0397/2025 - Efeito positivo da segurança alimentar na diminuição do estado de ansiedade de mulheres durante a gestação e pós-parto.
Positive effect of food security in reducing anxiety state of women during pregnancy and postpartum.
Autor:
• Maria Augusta Correa Barroso Magno Viana - Viana, MACBM - <m.augustamagno@hotmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1122-1197
Coautor(es):
• Rafaela Lira Formiga Cavalcanti de Lima - Lima, RLFC - <rafaelanutri@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1272-0067
• Hugo Ramiro Melgar-Quiñonez - Melgar-Quiñonez, HR - <hugo.melgar-quinonez@mcgill.ca>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7014-8260
• Poliana de Araújo Palmeira - Palmeira, PA - <poliana.araujo@professor.ufcg.edu.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3503-3414
• Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna - Vianna, RPT - <rodrigopissoa@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5358-1967
Resumo:
O estudo investigou o efeito da segurança alimentar (SA) no estado de ansiedade de mulheres residentes em João Pessoa-PB, Brasil, usuárias do Sistema Único de Saúde durante a gestação e o pós-parto. Estudo de coorte realizado entre 2018 e 2020 com 122 mulheres recrutadas nas Unidades de Saúde da Família e acompanhadas em seus domicílios. A Segurança e os níveis de Insegurança Alimentar foram avaliados pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar e o estado de ansiedade mensurado pelo Inventário de Ansiedade Traço-Estado. Foram coletadas informações sociodemográficas e econômicas. As análises foram realizadas a partir de um modelo de equação de estimativa generalizada ajustado por idade e renda. As mulheres classificadas em algum nível de insegurança alimentar apresentaram maiores escores de ansiedade. Ao longo do acompanhamento, as mulheres que permaneceram em SA, ou passaram de algum nível de insegurança para SA reduziram seu escore de ansiedade em 9,3%. Os resultados destacam a importância da SA, não apenas como um direito humano, mas também para reduzir transtornos mentais em mulheres durante uma importante fase da vida. Recomenda-se a integração de serviços de saúde mental com ações de garantia da segurança alimentar, especialmente no pré-natal e pós-parto.Palavras-chave:
Segurança Alimentar; Transtornos Mentais; Gravidez; Estudos de Coortes.Abstract:
The study investigated the effect of food security (FS) on anxiety levels of women living in João Pessoa, Paraíba, Brazil, who were users of the Unified Health System during pregnancy and the postpartum period. This was a cohort study conducted between 2018 and 2020 with 122 women recruited in Family Health Units and followed up in their homes. Food security and levels of food insecurity were assessed using the Brazilian Food Insecurity Scale, and anxiety levels were measured with the State-Trait Anxiety Inventory. Sociodemographic and economic information was collected. Analyses were performed using a generalized estimating equation model adjusted for age and income. Women classified at any level of food insecurity presented higher anxiety scores. Throughout the follow-up period, women who remained food secure or transitioned from some level of food insecurity to food security showed a 9.3% reduction in their anxiety scores. The findings highlight the importance of food security not only as a human right but also as a protective factor against mental health disorders in women during a critical stage of life. Integration of mental health services with food security interventions is recommended, particularly during prenatal and postpartum care.Keywords:
Food security; Mental Disorders; Pregnancy; Cohort studies.Conteúdo:
Introdução
O período que se inicia na gestação e vai ao longo dos primeiros meses de vida do bebê é muito importante para a saúde da mulher e da criança e intercorrências ao longo desta fase podem ter consequências graves ao longo da vida, afetando tanto as condições de bem estar da mãe como os cuidados oferecidos ao recém-nascido1. O período gestacional, é uma fase de grandes vulnerabilidades para a mulher devido as mudanças fisiológicas que impactam na saúde física e na situação econômica, que podem afetar a saúde mental e a qualidade de vida das mães e se prologar no pós-parto2.
A ansiedade, um transtorno mental caracterizado por um estado emocional de medo, apreensão, desconforto, alterações comportamentais, tem sido progressivamente reconhecida como um problema de saúde pública3. A ansiedade perinatal é comum durante o período gestacional, afetando cerca de uma em cada dez mulheres em países de alta renda e uma em cada cinco mulheres em países de baixa e média renda4.
Em termos globais, a ansiedade representa a sexta maior contribuição para a perda de saúde não fatal no mundo, afetando aproximadamente 301 milhões de pessoas globalmente5.
Diversos estudos mostram que a insegurança alimentar (IA) é um fator de risco para o estado de ansiedade em mulheres em geral e especialmente durante o ciclo gestacional6–9.
Mães expostas à situação de insegurança alimentar podem vir a desenvolver transtornos mentais comuns como a ansiedade, decorrente da privação do acesso aos alimentos, o que pode ocasionar sentimentos de vergonha e desespero e levar à diminuição do engajamento social10.
A má saúde mental reduz a produtividade, afeta relações sociais e perpetua ciclos de pobreza11, o que corrobora com a situação de IA, que compreende a violação do direito humano ao acesso regular e permanente a alimentos em qualidade e quantidade suficiente12. A incerteza sobre a capacidade de manter e adquirir alimentos suficientes para o consumo familiar induz a uma carga psicoemocional e ocasiona sentimentos de privação, alienação, baixa autoeficácia e sensação de desamparo6.
Em 2019, a insegurança alimentar afetou 25,9% da população mundial, cerca de dois bilhões de pessoas13. No Brasil, o inquérito nacional realizado entre 2017-2018, encontrou que 36,7% da população enfrentou insegurança alimentar, impactando 84,9 milhões de brasileiros14.
Embora seja reconhecida a associação entre a insegurança alimentar e a saúde mental, este estudo se justifica, pois busca comprovar e medir os efeitos das relações de causalidade entre a exposição à segurança e insegurança alimentar na saúde mental da mulher durante o percurso da gestação e pós-parto utilizando um desenho longitudinal.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi investigar o impacto da segurança e insegurança alimentar na saúde mental em uma coorte de mães residentes em João Pessoa – Paraíba.
Metodologia
Desenho do estudo, amostra e coleta de dados
Realizou-se um estudo de coorte prospectivo com mulheres gestantes recrutadas em dez Unidades de Saúde da Família (USF), vinculado ao Distrito Sanitário III, do município de João Pessoa, Paraíba, Brasil.
O município possui cinco Distritos Sanitários, distribuídos por bairros que abrangem as USF de atendimento à população residente.
Para otimizar a logística da coleta de dados, foi realizado um levantamento da localização dos Distritos Sanitários, com o propósito de selecionar os distritos mais próximos à Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e avaliar as demandas de pré-natal das USF vinculadas a esses distritos, considerando a quantidade de entrevistadores disponíveis para a coleta de dados. Assim, entre as 18 USF vinculadas ao Distrito Sanitário III, dez USF foram escolhidas por terem maior número de atendimentos de pré-natal e por estarem localizadas próximas à universidade citada, facilitando o acesso dos entrevistadores.
Foram incluídas no estudo gestante com idade a partir de 18 anos, com gestação normal, independente do período gestacional. E excluídas as que apresentavam problemas neurológicos, psiquiátricos, que possuíam dificuldades de comunicação e que tinham problema ou doença grave que necessitasse de cuidados especiais.
Durante o período de recrutamento todas as gestantes que se dirigiram para as Unidades de Saúde da Família para suas consultas de pré-natal, foram convidadas a participar do estudo. O recrutamento aconteceu em todos os dias da semana para evitar algum viés de seleção da amostra do estudo.
O estudo foi realizado entre novembro de 2018 a março de 2020, sendo dividido em três momentos. O recrutamento iniciou com 271 participantes (1° momento), reduzindo para 184 na etapa subsequente, primeira visita domiciliar (2° momento) e encerrando com 122 mulheres, segunda visita domiciliar (3° momento) (Figura 1). Durante todo o seguimento houve 21 recusas e a maioria das perdas foram derivadas de tentativas de visita domiciliar sem sucesso. Estas foram consideradas quando não foi encontrada a mulher durante as visitas domiciliares realizadas em três dias e em três horários distintos. As perdas foram consideradas aleatórias, pois não se identificaram diferenças na variável preditora entre o banco de dados completo e o reduzido nos distintos momentos do seguimento.
