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INTRODUÇÃO
A atenção especializada ambulatorial (AES) constitui um dos principais desafios dos sistemas de saúde do mundo, incluindo os de acesso universal e com elevado nível de financiamento¹. Sua manifestação mais evidente são as longas filas de espera por consultas, exames e procedimentos, gerando insatisfação entre os usuários e sobrecarga para os gestores.
Desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), a AES apresentou poucos avanços estruturantes, sem a formulação de uma política nacional específica até 2023, quando foi instituída a Política Nacional de Atenção Especializada (PNAES)³. Esse nível de atenção não acompanhou a expansão e a qualificação da APS, mantendo longas esperas como uma de suas principais marcas.
Embora as redes de atenção à saúde (RAS) tenham sido fortalecidas a partir de 2011 por meio de indução normativa e financeira?????, a atenção especializada (AE) permaneceu como um ponto crítico da rede, com frágil articulação com a APS e limitações organizacionais que dificultam a coordenação e a continuidade do cuidado???. Seu modelo permanece centrado em procedimentos fragmentados, com consultas e outros procedimentos, realizados majoritariamente por médicos, com uso limitado de recursos digitais, ausência de compartilhamento sistemático de informações clínicas e baixo alinhamento às necessidades das populações e regiões de saúde5, 9.
Desde o início da sua formação, a AES se estrutura por meio de ambulatórios isolados, nos quais os especialistas desconhecem os profissionais que realizam os encaminhamentos, não acessam a história clínica dos usuários e estabelecem vínculos assistenciais individualizados. Arranjo que favorece a retenção desnecessária de pacientes, agrava as filas de espera e fragiliza o vínculo com a APS¹?.
Esse cenário perpetua um ciclo vicioso, caracterizado por idas e vindas dos usuários, sem a resolução efetiva das queixas e sem estabelecimento de um plano terapêutico individual, compartilhado com todas as equipes envolvidas no processo de cuidado9,11,12. E a realidade brasileira não é diferente da região das Américas e do restante do mundo13,14.
A literatura mostra que a AES é um tema pouco explorado, com escassez de evidências científicas sobre o cuidado nesse nível de atenção. Em contraste, nas últimas décadas houve investimento expressivo em políticas e pesquisas voltadas à APS, reforçando seu papel como porta de entrada preferencial e coordenadora do cuidado. Ainda assim, uma APS qualificada não pode operar de forma isolada, devendo articular-se aos demais pontos de atenção¹?.
No contexto internacional, destaca-se a atuação de pesquisadores na Espanha, que apresentaram resultados robustos sobre a assistência especializada, aplicando questionários validados direcionados aos profissionais de saúde (COORDENA-CAT) e usuários dos serviços de saúde (CCAENA)15,16. Para os usuários, o acesso ao mesmo médico (continuidade do cuidado) na APS foi mais importante do que na AE, enquanto na AE, o que mais se destacou foi o acesso e a competência técnica do médico17. Em outro estudo com análise comparativa entre cinco países da América Latina, foi possível identificar lacunas importantes na continuidade relacional dos médicos sob a perspectiva dos pacientes, particularmente na atenção secundária, o que requer mais reformas estruturais e organizacionais13.
Sob a perspectiva dos profissionais de saúde, estudos sobre coordenação do cuidado indicam que fatores logísticos, como prontuários eletrônicos compartilhados e protocolos de encaminhamento, e organizacionais, como tempo de consulta e conhecimento mútuo entre os profissionais, favorecem a continuidade do cuidado¹?.
No Brasil, a produção sobre a AES concentra-se, em grande parte, em análises descritivas e qualitativas da organização da oferta de serviços, com foco nas perspectivas de gestores e profissionais¹. Esses estudos utilizam, sobretudo, dados secundários de sistemas nacionais de saúde, políticas públicas e instrumentos de gestão, avaliando a oferta e os fatores que influenciam o acesso, como processos regulatórios, transporte sanitário e regionalização dos serviços5,19,20. Estudo transversal realizado em município da Região Nordeste, com aplicação do questionário COORDENA-BR a médicos da APS e da AES do SUS, evidenciou fragilidades na articulação do cuidado na RAS, com diferenças entre os níveis de atenção?. Em ambos, destacam-se os longos tempos de espera para consulta especializada e o tempo insuficiente de consulta.
