado en la comunidad y fortalecer redes de apoyo cuyos resultados son estrategias más eficaces39-41.
Es por ello que debe considerarse a la salud como un elemento de cohesión para insertar propuestas de desarrollo y progreso bajo un trabajo multisectorial en las comunidades indígenas con la finalidad de reducir las brechas de desigualdad social, ambiental y de salud, dada la vulnerabilidad a la que estuvieron expuestas ante la pandemia del COVID-1942 tal como lo muestra el informe final "El monitoreo de los ODM a través de la perspectiva de los pueblos indígenas” donde se presentan los resultados de 47 programas implementados en África, América Latina y Asia43.
Finalmente, es importante señalar las limitaciones del uso de fuentes secundarias para el análisis de los determinantes sociales de la salud, debido a que fueron creadas para fines específicos distintos a los objetivos de la presente investigación, por lo que la información recuperada de registros y bases de datos no siempre responde a las necesidades para lo que se les utiliza y la calidad del registro no se puede garantizar completamente44-46.
Además, los resultados obtenidos consideran el escenario de la pandemia durante los años estudiados, sin embargo, es necesario reconocer que pueden variar si se consideran las diferentes olas que se presentaron en nuestro país afectando la letalidad en diferentes intensidades entre los diversos grupos sociales.
Colaboraciones
O Medina-Gómez y JJ Medina-Villegas trabajaron en la concepción y el diseño; redactaron, revisaron críticamente el artículo y aprobaron la versión final. O Medina-Gómez realizó el análisis estadístico.
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Se estima que existen 476 millones de personas indígenas a nivel mundial, lo que representa el 6% de la población mundial. En los países de América Latina, aproximadamente 50 millones de personas son indígenas, lo que corresponde al 8% de la población distribuyéndose principalmente en países como México, Guatemala, Perú y Bolivia, la mayoría de ellos viven en condiciones de pobreza extrema y marginación social1-3.
De acuerdo con el Censo Nacional de Población 2020 de México, la población indígena, identificada como aquella persona que desciende de poblaciones nativas o ancestrales y/o conserva las tradiciones o costumbres de un pueblo indígena, la constituyen 11.800.247 personas, equivalente a 9,4 % de la población total del país; el 50,5% se encuentran distribuidos en los estados de Oaxaca, Chiapas, Yucatán y Guerrero. El 52% de la población indígena se ubica en comunidades rurales (menor a 2,500 habitantes) 4.
Las poblaciones indígenas suelen tener condiciones sociales y económicas que incrementa su vulnerabilidad ante las enfermedades5,6. Suelen vivir en comunidades aisladas o mal comunicadas, con un acceso limitado y de poca calidad a los servicios de salud, lo que en el marco de una pandemia como la ocurrida por COVID-19 incide en el retraso de la búsqueda de atención médica, complicando el diagnóstico y tratamiento oportuno y mayor riesgo de complicaciones y mortalidad.
Durante la pandemia por COVID-19 en México se implementaros estrategias de prevención con la finalidad de cortar las cadenas de transmisión y se implementó un plan de vacunación priorizando a los adultos mayores, personal sanitario y personas con alguna comorbilidad, sin embargo, no existieron acciones específicas hacía la población indígena más allá de la difusión en lenguas nativas de información en materia de promoción y prevención a la salud y no se consideró a esta población como un grupo prioritario para la vacunación contra la COVID-19 aunado al incremento en las barreras de acceso a los servicios de salud que incidieron en una mayor mortalidad de otros padecimientos7.
Existen diversos estudios que han analizado la mortalidad por COVID-198-15, sin embargo, no se han realizado estudios en México que determinen concretamente la letalidad de la enfermedad, sobre todo en este grupo social en específico, la importancia de ello recae porque la mortalidad se refiere al número de personas que mueren debido a una enfermedad en relación con la población general mientras que la letalidad se refiere a la proporción de personas que mueren entre los casos confirmados de una enfermedad y proporciona una medida de la gravedad de la enfermedad entre los casos diagnosticados, lo que permite evaluar el riesgo de complicaciones graves o fatales asociadas con la enfermedad y refleja la capacidad de detección, disponibilidad, accesibilidad y calidad de la atención médica y no solo por la prevalencia de la enfermedad.
