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Introdução
A Doença de Haff (DH) é uma doença rara, caracterizada pelo quadro clínico de rabdomiólise, manifestando-se dentro de 24 horas após o consumo de peixes e/ou crustáceos. Identificada pela primeira vez em 1924, na região litorânea de Königsberg Haff, localizada no estado de Baviera, na Alemanha ¹. Atualmente, encontram-se relatos de surtos em diversos países, como na China, que teve o maior registro de 672 casos 1-3.
No Brasil, em 2008, foi relatado o primeiro surto da DH, com 27 indivíduos do estado do Amazonas, que apresentaram quadro clínico após o consumo das espécies pacu, tambaqui e pirapitinga. Nos anos seguintes, casos compatíveis foram relatados nas cinco regiões do país4. Em relação à gravidade da doença, cinco óbitos suspeitos foram relatados em 2021 (3 no Amazonas, 1 no Pará e 1 em Pernambuco); e quatro óbitos suspeitos em 2022, sendo todos no Pará 4-6.
A etiologia da DH é o grande desafio para compreensão dos pesquisadores. Haja vista que várias teorias foram propostas, porém ainda permanece incerta a sua causa. Algumas evidências sugerem a presença de uma toxina termoestável e lipossolúvel resultante da bioacumulação nos peixes após o consumo de outros organismos produtores, como microalgas 7,8. Ademais, essa toxina pode resistir à cocção normal e manter as características sensoriais do alimento, consequentemente, dificultando a identificação de alterações no pescado 9,10.
Ao ser ingerida, a toxina ocasiona o quadro de rabdomiólise que segue o processo de patogênese já conhecido. Ocorre a elevação aguda na concentração citosólica e mitocondrial de Ca2+ nas células do músculo afetado, desencadeando ativação das enzimas degradativas, como a fosfolipase A2 e proteases neutras, que causam danos miofibrilares e o esgotamento das reservas energéticas da Adenosina Trifosfato (ATP) 8,11.
Com isso, à necrose do músculo e liberação de componentes musculares para o interstício celular e posteriormente para a circulação sanguínea, manifesta-se com o aumento dos níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK) e coloração escura da urina, motivo pelo qual é conhecida como “doença da urina preta” 7, 8, 12.
A DH não apresenta tratamento específico, sendo o mesmo apenas de suporte, voltado para o alívio dos sintomas e tratamento de complicações. A doença geralmente tem um curso benigno, mas a gravidade das complicações clínicas, pela liberação de componentes musculares na corrente sanguínea, pode levar a disfunção renal e a insuficiência respiratória decorrente da fadiga muscular, exigindo tratamento precoce em casos suspeitos 5, 13.
Nesse contexto, evidencia-se que a vigilância da doença é complexa, pela falta de identificação e caracterização da possível toxina responsável e consequentemente a ausência de método laboratorial de confirmação. Por conta disso, a classificação dos casos deve ser compatível com a doença de Haff (CCDH) baseados em critérios clínicos e epidemiológicos 5. Portanto indagou-se quais as medidas governamentais já foram realizadas para o enfrentamento dos surtos da DH? Com isso, o objetivo deste estudo é analisar a atuação da vigilância em saúde em resposta aos casos da DH no Brasil pelos documentos publicados.
Metodologia
Trata-se de um estudo documental de abordagem qualitativa, retrospectiva e exploratória. A pesquisa documental é caracterizada pela busca de informações em documentos que não receberam nenhum tratamento analítico, ou seja, as fontes primárias 14. Nesse escopo, os documentos oficiais constituem geralmente uma fonte fidedigna de dados, especialmente na análise dos contextos dos atos políticos e do seu alcance 15.
O estudo foi baseado no Guia COREQ, um instrumento disponibilizado pela REDEQUATOR e composto por 32 itens alocados em três domínios: 1) equipe de pesquisa e reflexividade, composto por itens sobre características pessoais dos integrantes da equipe e sobre a relação entre a equipe e os participantes da pesquisa; 2) desenho do estudo, composto por itens sobre embasamento teórico, seleção de participantes e contexto e procedimentos de coleta de dados; 3) análise de dados e resultados, composto por itens sobre procedimentos de análise dos dados e relato dos resultados 16.
No presente trabalho, a análise documental se apresenta a partir da busca, verificação e apreciação de documentos que remetem à DH. Para isso, buscou-se informações sobre a DH nas plataformas eletrônicas de pesquisa oficiais do governo, a saber: site do Ministério da Saúde do Brasil (MS), Portal Fiocruz e site da secretaria estadual de saúde de cada estado.
A busca ocorreu de 1 a 20 de julho de 2024, sendo utilizadas as seguintes palavras-chave: “rabdomiólise, rabdomiólise de etiologia desconhecida; surto de doenças de transmissão hídrica e alimentar - compatível com a doença de Haff”, publicados entre os anos de 2008 a 2024, devido ao período do início do aparecimento do primeiro caso no Brasil. Os critérios de exclusão foram artigos científicos, resenhas, resumos, notícias, Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), monografias, teses e relatos de casos.
Procedeu-se à leitura e análise do título, ementa e objetivo dos documentos identificados, com o intuito de selecionar aqueles diretamente relacionados à temática da Doença de Haff e às ações de vigilância em saúde. Ao todo, foram localizados 10.945 documentos oficiais nos portais eletrônicos de órgãos governamentais. A maioria desses documentos foi excluída por não atender aos objetivos da pesquisa, por se tratar de conteúdos administrativos, normativos sem relação com o tema, ou por não apresentarem informações pertinentes à investigação proposta.
Nos casos em que o título, ementa ou assunto não eram suficientemente claros, ou inexistiam, o conteúdo completo foi examinado para definição da elegibilidade. Concluída essa triagem inicial, procedeu-se à verificação de duplicidade, sendo eliminados os documentos repetidos.
Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 202 documentos para leitura na íntegra. A partir dessa leitura detalhada, identificou-se a necessidade de aprofundamento em 21 documentos, os quais compuseram o corpus final da análise qualitativa deste estudo.
Todo o processo de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão está descrito no Fluxograma PRISMA, conforme ilustrado abaixo no Fluxograma Prisma:

Fluxograma

Após o acesso da publicação oficial, os documentos foram baixados e organizados em uma planilha da Microsoft Excel® de acordo com a extração do número da publicação, da tipologia, título do documento e ano de publicação. Além disso, os documentos foram apresentados com numeração em ordem decrescente dos mais recentes do ano de 2024 até 2016.
A análise dos dados foi realizada com base nos pressupostos da análise de conteúdo, propostos por Bardin (2009). Assim, os dados foram sistematizados da seguinte forma: 1) pré-análise dos documentos, visando ter uma visão global destes; 2) exploração do material, em que se buscou identificar as informações pertinentes ao objetivo do estudo, sendo destacadas as frases acerca dos impactos na saúde pública e realizado as categorias iniciais, e por fim, 3) tratamento dos resultados, inferência e interpretação, categorização final dos trechos identificados, que foram agrupados e classificados por semelhança.

Categorias Iniciais
As categorias iniciais configuram-se como as primeiras impressões acerca da realidade dos eventos registrados sobre a DH. Resultaram do processo de codificação dos documentos transcritos um total de nove categorias, no qual foram feitas interpretações do conteúdo, obtendo conjuntos de núcleos de sentido com ideias e expressões semelhantes que se relacionam entre si.
Cada categoria constitui-se dos trechos selecionados dos documentos. Destaca-se que não existem “regras” tanto para a nomeação das categorias, quanto para a determinação do número de categorias, essas questões ficam contingentes à quantidade do corpus de dados coletados anteriormente. Desse modo, o quadro 1, ilustra a nomeação concedida a cada categoria inicial e os documentos relacionados, nos quais, os documentos abordam trechos que se encaixam em mais de uma categoria, na seguinte apresentação abaixo:

Quadro 1

Categorias Finais
As categorias iniciais apresentadas amparam a construção das categorias finais. A constituição final é formada por quatro categorias denominadas: Eventos em saúde pela DH no Brasil; Atuação da Vigilância de resposta às emergências de saúde; Orientações aos profissionais de saúde; Orientações para a população. Construídas com intuito de respaldar as interpretações e inferir os resultados, as categorias finais representam a síntese do aparato das significações, identificadas no decorrer da análise dos dados do estudo. O quadro 2 explana a formação das categorias finais.