Um tema central relacionado à continuidade do cuidado é a navegação do paciente. Programas de navegação são relativamente recentes e, embora inicialmente voltados ao cuidado oncológico, expandiram-se para outras condições de saúde. A navegação consiste no acompanhamento do usuário por um profissional de referência, que o orienta na superação de barreiras de acesso aos serviços de saúde²¹. Pacientes com condições crônicas e pluripatologias são particularmente vulneráveis à fragmentação do cuidado, uma vez que transitam por diferentes profissionais e instituições, tornando desafiadora a oferta de cuidados contínuos ao longo do tempo?,²². Evidências indicam que a presença de um profissional de confiança pode favorecer o manejo da condição de saúde e a circulação do paciente pelo sistema¹?. Essa estratégia é mais difundida nos Estados Unidos, com avanços em países como Canadá, Reino Unido e Austrália, enquanto no Brasil ainda há escassez de estudos sobre o tema.
Esses achados reforçam a necessidade de ampliar investigações sobre a AES e sua articulação com a RAS, evidenciando a complexidade dos processos assistenciais envolvidos, especialmente no que se refere à continuidade do cuidado e à integração com a APS.
Diante deste contexto e com as condições concretas do funcionamento de um Ambulatório de AES 100% regulado pelo gestor municipal do SUS em Belo Horizonte, foi implantado o dispositivo de Linha de Cuidado (LC) a partir de 2022, afinado com princípios organizativos que depois seriam formalizados na PNAES. Assim, o objetivo central deste trabalho foi analisar os primeiros resultados dessa implementação por meio de um estudo de caso. A partir desses achados, e apoiado na revisão bibliográfica, buscou-se registrar e interpretar os desafios encontrados e, assim, dialogar com o diagnóstico mais amplo da AES no SUS, reafirmando tanto os desafios quanto às perspectivas propostas pela PNAES.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso qualitativo e descritivo, realizado em um ambulatório de AES da rede do SUS, localizado no município de Belo Horizonte.
Belo Horizonte, com 2.315.560 habitantes23, tem um histórico de organização diferenciada do SUS há mais de trinta anos, sendo o primeiro grande município no país a assumir a gestão de toda a rede de serviços de saúde ainda em 1994. O sistema conta com 84% de cobertura da Estratégia de Saúde da Família24 e tem na sua rede de atenção: 153 Centros de Saúde, 9 UPAS, 36 unidades de atenção especializadas. Ressalta-se a importante participação das unidades de referência secundária contratadas, em especial daquelas vinculadas às instituições de ensino, incluindo-se aí o Ambulatório da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (ACMMG) (Figura 1).
As Unidades Básicas de Saúde e suas 597 equipes de saúde da família, são a porta de entrada preferencial da rede em Belo Horizonte, com uma média de 5,5 milhões de atendimentos individuais por ano. As necessidades de atenção especializada geradas pelas UBS são 100% reguladas via sistema informatizado e a regulação para as unidades da AES se dá a partir da análise do profissional regulador de nível central ou distrital, considerando-se os fluxos assistenciais estabelecidos25. Apenas nos dois primeiros quadrimestres de 2024, foram realizados cerca de 12,9 milhões de atendimentos nas unidades especializadas, incluindo consultas, exames e outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Esses números evidenciam a dimensão do sistema do SUS/BH, com uma oferta significativa na AES, ainda que operando no formato tradicional, caracterizado pela demanda fragmentada para consultas, exames e procedimentos, e convivendo com diferentes e replicadas filas.