La letalidad por COVID-19 se presentó de manera heterogénea entre los países de las Américas, en Perú la letalidad reportada fue de 9,1% mientras que en Bolivia alcanzo el 6,2 al inicio de la pandemia y en Brasil tuvo una letalidad en 2022 de 15.4%, siendo la más alta de la región. Entre la población indígena, algunos estudios reportan que en Brasil la letalidad fue del 53,3% a nivel hospitalario y hasta 4,03 % en comunidad mientras que en Colombia alcanzó el 3,41%16-19.
Motivo por el cual el objetivo del presente estudio fue estimar la letalidad por COVID-19 en la población indígena en México durante los años 2020 al 2022 considerando las características clínicas y sus condiciones sociales.
Métodos
Se realizó un estudio transversal considerando los casos clasificados como positivos a COVID-19 y las defunciones ocurridas por esta enfermedad en la población indígena que fueron reportadas en los años 2020-2022 por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud de México20.
Se catalogó como caso positivo a COVID-19 a las personas cuya clasificación final emitida por las autoridades sanitarias fuera confirmado por asociación epidemiológica, es decir, cuando el caso informó ser contacto de un positivo a COVID-19 (y se encuentre registrado en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Respiratorias) aun cuando al caso no contó con muestra o la muestra resultó no válida; a quienes se confirmó por dictaminación en las defunciones donde al caso no se le tomo muestra o sí se tomó muestra, pero la muestra resultó no válida; o cuando se contó con muestra de laboratorio o prueba antigénica y resultó positiva a SARS-CoV-2.
Para evaluar la letalidad de la enfermedad, se calculó el número de defunciones ocurridas por COVID-19, considerando como denominador a todas las personas positivas con dicha enfermedad. Se clasificó a la población de estudio de acuerdo a su condición indígena, se clasificó la edad en dos grupos (menores de 60 años, de 60 años y más) considerando a los mayores de 60 años como la población más vulnerable, se estudiaron las características clínicas tales como la presencia de neumonía, diabetes, hipertensión, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), inmunodepresión, enfermedades cardiovasculares, obesidad y enfermedad renal crónica además de la presencia de obesidad. No se consideró el tipo de institución del Sistema Nacional de Salud que brindó la atención dado que, en la pandemia, la atención en los servicios se realizó independientemente de la adscripción o no a algún servicio público donde se atendieron las personas.
Respecto a las condiciones sociales que pudieran asociarse a la letalidad por COVID-19 en población indígena, se consideraron las carencias económicas y sociales definidas por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) de acuerdo con la entidad federativa de residencia habitual21. Entre las carencias estudiadas se consideró la vulnerabilidad por carencia económica, rezago educativo, acceso a los servicios de salud, acceso a la seguridad social, calidad y espacios de la vivienda, y la carencia al acceso a los servicios básicos en la vivienda, tales como el acceso al agua, servicio de drenaje, disposición de energía eléctrica y tipo de combustible que se utiliza para cocinar. Finalmente, se analizó el acceso a la alimentación nutritiva y de calidad que es identificada cuando en los hogares se presentan un grado de inseguridad alimentaria moderado o severo.
Los valores porcentuales de la población con estas condiciones a nivel estatal se obtuvieron del último informe publicado por el CONEVAL correspondiente al año 2020, posteriormente se clasificaron en quintiles.
El análisis estadístico realizado para las variables clínicas consistió en un análisis descriptivo, se calculó la razón de momios de prevalencia (RMp), contrastando los fallecimientos ocurridos entre las personas indígenas y no indígenas, posteriormente, se realizó una regresión logística considerando las variables estadísticamente significativas y aquellas que, independientemente del valor de p, tuvieran plausibilidad biológica respecto a la enfermedad. Para las condiciones de carencia social, se estimó la razón de momios mediante una regresión de Poisson considerando como variable dependiente el número de defunciones ocurridas en la población indígena mientras que las variables independientes fueron cada una de las carencias sociales estudiadas tomando como referencia al quintil 1 el cual representa al grupo de menor carencia. Se utilizó el paquete estadístico Stata versión 16 para el análisis estadístico.