Quadro 2

Uma vez que a pesquisa não envolveu diretamente seres humanos, e os dados foram coletados em um sítio eletrônico de acesso livre, disponível a todos que visualizam tal portal e seus conteúdos, não houve necessidade de avaliação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
Resultados
Na busca realizada, foram identificadas 21 publicações do tipo de nota técnica, boletim epidemiológico, informe epidemiológico, manuais, cartilhas e coleção institucional do MS. No quadro 3 esses documentos estão numerados e detalhados quanto a tipologia, local de origem do site, título, descrição do conteúdo e ano de publicação.

Quadro 3. Relação dos documentos identificados no site do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais de saúde.

Quadro 3

No conjunto de documentos encontrados, percebe-se que a maioria foi publicada em 2021 (47,62%), seguido de 2022 (19,05%). Assim como, no nível de abrangência, 9 (42,86%) registros foram publicados pelo Ministério da Saúde, seguido do estado da Bahia com 4 (19,05%) documentos. No quadro 4 é descrito o número de documentos pela sua localização.

Quadro 4

Os registros demonstram que a maior proporção de documentos publicados nos anos de 2021 e 2022 é pelo MS, seguido dos estados pertencentes ao norte e nordeste do país. Corroborando com esse achado, pode-se enfatizar que nesse período foi registrado um aumento de 57,2% no número de casos compatíveis com a DH17. Apresentando a maior concentração de casos na região norte (82,35%), seguida da região nordeste com 27,05%, consequentemente, as publicações de orientações a nível governamental aumentaram em resposta a essa demanda de saúde pública18.