A amostragem do presente estudo foi decorrente de um estudo maior que teve como propósito avaliar o impacto da insegurança alimentar na saúde de mulheres gestantes/puérperas, seus filhos e mulheres não gestantes15. Para a realização deste trabalho, considerou-se somente as mulheres que não apresentaram interrupção no seguimento e tinham todos os dados completos. Assim, o tamanho amostral final contemplou 122 mulheres.
Considerando o nível de significância de 5% e poder do teste de 80%, com uma frequência observada de desfecho em torno de 20% entre os não expostos, este tamanho amostral possibilita observar eventos com um risco relativo igual ou maior que 2,216.
As coletas de dados ocorreram respeitando um intervalo de aproximadamente três meses entre cada uma, com duração de um mês de trabalho de campo, totalizando um acompanhamento estimado de 12 meses, possibilitando assim, adquirir informações durante o período gestacional e o pós-parto das mulheres. O intervalo realizado foi uma estratégia adotada que permitiu observar os dados da situação de segurança e insegurança alimentar de acordo com o tempo de validade do instrumento utilizado (Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA)17.
As coletas foram executadas por meio de entrevistas cara-a-cara com entrevistadores previamente treinados que utilizaram o aplicativo KoboCollect®18 em seus celulares, para realizarem as perguntas e registrar as repostas.
No recrutamento, realizado nas USF enquanto a gestante aguardava a consulta de pré-natal, foram solicitados o contato telefônico e o endereço para a realização de agendamento para as visitas domiciliares. Além dessas também foram adquiridas informações sociodemográficas que abordaram questões como: raça (branca; preta; parda/morena; amarela/indígena), situação conjugal (convive com o companheiro; não convive com o companheiro), quem era considerado o chefe da família (a mesma pessoa que estava sendo entrevistada; o marido/companheiro; outros ), o tipo de residência (casa, apartamento); número de moradores no domicílio (até três moradores, quatro a seis moradores, ? sete moradores); tipo de esgoto sanitário (rede pública; esgoto a céu aberto; inadequado, não sabe) e proveniência da água utilizada no domicílio (rede pública; cisterna na própria casa; poço artesiano na própria casa). As questões econômicas englobaram informações referentes a: escolaridade (analfabeto; ensino fundamental; ensino médio; superior completo), recebimento de transferência do governo (sim; não) e renda per capita (até ?2 salário-mínimo; maior que ?2 salário-mínimo). As relacionadas a saúde foram: trimestre gestacional (1° trimestre; 2° trimestre; 3° trimestre) e se a gestação era primípara ou não. Além da aquisição dessas informações, foram aplicados questionários sobre a exposição a insegurança alimentar familiar e saúde mental da mulher.
Para a realização das visitas domiciliares, as mulheres foram previamente contactadas por telefone, para o agendamento do dia e horário em que estivessem disponíveis para receber o entrevistador em seus domicílios. Para aquelas que não puderam ser contactadas por telefone, realizaram-se visitas não agendada, em dias e horários distintos, como estratégia para minimizar as perdas de seguimento. Nessas situações, em que não foi possível localizar as participantes no domicílio, as visitas foram classificadas como tentativas sem sucesso.
Foram consideradas perdas as participantes cujo endereço não foi localizado, as que optaram por não continuar no estudo, aquelas que perderam o bebê e as que se mudaram do município de João Pessoa.
Nas duas visitas domiciliares subsequentes foram reaplicados os questionários de saúde mental e exposição a insegurança alimentar familiar. Obtendo-se também, informações sobre o quantitativo de residentes no domicílio, renda domiciliar e recebimento de transferência de renda do governo.
Todos os questionários utilizados foram pré-testados em um estudo piloto, por meio de visitas domiciliares a gestantes de uma USF não incluída no estudo.
Variável preditora
A insegurança alimentar familiar, foi avaliada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), questionário adaptado da US Household Food Security Módulo de Pesquisa (HFSSM) e validado para a população brasileira17. Essa escala é composta por 14 itens que possibilitam avaliar a situação de insegurança alimentar vivenciada nos três meses antecedentes a entrevista. Cada item possui respostas dicotômicas (sim, não), e a pontuação final do somatório das respostas positivas possibilita classificar o indivíduo em: segurança alimentar, quando não há nenhuma resposta positiva (zero pontos); insegurança alimentar leve (um a cinco pontos), insegurança alimentar moderada (seis a dez pontos) e insegurança alimentar grave (onze a quatorze pontos)19. Nesta pesquisa utilizou-se três categorias: segurança alimentar, insegurança alimentar leve e insegurança alimentar moderada/grave. Optou-se por utilizar essa junção moderada/grave, para melhor interpretação das análises.
Variável dependente
A variável dependente do estudo foi a saúde mental, analisada usando a escala de ansiedade denominada Inventário de Ansiedade Estado (IDATE-E), adaptado em português e validado no Brasil20–22. Esta escala possibilita identificar a variação da tendência de reação a pressão psicológica com diferentes graus de intensidade, o que permite, identificar os níveis reais dos estados de ansiedade23. O IDATE-E é composta por 20 itens com respostas em escala de quatro pontos Likert. De acordo com a literatura, foi adotado o ponto de corte de 40 pontos, sendo que a pontuação acima deste valor indica sinais de estado de alta ansiedade24.
Covariáveis
Foram utilizadas as variáveis de renda e idade da mulher para ajuste do modelo múltiplo.
A renda per capita foi aferida em cada momento da coleta. Para seu cálculo foi considerada a soma da renda familiar total, juntamente com eventual benefício de transferência renda realizado pelo governo e dividido pelo quantitativo de residentes do domicílio. Houve alguns dados sobre a renda total familiar que as participantes não souberam informar. A idade foi calculada em anos de vida.
Análises estatística
As variáveis categóricas foram descritas por frequências absoluta e relativa, enquanto as contínuas por média e desvio padrão.
Foi realizada a análise do padrão de dados ausentes para a variável “renda total familiar (missing de 4,9%)”, com o intuito de investigar o mecanismo subjacente à ausência dos dados. Para isso, aplicou-se o teste de Little, que avalia a plausibilidade da hipótese de que os dados estejam ausentes completamente ao acaso (Missing Completely at Random — MCAR). O resultado do teste (p > 0,05) não indicou evidência estatisticamente significativa contra essa hipótese, sugerindo que a suposição de MCAR é compatível com os dados observados, embora não possa ser confirmada de forma conclusiva25.
Diante desta evidência, optou-se pela utilização da imputação múltipla para o tratamento dos valores ausentes. Essa abordagem permite estimar os valores faltantes com base em modelos estatísticos que incorporam a variabilidade e a incerteza associadas à imputação, reduzindo o viés potencial na análise. O procedimento foi conduzido por meio de imputações encadeadas (multiple imputation by chained equations — MICE), com a geração de cinco conjuntos de dados imputados. O modelo de imputação incluiu variáveis relevantes para a predição da renda, como idade, escolaridade, número de moradores no domicílio e situação de insegurança alimentar. As análises subsequentes foram realizadas em cada conjunto imputado separadamente, e os resultados combinados de acordo com as regras de Rubin, obtendo estimativas finais ajustadas para a incerteza da imputação26.
Para investigar se o efeito da exposição à insegurança alimentar sobre o estado de ansiedade das mulheres variava ao longo do tempo (isto é, a presença de uma interação entre tempo e exposição), utilizou-se um modelo de equações de estimativas generalizadas (GEE) com termo de interação entre essas variáveis27.
No modelo adotado, o tempo foi incluído como variável independente, permitindo a avaliação de variações no estado de ansiedade ao longo do período observado. A análise considerou a estrutura longitudinal dos dados, como medidas repetidas em um mesmo indivíduo ao longo do tempo. Para isso, foi especificada uma estrutura de correlação de trabalho autorregressiva de primeira ordem (AR(1)), a qual assume que as observações mais próximas no tempo estão mais correlacionadas entre si do que aquelas mais distantes. Essa estrutura é uma suposição sobre o padrão de correlação entre medidas ao longo do tempo, e não implica que os erros do modelo sigam uma distribuição multivariada específica. Utilizou-se estimador robusto da variância para garantir inferência válida mesmo em caso de especificação incorreta da matriz de correlação28. O desfecho foi modelado com distribuição Gama e função de ligação logarítmica. A escolha do modelo baseou-se no critério de quase-verossimilhança sob o modelo de independência corrigido (QIC), adotando-se aquele com menor valor. As análises foram ajustadas pelas covariáveis renda per capita e idade materna. A adequação do modelo foi avaliada por meio da inspeção dos resíduos, com verificação da normalidade por gráficos Q-Q plot, considerados satisfatórios para os fins da análise28-29.