El presente estudio realizó un análisis de fuentes secundarias de información disponibles públicamente. No se recopilaron datos primarios para esto análisis por lo que no se requirió un sometimiento previo a un comité de ética.
Resultados
Durante en periodo de tiempo analizado, se notificaron 7.285.192 casos positivos a COVID-19, de los cuales, 0,7% se presentó en la población indígena. En ambos grupos se presentó un mayor número de casos en los hombres.
Las condiciones clínicas más frecuentes en los casos positivos fueron hipertensión (11,9%), obesidad (9,6%) y diabetes (8,8%), dichas condiciones fueron aún más frecuentes entre la población indígena. Respecto a las defunciones ocurridas por COVID-19 entre las personas indígenas y no indígenas, no se presentaron diferencias respecto al sexo (p=0,633) o la presencia de diabetes (p=0,650). Las defunciones en las personas indígenas con edad de 65 años y más fue mayor en contraste a los no indígenas (p <0,001) así como la presencia de obesidad (p< 0,0001). Sin embargo, entre las personas no indígenas se presentó con mayor frecuencia la hipertensión (p<0,001), enfermedades cardiovasculares (p=0,020) y enfermedad renal crónica. Las condiciones clínicas en los grupos indígenas y no indígenas se presentan en la tabla 1.
La letalidad en la población general fue del 4,6% mientras que en la población indígena fue de 9.8%. Por sexo, tanto en la población no indígena como indígena los hombres tuvieron mayor probabilidad de morir respecto a las mujeres (88 y 74% respectivamente). La letalidad por COVID-19 asociada a diabetes fue mayor entre las personas no indígenas (RMp=7,31; IC95%=7,26-7,37) que en los indígenas (RMp= 4,68; IC95%= 4,39-4,98). Misma situación ocurrió respecto a hipertensión, insuficiencia renal crónica, obesidad y enfermedad cardiovascular (Tabla 2).
El análisis de las carencias sociales mostró que existe un gradiente donde existe una mayor letalidad por COVID-19 conforme se incrementa el rezago educativo entre la población siendo más evidente entre los indígenas en donde el quintil más vulnerable presenta cerca de 3 veces mayor riesgo de fallecer por COVID-19 respecto al grupo menos vulnerable.
Por otro lado, se asoció una mayor mortalidad por COVID-19 con la presencia de la vulnerabilidad por carencia de ingreso económico, principalmente entre los quintiles 3 y 4. La carencia al acceso a los servicios de salud incidió en todos los estratos, sin embargo, se incrementó en los sectores más vulnerables. El acceso a la seguridad no mostro diferencias significativas entre los distintos grupos, excepto en el quintil más vulnerable donde fue un factor protector. No se encontró algún tipo de asociación significativa respecto a las muertes reportadas con las carencias en la calidad de la vivienda o de servicios básicos (Tabla 3).
Discusión
Durante la pandemia de COVID-19, los grupos sociales más vulnerables tuvieron limitaciones para realizar las acciones de contención de la enfermedad como es el reforzamiento de las medidas higiénicas y el aislamiento domiciliario22,23 lo cual provocó un incremento de la desigualdad en el ingreso, empleo y acceso a servicios de salud incidiendo en mortalidad y letalidad en los grupos indígenas en varios países de la región24-28.
En Brasil, la COVID-19 afectó de manera importante a la población indígena, Santana Santos y cols.29 reportaron una letalidad del 1,8% en población indígena, sin embargo, quienes habitaban la región Centro-Oeste del país, la tasa de letalidad en este grupo fue del 3,2% lo cual es menor a lo encontrado en nuestro estudio cuya letalidad en la población indígena alcanzó el 9,8%. A través de este estudio, fue posible verificar las tasas de letalidad por COVID-19 entre los pueblos indígenas son superiores a las observadas en la población general, sin considerar que puede existir un subregistro de casos, evento que es común en estos grupos sociales30.
Argoty-Pantoja y cols.31 señalan que los factores asociados con mayores tasas de mortalidad entre los pacientes ambulatorios no indígenas e indígenas fueron el sexo y la presencia de comorbilidades, lo cual es similar a lo encontrado en nuestro estudio donde la presencia de enfermedad renal crónica, hipertensión, diabetes y obesidad se asociaban con una mayor letalidad por COVID-19 aunque dicha asociación fue mayor entre las personas no indígenas.