Discussão
No que tange a categoria 1, denominada “Eventos em saúde pela DH no Brasil”, encontram-se documentos que expressam a quantidade de casos compatíveis com a doença por estado, sinais e sintomas principais e peixes mais consumidos.
Cabe ressaltar que de acordo com a Portaria de Consolidação GM/MS n.º 4/2017, Evento de Saúde Pública (ESP) constitui-se de uma ameaça à saúde pública e deve ser notificado ao MS. Nesse conceito, contemplam-se surtos ou epidemias, doença ou agravo de causa desconhecida e alteração no padrão clínico-epidemiológico das doenças conhecidas 19. Nessa perspectiva, a DH foi caracterizada como um ESP e as secretarias de saúde precisaram se adequar para criar protocolos e capacitar os profissionais.
Com isso, alguns boletins começaram a ser publicados, com destaque para os últimos 4 anos. No boletim epidemiológico do MS de 2021 foram notificados 152 casos compatíveis com a DH, sendo descartados 67, e restando 85 casos ao final 20. Além disso, apresentou a ocorrência de 5 óbitos, 3 foram no Amazonas, 1 no Pará e 1 em Pernambuco. Já no ano 2022, evidencia-se 239 casos compatíveis, sendo descartados 45, com maior número de casos no Amazonas (77 casos), seguido do Pará com 74 casos e 4 óbitos 21.
Observa-se, portanto, que nos dois anos ocorreram mais casos no Amazonas e em segundo lugar no estado do Pará. Esse achado demonstra um sinal de alerta para essas regiões, devendo ser investigado a origem desse pescado, bem como as boas práticas de vigilância sanitária. Para reforçar esse registro, os documentos 7 e 9 informam o perfil epidemiológico dos casos de rabdomiólise em residentes do estado do Amazonas, bem como, seu padrão de distribuição espacial e temporal. Sendo demonstrado que no período de 21 de agosto de 2021 a 10 de janeiro de 2022, 77 casos atenderam a definição de casos compatíveis com a DH e houve 3 óbitos, semelhante aos documentos oficiais do MS 22-23.
Ademais, cabe destacar que 28 casos estavam agrupados em núcleos de família, o que pode sugerir um vínculo epidemiológico do consumo do mesmo pescado. No conjunto de documento desta categoria houve predominância do sexo masculino e faixa etária de 20 anos a 59 anos. Quanto aos sinais e sintomas mais frequentes, destaca o relato de mialgia intensa, seguido de náuseas, fraqueza muscular e urina escura 4,23,24, 25.
Cabe destacar que no documento 2, houve o relato de febre em 23 casos (6,0 %), esse não é um sinal presente em casos descritos na literatura, por isso, os profissionais da saúde devem estar em alerta para os casos que os sinais e sintomas não sejam comuns, mas apresenta a história clínica compatível.
Corroborando com esses achados, pesquisas demonstram que a DH se apresenta, tipicamente com a tríade mialgia, fraqueza muscular e urina escura 26-28. Esse padrão ocorre possivelmente devido a reação causada pela liberação das toxinas, que favorece o desenvolvimento do quadro clínico de rabdomiólise que resulta na liberação de constituintes do músculo para a circulação sanguínea, como a mioglobina e eletrólitos, associado frequentemente à Lesão Renal Aguda (LRA) e a urina de coloração marrom avermelhada 27.
Em relação aos peixes consumidos pelos casos suspeitos de rabdomiólise, encontrou-se pacu (Piaractus mesopotamicus), tambaqui (Colossoma macropomum) e pirapitinga (Piaractus brachypomus). Destaca-se que 97% (75/77) dos peixes consumidos são de vida livre e 3% (2/77) não informaram a procedência do pescado. Quanto ao período de incubação, a mediana do tempo entre os casos suspeitos foi de 5 horas. Observa-se que 77% dos pacientes apresentaram sintomas em até 8 horas após a ingestão do consumo de peixe 23.
De modo semelhante, no documento 2, em investigação epidemiológica dos casos de 2021 a 2022 no Brasil, houve o relato de consumo de pescados tanto de água doce quanto marinho. Os principais pescados de água doce consumidos, foram pacu (Piaractus mesopotamicus) e tambaqui (Colossoma macropomum); de água salgada foram arabaiana (Seriola spp.), badejo (Mycteroperca spp.) e olho de boi (Seriola spp). Verifica-se uma maior distribuição no rio Amazonas e nas suas proximidades, principalmente nos rios Arari e Urubu, com concentração de origem do pescado na região do município de Itacoatiara/AM4.
Na categoria 2 representa os documentos que mencionam a atuação da Rede de Vigilância de resposta às emergências de saúde. Essa rede foi estabelecida pela Portaria GM/MS n.º 1.802, de 3 de agosto de 2021, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, tendo como objetivos: garantir a articulação e integração das ações de vigilância, alerta e resposta às emergências em saúde pública em instituições de saúde públicas e privadas 29.
Nesse contexto, foi enviado equipes do programa de treinamento em epidemiologia aplicada aos serviços do SUS (EpiSUS), no ano de 2021, para investigação de casos de rabdomiólise possivelmente associados à doença de Haff no município de Santarém/PA e nos municípios do Amazonas. Assim como, foi realizado treinamento de profissionais para todos os Centros de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (CIEVS)29-30.
No que se refere ao documento 5, menciona que o Programa de Formação em Emergências em Saúde Pública (Profesp) e o EpiSUS vieram da necessidade de capacitar e aperfeiçoar o conhecimento de profissionais que atuam, diretamente ou indiretamente, com a gestão de riscos das emergências em saúde pública, seja na esfera municipal, estadual, nacional ou internacional, pensando em uma vigilância de emergências colaborativa 31. Dentro desses programas, destacam-se 24 investigações realizadas em campo em 2021, tendo enfoque no Pará para os casos da DH e Variante SARS-CoV-2 e no ano de 2022 realizado 18 investigações, entre elas a DH também no Pará30.