Os efeitos principais do referido modelo, foram avaliados por meio da estatística qui-quadrado de Wald (?² de Wald), que testa a significância dos coeficientes estimados no modelo, indicando se cada variável independente apresenta associação estatisticamente significativa com o desfecho, após ajuste pelas demais variáveis do modelo. Após esta análise, foi aplicado o teste post hoc sequencial de Sidak para comparações entre pares, a fim de identificar diferenças específicas entre os grupos28-29.
Com o propósito de avaliar o tamanho do efeito das associações encontradas, o tamanho do efeito para medidas repetidas foi estimado pelo d de Cohen, que considera a correlação entre os diferentes momentos. Para isso, foram calculadas as diferenças entre as médias, de cada grupo (SA, IAL,IAM/G), nos distintos momentos, as diferenças das médias, a variância e o desvio padrão das diferenças29,30. A interpretação corresponde a: efeito pequeno (d ? 0,2), efeito médio (d = 0,5) e grande efeito (d ? 0,8)31.
A análise estatística foi realizada usando o IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM SPSS Inc., EUA) e o nível de significância foi fixado em 0,05.
Aspectos éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba (78557717.60000.5188). Todas as participantes foram previamente esclarecidas quanto aos propósitos e procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No momento do recrutamento, também foi esclarecido que as participantes poderiam se sentir à vontade para responder ou não as questões.
Resultados
Mais da metade das mulheres iniciaram o estudo em situação de segurança alimentar (56,6%), as demais 43,4% (n=53) estavam em situação de insegurança alimentar, sendo, 31,1% com insegurança alimentar leve e 12,3% (n=15) insegurança alimentar moderada/grave.
A idade média das participantes foi de 29,51 anos, com valores mínimos e máximos de 19 e 44 anos, respectivamente. Os dados de caracterização da amostra estão apresentados na Tabela 1, evidenciando que a maioria das mulheres não se considerava branca (70,5%), conviviam com o companheiro (70,5%), considerando-se o chefe da família. (44,3%).
A maioria residia em casa (80,3%), com até três moradores no domicílio (59,0%), contava com saneamento básico (74,6%) e água proveniente da rede pública (98,4%). Mais da metade das participantes havia concluído o ensino médio (59,0%), não recebiam auxílio do governo (66,4%) e tinham uma renda per capita acima de meio salário-mínimo (55,7%). No que diz respeito à gestação, grande parte encontrava-se no terceiro trimestre (47,5%) e vivenciava sua primeira gravidez (63,1%). Com relação ao estado de ansiedade a maioria das participantes encontravam-se com alta ansiedade no primeiro momento do estudo (53,3%) (Tabela 1).
A pesquisa foi dividida em três fases, caracterizadas por momentos, o primeiro momento é referente ao início do seguimento, o segundo momento à segunda fase e o terceiro momento a última fase do estudo.
As mulheres ingressantes na pesquisa tinham diferentes tempos de gestação. No segundo momento, permaneciam gestantes 20% das mulheres e no final do seguimento todas as participantes já tinham dado à luz e encontravam-se entre o terceiro e o nono mês pós-parto, em sua maioria.
A comparação do estado de ansiedade entre os distintos momentos do estudo e a situação de segurança alimentar e os níveis de insegurança alimentar é apresentada na Figura 2. No primeiro momento, em média, as mulheres apresentaram alta ansiedade, independentemente da situação de segurança alimentar (SA) e insegurança alimentar leve (IAL) e moderada/grave (IAM/G) [SA: 42,29 (DP 1,16 pontos); IAL: 42,51 (DP 1,51 pontos); IAM/G: 44,62 (DP 2,61 pontos)].
A análise de equações de estimativas generalizadas não identificou diferença estatisticamente significativa entre as médias de ansiedade nos três momentos (?2Wald= ?2,39; p?=?0,30). Complementando esse achado, pode-se observar que nos três momentos avaliados as médias dos escores de ansiedade apresentaram valores semelhantes, como demonstrado na Tabela 2.
Entretanto, observou-se um efeito principal quando a ansiedade foi estratificada por segurança e níveis de insegurança alimentar (?2Wald= 17,77; p < 0,0001), as médias indicaram menores níveis de ansiedade entre mulheres em segurança alimentar em comparação às participantes com insegurança leve e moderada/grave (Tabela 2).
Além disso, identificou se uma interação significativa entre momentos e situação de segurança e insegurança alimentar (?2Wald=?11,87; p?=?0,018), evidenciando padrões distintos de variação ao longo dos três momentos. Especialmente, houve uma redução significativa da ansiedade no grupo SA ao longo do seguimento (Momento 1 > Momento 3, p < 0,0001). Assim como a ansiedade foi menor no grupo com segurança alimentar comparado ao grupo com insegurança alimentar moderada-grave nos 2° e 3° momentos respectivamente (p < 0,0001) (Figura 2). Isso é descrito na Tabela 2, onde pode-se observar que as médias dos escores de ansiedade diminuíram progressivamente no grupo com segurança alimentar, permaneceram relativamente estáveis no grupo com insegurança leve e oscilaram, com maior elevação no segundo momento, no grupo com insegurança moderada/grave.
Os tamanhos dos efeitos, dessa interação, estão apresentados na Tabela 3. No primeiro momento, observou-se um efeito pequeno do estado de alta ansiedade ao comparar a situação de segurança alimentar com a de insegurança alimentar moderada/grave ( d de Cohen = 0,239). Esse efeito se intensifica, tornando-se forte, no segundo e terceiro momentos respectivamente (d de Cohen = 1,211; 0,828).
Discussão
Os achados do presente estudo evidenciam que a exposição à segurança alimentar ao longo do período pós-parto, bem como a transição para esta condição, estão associadas à redução dos transtornos de ansiedade materna.
O trabalho investigou o impacto da exposição continuada à (in)segurança alimentar na saúde mental de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), residentes em João Pessoa, Paraíba, localizada na região Nordeste do Brasil. Historicamente, o Nordeste é uma das regiões mais afetadas pelas desigualdades regionais, particularmente no que diz respeito à violação do direito humano à alimentação adequada32–36. Em 2022, de acordo com o relatório da Rede Brasileira de Pesquisa em Soberania e Segurança Alimentar (PENSSAN), a forma mais severa de insegurança alimentar, a fome, afetou cerca de 33 milhões de brasileiros, dos quais 12.127 residiam na região Nordeste 35.
Os resultados deste estudo evidenciaram que a ansiedade é maior em mulheres que vivenciam a situação de insegurança alimentar em seus níveis mais severos. Há uma relação do efeito “dose e resposta”, os sintomas de transtorno mental aumentam conforme a gravidade da insegurança alimentar, tornando-se mais severos para aqueles que reduzem o consumo de alimentos ou passam fome37–40.
Essa relação pode ser compreendida como decorrente da sensação de privação, desespero e das dinâmicas de interação social no contexto familiar, resultantes da exposição à insegurança alimentar e nutricional41. Os achados são consistentes com o estudo de Liebe et al., (2024), realizado com 570 mães de baixa renda da região da Vírginia – Estados Unidos, no qual foi identificado que as mães com famílias em que os adultos e as crianças foram expostos a insegurança alimentar apresentaram pior saúde mental global ao comparar com domicílios em segurança alimentar42. Isso também é ressaltado no trabalho de Elgar et al., (2021), que utilizou os dados da pesquisa do Gallup World Poll e mostrou haver associação entre insegurança alimentar e sintomas de saúde mental em 160 países43.