Com o objetivo de intervir nesse conjunto de problemas, foi iniciado em agosto de 2022 um projeto experimental na rede municipal, envolvendo as unidades da APS e parte de suas demandas de especialidades encaminhadas ao ACMMG, uma entidade filantrópica gerida pela Fundação Educacional Lucas Machado (FELUMA), operando no formato 100% SUS e totalmente regulada pela gestão municipal. Este projeto precedeu e contribuiu conforme registros oficiais para o estabelecimento dos conceitos e dispositivos fundantes da Política Nacional de Atenção Especializada (PNAES)3 e a seguir do Programa Agora Tem Especialistas (PATE), publicado em Portarias do Ministério da Saúde (MS)26. A política foi estabelecida a partir da prioridade da redução das filas da AES do novo Governo Federal12,27,28.
Esta proposta, denominada de organização das LC, buscou compor pacotes de ofertas diagnósticas sequenciais no mesmo ambiente de cuidado, sem que os pacientes necessitassem retornar às unidades da APS. No PATE, a partir dos princípios da PNAES, estes pacotes passaram a ser chamados de Oferta de Cuidado Integrado (OCI).
O presente estudo de caso analisou dados dos pacientes incluídos nas LC do ACMMG desde a sua implementação em fevereiro de 2022 até maio de 2024. Envolveu a observação dos registros e documentos de atendimentos, bem como a análise dos dados de prontuários de todos os pacientes da LC cardiovascular e gastrointestinal, buscando identificar padrões relacionados à organização do trabalho, fluxos assistenciais e desafios enfrentados pelo serviço. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (CAAE 67119822.9.0000.5134 e 67124822.0.0000.5134).
O ACMMG possui uma infraestrutura que favorece as LC e a integração multiprofissional. São 73 consultórios clínicos, bloco para cirurgia ambulatorial com 6 salas, um ginásio de fisioterapia, além de consultórios para outros profissionais e uma clínica-escola de psicologia. A adoção das LC como modelo assistencial promove uma abordagem interprofissional e integral, focada nas necessidades dos usuários na AES. Se integra ao cuidado instituído na APS, tanto antes do encaminhamento quanto no retorno do paciente, exercitando a continuidade do cuidado de forma coordenada. Ainda, pressupõe a mudança da lógica centrada em doenças para o entendimento do percurso individual, por meio da construção compartilhada do plano de cuidado. Os pacientes foram encaminhados ao ambulatório mediante protocolos pactuados de acesso ou de entrada, a partir das regras da regulação municipal.
Quando da implantação, era constituído pelas consultas especializadas de cardiologia, cardiogeriatria e arritmologia, para a LC cardiovascular e consultas de gastroenterologia e coloproctologia para a LC gastrointestinal, além de toda a propedêutica relacionada a cada grupo de doenças. Em 2023, foi incorporada à LC para doenças cardiovasculares a atuação de uma equipe multiprofissional (nutrição, psicologia, farmácia clínica, assistente social, enfermagem) e a atenção ao Diabetes Mellitus. Em novembro do mesmo ano houve pactuação para territorialização da LC gastrointestinal, que passou a receber pacientes de duas regionais de Saúde de Belo Horizonte, Nordeste e Venda Nova, sendo que a regulação dessa demanda, por decisão inédita da gestão municipal, passou a ser realizada pelo próprio ACMMG com profissionais professores da Faculdade. Para a LC cardiovascular, a regulação permaneceu sendo feita centralmente pelo gestor municipal. Em fevereiro de 2024, a trajetória dos casos das LC passou a ser acompanhada por uma enfermeira navegadora, aumentando a qualidade do cuidado e sua resolubilidade.
Após o percurso assistencial na AES, com toda a propedêutica realizada e o plano terapêutico instituído, o paciente retoma para seu acompanhamento na APS. Todo este ciclo estava previsto para acontecer em 60 dias. Em todos os atendimentos o plano terapêutico estabelecido pelo médico especialista na alta do ambulatório, foi encaminhado eletronicamente à UBS de origem para a continuidade do cuidado.
