Artigos

INTRODUÇÃO

Há um grupo diversificado de doenças bacterianas, virais, parasitárias e fúngicas que afetam milhões de pessoas em todo o mundo, sendo a maioria vivendo em situação de pobreza ou de pobreza extrema. O ciclo de transmissão dessas doenças não pode ser interrompido sem intervenções estratégicas e integradas, dentre elas, o fortalecimento dos programas de vigilância, o controle de casos e de vetores, e o acesso às intervenções WASH (água, esgotamento sanitário e higiene) 1,2. O acesso combinado a serviços adequados de água e de esgotamento sanitário tem uma razão custo-benefício de 4,3 em nível global 3. Doenças como dracunculíase, filariose linfática, tracoma e a tripanossomíase, conhecidas como Doenças Tropicais Negligenciadas (DTN), vêm sendo reduzidas ao longo dos últimos anos, mas quase 2 bilhões de pessoas no mundo ainda são afetadas por estas e outras doenças que têm como principal fator de risco a falta de acesso a serviços de saneamento básico 4,5
Para além das DTN, existem várias outras doenças, identificadas como relacionadas ao saneamento inadequado, que têm sido comumente agrupadas no Brasil sob a classificação de Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI) 6,7. A formulação dessa classificação buscou responder à necessidade de se conhecer a proporção das internações hospitalares relacionadas com o saneamento inadequado. Contudo, tal agrupamento, frequentemente, tem sido empregado fora do contexto original e sem uma visão crítica dos efeitos relacionados à ausência ou deficiência do acesso ao saneamento. Por um lado, há outros desfechos à saúde, além daqueles incluídos na definição clássica das DRSAI, que vêm sendo identificados. Por outro, existe um conjunto de formulações a respeito da relação entre saneamento e saúde que têm aplicações a cada necessidade específica, tornando necessário circunscrever o conceito das DRSAI àquelas aplicações coerentes com sua conceituação.
Diante desse contexto, esta revisão narrativa tem como objetivo contribuir para a discussão e reflexão teórica da classificação das DRSAI, a partir de marcos conceituais e de diferentes abordagens e agrupamentos dos efeitos do saneamento inadequado e da aplicabilidade de cada concepção das classificações. O artigo propõe-se, ainda, a discutir um possível refinamento das DRSAI, com o intuito de auxiliar na identificação de outros desfechos relacionados ao acesso deficiente a esses serviços e que não foram contempladas na classificação inicial. O artigo inicialmente discute os esforços de classificação ambiental das doenças. Em seguida, revê esforços em mapear relações entre saneamento e saúde quando o ponto de partida são doenças específicas. A seção posterior identifica estudos que agrupam doenças segundo sua finalidade específica - estimativa da carga de doenças e de frações atribuíveis ao saneamento; estimativa da carga de mortalidade ou de internações; estimativa das reduções esperadas nas doenças. Por fim, com base nessa revisão narrativa, desenvolvem-se reflexões conceituais a respeito das DRSAI.

MARCOS CLASSIFICATÓRIOS DA RELAÇÃO SANEAMENTO E SAÚDE
Os primeiros marcos das classificações de doenças vislumbrando sua relação com o saneamento são da década de 1970 e buscaram classificar as doenças relacionadas à água e às excretas segundo categorias ambientais. Rompendo com a abordagem tradicional, que classifica as doenças segundo o agente etiológico, essas classificações ambientais das doenças têm como base as vias de transmissão e as características ambientais dos agentes. A intenção era compreender como os patógenos e os vetores se comportam no ambiente para, então, vislumbrar ações de saneamento capazes de interromper a transmissão para o homem, impactando de forma positiva a saúde da população8,9.
O primeiro modelo que relacionou a água com a saúde das populações foi publicado em 1972, tendo classificado as infecções segundo quatro categorias amplas, e não exclusivas, de infecções relacionadas à água e suas estratégias preventivas. A Classificação Bradley organiza as doenças pelas vias de transmissão, conforme pode ser visualizado no Quadro 110. Naquele momento o interesse era restrito à água, incluído os serviços de abastecimento, e não se referia ao esgoto, à drenagem urbana, ou mesmo aos resíduos sólidos, atuais componentes dos serviços de saneamento adotados no Brasil.
Inspirado pelo modelo de classificação de Bradley, surgiu, na década de 1980, outra classificação, desta vez considerando a transmissão das doenças a partir das excretas. Proposta por Feachem et al.11, conforme o Quadro 2, a classificação possui seis categorias e considera as infecções de origem fecal, e suas principais medidas de controle, do ponto de vista da melhoria sanitária11. Ambas categorizações têm sido consideradas as mais importantes classificações ambientais para doenças infecciosas por considerar, além dos agentes etiológicos, as principais estratégias de controle ambiental6,9. Outros estudos foram desenvolvidos com esse intuito, incluindo a classificação das infecções relacionadas aos resíduos sólidos, na década de 199012, e todos proporcionaram bases importantes para a classificação que viria surgir no Brasil na década seguinte. Mais recentemente, uma categoria adicional foi proposta à classificação de Bradley para contemplar os riscos relacionados a contaminantes biológicos e químicos e que podem estar presentes na água como metais pesados, agrotóxicos e antibióticos. Foram considerados também, os contaminantes decorrentes dos próprios sistemas de abastecimento de água, tais como agentes biológicos que se multiplicam em encanamentos e agentes químicos que podem ser mobilizados dos materiais hidráulicos utilizados, como o chumbo e o monômero de cloreto de vinila 13.