A ansiedade, transtorno mental estudado neste trabalho, representa um desafio para o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas. Este transtorno, surge devido a estímulos ambientais e episódios de experiência de sofrimento, como: experiências de abuso físico ou emocional, conflito familiar, falta de apoio emocional, problemas financeiros, viver em condição de pobreza entre outros5,44. Fisiologicamente, essas experiências desencadeiam uma resposta de luta e fuga e se manifestam na forma de uma resposta psicofisiológica como sudorese, tontura e aumento da frequência cardíaca. Caso a ansiedade crônica não seja tratada adequadamente, esta, pode desencadear problemas cardíacos, hipertensão e demência. Além de prejudicar na realização do autocuidado e de cuidados com dependentes5,45,46.
Os resultados do presente estudo mostraram de maneira inovadora que atingir a situação de segurança alimentar e/ou se manter nesse estado ao longo do tempo reduz o nível de ansiedade entre as mulheres estudadas. Embora as participantes deste estudo não estivessem no mesmo período gestacional no momento da inclusão, todas foram recrutadas em Unidades de Saúde da Família com características estruturais e perfis sociodemográficos semelhantes e não foi observada diferença na classificação da idade gestacional entre os diferentes grupos de exposição, aquelas em segurança alimentar, as em insegurança alimentar leve e as em insegurança alimentar moderada ou grave, garantindo a comparabilidade dos grupos .
No início do estudo as mulheres estavam gestantes e, posteriormente, mães de crianças menores de um ano. Logo os resultados apresentados se mantêm mesmo em uma fase de vida em que mudanças ocorrem tanto na organização familiar pelo nascimento de um novo ser na família, como no surgimento de possíveis problemas físicos, como fadiga e problemas nas mamas47.
A média do estado de ansiedade das mulheres no primeiro momento da pesquisa estava acima de 40 e depois passou para menos de 40, ponto de corte adotado no presente estudo24. Esses achados foram possíveis de serem avaliados devido a metodologia de acompanhamento das mulheres empregada na pesquisa, a confirmação do critério de temporalidade, uma vez que o desfecho foi observado após a exposição48, permitiu acompanhar como as variações da exposição, segurança e insegurança alimentar, impactaram na ansiedade das participantes. Os estudos de coorte são considerados mais robustos para a inferência causal, possibilitam o cálculo da incidência de vários desfechos devidos a uma exposição49.
Este tipo de estudo tem demonstrado o impacto da insegurança alimentar sobre diferentes desfechos em saúde, o que reforça a relevância de investigar suas consequências em populações específicas, como a analisada neste estudo. Um estudo realizado por Bhawra et al., (2021)50, por exemplo, acompanhou 2149 adultos entre 19 e 30 anos, por três anos, em cinco cidades do Canadá, e observou que viver em domicílios com insegurança alimentar aumentou em 7,09 vezes a chance de desenvolver problemas de saúde. Além disso, indivíduos em situação de insegurança alimentar moderada ou grave apresentaram maior probabilidade de má qualidade da dieta (OR = 2,19 e OR = 2,63, respectivamente)50 .
De forma semelhante, no contexto brasileiro e com maior proximidade da realidade da população analisada neste trabalho, um estudo realizado no semiárido nordestino por Palmeira et al., (2020), ao acompanhar domicílios rurais e urbanos entre 2011 e 2014, identificou que o aumento na renda familiar, especialmente mediado pelo Programa Bolsa Família, foi determinante para a transição de um estado de insegurança alimentar para segurança alimentar51. O programa referido é reconhecido mundialmente como uma estratégia eficaz de combate contra a fome52.
Esses achados dialogam com os dados do presente estudo ao mostrar que a melhoria da renda não só garante o direito humano a uma alimentação adequada como promove a melhoria da saúde mental da população.
Os dados do presente estudo refletem uma tendência preocupante de dois problemas muito prevalentes na população brasileira, a fome e a ansiedade. Nos últimos anos a população brasileira sofreu com a diminuição de investimentos em políticas públicas direcionadas para a redução da insegurança alimentar e para o combate à pobreza extrema35,52,53. De acordo com Javaid et al., (2023), nas últimas décadas o Brasil experimentou um aumento significativo nas taxas de prevalência de ansiedade, passando de 5.894 casos por 100.000 habitantes em 1990 para 7.410 por 100.000 habitantes em 201944. Esse cenário destaca a necessidade de fortalecer políticas públicas que abordem tanto a insegurança alimentar quanto a saúde mental, com o objetivo de mitigar os efeitos adversos dessas condições sobre a população brasileira.
Este cenário evidencia a necessidade do resgate de políticas públicas sociais que assegurem o direito a alimentação, considerando seus impactos não apenas na saúde física, mas também na saúde mental da população. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento de problemas mentais apresenta-se como um desafio, uma vez que, em muitos casos, o diagnóstico ocorre tardiamente, após a manifestação de episódios recorrentes e agravamentos clínicos. Diante da maior vulnerabilidade das mulheres em determinadas fases da vida, especialmente no ciclo gravídico-puerperal, garantir o acesso regular e adequado aos alimentos pode representar uma estratégia preventiva importante. A insegurança alimentar, além de não ser prontamente percebida como fator de risco, pode contribuir para o surgimento e a manutenção de quadros de sofrimento psíquico que se estendem ao longo da vida, impactando negativamente tanto a mulher quanto o desenvolvimento e bem-estar de sua criança54.
Nossos achados demonstram consistência por terem sido realizados com as mesmas participantes, possibilitando averiguar as mudanças do desfecho estudado em diferentes momentos da maternidade. A análise de equação de estimativa generalizada foi utilizada e permitiu a realização de uma modelagem de correlação entre as observações repetidas de uma mesma pessoa ajustadas por variáveis coletadas durante o seguimento23. No entanto, o estudo apresenta algumas limitações.
O tamanho amostral impediu a formação de grupos de mulheres que permaneceram durante toda pesquisa em segurança e em cada nível de insegurança alimentar, o que se configura como uma limitação do presente estudo pelo fato do número pequeno de participantes nessa situação não ter possibilitado a realização de testes com estes subgrupos, portanto se faz necessário que outros estudos utilizem uma metodologia semelhante, porém com um tamanho amostral maior. Nosso grupo de análise foram as mulheres que permaneceram em segurança alimentar ou que migraram para esta situação ao longo do seguimento, portanto nos dois casos, trata-se de uma situação favorável, o que possibilita reduzir os possíveis vieses de classificação.
Não se trata de um estudo de base populacional das mulheres de João Pessoa, pois buscou-se somente comparar grupos. Entretanto os resultados podem ser extrapolados para mulheres que apresentam características semelhantes, mulheres usuárias do SUS e residentes em capitais da região Nordeste. E é do nosso conhecimento, até o momento, que este foi o primeiro estudo a utilizar a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA) em um período semelhante ao tempo de referência das perguntas que compõem esse instrumento, três meses, o que evita que variações da situação de segurança ou insegurança alimentar passem desapercebidos entre coletas subsequentes.
Apesar das perdas amostrais inevitáveis, o estudo manteve sua viabilidade analítica ao concentrar-se nas mulheres que participaram de todas as etapas do seguimento. Uma das principais dificuldades encontradas na realização do trabalho foi contactar e encontrar as participantes em suas residências após o recrutamento inicial realizado na Unidade de Saúde da Família. A pandemia de COVID-19 também foi um impedimento para continuar o seguimento, de modo que a quarta e última coleta prevista foi somente parcialmente realizada.
Como evidenciado na literatura e confirmado neste estudo, os transtornos mentais estão diretamente relacionados à situação de insegurança alimentar, portanto novos estudos abordando outros transtornos são necessários para se entender melhor esta consequência da insegurança alimentar.
Conclusão
O estudo iniciou com mulheres gestantes e as acompanhou no período pós-parto o que possibilitou observar as variações da situação de segurança e dos diferentes níveis de insegurança alimentar. Foi possível analisar as relações de causa e efeito entre essas condições e a ansiedade das mulheres em uma fase de vida de grande vulnerabilidade.
As participantes deste estudo, usuárias do SUS e residentes na capital de um estado do Nordeste, apresentaram, em média, valores altos do escore de ansiedade e alta prevalência de insegurança alimentar. Esses resultados ressaltam a importância de implementar políticas voltadas para o enfretamento desses problemas, como a inclusão de serviços de saúde mental e programas de segurança alimentar no apoio às mulheres durante a gravidez e no pós-parto.