Os prontuários das LC estão inseridos em um sistema de prontuário eletrônico, o Sistema Soul MV®29 e foram propostos e implementados em conjunto com a equipe de médicos especialistas vinculados ao ACMMG contendo os dados complementares dos pacientes, queixa principal, história da doença atual (HDA), fatores de risco, outras doenças concomitantes, exames solicitados, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo, atividade física, resultados do exame físico, impressões diagnósticas, plano terapêutico, medicações solicitadas e desfecho (retorno e alta compartilhada com a APS). Por ser um ambulatório escola, o preenchimento dos prontuários é realizado pelos professores das disciplinas vinculadas ao Departamento de Clínica Médica, em conjunto com os alunos do curso de graduação em Medicina.
Os dados dos pacientes incluídos nas LC foram coletados a partir de busca manual em cada um dos prontuários das consultas realizadas nas linhas.

RESULTADOS
Características dos pacientes incluídos
Para o presente estudo de caso, foram analisados dados de todos os 2945 pacientes incluídos nas LC do ACMMG (Tabela 1). A mediana de idade de todos os pacientes incluídos foi de 62 anos, intervalo interquartil [Intervalo interquartil (IQR), 52-71 anos], sendo 1932 (65,6%) do sexo feminino. Estes números mostram que é um serviço de pequeno porte em relação ao volume da produção de AES do SUS municipal, mas que funcionava anteriormente ao projeto, da mesma forma que todos os demais serviços municipais, próprios ou contratados.

tab. 1

Linha de cuidado cardiovascular
Entre fevereiro de 2022 e maio de 2024, foram incluídos 1622 (55,1%) pacientes na LC cardiovascular, sendo uma média de 55 (IQR, 46-64) pacientes por mês, com mediana de idade de 63 anos (IQR, 54-72 anos). Um total de 989 (60,9%) pacientes são do sexo feminino, com mediana de idade de 63 anos (IQR, 53-71 anos).
Os pacientes incluídos nesta LC foram encaminhados de 218 lugares diferentes da APS da rede municipal de UBS de Belo Horizonte ou municípios vizinhos. Um total de 303 (28%) foi encaminhado de Venda Nova, 160 (15%) da regional Nordeste de Belo Horizonte e 127 (12%) da regional Norte. Faltaram informações sobre o local de encaminhamento de 547 (33,7%) pacientes (Figura 2).
Considerando os motivos de inclusão do paciente na LC, os cinco principais foram hipertensão arterial sistêmica (683; 42%), insuficiência cardíaca (184; 11,3%), angina (60; 3,7%), cólera (56; 3,5%) e flutter e fibrilação atrial (54; 3,3%). Ainda que com alta prevalência, chama a atenção o número de pacientes com hipertensão arterial, que seria objeto de AES para uma avaliação apenas nos casos moderados e graves. Esta distinção não foi feita no presente estudo. Muito relevante a informação da baixa qualidade do preenchimento do prontuário eletrônico pelos profissionais, o que exigiu um esforço adicional dos pesquisadores para a obtenção das informações. Isso parece ser uma marca negativa de performance da AES em todo o país, segundo os estudos registram. Este descuido fica expresso simbolicamente em 56 casos no diagnóstico de cólera como CID anotado num ambulatório cardiovascular.
Os principais exames solicitados já dentro desta linha foram ecocardiograma (534; 32,9%), revisão laboratorial (317; 19,5%), eletrocardiograma (125; 7,7%), Holter 24 horas (125; 7,7%) e teste ergométrico (97; 6%).
Um total de 1163 (71,7%) dos pacientes incluídos na LC cardiovascular fizeram consulta de primeiro retorno com um tempo médio de 76 dias. Um total de 105 pacientes fizeram cinco ou mais retornos, permanecendo na LC por um tempo médio de 315,8 dias. De todos os pacientes incluídos, 416 (25,6%) não retornaram após a primeira consulta e não foram encontrados registros de alta ou outro encaminhamento no prontuário. Estes dados mostram que em número expressivo de casos, o objetivo de se ter um diagnóstico firmado na AES e plano terapêutico instituído com retorno à APS não foi alcançado satisfatoriamente, como mostra o tempo para o primeiro retorno em 76 dias de 71% dos pacientes. Também o percentual de perda da informação do cuidado aos pacientes é expressivo.