No conjunto de documentos do quadro 3, encontram-se orientações aos profissionais de saúde. Os documentos principais de abrangência nacional encontrados são a nota técnica nº 52/2021 e a nota técnica nº 35/2024 publicados pelo MS5,31. A primeira nota remete aos objetivos da vigilância em saúde em identificar casos compatíveis com a DH, para isso, detalha a definição dos casos e descreve o fluxo para notificação, no qual deve-se identificar as possíveis fontes de transmissão com amostras clínicas para pesquisa de toxinas, realizar o diagnóstico diferencial e análises bioquímicas; e interromper a cadeia de transmissão com investigação epidemiológica junto ao paciente ou responsável.
Na segunda nota, descreve as recomendações referentes ao manejo clínico do paciente compatível com a DH. Com isso, detalhando uma nova classificação de risco para os CCDH em leve e moderado/grave pela gravidade dos sinais e sintomas, baseando-se em dois parâmetros: o nível de CPK sérica e o escore de McMahon, ferramenta prognóstica que pode ser utilizada para predizer risco de injúria renal aguda e mortalidade em adultos (> 18 anos) com rabdomiólise 31.
No caso de paciente com rabdomiólise leve é caracterizado por um aumento discreto dos níveis séricos de CPK (superior a 1.000 U/L e inferior a 5.000 U/L), e sem comprometimento significativo da função renal. Os sintomas associados incluem dor muscular, fraqueza e possivelmente uma redução leve na produção de urina. Este grau de rabdomiólise geralmente responde bem ao tratamento e tem um menor risco de complicações graves 31.
Quanto aos casos moderados/grave apresentam sinais e sintomas mais intensos, podendo evoluir com pelo menos um sinal de gravidade, como vômitos incoercíveis, desidratação grave, mialgia intensa, de difícil controle com analgésicos comuns, rebaixamento do nível de consciência, oligúria e urina de tonalidade escura preta. Nos exames laboratoriais, além dos marcadores de lesão muscular, com níveis séricos de CPK superiores a 5.000 U/L, pode evoluir com injúria renal aguda, com aumento de creatinina e ureia, e alterações hidroeletrolíticas como hipercalemia, acidose metabólica, hipocalcemia e hiperfosfatemia 31.
Ademais, os casos leves que possuem sinais de risco de evolução desfavorável (escore de McMahon superior a 6), devem ser classificados como caso moderado/grave. Nesses casos, os pacientes devem estar internados, com a possibilidade de internação em terapia intensiva para reposição volêmica vigorosa e monitoramento hidroeletrolítico - sobretudo nas primeiras 24 a 48 horas 31.
Outros documentos de nível estadual demonstram uma organização e preocupação com a notificação dos casos. Como no documento 10, que orienta acerca da notificação e de seus fluxos para casos e surtos de doenças de transmissão hídrica e alimentar (DTHA), entre elas a DH, que deverá ser realizada na ficha de investigação de Surto do SINAN (em até sete dias), concomitantemente a ficha individual de notificação da DH32.
Esse fluxo é reforçado pelo registro 12, o Ministério da Saúde preconiza que, todo caso compatível com a DH, seja notificado no Formulário de notificação e investigação de caso compatível disponível pelo REDCap. Além disso, todo surto compatível com a doença deve ser notificado no SINAN-Net por meio da ficha de notificação e investigação de Surto-DTA33.
No documento 18, da Bahia, apresenta como orientações gerais: realizar exame para dosagem de creatinofosfoquinase (CPK) e TGO; observar a cor da urina (escura) como sinal de alerta e o desenvolvimento de rabdomiólise; realizar hidratação do paciente imediatamente, durante 48 ou 72 horas; não utilizar anti-inflamatórios; identificar outros indivíduos que possam ter consumido do mesmo peixe ou crustáceo25.
De modo semelhante, na nota técnica nº 3/2021 da secretaria de saúde do Espírito Santo34 e na nota técnica n.°05/2020 da secretaria de saúde da Bahia35, menciona que a DH não apresenta tratamento específico, sendo o mesmo voltado para o alívio dos sintomas e tratamento de complicações. Como a monitorização dos rins, hidratação constante e o uso de analgésicos potentes. O prognóstico da maioria dos pacientes é bom, com a maior parte dos sintomas desaparecendo em 72 horas.
Assim como, no documento 17, a secretaria de Tocantins recomenda realizar investigação clínica e epidemiológica de casos suspeitos com ênfase para a história clínica e exposição (alimentar e ambiental) detalhada 36. Cabe destacar, a orientação para promover a articulação com as vigilâncias epidemiológica, ambiental, saúde do trabalhador e sanitária municipal na realização das ações de investigação e tomada de decisão 36.
No setor de meio ambiente, ainda é recomendado a identificação de áreas com contaminação em rios, lagos, lagoas e outros ambientes aquáticos, que propiciem a proliferação de algas que servem de alimentação para os peixes e consequentemente, a análise da origem da suposta toxina. Já nos documentos 7 e 9, no Amazonas, todos os casos notificados são investigados pela equipe do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde da FVS-RCP (CIEVS/FVS-RCP), em parceria com as equipes de Vigilância Epidemiológica municipais 22-23.
Em relação ao diagnóstico diferencial, no documento 15, da secretaria do Amapá, descreve a realização de testes para arboviroses (DENV, CHIKV, ZIKV), leptospirose, vírus respiratórios (SARVS-COV2, Influenza, Adenovírus, Parainfluenza), Enterovírus (Coxsackie, Echovirus, PFA), outros vírus (Parechovirus, Epstein-Barr) e Enterobactérias (Legionella, Streptococcus, Salmonella, Vibrio, Listeria, Staphylococcus)38.
Outrossim, evidencia-se que os documentos 20 e 21 demonstram surtos de mialgia aguda sem diagnóstico certo desde 2016. Esses registros retratam a preocupação do estado da Bahia em identificar a causa desses eventos, sendo adotado duas linhas de investigações: possíveis causas por distúrbios infecciosos ou por toxinas. Nessa perspectiva, é observado a dificuldade em estabelecer o diagnóstico da DH nos primeiros casos, reforçando a necessidade de correlacionar os achados laboratoriais aos dados clínicos e epidemiológicos 39-40.