A garantia de estar em segurança alimentar durante um período contínuo demonstrou ser eficaz na redução dos escores médios de ansiedade entre as mulheres, de modo que a implementação de políticas que garantam o Direito Humano a Alimentação Adequada, que contribuam para que as pessoas não sejam expostas a situação de insegurança alimentar e também que garantam a estabilidade econômica e social são fundamentais. Bem como a manutenção das políticas sociais que tem como finalidade promover a segurança alimentar.
A segurança alimentar e a saúde mental são elementos essenciais para a redução dos custos com saúde pública, o aumento da qualidade de vida e o bem-estar geral da população. Juntas, melhoram o cuidado com os indivíduos e seus dependentes, contribuindo para uma vida mais equilibrada e produtiva por facilitar o acesso a oportunidades e recursos essenciais para o progresso econômico e social e por possibilitar a interrupção do ciclo intergeracional da pobreza.
Investir em segurança alimentar e saúde mental não apenas reduz os gastos com tratamentos de saúde a longo prazo, mas também contribui para a construção de uma sociedade mais justa e resiliente.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
Agradecimentos
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Brasília, Brasil) pelo apoio financeiro para a realização desta pesquisa, conforme Edital Universal, processo nº 4727725/2016-0. A autora principal também agradece à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES, Brasil), à Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado da Paraíba (FAPESQ, Paraíba, Brasil; Termo de Concessão nº 1222/2021) e ao CNPq pela concessão das bolsas de estudo, incluindo a bolsa de Doutorado Sanduíche (processo nº 200110/2022-5).
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O período que se inicia na gestação e vai ao longo dos primeiros meses de vida do bebê é muito importante para a saúde da mulher e da criança e intercorrências ao longo desta fase podem ter consequências graves ao longo da vida, afetando tanto as condições de bem estar da mãe como os cuidados oferecidos ao recém-nascido1. O período gestacional, é uma fase de grandes vulnerabilidades para a mulher devido as mudanças fisiológicas que impactam na saúde física e na situação econômica, que podem afetar a saúde mental e a qualidade de vida das mães e se prologar no pós-parto2.
A ansiedade, um transtorno mental caracterizado por um estado emocional de medo, apreensão, desconforto, alterações comportamentais, tem sido progressivamente reconhecida como um problema de saúde pública3. A ansiedade perinatal é comum durante o período gestacional, afetando cerca de uma em cada dez mulheres em países de alta renda e uma em cada cinco mulheres em países de baixa e média renda4.
Em termos globais, a ansiedade representa a sexta maior contribuição para a perda de saúde não fatal no mundo, afetando aproximadamente 301 milhões de pessoas globalmente5.
Diversos estudos mostram que a insegurança alimentar (IA) é um fator de risco para o estado de ansiedade em mulheres em geral e especialmente durante o ciclo gestacional6–9.
Mães expostas à situação de insegurança alimentar podem vir a desenvolver transtornos mentais comuns como a ansiedade, decorrente da privação do acesso aos alimentos, o que pode ocasionar sentimentos de vergonha e desespero e levar à diminuição do engajamento social10.
A má saúde mental reduz a produtividade, afeta relações sociais e perpetua ciclos de pobreza11, o que corrobora com a situação de IA, que compreende a violação do direito humano ao acesso regular e permanente a alimentos em qualidade e quantidade suficiente12. A incerteza sobre a capacidade de manter e adquirir alimentos suficientes para o consumo familiar induz a uma carga psicoemocional e ocasiona sentimentos de privação, alienação, baixa autoeficácia e sensação de desamparo6.
Em 2019, a insegurança alimentar afetou 25,9% da população mundial, cerca de dois bilhões de pessoas13. No Brasil, o inquérito nacional realizado entre 2017-2018, encontrou que 36,7% da população enfrentou insegurança alimentar, impactando 84,9 milhões de brasileiros14.
Embora seja reconhecida a associação entre a insegurança alimentar e a saúde mental, este estudo se justifica, pois busca comprovar e medir os efeitos das relações de causalidade entre a exposição à segurança e insegurança alimentar na saúde mental da mulher durante o percurso da gestação e pós-parto utilizando um desenho longitudinal.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi investigar o impacto da segurança e insegurança alimentar na saúde mental em uma coorte de mães residentes em João Pessoa – Paraíba.
Metodologia
Desenho do estudo, amostra e coleta de dados
Realizou-se um estudo de coorte prospectivo com mulheres gestantes recrutadas em dez Unidades de Saúde da Família (USF), vinculado ao Distrito Sanitário III, do município de João Pessoa, Paraíba, Brasil.
O município possui cinco Distritos Sanitários, distribuídos por bairros que abrangem as USF de atendimento à população residente.
Para otimizar a logística da coleta de dados, foi realizado um levantamento da localização dos Distritos Sanitários, com o propósito de selecionar os distritos mais próximos à Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e avaliar as demandas de pré-natal das USF vinculadas a esses distritos, considerando a quantidade de entrevistadores disponíveis para a coleta de dados. Assim, entre as 18 USF vinculadas ao Distrito Sanitário III, dez USF foram escolhidas por terem maior número de atendimentos de pré-natal e por estarem localizadas próximas à universidade citada, facilitando o acesso dos entrevistadores.
Foram incluídas no estudo gestante com idade a partir de 18 anos, com gestação normal, independente do período gestacional. E excluídas as que apresentavam problemas neurológicos, psiquiátricos, que possuíam dificuldades de comunicação e que tinham problema ou doença grave que necessitasse de cuidados especiais.
Durante o período de recrutamento todas as gestantes que se dirigiram para as Unidades de Saúde da Família para suas consultas de pré-natal, foram convidadas a participar do estudo. O recrutamento aconteceu em todos os dias da semana para evitar algum viés de seleção da amostra do estudo.
O estudo foi realizado entre novembro de 2018 a março de 2020, sendo dividido em três momentos. O recrutamento iniciou com 271 participantes (1° momento), reduzindo para 184 na etapa subsequente, primeira visita domiciliar (2° momento) e encerrando com 122 mulheres, segunda visita domiciliar (3° momento) (Figura 1). Durante todo o seguimento houve 21 recusas e a maioria das perdas foram derivadas de tentativas de visita domiciliar sem sucesso. Estas foram consideradas quando não foi encontrada a mulher durante as visitas domiciliares realizadas em três dias e em três horários distintos. As perdas foram consideradas aleatórias, pois não se identificaram diferenças na variável preditora entre o banco de dados completo e o reduzido nos distintos momentos do seguimento.
A amostragem do presente estudo foi decorrente de um estudo maior que teve como propósito avaliar o impacto da insegurança alimentar na saúde de mulheres gestantes/puérperas, seus filhos e mulheres não gestantes15. Para a realização deste trabalho, considerou-se somente as mulheres que não apresentaram interrupção no seguimento e tinham todos os dados completos. Assim, o tamanho amostral final contemplou 122 mulheres.
Considerando o nível de significância de 5% e poder do teste de 80%, com uma frequência observada de desfecho em torno de 20% entre os não expostos, este tamanho amostral possibilita observar eventos com um risco relativo igual ou maior que 2,216.
As coletas de dados ocorreram respeitando um intervalo de aproximadamente três meses entre cada uma, com duração de um mês de trabalho de campo, totalizando um acompanhamento estimado de 12 meses, possibilitando assim, adquirir informações durante o período gestacional e o pós-parto das mulheres. O intervalo realizado foi uma estratégia adotada que permitiu observar os dados da situação de segurança e insegurança alimentar de acordo com o tempo de validade do instrumento utilizado (Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA)17.
As coletas foram executadas por meio de entrevistas cara-a-cara com entrevistadores previamente treinados que utilizaram o aplicativo KoboCollect®18 em seus celulares, para realizarem as perguntas e registrar as repostas.
