0339/2024 - HORMONIZAÇÃO PARA PESSOAS TRANS EM DIVINÓPOLIS - MG: UMA DESCRIÇÃO POPULACIONAL PARA RECONHECIMENTO DE DEMANDAS DE SAÚDE
HORMONEIZATION FOR TRANS PEOPLE IN DIVINÓPOLIS-MG: A POPULATION DESCRIPTION FOR THE RECOGNITION OF HEALTH DEMANDS
Autor:
• Sarah de Farias Lelis - Lelis, S.F - <sarahfalelis@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1094-805X
Coautor(es):
• Natália Bahia de Camargos - Camargos, N.B - <natybcamargos@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9782-5046
• Vitória Rezende Rocha Monteiro - Monteiro, V.R.R - <vitória_rezende00@outlook.com>
ORCID: https://orcid.org/0009-0002-8847-443X
• Ives Vieira Machado - Machado, I.V - <vieiramachado0@hotmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0009-0006-5342-7982
• Fabíola Ferreira Villela - Villela, F.F. - <fabiolavillela98@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0009-0001-0370-2038
• Bruna Cristina Silva Martins - Martins, B.C.S - <brun220898@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9782-5046
• Aisha Aguiar Morais - Morais, A.A - <draaishacorpoealma@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7081-1077
Resumo:
Pessoas transgênero não se identificam com os papéis do gênero culturalmente associados ao sexo biológico atribuído ao nascimento. Nesse contexto, a hormonização é uma das alternativas para afirmação da identidade. O presente estudo objetivou avaliar a forma como a hormonização é realizada na população transgênero de Divinópolis/MG de acordo com protocolos nacionais e internacionais, assim como fatores associados. É uma investigação transversal quantitativa com amostra não probabilística elencada através da técnica Bola de Neve Virtual. Os participantes responderam a um questionário on-line na plataforma Google Forms. Entre os 48 colaboradores, setenta e sete por cento (n=37) declararam-se transgênero binário. Trinta participantes relataram hormonização, em 17 deles essa foi considerada inadequada (58,8%). As seguintes variáveis apresentaram a maior discordância com o preconizado pelos protocolos: não realização ou insatisfação com acompanhamento médico (p<0,05) e uso exclusivo do SUS para atendimento em saúde (p<0,05). Um quarto dos participantes afirmaram desrespeito ao nome social ou civil retificado nos locais frequentados, o que foi mais frequente entre os não binários (p=0,03). Houve uma alta incidência de relatos de violência sofrida e de relação sexual desprotegida no último ano.Palavras-chave:
Assistência Integral à Saúde; Serviços de Saúde para Pessoas Transgênero; Protocolos ClínicosAbstract:
Transgender people do not identify with the gender roles culturally associated with the biological sex assigned at birth. In this context, hormoneization is one of the alternatives for affirming identity. The present study aimed to evaluate the adequacy of hormoneization in the transgender population of Divinópolis/MG according to national and international protocols, as well as associated factors. It is a quantitative cross-sectional investigation with a non-probabilistic sample listed using the Virtual Snowball technique. Participants answered an online questionnaire on the Google Forms platform. Among the 48 employees, seventy-seven percent (n=37) declared themselves to be transgender binary. Thirty participants reported hormoneization, in 17 of them it was considered inadequate (58.8%). The following variables showed the greatest disagreement with the recommended protocols: non-compliance or dissatisfaction with medical follow-up (p<0.05) and exclusive use of the SUS for health care (p<0.05). A quarter of the participants stated disrespect for the rectified social or civil name in the places frequented, which was more frequent among non-binary people (p=0.03). There has been a high incidence of reports of violence and unprotected sexual intercourse in the last year.Keywords:
Comprehensive Health Care; Health Services for Transgender Persons; Clinical Protocols.Conteúdo:
1. INTRODUÇÃO
O conceito de gênero é discutido e reconstruído constantemente à medida em que um período histórico é vivido. Nesse contexto, as pessoas transgênero são aquelas que apresentam diversos graus de não conformidade de gênero, ou seja, o gênero com o qual elas se identificam difere do binômio sexo-gênero designado ao nascimento. Todavia, a forma como cada indivíduo reivindica sua identidade varia, o que origina as mais diversas situações identitárias possíveis. Assim, de acordo com ativistas trans brasileiros, o termo transgênero abrange não só homens trans e mulheres transexuais, mas também as mulheres travestis, pessoas não binárias e o gênero queer 1, 2. A afirmação da identidade e a expressão de gênero podem ser alcançadas por meio de, entre outros, mudanças no nome, nos pronomes e na aparência física3. A hormonização, assim como cirurgias plásticas e procedimentos estéticos, é uma das estratégias disponíveis para a afirmação de gênero4,5. A hormonização busca induzir mudanças físicas que reflitam a identidade de gênero, mantendo os níveis hormonais na faixa fisiológica para o mesmo. Dessa forma, essa é realizada para redução dos hormônios endógenos com a administração dos hormônios do sexo oposto, seja por via oral (VO), transdérmica (TD) ou intramuscular (IM).1
Em mulheres transgênero e travestis, objetiva-se o desenvolvimento mamário, a distribuição ginecoide de gordura corporal e a redução do padrão de crescimento de pelos comum em corpos considerados masculinos. Os estrogênios são responsáveis pelas características sexuais secundárias comuns nos corpos considerados femininos, e os antiandrogênios fazem o bloqueio dos receptores androgênicos e/ou reduzem a produção de testosterona. O principal risco é a ocorrência de eventos tromboembólicos, associados principalmente à administração pela VO em doses altas e ao uso de etinilestradiol. Outros possíveis efeitos colaterais incluem ganho de peso, resistência à insulina, elevação da pressão arterial e dos marcadores inflamatórios e pró-trombóticos1,5.