Partindo dos estudos disponíveis na literatura e com adaptações ao contexto brasileiro, a classificação DRSAI, proposta por Costa et al.7, categorizou as doenças potencialmente evitáveis ou passíveis de controle por ações de saneamento adequado em cinco classes, conforme Quadro 3. Essa nova classificação tomou como ponto de partida a codificação de doenças no Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e na Autorização de Internação Hospitalar (AIH) do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), ambos disponíveis nos Sistemas de Informação em Saúde do Departamento de Informática do Ministério da Saúde (DATASUS/MS). Embora circunscrita aos dados de internação, sua construção teve a finalidade de estimar a magnitude e distribuição de morbidades hospitalares de doenças relacionadas ao saneamento 7.
Embora a denominação da classificação DRSAI seja genuinamente brasileira, estimativas para avaliar o impacto de fatores ambientais na saúde, por meio de dados hospitalares, não constituem uma proposição nova em publicações científicas 14,15. No entanto, essa e outras abordagens para compreensão das doenças e sua relação com o saneamento, tais como a estimativa de carga de doenças ou estimativas de reduções de casos a partir de intervenções de saneamento, ou a partir da implementação dos programas de vigilância, sinalizam os diversos esforços metodológicos empreendidos Essas abordagens práticas e metodológicas foram utilizadas nos últimos 50 anos, no Brasil e no mundo, e são descritas a seguir como forma de ilustrar a relação entre o interesse científico e prático da abordagem e o decorrente agrupamento dos desfechos, visando caracterizar a necessidade do aprimoramento contínuo dessas classificações.

ABORDAGENS A PARTIR DA DOENÇA
Do ponto de vista do controle de doenças específicas, estudos e ações de vigilância partem de uma abordagem de mapeamento das rotas de transmissão, visando identificar ações mais eficazes e eficientes para seu controle. No entanto, como as rotas de transmissão usualmente não constituem um conjunto de relações lineares e justapostas de fatores, mas antes um complexo de relações em rede, tais abordagens podem resultar em uma compreensão simplista e direta da influência de cada fator. Especificar as doenças por meio de abordagem que entende a necessidade da intersetorialidade e interdisciplinaridade, que inclui promoção da saúde, prevenção de doenças, mobilização e capacitação de recursos humanos, fortalecimento da prestação de serviços de assistência, tal como se propõem programas de vigilância, pode constituir prática razoável para conseguir bom desempenho no controle ou eliminação de diversas doenças.
Contudo, os esforços para algumas doenças que possuem histórico de controle por meio de programas de vigilância, concentraram-se fortemente em uma ou outra estratégia de controle, em detrimento de outras. As doenças feco-orais bacterianas, por exemplo, ocorrem com frequência em países em desenvolvimento e grande parte das vezes são utilizadas abordagens focadas na doença, em que as respostas geram poucas evidências para delinear ou fortalecer programas de vigilância, principalmente em contextos de crises humanitárias 16.
Por sua vez, em relação a doenças como a esquistossomose, tracoma e filariose linfática, endêmicas em muitos países da América, África e Ásia, os programas de vigilância concentram-se, quase que exclusivamente, na administração massiva de medicamentos, enquanto que outros determinantes importantes como o gerenciamento e controle de hospedeiros intermediários, melhoria do acesso aos serviços WASH ou educação em saúde costumam ser subsidiários 17,18. Já nas arboviroses, a prevenção e controle têm se concentrado em visitas domiciliares para eliminação de focos, levantamento entomológicos e detecção de circulação viral, com pouca análise multidimensional ou compreensão da determinação social da doença, e, portanto, com difícil acesso à infraestrutura de manejo de resíduos sólidos 19,20.
A título de exemplo de abordagens que procuram associar intervenções em saneamento e controle de doenças, podem-se citar os esforços que vêm sendo empreendidos para delinear de forma mais completa estas intervenções e sua relação com a esquistossomose 21. Para tanto, é modelado conceitualmente como a transmissão da doença pode ser interrompida ou persistir com intervenções em esgotamento sanitário adequado, levando em conta que as instalações podem nem sempre ser utilizadas ou, mesmo utilizadas, alguns ovos podem ser liberados da pele ou de roupa suja do usuário, quando está na água. Mostra também como as intervenções em esgotos podem até incrementar o número do hospedeiro intermediário quando um curso de água com elevada concentração de matéria orgânica, tem essa concentração atenuada pela implantação do tratamento de esgotos, e o habitat passa a se tornar mais favorável à expansão dos caramujos e à transmissão da doença.
Os programas de vigilância epidemiológica de DRSAI deparam-se com o desafio de realizar atividades integradas. Isto reforça o argumento de que a vigilância, e a melhoria de acesso, aos fatores dos componentes WASH fortaleceria a resposta epidemiológica dentro dos programas. Dessa forma, seria possível considerar que um agrupamento de doenças a partir dos determinantes sociais, sob o olhar dos programas de vigilância ambiental e epidemiológica, poderia também configurar uma forma de classificação ambiental das doenças.