No recrutamento, realizado nas USF enquanto a gestante aguardava a consulta de pré-natal, foram solicitados o contato telefônico e o endereço para a realização de agendamento para as visitas domiciliares. Além dessas também foram adquiridas informações sociodemográficas que abordaram questões como: raça (branca; preta; parda/morena; amarela/indígena), situação conjugal (convive com o companheiro; não convive com o companheiro), quem era considerado o chefe da família (a mesma pessoa que estava sendo entrevistada; o marido/companheiro; outros ), o tipo de residência (casa, apartamento); número de moradores no domicílio (até três moradores, quatro a seis moradores, ? sete moradores); tipo de esgoto sanitário (rede pública; esgoto a céu aberto; inadequado, não sabe) e proveniência da água utilizada no domicílio (rede pública; cisterna na própria casa; poço artesiano na própria casa). As questões econômicas englobaram informações referentes a: escolaridade (analfabeto; ensino fundamental; ensino médio; superior completo), recebimento de transferência do governo (sim; não) e renda per capita (até ?2 salário-mínimo; maior que ?2 salário-mínimo). As relacionadas a saúde foram: trimestre gestacional (1° trimestre; 2° trimestre; 3° trimestre) e se a gestação era primípara ou não. Além da aquisição dessas informações, foram aplicados questionários sobre a exposição a insegurança alimentar familiar e saúde mental da mulher.
Para a realização das visitas domiciliares, as mulheres foram previamente contactadas por telefone, para o agendamento do dia e horário em que estivessem disponíveis para receber o entrevistador em seus domicílios. Para aquelas que não puderam ser contactadas por telefone, realizaram-se visitas não agendada, em dias e horários distintos, como estratégia para minimizar as perdas de seguimento. Nessas situações, em que não foi possível localizar as participantes no domicílio, as visitas foram classificadas como tentativas sem sucesso.
Foram consideradas perdas as participantes cujo endereço não foi localizado, as que optaram por não continuar no estudo, aquelas que perderam o bebê e as que se mudaram do município de João Pessoa.
Nas duas visitas domiciliares subsequentes foram reaplicados os questionários de saúde mental e exposição a insegurança alimentar familiar. Obtendo-se também, informações sobre o quantitativo de residentes no domicílio, renda domiciliar e recebimento de transferência de renda do governo.
Todos os questionários utilizados foram pré-testados em um estudo piloto, por meio de visitas domiciliares a gestantes de uma USF não incluída no estudo.
Variável preditora
A insegurança alimentar familiar, foi avaliada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), questionário adaptado da US Household Food Security Módulo de Pesquisa (HFSSM) e validado para a população brasileira17. Essa escala é composta por 14 itens que possibilitam avaliar a situação de insegurança alimentar vivenciada nos três meses antecedentes a entrevista. Cada item possui respostas dicotômicas (sim, não), e a pontuação final do somatório das respostas positivas possibilita classificar o indivíduo em: segurança alimentar, quando não há nenhuma resposta positiva (zero pontos); insegurança alimentar leve (um a cinco pontos), insegurança alimentar moderada (seis a dez pontos) e insegurança alimentar grave (onze a quatorze pontos)19. Nesta pesquisa utilizou-se três categorias: segurança alimentar, insegurança alimentar leve e insegurança alimentar moderada/grave. Optou-se por utilizar essa junção moderada/grave, para melhor interpretação das análises.
Variável dependente
A variável dependente do estudo foi a saúde mental, analisada usando a escala de ansiedade denominada Inventário de Ansiedade Estado (IDATE-E), adaptado em português e validado no Brasil20–22. Esta escala possibilita identificar a variação da tendência de reação a pressão psicológica com diferentes graus de intensidade, o que permite, identificar os níveis reais dos estados de ansiedade23. O IDATE-E é composta por 20 itens com respostas em escala de quatro pontos Likert. De acordo com a literatura, foi adotado o ponto de corte de 40 pontos, sendo que a pontuação acima deste valor indica sinais de estado de alta ansiedade24.
Covariáveis
Foram utilizadas as variáveis de renda e idade da mulher para ajuste do modelo múltiplo.
A renda per capita foi aferida em cada momento da coleta. Para seu cálculo foi considerada a soma da renda familiar total, juntamente com eventual benefício de transferência renda realizado pelo governo e dividido pelo quantitativo de residentes do domicílio. Houve alguns dados sobre a renda total familiar que as participantes não souberam informar. A idade foi calculada em anos de vida.
Análises estatística
As variáveis categóricas foram descritas por frequências absoluta e relativa, enquanto as contínuas por média e desvio padrão.
Foi realizada a análise do padrão de dados ausentes para a variável “renda total familiar (missing de 4,9%)”, com o intuito de investigar o mecanismo subjacente à ausência dos dados. Para isso, aplicou-se o teste de Little, que avalia a plausibilidade da hipótese de que os dados estejam ausentes completamente ao acaso (Missing Completely at Random — MCAR). O resultado do teste (p > 0,05) não indicou evidência estatisticamente significativa contra essa hipótese, sugerindo que a suposição de MCAR é compatível com os dados observados, embora não possa ser confirmada de forma conclusiva25.
Diante desta evidência, optou-se pela utilização da imputação múltipla para o tratamento dos valores ausentes. Essa abordagem permite estimar os valores faltantes com base em modelos estatísticos que incorporam a variabilidade e a incerteza associadas à imputação, reduzindo o viés potencial na análise. O procedimento foi conduzido por meio de imputações encadeadas (multiple imputation by chained equations — MICE), com a geração de cinco conjuntos de dados imputados. O modelo de imputação incluiu variáveis relevantes para a predição da renda, como idade, escolaridade, número de moradores no domicílio e situação de insegurança alimentar. As análises subsequentes foram realizadas em cada conjunto imputado separadamente, e os resultados combinados de acordo com as regras de Rubin, obtendo estimativas finais ajustadas para a incerteza da imputação26.
Para investigar se o efeito da exposição à insegurança alimentar sobre o estado de ansiedade das mulheres variava ao longo do tempo (isto é, a presença de uma interação entre tempo e exposição), utilizou-se um modelo de equações de estimativas generalizadas (GEE) com termo de interação entre essas variáveis27.
No modelo adotado, o tempo foi incluído como variável independente, permitindo a avaliação de variações no estado de ansiedade ao longo do período observado. A análise considerou a estrutura longitudinal dos dados, como medidas repetidas em um mesmo indivíduo ao longo do tempo. Para isso, foi especificada uma estrutura de correlação de trabalho autorregressiva de primeira ordem (AR(1)), a qual assume que as observações mais próximas no tempo estão mais correlacionadas entre si do que aquelas mais distantes. Essa estrutura é uma suposição sobre o padrão de correlação entre medidas ao longo do tempo, e não implica que os erros do modelo sigam uma distribuição multivariada específica. Utilizou-se estimador robusto da variância para garantir inferência válida mesmo em caso de especificação incorreta da matriz de correlação28. O desfecho foi modelado com distribuição Gama e função de ligação logarítmica. A escolha do modelo baseou-se no critério de quase-verossimilhança sob o modelo de independência corrigido (QIC), adotando-se aquele com menor valor. As análises foram ajustadas pelas covariáveis renda per capita e idade materna. A adequação do modelo foi avaliada por meio da inspeção dos resíduos, com verificação da normalidade por gráficos Q-Q plot, considerados satisfatórios para os fins da análise28-29.
Os efeitos principais do referido modelo, foram avaliados por meio da estatística qui-quadrado de Wald (?² de Wald), que testa a significância dos coeficientes estimados no modelo, indicando se cada variável independente apresenta associação estatisticamente significativa com o desfecho, após ajuste pelas demais variáveis do modelo. Após esta análise, foi aplicado o teste post hoc sequencial de Sidak para comparações entre pares, a fim de identificar diferenças específicas entre os grupos28-29.
Com o propósito de avaliar o tamanho do efeito das associações encontradas, o tamanho do efeito para medidas repetidas foi estimado pelo d de Cohen, que considera a correlação entre os diferentes momentos. Para isso, foram calculadas as diferenças entre as médias, de cada grupo (SA, IAL,IAM/G), nos distintos momentos, as diferenças das médias, a variância e o desvio padrão das diferenças29,30. A interpretação corresponde a: efeito pequeno (d ? 0,2), efeito médio (d = 0,5) e grande efeito (d ? 0,8)31.
A análise estatística foi realizada usando o IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM SPSS Inc., EUA) e o nível de significância foi fixado em 0,05.