La letalidad en hombres fue mayor respecto a las mujeres, tanto en las personas indígenas y no indígenas, mismos resultados fueron publicados por diversos autores31-33, lo cual puede ser explicado por la exposición laboral a la que se sometieron los hombres durante la pandemia siendo más vulnerables a contraer la enfermedad y morir34.
Las carencias sociales y económicas son determinantes para incrementan el riesgo de las enfermedades infecciosas como en el caso de la COVID-19. Dichas carencias son preponderantes en los grupos indígenas quienes carecen de acceso a centros sanitarios y saneamiento básico, y viven en condiciones sanitarias muy deficientes22. Nuestro resultados muestran que la carencia por acceso a la educación se asoció significativamente en todos los quintiles respecto a la defunción por COVID-19, siendo más evidente entre los indígenas aunque en el quintil de mayor vulnerabilidad, mientras que los resultados obtenidos por la carencia al acceso a los servicios de salud en el grupo de indígenas, principalmente en el quintil de la población más vulnerable revela las barreras para la atención y diagnostico oportuno similares a las que se enfrentaron al inicio de la pandemia35.
Contrario a lo reportado en otros estudios35, los resultados encontrados no mostraron alguna asociación respecto a las carencias de servicios públicos y de calidad e la vivienda respecto a la letalidad por COVID-19 cuyos resultados son semejante a lo reportado por Khan y cols.36 Lo anterior puede ser resultado de la implementación de algunas medidas, como el uso de alcohol gel, que pudieron haber paliado la falta de agua para el lavado de manos e incidir en la transmisión de la enfermedad.
Por otro lado, la dimensión de acceso a la seguridad alimentaria no fue relevante respecto a la letalidad presentada en la población indígena y no indígena, lo cual puede explicarse debido a las acciones de recolección y entrega de alimentos a poblaciones vulnerables. Lo anterior evidencia la importancia del fortalecimiento comunitario para aumentar y mantener la resiliencia alimentaria y las políticas públicas que se implementaron durante la pandemia por COVID-1937,38.
Para afrontar los problemas de salud de las minorías, incluyendo a la población indígena, es necesaria la construcción de un dialogo y participación activa de las comunidades para el diseño e implementación de estrategias en materia de promoción, prevención, atención y rehabilitación adaptada a los diferentes contextos, basadas en autonomía e integrando los sistemas de saberes propios de cada colectividad, las cuales permiten construir un sistema de salud con un enfoque basado en la comunidad y fortalecer redes de apoyo cuyos resultados son estrategias más eficaces39-41.
Es por ello que debe considerarse a la salud como un elemento de cohesión para insertar propuestas de desarrollo y progreso bajo un trabajo multisectorial en las comunidades indígenas con la finalidad de reducir las brechas de desigualdad social, ambiental y de salud, dada la vulnerabilidad a la que estuvieron expuestas ante la pandemia del COVID-1942 tal como lo muestra el informe final "El monitoreo de los ODM a través de la perspectiva de los pueblos indígenas” donde se presentan los resultados de 47 programas implementados en África, América Latina y Asia43.
Finalmente, es importante señalar las limitaciones del uso de fuentes secundarias para el análisis de los determinantes sociales de la salud, debido a que fueron creadas para fines específicos distintos a los objetivos de la presente investigación, por lo que la información recuperada de registros y bases de datos no siempre responde a las necesidades para lo que se les utiliza y la calidad del registro no se puede garantizar completamente44-46.
Además, los resultados obtenidos consideran el escenario de la pandemia durante los años estudiados, sin embargo, es necesario reconocer que pueden variar si se consideran las diferentes olas que se presentaron en nuestro país afectando la letalidad en diferentes intensidades entre los diversos grupos sociales.
Colaboraciones
O Medina-Gómez y JJ Medina-Villegas trabajaron en la concepción y el diseño; redactaron, revisaron críticamente el artículo y aprobaron la versión final. O Medina-Gómez realizó el análisis estadístico.
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