Em homens trans, a hormonização androgênica tem como objetivo a virilização, incluindo padrão androgênico de pilificação, hipertrofia muscular, clitoromegalia e amenorreia. Nesses casos, utiliza-se a testosterona em diferentes formulações, por via IM ou TD, para o ganho das características sexuais secundárias consideradas masculinas. A hormonização é segura para a maioria dos pacientes. O evento adverso mais frequente é a eritrocitose, que deve ser rastreada e tratada com ajuste de dose e/ou intervalo do androgênio. Entre os efeitos colaterais possíveis estão hipertensão arterial, ganho de peso, hipertrigliceridemia, alteração em enzimas hepáticas, surgimento de acne e alterações psicológicas, como comportamento agressivo1,4.
A importância de um acompanhamento em saúde específico para essa população no Brasil começou a ser reconhecida com a instituição do Processo Transexualizador no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) em 20086,7. A proposta visa garantir o acompanhamento integral e multidisciplinar a indivíduos transgênero ao atrair profissionais capacitados para atender a essa população. Atualmente contamos com 42 estabelecimentos de Atenção Especializada habilitados pelo SUS no país, certamente insuficientes para atender uma população estimada em 3 milhões de indivíduos. 8
As particularidades do atendimento de uma pessoa trans vão muito além da hormonização. Isso porque, ao sofrer diversas formas de marginalização e violência, esse grupo apresenta altas taxas de transtornos mentais, que incluem depressão, ansiedade e abuso de substâncias. Ademais, apresenta disparidades em relação à saúde física e sexual, como elevada prevalência de diversas infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) quando comparado à população cisgênero. 9,10
Apesar de suas características únicas relacionadas aos riscos e desfechos de saúde, a população trans conta com um número insuficiente de estudos científicos que buscam compreender seus determinantes em saúde. As lacunas estão em todas as áreas de conhecimento, mais especificamente, no percentual de adequação da hormonização em corpos trans, já que inexistem estudos que avaliem diretamente tal adequação.11
Assim, o presente estudo teve como objetivo geral avaliar, de forma inédita, a concordância da hormonização da população transgênero de Divinópolis com protocolos nacionais e internacionais, assim como os possíveis fatores associados. Entende-se por hormonização concordante aquela que é realizada com medicações, vias e doses preconizadas pelos protocolos selecionados no estudo, com prescrição médica, realização de exames laboratoriais de monitorização no último ano e avaliação desses por um médico. Dentre os objetivos específicos, foram avaliados a frequência do uso da hormonioterapia; os fatores sociodemográficos, socioeconômicos e de saúde; as formas de cuidado em saúde e qual demanda profissional essa população considera mais relevante caso, futuramente, seja criado um serviço de saúde específico no município. Espera-se, ainda, que os dados obtidos contribuam para o acervo bibliográfico sobre o tema.
Dados limitados dispostos na literatura estimam que pessoas com diversidade de gênero representem 0,1 a 2% dentre a população geral. Sendo assim, considerando os 242.505 habitantes de Divinópolis, espera-se que existam de 242 a 4.067 pessoas transgênero na cidade 8,12,13.
2. MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal quantitativo com amostra não probabilística elencada através da técnica Bola de Neve Virtual. A divulgação da pesquisa ocorreu em diversas redes sociais, em especial o Instagram, além de entrevistas aos autores do trabalho em canais de comunicação de transmissão local, divulgação pelo site e e-mail da Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ) e alocação de panfletos em vários locais da cidade. Os dados foram colhidos por meio de um questionário on-line na plataforma Google Forms. Optou-se pelo formato eletrônico de pesquisa pela possibilidade de maior acesso a esse grupo populacional, uma vez que se trata de uma parcela de difícil aproximação devido à estigmatização sofrida.14 Ainda, a participação na pesquisa foi totalmente anônima, dado que não foram solicitadas informações com caráter identificatório. A coleta dos dados ocorreu de Fevereiro/2023 a Maio/2023.
O instrumento de pesquisa foi elaborado pelos autores em conjunto com pessoas trans e profissionais de saúde referência no estudo e/ou atendimento da população transgênero. O objetivo foi aprimorar o instrumento de pesquisa acerca da clareza, relevância e abrangência das questões. Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), esse questionário foi, então, aplicado no projeto piloto a pessoas trans de outros municípios, a fim de realizar as últimas adequações.
Na versão final do questionário, além da hormonização foram também identificados idade, etnia, escolaridade, renda mensal, empregabilidade, moradia, diagnósticos de ISTs e eventos de violência sofrida. Avaliou-se, ainda, o emprego do nome social ou civil retificado, a realização de cirurgias de redesignação sexual e a sugestão de profissionais de uma equipe de atendimento a pessoas trans a ser criada no município.
A hormonização foi considerada adequada quando utilizadas as medicações, vias e doses que constam em algum dos protocolos nacionais e internacionais para a população trans selecionados. São eles: Protocolo para o atendimento de pessoas transexuais e travestis no município de São Paulo de 2020; International MedicalAdvisory Panel (IMAP) Statement on Hormone Therapy for Transgender People de 2015 e Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender- Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline de 2017. 15,16,17 Cabe ressaltar que existiram pequenas variações entre medicamentos e dosagens eles. Nesses casos, os extremos de dosagens, bem como a maior variabilidade de medicamentos, foram considerados como aceitos para uma hormonização adequada. Além disso, foram considerados como critérios de adequação da hormonização: prescrição médica, realização de exames laboratoriais de monitorização no último ano e avaliação desses por um médico. Válido ressaltar que a microdosagem hormonal, realizada devido a intolerância de doses mais altas ou para apenas manutenção do efeito esperado, não foi considerada na análise por se tratar de uma particularidade.
Os critérios de inclusão foram autodeclarar-se transgênero, ter idade igual ou superior a 18 anos e apresentar vínculo com o município de Divinópolis nos últimos 3 meses na forma de residência, trabalho, estudo e/ou acompanhamento em saúde. A realização de hormonização não foi condição para participar do estudo.
Estatísticas de frequência e de tendências centrais foram calculadas para as variáveis analisadas na pesquisa. As relações entre desfechos e as variáveis em questão foram calculadas usando o teste qui-quadrado. Diferenças foram consideradas significativas quando o p valor foi menor que 0,05. Válido ressaltar que o poder estatístico das análises pode ser limitado devido ao pequeno tamanho amostral.
3. RESULTADOS
3.1 Perfil da amostra
Obtiveram-se 60 respostas ao questionário, mas a amostra final foi de 48 participantes. Foram excluídos do estudo sete participantes por se declararam cisgênero, dois por desistência, dois por ausência de vínculo com Divinópolis e um por idade inferior a 18 anos.
A média de idade dos participantes foi de 27 anos (desvio padrão 8,83) e a etnia mostrou concordância com a da população brasileira geral. Setenta e sete por cento (n=37) declararam-se transgêneros binários.
3.2 Hormonização
Trinta participantes (63,9%) informaram realizar hormonização no momento do estudo, com distribuição semelhante entre os gêneros (n=17, 56,67%, em uso de estrógenos e antiandrogênios e n=13, 43,33%, em uso de testosterona). Apenas um participante em hormonização declarou-se não binário. Outros dois participantes (4,25%) desejariam iniciar a hormonização, mas ainda não o fizeram por medo ou pelo custo dos medicamentos. Quatro participantes (8,5%) informaram não perceberem necessidade de hormonização.
A maior parte dos participantes relatou uma hormonização que foi classificada como discordante em relação ao que é preconizado (n=17, 58,8%), sem diferença estatística entre a hormonização com estrógenos e antiandrógenos da hormonização com testosterona (68,7% e 46,2%, respectivamente, p=0,274). As discordâncias encontradas podem ser visualizadas no gráfico 1. Houve duas variáveis relacionadas a essas discordâncias. A primeira foi a ausência ou insatisfação com o acompanhamento médico no processo transexualizador comparada à afirmação de satisfação com o acompanhamento (88,2% versus 11,8%, p<0,05). E a segunda, o acompanhamento exclusivo no SUS comparado àquele feito exclusivamente pela saúde suplementar e/ou particular (84,6% versus 12,5%, p<0,05). Dos participantes, 46,6% (n=22) faziam acompanhamento exclusivo pelo SUS e 28% (n=13) não faziam uso do sistema público de saúde para essa finalidade.