A partir disso, alguns documentos orientam a realização da coleta de amostras de soro e urina de pacientes classificados como CCDH e de amostra do peixe consumido, com relatos de identificação de toxinas apenas na amostra dos pacientes. Como no registro 7, no Amazonas, as amostras foram encaminhadas para o Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa Catarina (IFSC) para análise laboratorial, tendo como resultado a detecção de Palytoxina e Ovatoxina na urina e sangue, porém nenhuma toxina foi identificada na amostra de peixe23.
Sabe-se que a coleta do alimento suspeito é um fator limitante para a investigação, pois na maioria dos casos, ele é totalmente consumido ou descartado após o consumo e antes do aparecimento dos sintomas, dificultando a obtenção da amostra. Conforme Comunicado da Rede CIEVS, sobre “Orientação para coleta e fluxo de amostras de pescado para investigação de casos de rabdomiólise”, as amostras coletadas para realizar a investigação deve ser do alimento suspeito de causar o surto após preparação (cozido, ensopado, assado ou frito)30,41.
No documento 13, da secretaria estadual de saúde do Pará, também reforça a importância de a vigilância em saúde estabelecer uma monitorização da rede de contato do paciente que possa ter consumido o mesmo pescado e estejam sentindo manifestações similares41.
Para a vigilância sanitária, o mesmo documento orienta quanto a fiscalização dos estabelecimentos para um licenciamento sanitário válido, fiscalizar e orientar manipuladores/comerciantes quanto a Boas Práticas de Manipulação do pescado com os princípios básicos: higiene x tempo x temperatura, a fim de garantir a qualidade dos mesmos e evitar deterioração do pescado, assim como, verificar as condições das embalagens se estão violadas, amassadas, rasgadas, molhadas, furadas ou com outros sinais de alteração, observando se há cumprimento dos quesitos mínimos de rotulagem41.
No que se refere a categoria 4, percebe-se a preocupação em divulgar orientações para a população sobre a DH e manipulação correta dos peixes. Ainda no documento 13, encontra-se a orientação para a população manter os cuidados gerais envolvendo a compra de pescado, observando, sobretudo, as condições adequadas de higiene, temperatura ao adquirir pescados e a preferência pela aquisição de pescados fiscalizados no serviço de inspeção, seja ele Serviço de Inspeção Federal (SIF), Serviço de Inspeção Estadual (SIE) da Adepará, Serviço Artesanal da Adepará, ou Serviço de Inspeção Municipal (SIM) ou Sistema Brasileiro de Inspeção (SISBI)41.
No registro nº 14, a secretaria de saúde do Pará lançou uma cartilha de orientações à população, incluindo a definição da DH, locais para procurar atendimento e recomendações para identificar outras pessoas que consumiram o alimento, levando sobras do pescado para que sejam coletadas pela Vigilância Sanitária Municipal e encaminhadas para análise laboratorial41. Ainda é enfatizado o critério de escolha do local de compra quanto a limpeza, a organização do ambiente, a higiene das pessoas que prestam o atendimento e as condições de armazenamento do pescado.
Assim como no documento 17, a secretaria de saúde do Tocantins recomenda realizar atividades de educação em saúde com intuito de divulgar orientações para a população36. Com isso, percebe-se a importância da educação em saúde como um instrumento de construção dialógica do conhecimento, bem como de estímulo à autonomia, à participação popular e ao protagonismo dos sujeitos no seu próprio cuidado.
Os resultados do estudo destacam a predominância de documentos emitidos pelo Ministério da Saúde (MS) nos anos de 2021 e 2022, o que reflete o papel central das orientações nacionais na coordenação da resposta à DH. Essas orientações nacionais abrangem desde a coordenação da investigação epidemiológica até a articulação com parceiros necessários para as ações de controle. Entre as diretrizes mais frequentes estão: a realização de visitas in loco para entrevistar doentes e indivíduos expostos ao pescado suspeito, a comunicação/notificação para todas as esferas do Sistema Único de Saúde (SUS), e a elaboração de relatórios sucintos com informações preliminares e essenciais para compartilhar com os diferentes níveis do SUS e outros parceiros à medida que a investigação evolui.
Por outro lado, os documentos estaduais e locais apresentam particularidades que buscam adaptar essas diretrizes gerais às realidades epidemiológicas e operacionais de cada região. No Norte e Nordeste, por exemplo, os estados enfatizaram medidas específicas relacionadas à logística de notificação, disponibilidade de recursos para coleta de dados e peculiaridades culturais e socioeconômicas que influenciam as estratégias de controle e comunicação de risco. Esse alinhamento descentralizado demonstra a flexibilidade do SUS na articulação entre as esferas federal, estadual e municipal, essencial para a resposta a uma doença de distribuição regionalizada.
Na literatura nacional, a importância de diretrizes claras e bem definidas para situações de emergência de saúde pública, como a DH, é amplamente reconhecida. Estudos apontam que a comunicação eficiente entre os níveis de gestão é crucial para assegurar a rápida detecção, o manejo de casos e a contenção de surtos 43. Ademais, as orientações sobre a realização de investigações in loco e o engajamento de múltiplos parceiros são estratégias bem-sucedidas em outros contextos epidemiológicos no Brasil, como os surtos de febre amarela e arboviroses 44.
Internacionalmente, diretrizes para investigação de surtos e doenças raras frequentemente destacam abordagens similares. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), investigações epidemiológicas em doenças de etiologia desconhecida devem priorizar a coleta de dados consistentes e ações rápidas, como a comunicação de risco e a implementação de medidas de controle baseadas em evidências disponíveis 45.