Aspectos éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba (78557717.60000.5188). Todas as participantes foram previamente esclarecidas quanto aos propósitos e procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No momento do recrutamento, também foi esclarecido que as participantes poderiam se sentir à vontade para responder ou não as questões.
Resultados
Mais da metade das mulheres iniciaram o estudo em situação de segurança alimentar (56,6%), as demais 43,4% (n=53) estavam em situação de insegurança alimentar, sendo, 31,1% com insegurança alimentar leve e 12,3% (n=15) insegurança alimentar moderada/grave.
A idade média das participantes foi de 29,51 anos, com valores mínimos e máximos de 19 e 44 anos, respectivamente. Os dados de caracterização da amostra estão apresentados na Tabela 1, evidenciando que a maioria das mulheres não se considerava branca (70,5%), conviviam com o companheiro (70,5%), considerando-se o chefe da família. (44,3%).
A maioria residia em casa (80,3%), com até três moradores no domicílio (59,0%), contava com saneamento básico (74,6%) e água proveniente da rede pública (98,4%). Mais da metade das participantes havia concluído o ensino médio (59,0%), não recebiam auxílio do governo (66,4%) e tinham uma renda per capita acima de meio salário-mínimo (55,7%). No que diz respeito à gestação, grande parte encontrava-se no terceiro trimestre (47,5%) e vivenciava sua primeira gravidez (63,1%). Com relação ao estado de ansiedade a maioria das participantes encontravam-se com alta ansiedade no primeiro momento do estudo (53,3%) (Tabela 1).
A pesquisa foi dividida em três fases, caracterizadas por momentos, o primeiro momento é referente ao início do seguimento, o segundo momento à segunda fase e o terceiro momento a última fase do estudo.
As mulheres ingressantes na pesquisa tinham diferentes tempos de gestação. No segundo momento, permaneciam gestantes 20% das mulheres e no final do seguimento todas as participantes já tinham dado à luz e encontravam-se entre o terceiro e o nono mês pós-parto, em sua maioria.
A comparação do estado de ansiedade entre os distintos momentos do estudo e a situação de segurança alimentar e os níveis de insegurança alimentar é apresentada na Figura 2. No primeiro momento, em média, as mulheres apresentaram alta ansiedade, independentemente da situação de segurança alimentar (SA) e insegurança alimentar leve (IAL) e moderada/grave (IAM/G) [SA: 42,29 (DP 1,16 pontos); IAL: 42,51 (DP 1,51 pontos); IAM/G: 44,62 (DP 2,61 pontos)].
A análise de equações de estimativas generalizadas não identificou diferença estatisticamente significativa entre as médias de ansiedade nos três momentos (?2Wald= ?2,39; p?=?0,30). Complementando esse achado, pode-se observar que nos três momentos avaliados as médias dos escores de ansiedade apresentaram valores semelhantes, como demonstrado na Tabela 2.
Entretanto, observou-se um efeito principal quando a ansiedade foi estratificada por segurança e níveis de insegurança alimentar (?2Wald= 17,77; p < 0,0001), as médias indicaram menores níveis de ansiedade entre mulheres em segurança alimentar em comparação às participantes com insegurança leve e moderada/grave (Tabela 2).
Além disso, identificou se uma interação significativa entre momentos e situação de segurança e insegurança alimentar (?2Wald=?11,87; p?=?0,018), evidenciando padrões distintos de variação ao longo dos três momentos. Especialmente, houve uma redução significativa da ansiedade no grupo SA ao longo do seguimento (Momento 1 > Momento 3, p < 0,0001). Assim como a ansiedade foi menor no grupo com segurança alimentar comparado ao grupo com insegurança alimentar moderada-grave nos 2° e 3° momentos respectivamente (p < 0,0001) (Figura 2). Isso é descrito na Tabela 2, onde pode-se observar que as médias dos escores de ansiedade diminuíram progressivamente no grupo com segurança alimentar, permaneceram relativamente estáveis no grupo com insegurança leve e oscilaram, com maior elevação no segundo momento, no grupo com insegurança moderada/grave.
Os tamanhos dos efeitos, dessa interação, estão apresentados na Tabela 3. No primeiro momento, observou-se um efeito pequeno do estado de alta ansiedade ao comparar a situação de segurança alimentar com a de insegurança alimentar moderada/grave ( d de Cohen = 0,239). Esse efeito se intensifica, tornando-se forte, no segundo e terceiro momentos respectivamente (d de Cohen = 1,211; 0,828).
Discussão
Os achados do presente estudo evidenciam que a exposição à segurança alimentar ao longo do período pós-parto, bem como a transição para esta condição, estão associadas à redução dos transtornos de ansiedade materna.
O trabalho investigou o impacto da exposição continuada à (in)segurança alimentar na saúde mental de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), residentes em João Pessoa, Paraíba, localizada na região Nordeste do Brasil. Historicamente, o Nordeste é uma das regiões mais afetadas pelas desigualdades regionais, particularmente no que diz respeito à violação do direito humano à alimentação adequada32–36. Em 2022, de acordo com o relatório da Rede Brasileira de Pesquisa em Soberania e Segurança Alimentar (PENSSAN), a forma mais severa de insegurança alimentar, a fome, afetou cerca de 33 milhões de brasileiros, dos quais 12.127 residiam na região Nordeste 35.
Os resultados deste estudo evidenciaram que a ansiedade é maior em mulheres que vivenciam a situação de insegurança alimentar em seus níveis mais severos. Há uma relação do efeito “dose e resposta”, os sintomas de transtorno mental aumentam conforme a gravidade da insegurança alimentar, tornando-se mais severos para aqueles que reduzem o consumo de alimentos ou passam fome37–40.
Essa relação pode ser compreendida como decorrente da sensação de privação, desespero e das dinâmicas de interação social no contexto familiar, resultantes da exposição à insegurança alimentar e nutricional41. Os achados são consistentes com o estudo de Liebe et al., (2024), realizado com 570 mães de baixa renda da região da Vírginia – Estados Unidos, no qual foi identificado que as mães com famílias em que os adultos e as crianças foram expostos a insegurança alimentar apresentaram pior saúde mental global ao comparar com domicílios em segurança alimentar42. Isso também é ressaltado no trabalho de Elgar et al., (2021), que utilizou os dados da pesquisa do Gallup World Poll e mostrou haver associação entre insegurança alimentar e sintomas de saúde mental em 160 países43.
A ansiedade, transtorno mental estudado neste trabalho, representa um desafio para o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas. Este transtorno, surge devido a estímulos ambientais e episódios de experiência de sofrimento, como: experiências de abuso físico ou emocional, conflito familiar, falta de apoio emocional, problemas financeiros, viver em condição de pobreza entre outros5,44. Fisiologicamente, essas experiências desencadeiam uma resposta de luta e fuga e se manifestam na forma de uma resposta psicofisiológica como sudorese, tontura e aumento da frequência cardíaca. Caso a ansiedade crônica não seja tratada adequadamente, esta, pode desencadear problemas cardíacos, hipertensão e demência. Além de prejudicar na realização do autocuidado e de cuidados com dependentes5,45,46.
Os resultados do presente estudo mostraram de maneira inovadora que atingir a situação de segurança alimentar e/ou se manter nesse estado ao longo do tempo reduz o nível de ansiedade entre as mulheres estudadas. Embora as participantes deste estudo não estivessem no mesmo período gestacional no momento da inclusão, todas foram recrutadas em Unidades de Saúde da Família com características estruturais e perfis sociodemográficos semelhantes e não foi observada diferença na classificação da idade gestacional entre os diferentes grupos de exposição, aquelas em segurança alimentar, as em insegurança alimentar leve e as em insegurança alimentar moderada ou grave, garantindo a comparabilidade dos grupos .
No início do estudo as mulheres estavam gestantes e, posteriormente, mães de crianças menores de um ano. Logo os resultados apresentados se mantêm mesmo em uma fase de vida em que mudanças ocorrem tanto na organização familiar pelo nascimento de um novo ser na família, como no surgimento de possíveis problemas físicos, como fadiga e problemas nas mamas47.