Linha de cuidado gastrointestinal
Entre fevereiro de 2022 e maio de 2024, foram incluídos 1323 pacientes nesta LC, sendo incluídos 42 (IQR, 35-49) pacientes, em média, por mês, com mediana de idade de 61 anos (IQR, 49-69 anos). Um total de 944 (71,35%) pacientes são do sexo feminino, com mediana de idade de 61 anos (IQR 50-69 anos). Dos pacientes incluídos nesta linha, 557 (42%) foram incluídos na coloproctologia, o que mostra a necessidade desta oferta.
Dos pacientes incluídos na linha, 233 (21%) foram encaminhados da regional Nordeste de Belo Horizonte, 215 (20%) foram encaminhados de Venda Nova e 131 (12%) da regional Oeste. Um total de 235 (17,7%) dos pacientes não apresentava dados de local de encaminhamento. Isto se explica por uma definição da gestão municipal de vincular o ambulatório às regionais Nordeste e Venda Nova depois de um certo tempo de funcionamento e experimentar um processo de telerregulação no próprio ambulatório delegado pela secretaria municipal.
Os cinco principais motivos foram rastreamento de neoplasia (217; 16,4%), dispepsia (156; 11,8%), doença de refluxo gastroesofágico (156;11,8%), doença hemorroidária (123;9,3%) e dor abdominal e pélvica (71; 5,4%). A Figura 4 mostra os motivos mais frequentes de inclusão nas linhas. Aqui a mesma questão da qualidade e pertinência dos encaminhamentos. Rastreamento de neoplasia é bastante adequado por não ter na APS todas as ferramentas para realizar este processo, mas não é razoável a relevância da dispepsia e refluxo gastroesofágico como segunda e terceira causas de encaminhamento para a AES na LC gastrointestinal.
Os exames mais frequentemente solicitados foram calprotectina fecal (380; 28,7%), coagulograma (319; 24,1%), ressonância magnética (176; 13,3%), colonoscopia (153; 11,5%), endoscopia (138; 10,4%) – Figura 4.
Também aqui foram encontrados uma grande ocorrência de preenchimentos inadequados dos prontuários, encaminhamentos também com baixa qualidade de descrição dos motivos e uma dificuldade de gestão dos tempos de realização de exames durante o percurso propedêutico nas LC e dos retornos, alongando muito o tempo de permanência no ambulatório, mesmo com a introdução do dispositivo da navegação do cuidado. Além disto, uma interação difícil com as unidades da APS, o que dificultou a alta responsável dos pacientes e correto acompanhamento pela APS, completando assim o ciclo das LC.
Sobre o tempo de permanência na LC, os dados da linha gastrointestinal são similares aos da cardiovascular. Um total de 946 (67,7%) dos pacientes compareceram na consulta de primeiro retorno após um tempo mediano de 69 dias (IQR 42-119 dias). Considerando todos os pacientes da linha cardiovascular, o tempo mediano de permanência na linha foi de 128 dias (IQR, 63-231 dias). O tempo mediano de permanência na linha gastrointestinal foi de 141 dias (IQR, 70-242 dias).
Ao analisarmos o tempo até a alta na linha gastrointestinal, foi observada uma redução na mediana de permanência, de acordo com o ano de inclusão do paciente na LC (p<0,0001). Pacientes incluídos em 2022 permaneceram uma mediana de 211 dias (IQR 77- 357 dias) e os pacientes incluídos em 2023 e 2024 permaneceram uma mediana de 119 (IQR 70-201 dias) e 63 (IQR 53-84,5 dias), respectivamente. Estes achados parecem estar associados a uma melhoria do processo regulatório e ao dispositivo instituído de navegação do cuidado (Figura 5).