Considerações Finais
Neste estudo foi possível identificar os principais documentos publicados pelo Ministério da Saúde e pelas secretarias de saúde dos estados do país. Com isso, a pesquisa demonstrou o aumento de documentos governamentais para a investigação e manejo da DH para os profissionais da saúde, bem como, as orientações para a população com os cuidados para compra, armazenamento e preparo do pescado. Dessa forma, contribuindo para a ampliação do conhecimento sobre a DH amparado nas instruções repassadas pela vigilância em saúde em diferentes níveis de atuação, demonstrando a importância de uma resposta rápida e articulada com outros setores para conter novos surtos.
Apesar disso, algumas limitações devem ser consideradas. Primeiramente, a pesquisa foi restrita a documentos oficiais, podendo excluir outras fontes relevantes de informação, como estudos acadêmicos e relatórios técnicos de organizações não governamentais. Além disso, a ausência de um mecanismo de busca refinado em bases governamentais dificultou a seleção inicial e aumentou o volume de registros irrelevantes para a temática, o que pode ter limitado a análise de dados mais específicos.
Nacionalmente, este estudo contribui ao consolidar e interpretar as evidências disponíveis sobre a resposta governamental à DH, possibilitando a identificação de lacunas importantes, como a articulação entre diferentes vigilâncias e a inexistência de um observatório sistemático para acompanhamento e investigação dos casos. Localmente, reforça a necessidade de estratégias regionais mais robustas, incluindo a investigação em rios e locais de venda de pescado, que são centrais para os surtos em determinadas regiões do Brasil.
Adicionalmente, a análise evidencia a urgência de pesquisas voltadas à identificação das toxinas responsáveis pelo mecanismo da rabdomiólise, essencial para o avanço do entendimento sobre a etiologia da doença e sua contenção efetiva. Ao sintetizar essas informações, esta revisão contribui para o desenvolvimento de diretrizes mais precisas e ações mais integradas no enfrentamento da DH, buscando suprir as lacunas existentes e fortalecer o sistema de vigilância epidemiológica no país.

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