ABORDAGENS METODOLÓGICAS E AGRUPAMENTOS DE DOENÇAS
1. Estimativa da carga de doenças e de frações atribuíveis ao saneamento
Dentre os agrupamentos para fins de pesquisa, as estimativas de carga global de doenças (CGD), fração atribuível populacional (FAP) e fatores de risco a elas associadas tornaram-se ferramentas importantes em estudos científicos com aplicabilidade na saúde pública. Desde o primeiro estudo sobre CGD atribuível ao saneamento ocorrido na década de 1990 22, novas interpretações das evidências epidemiológicas, abordagens alternativas e incorporação de métodos de aferição convergiram em uma evolução contínua de melhoria da estimativa da carga de doenças atribuível ao saneamento 23.
No Brasil, o primeiro estudo que estimou a carga ambiental atribuível ao WASH inseguro, utilizou dados do ano de 1998, e identificou que 15,2% das diarreias em menores de cinco anos poderiam ser atribuídas às condições inadequadas em WASH 24.
No nível internacional, tem-se observado que as metodologias aplicadas ao cálculo da carga ambiental de doenças vêm avançando para desfechos para além da diarreia infantil, o que pode sinalizar para um agrupamento de desfechos sobre a saúde com base na racionalidade da sua relevância para a saúde pública. Estudo recente estimou a proporção da mortalidade e morbidade, incluindo a fração atribuível à população e o DALY (disability-adjusted life-year), devido às doenças e incapacidades advindas do saneamento inadequado25. Esse estudo agrupou os fatores de risco, que poderiam ter sido prevenidos, em diversas categorias de exposição e níveis de serviços em WASH. Desta forma, além da estimativa da carga de algumas doenças incluídas na classificação brasileira das DRSAI (diarreia e helmintíases), também estimou a carga para doenças não incluídas nessa classificação, como a desnutrição energética-proteica e infecções respiratórias agudas atribuível a água, saneamento e higiene. O estudo assumiu que WASH inseguro responde por 69% da ocorrência de diarreia, 14% das infecções respiratórias agudas, 10% da desnutrição e 100% das geo-helmintíases. Por outro lado, a carga sobre esquistossomose e tracoma não foi estimada no estudo devido à indisponibilidade de dados sobre exposição-resposta para o nível de intervenção analisado 25. Assim, ainda que com a especificidade de estimativa de carga de doenças associadas ao WASH, tais estudos sinalizam que as DRSAI podem assumir diferentes feições a depender da sua aplicação.

2. Estimativa da carga de internações
Assim como carga de doenças, a carga de hospitalizações tem sido utilizada em diversos contextos para um grande número de doenças, incluindo abordagens sobre tempo e custos de internação e a de outros indicadores 26. Em saúde pública, essa estimativa não é uma nova proposição e sua utilidade já convergiu para estudos em desfechos infecciosos 27, não infecciosos 28,29, bem como de saúde ambiental 30, incluindo doenças transmitidas pela água e por alimentos 31,32.
No Brasil, a carga de doenças associada a internações hospitalares tem sido utilizada, desde o início dos anos 2000, após a expansão dos Sistemas de Informações em Saúde (SIS/SUS) 33, como forma de se obterem indicadores de morbidade tal como a clássica metodologia proposta para a Carga Global de Doenças (CGD) 34. Especificamente para a estimativa de internações, a classificação proposta para as DRSAI 7, objeto de reflexão deste artigo, tem sido utilizada em estudos e análises de perfil da morbidade relacionada às doenças ocasionadas pela inadequação do saneamento básico 35–38.
3. Estimativa das reduções esperadas nas doenças
Outra forma de agrupamento das doenças relacionadas ao saneamento é necessária quando se estimam reduções esperadas nas doenças após intervenções WASH. Essa abordagem vem se dando sobretudo por meio de revisões sistemáticas e meta-análises. O Quadro 4 ilustra diferentes esforços de mensuração do efeito de intervenções WASH na redução de doenças específicas39 40 41 42 43 44 45 46 47.
Água, esgotamento, higiene e manejo de resíduos sólidos urbanos constituem parte crucial, mas muitas vezes subestimada, da prevenção e controle de um conjunto de doenças. Contudo, sabe-se que a quantificação do impacto das intervenções WASH é complexa, devido a diferentes grupos de comparação usados em estudos epidemiológicos e pela combinação das intervenções examinadas48. No entanto, resultados significativos advindos de meta-análises sobre intervenções em saneamento contribuem para elucidar sobre essas reduções, conforme demonstrado no Quadro 4. Assim, é possível verificar que muitos estudos demonstram que estes impactos são significativos e ratificam o entendimento de que uma variedade de intervenções coordenadas entre vários setores e população contribuem para o controle e eliminação de doenças. A atualização das estimativas para diarreia infantil, por exemplo, recentemente publicada39, indica um quadro importante para informar estratégias de saúde pública. Segundo o estudo, o risco para diarreia infantil pode ser reduzido em até 50% quando se melhora a qualidade da água consumida no ponto de consumo; a melhora apenas da fonte de água, passando-se a utilizar fonte mais segura com abastecimento domiciliar, em 52%; intervenções em esgotamento sanitário podem reduzir o risco em 24% e este valor aumenta para 47% quando se implementa esgotamento por rede coletora. Por outro lado, a promoção da lavagem das mãos com sabão pode reduzir o risco de diarreia infantil em 30%.