Para a LC cardiovascular (Figura 6), a redução significativa na mediana de dias de permanência foi observada apenas no ano de 2024 [63 dias; IQR 49-71,5 dias (p<0,001)]. O tempo mediano até a alta de pacientes incluídos nos anos de 2022 e 2023 foram, respectivamente 120 dias (IQR 63-201 dias) e 137 dias (IQR 69,8-227,8 dias) (p=0,34).
Um total de 14 pacientes da LC gastrointestinal continuaram comparecendo a consultas de retorno, mesmo após a alta. Se considerarmos a primeira data de alta destes pacientes, o tempo mediano de permanência seria de 87 dias (IQR; 53-119 dias). Entretanto, com retornos após a alta, os pacientes permaneceram um tempo mediano de 339 dias (IQR 171-537 dias) na LC. A mesma situação foi observada para 8 dos pacientes incluídos na LC cardiovascular. A permanência mediana destes 8 pacientes deveria ter sido de 85 dias (IQR; 41-161 dias). Entretanto, eles permaneceram uma mediana de 231 dias (IQR; 178-343 dias), considerando os retornos após a alta.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Neste artigo apresentamos o estudo de caso da implantação das LC em um ambulatório de AES 100% SUS em Belo Horizonte. Os achados evidenciam que a possibilidade de os pacientes realizarem todo o diagnóstico em um único local, sem a necessidade de retornar à APS ou aos centros de regulação para validação e novos encaminhamentos, é possível e foi um grande avanço. Este aspecto, previsto no Programa Agora Tem Especialistas (PATE)26 com a instituição das Ofertas de Cuidado Integrado (OCI)28, configura uma importante mudança em relação à realidade vigente no município e no SUS de forma mais ampla.
Os resultados demonstram a viabilidade de operacionalizar os princípios da PNAES e do PATE ao concentrar, a partir das demandas oriundas da APS, os procedimentos diagnósticos em um único ponto de atenção, com posterior devolutiva à APS por meio de um plano terapêutico compartilhado. Contudo, a análise dos demais achados evidencia limitações importantes no modo de funcionamento da AES, mesmo diante dessa estratégia. Embora a implantação tenha se orientado pelos novos paradigmas da PNAES³, sua concretização ocorreu de forma parcial.
Primeiramente, a relação entre a AES e a APS revelou desafios relevantes em ambos os níveis. Embora essa dimensão não tenha sido mensurada diretamente, a baixa qualidade dos encaminhamentos da APS para a AES tornou-se evidente pelo perfil das condições atendidas, com hipertensão arterial sistêmica e dispepsia figurando como as principais causas de encaminhamento para as LC cardiovascular e gastrointestinal, respectivamente. São condições que em sua grande maioria podem e devem ser manejadas na APS30,31. Esse achado sugere fragilidades na formação das equipes, especialmente médicas, associadas à ausência ou ao não cumprimento de protocolos, favorecendo listas desnecessárias de espera na AES e a ocupação de vagas por casos de menor complexidade¹?.
Adicionalmente, observou-se a ausência de mecanismos de teleconsultoria, capazes de resolver grande parte das demandas no âmbito da APS. Regulamentada pelo Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes³², a teleconsultoria, além de estratégia de educação permanente, tem potencial para reduzir encaminhamentos desnecessários no curto e no longo prazo³³,³?. Esses elementos constituem princípios centrais da PNAES, reforçando a importância da formação permanente, da qualificação clínica das equipes, da pactuação de protocolos de acesso e do fortalecimento da telessaúde, incluindo teleconsultoria e telerregulação. Não é fácil estimar, mas boa parte dos quase três mil pacientes avaliados poderia ter permanecido sob cuidado qualificado na APS, com compartilhamento de responsabilidades com a AES³¹.
A comunicação entre o ambulatório e as unidades da APS também se mostrou limitada. Apesar do envio eletrônico de todos os relatórios de alta às UBS, não houve retorno que confirmasse o recebimento ou possibilitasse o acompanhamento do plano terapêutico, em desacordo com o fluxo previamente pactuado. Esse achado converge com a literatura, que aponta a fragmentação da RAS e as dificuldades de comunicação entre APS e AE, associadas ao uso limitado de tecnologias de informação e comunicação, à indefinição de fluxos assistenciais e à insuficiente retaguarda especializada, comprometendo a continuidade do cuidado?. De forma semelhante, estudo espanhol relacionou o uso insuficiente de prontuários eletrônicos integrados à menor qualificação do cuidado prestado?.