A média do estado de ansiedade das mulheres no primeiro momento da pesquisa estava acima de 40 e depois passou para menos de 40, ponto de corte adotado no presente estudo24. Esses achados foram possíveis de serem avaliados devido a metodologia de acompanhamento das mulheres empregada na pesquisa, a confirmação do critério de temporalidade, uma vez que o desfecho foi observado após a exposição48, permitiu acompanhar como as variações da exposição, segurança e insegurança alimentar, impactaram na ansiedade das participantes. Os estudos de coorte são considerados mais robustos para a inferência causal, possibilitam o cálculo da incidência de vários desfechos devidos a uma exposição49.
Este tipo de estudo tem demonstrado o impacto da insegurança alimentar sobre diferentes desfechos em saúde, o que reforça a relevância de investigar suas consequências em populações específicas, como a analisada neste estudo. Um estudo realizado por Bhawra et al., (2021)50, por exemplo, acompanhou 2149 adultos entre 19 e 30 anos, por três anos, em cinco cidades do Canadá, e observou que viver em domicílios com insegurança alimentar aumentou em 7,09 vezes a chance de desenvolver problemas de saúde. Além disso, indivíduos em situação de insegurança alimentar moderada ou grave apresentaram maior probabilidade de má qualidade da dieta (OR = 2,19 e OR = 2,63, respectivamente)50 .
De forma semelhante, no contexto brasileiro e com maior proximidade da realidade da população analisada neste trabalho, um estudo realizado no semiárido nordestino por Palmeira et al., (2020), ao acompanhar domicílios rurais e urbanos entre 2011 e 2014, identificou que o aumento na renda familiar, especialmente mediado pelo Programa Bolsa Família, foi determinante para a transição de um estado de insegurança alimentar para segurança alimentar51. O programa referido é reconhecido mundialmente como uma estratégia eficaz de combate contra a fome52.
Esses achados dialogam com os dados do presente estudo ao mostrar que a melhoria da renda não só garante o direito humano a uma alimentação adequada como promove a melhoria da saúde mental da população.
Os dados do presente estudo refletem uma tendência preocupante de dois problemas muito prevalentes na população brasileira, a fome e a ansiedade. Nos últimos anos a população brasileira sofreu com a diminuição de investimentos em políticas públicas direcionadas para a redução da insegurança alimentar e para o combate à pobreza extrema35,52,53. De acordo com Javaid et al., (2023), nas últimas décadas o Brasil experimentou um aumento significativo nas taxas de prevalência de ansiedade, passando de 5.894 casos por 100.000 habitantes em 1990 para 7.410 por 100.000 habitantes em 201944. Esse cenário destaca a necessidade de fortalecer políticas públicas que abordem tanto a insegurança alimentar quanto a saúde mental, com o objetivo de mitigar os efeitos adversos dessas condições sobre a população brasileira.
Este cenário evidencia a necessidade do resgate de políticas públicas sociais que assegurem o direito a alimentação, considerando seus impactos não apenas na saúde física, mas também na saúde mental da população. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento de problemas mentais apresenta-se como um desafio, uma vez que, em muitos casos, o diagnóstico ocorre tardiamente, após a manifestação de episódios recorrentes e agravamentos clínicos. Diante da maior vulnerabilidade das mulheres em determinadas fases da vida, especialmente no ciclo gravídico-puerperal, garantir o acesso regular e adequado aos alimentos pode representar uma estratégia preventiva importante. A insegurança alimentar, além de não ser prontamente percebida como fator de risco, pode contribuir para o surgimento e a manutenção de quadros de sofrimento psíquico que se estendem ao longo da vida, impactando negativamente tanto a mulher quanto o desenvolvimento e bem-estar de sua criança54.
Nossos achados demonstram consistência por terem sido realizados com as mesmas participantes, possibilitando averiguar as mudanças do desfecho estudado em diferentes momentos da maternidade. A análise de equação de estimativa generalizada foi utilizada e permitiu a realização de uma modelagem de correlação entre as observações repetidas de uma mesma pessoa ajustadas por variáveis coletadas durante o seguimento23. No entanto, o estudo apresenta algumas limitações.
O tamanho amostral impediu a formação de grupos de mulheres que permaneceram durante toda pesquisa em segurança e em cada nível de insegurança alimentar, o que se configura como uma limitação do presente estudo pelo fato do número pequeno de participantes nessa situação não ter possibilitado a realização de testes com estes subgrupos, portanto se faz necessário que outros estudos utilizem uma metodologia semelhante, porém com um tamanho amostral maior. Nosso grupo de análise foram as mulheres que permaneceram em segurança alimentar ou que migraram para esta situação ao longo do seguimento, portanto nos dois casos, trata-se de uma situação favorável, o que possibilita reduzir os possíveis vieses de classificação.
Não se trata de um estudo de base populacional das mulheres de João Pessoa, pois buscou-se somente comparar grupos. Entretanto os resultados podem ser extrapolados para mulheres que apresentam características semelhantes, mulheres usuárias do SUS e residentes em capitais da região Nordeste. E é do nosso conhecimento, até o momento, que este foi o primeiro estudo a utilizar a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA) em um período semelhante ao tempo de referência das perguntas que compõem esse instrumento, três meses, o que evita que variações da situação de segurança ou insegurança alimentar passem desapercebidos entre coletas subsequentes.
Apesar das perdas amostrais inevitáveis, o estudo manteve sua viabilidade analítica ao concentrar-se nas mulheres que participaram de todas as etapas do seguimento. Uma das principais dificuldades encontradas na realização do trabalho foi contactar e encontrar as participantes em suas residências após o recrutamento inicial realizado na Unidade de Saúde da Família. A pandemia de COVID-19 também foi um impedimento para continuar o seguimento, de modo que a quarta e última coleta prevista foi somente parcialmente realizada.
Como evidenciado na literatura e confirmado neste estudo, os transtornos mentais estão diretamente relacionados à situação de insegurança alimentar, portanto novos estudos abordando outros transtornos são necessários para se entender melhor esta consequência da insegurança alimentar.
Conclusão
O estudo iniciou com mulheres gestantes e as acompanhou no período pós-parto o que possibilitou observar as variações da situação de segurança e dos diferentes níveis de insegurança alimentar. Foi possível analisar as relações de causa e efeito entre essas condições e a ansiedade das mulheres em uma fase de vida de grande vulnerabilidade.
As participantes deste estudo, usuárias do SUS e residentes na capital de um estado do Nordeste, apresentaram, em média, valores altos do escore de ansiedade e alta prevalência de insegurança alimentar. Esses resultados ressaltam a importância de implementar políticas voltadas para o enfretamento desses problemas, como a inclusão de serviços de saúde mental e programas de segurança alimentar no apoio às mulheres durante a gravidez e no pós-parto.
A garantia de estar em segurança alimentar durante um período contínuo demonstrou ser eficaz na redução dos escores médios de ansiedade entre as mulheres, de modo que a implementação de políticas que garantam o Direito Humano a Alimentação Adequada, que contribuam para que as pessoas não sejam expostas a situação de insegurança alimentar e também que garantam a estabilidade econômica e social são fundamentais. Bem como a manutenção das políticas sociais que tem como finalidade promover a segurança alimentar.
A segurança alimentar e a saúde mental são elementos essenciais para a redução dos custos com saúde pública, o aumento da qualidade de vida e o bem-estar geral da população. Juntas, melhoram o cuidado com os indivíduos e seus dependentes, contribuindo para uma vida mais equilibrada e produtiva por facilitar o acesso a oportunidades e recursos essenciais para o progresso econômico e social e por possibilitar a interrupção do ciclo intergeracional da pobreza.
Investir em segurança alimentar e saúde mental não apenas reduz os gastos com tratamentos de saúde a longo prazo, mas também contribui para a construção de uma sociedade mais justa e resiliente.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
Agradecimentos
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Brasília, Brasil) pelo apoio financeiro para a realização desta pesquisa, conforme Edital Universal, processo nº 4727725/2016-0. A autora principal também agradece à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES, Brasil), à Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado da Paraíba (FAPESQ, Paraíba, Brasil; Termo de Concessão nº 1222/2021) e ao CNPq pela concessão das bolsas de estudo, incluindo a bolsa de Doutorado Sanduíche (processo nº 200110/2022-5).
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