Nesses casos, como o desfecho estudado são as doenças e não as intervenções, verifica-se especialmente como as intervenções são classificadas ou agrupadas, e não propriamente as doenças. No entanto, o conjunto de revisões sistemáticas desenvolvidas, ilustradas no Quadro 4, sugere um critério de relevância dos desfechos associados a intervenções em saneamento, especialmente quando se considera que em geral as revisões são desenvolvidas quando se tem um número significativo de estudos epidemiológicos sobre essa relação. Assim, aqueles desfechos mostrados no quadro, em número de nove, indica o panorama dos olhares da comunidade científica sobre os efeitos mais importantes das intervenções em WASH.

PRIMEIRA REFLEXÃO: DE UMA CLASSIFICAÇÃO DRSAI PARA DIVERSAS CLASSIFICAÇÕES DRSAI
A revisão apresentada nas seções anteriores sugere que a classificação das doenças relacionadas ao saneamento inadequado é diretamente dependente da aplicabilidade que se pretende. Assim, não se discute que a classificação original tem sido muito relevante para estimar a proporção de internações associadas ao saneamento – o que é, evidentemente, diferente de redutíveis/evitáveis pelo saneamento adequado, ou explicadas pelo saneamento inadequado -, dada a multicausalidade associada a esses grupos de doenças. Entretanto, tem se observado um uso indiscriminado do conceito, afastando-se da lógica da formulação original.
Assim defende-se aqui a importância de se aprofundar em formulações que identifiquem classificações DRSAI em função de sua aplicação, para além das DRSAI-Internação. Uma possibilidade de agrupamentos dessas doenças, sumarizando as seções anteriores, seria:
- DRSAI-Conceitual: visualizando as classificações ambientais, quando o objetivo for o de compreender, discutir ou aplicar os propósitos e os valores de um sistema de agrupamento a partir das classificações ambientais, o que pode orientar estudos e diferentes estimativas. Nesses propósitos, incluem-se uma abordagem com múltiplas perspectivas a partir da identificação de prioridades das ações de saneamento.
- DRSAI-Doenças: quando o objetivo é examinar um desfecho específico e desvendar as rotas de transmissão a partir de condições inadequadas de saneamento. Muitas doenças podem ser controladas e monitoradas a partir da mudança no perfil de transmissão e do gerenciamento integrado de intervenções sanitárias, visto que diversas rotas de transmissão, bem como seus mecanismos de bloqueio, podem ser identificadas em sistemas de vigilâncias oportunos. Embora outros determinantes devam ser considerados, neste agrupamento, cada doença deve ser considerada em sua especificidade sob a vigilância dos efeitos adversos sobre a saúde e sob a vigilância da exposição com o propósito de intervir na cadeia do evento.
-DRSAI-Carga de doenças: quando se pretende estimar o impacto, em diversas escalas e relações de exposição-reposta, a partir de cenários de ausência de condições adequadas de saneamento a cenários de acesso a níveis mais elevados de serviços de água, esgotamento e higiene em uma população. Dentre esses impactos, podem incluir estimativas do número de mortes e da perda de anos vividos com incapacidades (DALY) globais ou regionais. Tradicionalmente mais utilizada, o cálculo da DRSAI-Carga de doenças para diarreias já vem avançando para outros conjuntos de doenças mais prevalentes relacionadas ao saneamento, como infecções respiratórias agudas, esquistossomose, malária, desnutrição, helmintíases, tracoma dentre outras 49.
- DRSAI-Efetividade de intervenções: quando se pretende fornecer estimativas sobre os efeitos de diferentes tipos de intervenções de saneamento na redução ou aumento das doenças. Diferentemente do agrupamento anterior, deve-se incluir nessas estimativas a magnitude da doença ou a chance de ocorrência de casos, e seus intervalos de confiança, partindo da exposição ou não aos fatores de risco do saneamento. Neste agrupamento, a população estudada e o delineamento do estudo em relação à intervenção do saneamento e à ocorrência do desfecho tornam-se essenciais na aferição. As revisões sistemáticas e meta-análises contribuem de forma singular para a construção desse agrupamento.

SEGUNDA REFLEXÃO: HÁ ESPAÇO PARA APRIMORAMENTO DAS DRSAI-INTERNAÇÃO
Como visto, a classificação DRSAI, em seu aspecto relacionado à internação por meio da codificação da CID, possibilita explorar subcategorias de informações sobre as internações hospitalares: (i) assistência hospitalar que inclui gastos hospitalares (serviços prestados durante a internação) e permanência hospitalar (número de dias de internação), ambos extraídos do SIH/SUS, via AIH; e (ii) assistência ambulatorial, que inclui indicadores de cobertura e de procedimentos realizados extraídos do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS)6.
Como aplicação importante dessa metodologia de estimativa por carga de internações, os resultados advindos do pioneiro estudo que utilizou a classificação DRSAI possibilitaram reconhecer e avaliar o impacto de internações no SUS das doenças relacionadas ao saneamento no Brasil6, bem como outros tantos estudos posteriores 36,50,51.