Um segundo achado relevante, embora não quantificado, foi a baixa qualidade do preenchimento dos encaminhamentos de referência e dos prontuários da AES, mesmo em formato eletrônico e em um ambiente universitário. Essa limitação dificultou a coleta de dados, exigindo checagem manual dos casos para identificação de diagnósticos, exames realizados e percurso assistencial dos pacientes. Trata-se de um problema amplamente descrito na literatura, que aponta que lacunas no conhecimento de médicos da APS podem gerar excesso de encaminhamentos nos sistemas público e privado, evidenciando que a simples adoção de prontuários eletrônicos não é suficiente para qualificar o cuidado³?. Estudos realizados na Espanha também relatam descrições pouco qualificadas do motivo do encaminhamento, o que demanda maior tempo do especialista para identificar a razão da consulta a partir do prontuário¹?.
Diante desse cenário, torna-se necessária a implementação de estratégias de sensibilização profissional e ações gerenciais voltadas à qualificação dos registros, iniciativa que passou a ser adotada pela gestão do ACM, especialmente por se tratar de uma instituição acadêmica. O indicativo máximo da falta de qualidade dos registros foi a presença de um diagnóstico de cólera como quarto principal motivo de inclusão na LC de cardiologia. Ademais, as fragilidades observadas nos registros estimularam a interlocução entre a instituição e a gestão municipal para a integração dos prontuários da APS e da AES, que utilizam o mesmo provedor tecnológico, como desdobramento direto deste estudo. Essa iniciativa reforça a diretriz da PNAES de integração eletrônica dos prontuários entre os diferentes pontos de atenção, com potencial para fortalecer a continuidade do cuidado e otimizar o uso de recursos, evitando a repetição desnecessária de exames e procedimentos.
Outras estratégias descritas na literatura incluem a realização de reuniões entre profissionais da APS e da AES para discussão de casos, consultorias síncronas ou assíncronas e a implementação de diretrizes e cuidados compartilhados³?. Conhecer a experiência e a percepção de profissionais que compartilham o cuidado dos usuários na RAS pode favorecer a implantação de arranjos que incentivem uma cultura profissional mais receptiva à cooperação e ao diálogo4.
Um achado que merece destaque é a instituição de um processo interno de navegação ou gestão do cuidado, conforme preconizado pela PNAES e pelo PATE. Neste estudo, a atuação de uma enfermeira navegadora mostrou-se fundamental para a qualificação dos processos assistenciais, para a melhoria da captura das informações e, possivelmente, para a redução do tempo de permanência nas LC, mitigando parte das fragilidades identificadas. Embora a maioria dos estudos sobre navegação de pacientes concentre-se no cuidado oncológico, evidências indicam a expansão desse papel para o acompanhamento de outras condições crônicas e em diferentes níveis de atenção, incluindo a APS, com resultados positivos²¹.
Mesmo em um ambulatório especializado de pequeno porte, a navegação mostrou impacto relevante, sugerindo potencial expressivo quando incorporada de forma sistêmica à rede de atenção, abrangendo UBS, serviços de AES e a gestão do percurso dos usuários em busca da continuidade e da integralidade do cuidado. No entanto, estudos robustos sobre o tema ainda são escassos no Brasil e internacionalmente. Desde a década de 1990, programas de navegação foram introduzidos nos Estados Unidos para enfrentar desigualdades no acesso ao tratamento oncológico e, posteriormente, ampliados para articular APS, atenção especializada e serviços sociais, bem como para identificar e superar barreiras de acesso ao cuidado²². Ainda assim, há necessidade de ampliação dessas investigações, inclusive em escala internacional.