E consoante os estudos nacionais, outros países também demonstraram a utilização de dados de morbidade hospitalar na estimativa de impacto a partir de intervenções WASH. Na Espanha, estudo avaliou que o padrão de lavagem das mãos foi um fator de proteção para prevenir casos de hospitalização por influenza52 e, em Bangladesh, por cólera53. No Líbano, em 2015, taxas de hospitalização por diarreia foram utilizadas para estimar o impacto de crises no manejo dos resíduos sólidos, que deixou diversas províncias sem local adequado para descarte 54. Em geral, a magnitude desses indicadores hospitalares representa apenas processos biológicos, em que a infecção por patógenos de interesse e de alta virulência resultariam em hospitalização31.
Diante disso, faz-se necessário aventar que outros desfechos, além daqueles incluídos sob o agrupamento DRSAI, poderiam ser incorporados nesse conceito. Neste olhar, agravos provocados por substâncias orgânicas e inorgânicas, seja por meio da ingestão de água contaminada, da inalação ou contato dérmico devido à contaminação ambiental, poderiam ser, igualmente, incorporados na classificação. Os efeitos na saúde humana decorrentes dessas exposições têm sido documentados com frequência.
Outras condições em saúde, isoladas ou em conjunto, também podem ser associadas como efeitos advindos das doenças relacionadas à água e ao esgotamento sanitário. Essas condições podem incluir a desnutrição25,55, desidratação, doenças respiratórias25 e a resistência antimicrobiana56. Ademais, há crescente reconhecimento de que, sem desviar recursos de perigos biológicos conhecidos, a concentração de produtos farmacêuticos de uma forma geral, microplásticos e outros precursores, necessitam ser monitorados na água, embora sem sua inclusão em programas de rotina57. Visto isso, pode-se supor que outras causas de internações, segundo a CID, poderiam ser cuidadosamente exploradas e incorporadas para recuperação e processamento junto a classificação DRSAI-Internação, desde que profundamente investigadas as fontes e seus fatores de exposição. Como exemplo, isto possivelmente incluiria como causa de internações as condições descritas na Lista de Tabulação para Morbidade disponível pelo DATASUS e de acordo com a CID 10ª Revisão, 2ª Edição, os seguintes agrupamentos: capítulo XX - 1.100 - “Envenenamento, intoxicação por ou exposição a substâncias nocivas”; capítulo XIX – 284 - “Envenenamento por drogas e substâncias biológicas”; capítulo XXII – “Síndrome respiratória aguda grave” e capítulo IV – 105 – “desnutrição”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reflexão conceitual sobre as DRSAI, proposta neste artigo, ratifica a importante dimensão desta categorização nas pesquisas e na produção de conhecimento relacionados à saúde ambiental do Brasil. Construída há mais de uma década, essa classificação brasileira possibilitou inúmeros avanços no conhecimento e na construção de indicadores sanitários para norteara intervenções em saúde e direcionar políticas públicas, constituindo ponto de partida para estratégias intersetoriais.
Contudo, reforça-se que, para se desenvolverem agrupamentos de exposições e doenças, faz-se necessária clareza sobre a sua finalidade e, em decorrência, da base conceitual do agrupamento. Nesse sentido, o artigo ressalta que outras classificações podem e têm sido trabalhadas como forma de ancorar maior compreensão e ação efetiva voltada para a prevenção dessas doenças. Portanto, novas classificações, para além da classificação baseada em internações, poderiam ser elaboradas tais como: DRSAI-Conceitual; DRSAI-Doenças, DRSAI-Carga de Doenças e DRSAI- Efetividades das Intervenções.
Importante salientar que cada classificação abre possibilidades para outras abordagens e estimativas que poderiam ser também utilizadas, desagregadas, agregadas novamente e ampliadas.





REFERÊNCIAS

1. Bartram J, Cairncross S. Hygiene, Sanitation, and Water: Forgotten Foundations of Health. PLOS Medicine [Internet]. 9 de novembro de 2010 [citado 4 de outubro de 2023];7(11):e1000367. Disponível em: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1000367
2. Salou Bachirou Z, Mignanwande ZF, Bokossa H, Degnonvi H, Djossou P, Hondjrebo F, et al. WASH and NTDs: Outcomes and lessons learned from the implementation of a formative research study in NTD skin co-endemic communities in Benin. Front Med (Lausanne) [Internet]. 28 de fevereiro de 2023 [citado 4 de outubro de 2023];10:1022314. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10011489/
3. Hutton G, Organization WH. Global costs and benefits of drinking-water supply and sanitation interventions to reach the MDG target and universal coverage [Internet]. World Health Organization; 2012 [citado 26 de abril de 2023]. Report No.: WHO/HSE/WSH/12.01. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/75140
4. WHO. Ending the neglect: WHO NTDs Roadmap 2021-2030 | ILEP Federation [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 [citado 10 de novembro de 2023] p. 196. (Control of Neglected Tropical Diseases). Report No.: Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponível em: https://ilepfederation.org/ending-the-neglect-who-ntds-roadmap-2021-2030/
5. WHO. Global report on neglected tropical diseases 2023 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 [citado 8 de novembro de 2023] p. 82. (Global report on neglected tropical diseases 2023). Report No.: Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789240067295
6. Brasil. Impactos na saúde e no Sistema Único de Saúde Decorrentes de Agravos Relacionados a um Saneamento Ambiental Inadequado - Estudos e Pesquisas [Internet]. Brasília, DF: Fundação Nacional de Saúde; 2010 [citado 28 de abril de 2023] p. 246. (Departamento de Engenharia de Saúde Pública (Densp)). Report No.: 1. Disponível em: http://www.funasa.gov.br/site/wp-content/files_mf/estudosPesquisas_ImpactosSaude.pdf
7. Costa AM, Pontes CAA, Melo CH, Lucena RCB, Gonçalves FR, Galindo EF. Classificaçao de doenças relacionadas a um saneamento ambiental inadequado (DRSAI) e os Sistemas de Informações em Saúde no Brasil: possibilidades e limitações de análise epidemiológica em saude ambiental. Congresso Interamericano de Ingeniería Sanitaria y Ambiental; 2002 out 27; Cancum, México.