Nesse sentido, as gestões dos sistemas de saúde devem avançar no desenvolvimento de mecanismos que integrem iniciativas de navegação como elemento estruturante do cuidado, conforme previsto no PATE. Além de contribuir para a redução do desperdício, a navegação configura um dispositivo potente para enfrentar o percurso fragmentado dos usuários e sua insatisfação com os resultados do cuidado, com evidências já promissoras³?. A PNAES, por meio do PATE, prevê a criação de Núcleos de Gestão do Cuidado e de Núcleos de Apoio à Gestão (NAG) nos serviços, com o objetivo de organizar fluxos e assegurar a coordenação efetiva do atendimento especializado²?.
Outro achado relevante, possivelmente o mais expressivo, foi o tempo prolongado de permanência dos pacientes na AES, realidade amplamente descrita no SUS. A literatura aponta que especialistas tendem a estabelecer vínculos assistenciais individualizados, com retenção desnecessária de pacientes e formação de filas de espera, o que fragiliza o vínculo com a APS e a coordenação do cuidado¹?. Além dos fatores já discutidos, identificou-se uma limitação adicional na gestão interna do cuidado: mesmo em um ambulatório universitário, de porte modesto e com prontuário eletrônico, a navegação do cuidado dependia de processos manuais para identificar cada etapa assistencial, desde a primeira consulta, a realização dos exames, o agendamento de retornos até a programação da alta. Esse arranjo contribuiu de forma significativa para o alongamento dos tempos de permanência nas LC e para a perda de informações sobre o desfecho dos pacientes. Como resposta, foi desenvolvido um aplicativo para gestão de eventos e tempos nas LC, atualmente em fase de implementação, com potencial de aplicação em outros serviços especializados do SUS.
Por fim, um registro interessante foi a baixa participação da equipe multiprofissional na gestão dos casos, para além do cuidado médico. Apesar de diretrizes institucionais favoráveis, a atuação multiprofissional mostrou-se incipiente ao longo do período analisado, reduzindo a potência da AES no percurso do paciente e resultando em registros limitados nos prontuários. Esse achado é convergente com a literatura nacional e internacional, que descreve a centralidade do cuidado médico na AES e a escassez de estudos que abordem a atuação de equipes multiprofissionais, com exceção de pesquisas sobre navegação do paciente²¹. Considerando o caráter acadêmico do serviço, esse resultado reforça a necessidade de incorporar o trabalho em equipe como diretriz pedagógica, permitindo ciclos de cuidado especializado mais curtos e resolutivos, nos quais estudantes possam vivenciar todo o percurso assistencial, do encaminhamento pela APS ao retorno qualificado ou ao cuidado compartilhado. Nesse sentido, o fortalecimento da navegação do cuidado, no marco da PNAES, também se apresenta como campo estratégico para a participação de estudantes em atividades de ensino, pesquisa e extensão.
Embora o estudo tenha sido realizado em período anterior à formalização da PNAES e do PATE, os achados apresentados dialogam com os debates que subsidiaram a formulação dessas iniciativas. A experiência da implantação de dispositivos previstos na PNAES, em um ambulatório especializado tradicional, organizado em LC integradas e apoiadas em processos de navegação do cuidado, evidencia a viabilidade de mudanças organizativas no interior dos serviços de AES. Essas estratégias configuram respostas concretas às fragilidades historicamente descritas na literatura e no diagnóstico que fundamentou a formulação da PNAES.
Por outro lado, os achados também revelam a persistência de desafios organizacionais e tecnológicos, já reconhecidos pela política nacional, que dificultam a reorganização da AES e sua integração efetiva à rede de atenção, comprometendo a continuidade do cuidado. Considerando que a PNAES se encontra em fase inicial de implementação, torna-se imprescindível ampliar a produção de estudos empíricos consistentes, capazes de aprofundar a análise dos fatores que condicionam a reorganização da AES no SUS, especialmente no que se refere à facilitação ou às barreiras à continuidade do cuidado e aos seus resultados para os usuários.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.






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