8. Bartram J, Hunter P. Bradley Classification of disease transmission routes for water-related hazards [Internet]. Routledge Handbooks Online; 2015 [citado 28 de abril de 2023]. Disponível em: https://www.routledgehandbooks.com/doi/10.4324/9781315693606.ch03
9. Heller L. Saneamento e saúde [Internet]. 1997 [citado 28 de abril de 2023]. 97 p. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=303-saneamento-e-saude-3&category_slug=saneamento-ambiental-712&Itemid=965
10. White G, Bradley D, White A. Drawers of Water. 1o ed. University of Chicago Press: Bulletin of the World Health Organization; 1972. 162 p.
11. Feachem RG, Bradley DJ, Garelick H, Mara DD. Sanitation and Disease: Health Aspects of Excreta and Wastewater Management. Chichester; New York: John Wiley & Sons; 1983. 534 p.
12. Mara DD, Alabaster GP. An environmental classification of housing-related diseases in developing countries. J Trop Med Hyg. fevereiro de 1995;98(1):41–51.
13. Bartram J, Hunter P. Bradley Classification of disease transmission routes for water-related hazards [Internet]. England: Routledge Handbooks Online; 2015 [citado 21 de dezembro de 2022]. Disponível em: https://www.routledgehandbooks.com/doi/10.4324/9781315693606.ch03
14. Corso PS, Kramer MH, Blair KA, Addiss DG, Davis JP, Haddix AC. Costs of Illness in the 1993 Waterborne Cryptosporidium Outbreak, Milwaukee, Wisconsin. Emerg Infect Dis [Internet]. abril de 2003 [citado 10 de novembro de 2023];9(4):426–31. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2957981/
15. Stroffolini T, Catapano R, Marzolini A, Mele A. Hospitalization rate and mean days of hospitalization of notified viral hepatitis cases in Italy. The Seieva Collaborating Group. Ital J Gastroenterol. março de 1995;27(2):80–2.
16. D’Mello-Guyett L, Cumming O, Rogers E, D’hondt R, Mengitsu E, Mashako M, et al. Identifying transferable lessons from cholera epidemic responses by Médecins Sans Frontières in Mozambique, Malawi and the Democratic Republic of Congo, 2015–2018: a scoping review. Conflict and Health [Internet]. 29 de março de 2022 [citado 7 de abril de 2023];16(1):12. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s13031-022-00445-1
17. Menezes CA, Montresor LC, Jangola STG, de Mattos AC, Domingues ALC, Júnior AM, et al. FioSchisto’s expert perspective on implementing WHO guidelines for schistosomiasis control and transmission elimination in Brazil. Front Immunol [Internet]. 5 de dezembro de 2023 [citado 13 de agosto de 2024];14. Disponível em: https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2023.1268998/full
18. Tandina F, Doumbo SN, Koné AK, Guindo D, Goita S, Sissoko M, et al. [Epidemiology of schistosomiasis in the periurban area of Sotuba, 10 years mass treatment began in Mali]. Med Sante Trop. março de 2016;26(1):51–6.
19. Gava C, Silva TCC da, Lyra DGP, Ardisson KS, Marques CS, Almada GL, et al. Prevenção e controle da febre amarela: avaliação de ações de vigilância em área indene no Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 7 de janeiro de 2022 [citado 28 de abril de 2023];38:e00000521. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csp/2022.v38n1/e00000521/
20. Santos SL dos, Augusto LG da S. Modelo multidimensional para o controle da dengue: uma proposta com base na reprodução social e situações de riscos. Physis [Internet]. 2011 [citado 22 de abril de 2023];21:177–96. Disponível em: http://www.scielo.br/j/physis/a/ycdbhJtkpL6WytMndYkfknx/?lang=pt
21. Grimes JET, Croll D, Harrison WE, Utzinger J, Freeman MC, Templeton MR. The roles of water, sanitation and hygiene in reducing schistosomiasis: a review. Parasit Vectors. 13 de março de 2015;8:156.
22. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet [Internet]. 17 de maio de 1997 [citado 25 de outubro de 2022];349(9063):1436–42. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(96)07495-8/fulltext
23. Clasen T, Pruss-Ustun A, Mathers CD, Cumming O, Cairncross S, Colford Jr JM. Estimating the impact of unsafe water, sanitation and hygiene on the global burden of disease: evolving and alternative methods. Tropical Medicine & International Health [Internet]. 2014 [citado 28 de abril de 2023];19(8):884–93. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/tmi.12330
24. Sousa TCM, Barcellos C, Oliveira AF, Schramm J, Garbayo L. The environmental burden of diarrhea in young children attributable to inadequate sanitation in Brazil. Journal of Water, Sanitation and Hygiene for Development [Internet]. 9 de maio de 2014 [citado 28 de abril de 2023];4(3):509–20. Disponível em: https://doi.org/10.2166/washdev.2014.129
25. Wolf J, Johnston RB, Ambelu A, Arnold BF, Bain R, Brauer M, et al. Burden of disease attributable to unsafe drinking water, sanitation, and hygiene in domestic settings: a global analysis for selected adverse health outcomes. Lancet. 17 de junho de 2023;401(10393):2060–71.
26. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers AA, Murray CJL. Comparative quantification of health risks?: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors [Internet]. World Health Organization; 2004 [citado 2 de novembro de 2022]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42770
27. Glatman-Freedman A, Kaufman Z, Applbaum Y, Dichtiar R, Steiman A, Gordon ES, et al. Respiratory Syncytial Virus hospitalization burden: a nation-wide population-based analysis, 2000-2017. J Infect. agosto de 2020;81(2):297–303.
28. Coutinho MB, Custodio MR, Pecoits-Filho R, Borges L, Guersoni AC. Hospitalization Burden Among Dialysis Patients In Brazil: an Analysis of The Public Health System Database. Value in Health [Internet]. 1o de novembro de 2014 [citado 7 de março de 2023];17(7):A377. Disponível em: https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(14)04546-X/fulltext?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS109830151404546X%3Fshowall%3Dtrue
29. Koobatian TJ, Birkhead GS, Schramm MM, Vogt RL. The use of hospital discharge data for public health surveillance of Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. outubro de 1991;30(4):618–21.
30. Love D, Rudolph B, Shah GH. Lessons learned in using hospital discharge data for state and national public health surveillance: implications for Centers for Disease Control and prevention tracking program. J Public Health Manag Pract. 2008;14(6):533–42.
31. Mor SM, Jr AD, Naumova EN. Hospitalization Records as a Tool for Evaluating Performance of Food- and Water-Borne Disease Surveillance Systems: A Massachusetts Case Study. PLOS ONE [Internet]. 16 de abril de 2014 [citado 19 de março de 2023];9(4):e93744. Disponível em: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0093744
32. Paiva RF da P de S, Souza MF da P de. Associação entre condições socioeconômicas, sanitárias e de atenção básica e a morbidade hospitalar por doenças de veiculação hídrica no Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 5 de fevereiro de 2018 [citado 6 de março de 2023];34. Disponível em: http://www.scielo.br/j/csp/a/c3DgtD4MPBmxLdpmW8NxBHk/?lang=pt
33. Monteiro MFG. A carga da doença associada com algumas causas de internação hospitalar realizada pelo SUS. Epidemiologia e Serviços de Saúde [Internet]. março de 2004 [citado 2 de março de 2023];13(1):7–14. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1679-49742004000100002&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
34. Murray CJL, Lopez AD, Organization WH, Bank W, Health HS of P. The Global burden of disease?: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020?: summary [Internet]. World Health Organization; 1996 [citado 28 de abril de 2023]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/41864
35. Bühler HF, Ignotti E, Neves SMA da S, Hacon S de S. Análise espacial de indicadores integrados de saúde e ambiente para morbimortalidade por diarreia infantil no Brasil, 2010. Cad Saúde Pública [Internet]. setembro de 2014 [citado 6 de março de 2023];30:1921–34. Disponível em: http://www.scielo.br/j/csp/a/tnxWGZDvC9Cj83THTQY4wbb/?lang=pt
36. Siqueira MS, Rosa R dos S, Bordin R, Nugem R de C, Siqueira MS, Rosa R dos S, et al. Hospitalizations due to diseases associated with poor sanitation in the public health care network of the metropolitan region of Porto Alegre, Rio Grande do Sul State, Brazil, 2010-2014. Epidemiologia e Serviços de Saúde [Internet]. dezembro de 2017 [citado 22 de agosto de 2018];26(4):795–806. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S2237-96222017000400795&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
37. Teixeira JC, Oliveira GS de, Viali A de M, Muniz SS. Estudo do impacto das deficiências de saneamento básico sobre a saúde pública no Brasil no período de 2001 a 2009. Engenharia Sanitaria e Ambiental [Internet]. março de 2014 [citado 6 de setembro de 2019];19(1):87–96. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1413-41522014000100087&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
38. Vieira A. Um estudo sobre o indicador de doenças relacionadas ao saneamento ambiental inadequado - DRSAI aplicado ao contexto do saneamento básico nas bacias do Piracicaba-Capivari, Jundiaí - PCJ [Internet]. Portal Saneamento Básico. 2019 [citado 6 de março de 2023]. Disponível em: https://saneamentobasico.com.br/acervo-tecnico/doencas-relacionadas-saneamento-drsai/
39. Wolf J, Hubbard S, Brauer M, Ambelu A, Arnold BF, Bain R, et al. Effectiveness of interventions to improve drinking water, sanitation, and handwashing with soap on risk of diarrhoeal disease in children in low-income and middle-income settings: a systematic review and meta-analysis. The Lancet [Internet]. 2 de julho de 2022 [citado 14 de agosto de 2024];400(10345):48–59. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00937-0/fulltext
40. Buhler C, Winkler V, Runge-Ranzinger S, Boyce R, Horstick O. Environmental methods for dengue vector control - A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. julho de 2019;13(7):e0007420.
41. Heinz S, Kolimenakis A, Horstick O, Yakob L, Michaelakis A, Lowery Wilson M. Systematic review: Yellow fever control through environmental management mechanisms. Trop Med Int Health. novembro de 2021;26(11):1411–8.
42. Belo VS, Werneck GL, Barbosa DS, Simões TC, Nascimento BWL, da Silva ES, et al. Factors Associated with Visceral Leishmaniasis in the Americas: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Negl Trop Dis [Internet]. 25 de abril de 2013 [citado 21 de abril de 2023];7(4):e2182. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3636096/
43. Power GM, Vaughan AM, Qiao L, Clemente NS, Pescarini JM, Paixão ES, et al. Socioeconomic risk markers of arthropod-borne virus (arbovirus) infections: a systematic literature review and meta-analysis. BMJ Global Health [Internet]. 1o de abril de 2022 [citado 5 de janeiro de 2023];7(4):e007735. Disponível em: https://gh.bmj.com/content/7/4/e007735
44. Grimes JET, Croll D, Harrison WE, Utzinger J, Freeman MC, Templeton MR. The relationship between water, sanitation and schistosomiasis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. dezembro de 2014;8(12): e3296.
45. Naing C, Reid SA, Aye SN, Htet NH, Ambu S. Risk factors for human leptospirosis following flooding: A meta-analysis of observational studies. PLoS One [Internet]. 29 de maio de 2019 [citado 20 de abril de 2023];14(5):e0217643. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6541304/
46. Stocks ME, Ogden S, Haddad D, Addiss DG, McGuire C, Freeman MC. Effect of Water, Sanitation, and Hygiene on the Prevention of Trachoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med [Internet]. 25 de fevereiro de 2014 [citado 20 de abril de 2023];11(2):e1001605. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3934994/
47. Strunz EC, Addiss DG, Stocks ME, Ogden S, Utzinger J, Freeman MC. Water, Sanitation, Hygiene, and Soil-Transmitted Helminth Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS Medicine [Internet]. 25 de março de 2014 [citado 28 de novembro de 2019];11(3):e1001620. Disponível em: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001620
48. Chirgwin H, Cairncross S, Zehra D, Sharma Waddington H. Interventions promoting uptake of water, sanitation and hygiene (WASH) technologies in low? and middle?income countries: An evidence and gap map of effectiveness studies. Campbell Syst Rev [Internet]. 8 de outubro de 2021 [citado 30 de junho de 2024];17(4):e1194. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8988822/
49. Murray CJL, Aravkin AY, Zheng P, Abbafati C, Abbas KM, Abbasi-Kangevari M, et al. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet [Internet]. 17 de outubro de 2020 [citado 15 de agosto de 2024];396(10258):1223–49. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30752-2/fulltext
50. Aguiar ES de, Oliveira AP de, Simões MC, Pontes AN. Dinâmica espacial e temporal das doenças tropicais negligenciadas no Arquipélago do Marajó, Amazônia-PA. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção [Internet]. 30 de junho de 2023 [citado 30 de junho de 2024];13(2). Disponível em: https://online.unisc.br/seer/index.php/epidemiologia/article/view/17866
51. Pimentel JMF, Porto PSP, Faislon IC, Avena K de M. Internações hospitalares por doenças relacionadas ao saneamento básico inadequado na Bahia, de 2010 a 2016 / International hospitals for diseases related to inadequate basic sanitation in Bahia, from 2010 to 2016. Brazilian Journal of Health Review [Internet]. 10 de julho de 2020 [citado 30 de junho de 2024];3(4):7945–57. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/12999
52. Godoy P, Castilla J, Delgado-Rodríguez M, Martín V, Soldevila N, Alonso J, et al. Effectiveness of hand hygiene and provision of information in preventing influenza cases requiring hospitalization. Prev Med. junho de 2012;54(6):434–9.
53. Najnin N, Leder K, Qadri F, Forbes A, Unicomb L, Winch PJ, et al. Impact of adding hand-washing and water disinfection promotion to oral cholera vaccination on diarrhoea-associated hospitalization in Dhaka, Bangladesh: evidence from a cluster randomized control trial. Int J Epidemiol. 1o de dezembro de 2017;46(6):2056–66.
54. Ahmed AS, Halabi Z, Antoun J. The effect of the waste disposal crisis on the rates of hospitalization due to acute diarrheal illness in a middle-income country: Retrospective chart review. Int J Infect Dis. janeiro de 2020;90:65–70.
55. Ercumen A, Benjamin-Chung J, Arnold BF, Lin A, Hubbard AE, Stewart C, et al. Effects of water, sanitation, handwashing and nutritional interventions on soil-transmitted helminth infections in young children: A cluster-randomized controlled trial in rural Bangladesh. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(5):e0007323.
56. Dolecek C, Shakoor S, Basnyat B, Okwor T, Sartorius B. Drug-resistant bacterial infections: We need urgent action and investment that focus on the weakest link. PLoS Biol [Internet]. 16 de novembro de 2022 [citado 19 de março de 2023];20(11):e3001903. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9710749/
57. WHO. Compendium of WHO and other UN guidance in health and environment, 2024 update [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024 p. 250. (3). Report No.: 1. Disponível em: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/378095/9789240095380-eng.pdf?sequence=1