As discordâncias mais frequentes foram a ausência de realização de exames laboratoriais no último ano (n=15, 88,2%) e de sua avaliação por médicos (n=12, 70,58%). Treze respondentes (44,82%) apresentaram também a ausência de prescrição médica para o(s) hormônio(s) em uso.
Dentre os dezessete participantes com hormonização fora dos parâmetros adotados nos protocolos de referência, quatro foram identificados com superdosagem ou uso de substâncias inadequadas. Três deles afirmaram automedicação a partir de informações obtidas na internet e o outro recebeu prescrição de médico generalista. Dos participantes que indicaram o uso de doses maiores que as recomendadas, citam-se superdosagens de Valerato de Estradiol + Espironolactona e de Estradiol TD, ambos utilizados para hormonização em mulheres trans ou travestis. Dentre as substâncias não recomendadas pelos protocolos clínicos, foram citadas a progesterona micronizada Ultragestan e a testosterona da marca Landerlan. Esta não possui selo de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e é adquirida por meio de importação do Paraguai.
A automedicação baseou-se, na maior parte, em conteúdos da internet, inclusive das redes sociais (n=7, 23,3%). A prescrição da hormonização foi feita por médicos em 53,3% dos casos (n=16), sendo 13 delas por médicos especialistas.
A estrogenioterapia foi feita exclusivamente com estradiol, mais frequentemente por VO (n=9, 61,6%). Dentre os antiandrogênios, houve preferência para o uso de espironolactona (n=8, 60%) em relação ao Acetato de Ciproterona (n=4 ,40%). Quanto aos hormônios masculinizantes, a testosterona foi utilizada exclusivamente por via intramuscular, com predominância pelo uso do Cipionato de Testosterona (n=5 ,41,7%).
Em relação à perspectiva do usuário sobre a dosagem do hormônio (gráfico 2), a maioria a considera normal (n=19, 65,5%), sem diferença entre adequados e inadequados (p = 0,309). Os demais participantes (n=10) consideraram a dosagem utilizada muito baixa ou não souberam avaliá-la, e a maior parte desses utilizavam dosagens discordantes com os protocolos (n=7, 70,0%). Nos casos em que não foi possível avaliar a dosagem, tal dificuldade ocorreu devido à ausência de dados completos sobre a(s) medicamento(os) em uso. As justificativas para o uso de dosagem baixa ou para os que não souberam avaliar a dosagem foram não conseguir comprar o medicamento na dose correta, receio em relação a possíveis efeitos colaterais e seguir prescrição médica. Nenhum participante avaliou a dosagem utilizada como excessiva.
Fig.1
3.3 Aspectos sociodemográficos, econômicos e acompanhamento em saúde
Oitenta e cinco por cento dos participantes apresentaram escolaridade igual ou superior a ensino médio completo. Menos de dois terços estavam empregados. A média de renda per capita foi de R$1.302,00. A renda per capita foi menor que um salário-mínimo para mais de 80% dos respondentes.
Quatorze participantes (29,8%) já têm o nome civil retificado e outros 11 tentaram a alteração, porém sem sucesso. Vinte por cento dos participantes afirmaram não serem chamados pelo nome social ou civil retificado em nenhum dos locais frequentados. Essa situação foi mais frequente entre os não binários do que entre os binários (86,8% versus 13,2%, p=0,03). Os demais resultados podem ser visualizados na tabela 1.
Tab.1
Dos 45 respondentes sobre acompanhamento médico para saúde geral, dezenove (42,22%) relataram uso exclusivo do SUS e 8 afirmaram não realizar qualquer acompanhamento de saúde. Todos os respondentes, inclusive os que não realizavam hormonização, manifestaram interesse em ter acompanhamento multiprofissional pelo SUS, em Divinópolis, caso esse serviço seja oferecido. As classes profissionais elegidas podem ser visualizadas no gráfico 3.
Figura 3 - Classes profissionais elegidas para um serviço de atendimento especializado
Três participantes já realizaram cirurgias relacionadas à expressão de gênero, sendo todas mastectomias e nenhuma delas pelo SUS. Outros 35 participantes (74,5%) nunca realizaram cirurgias com a finalidade de reafirmação de gênero, mas desejam fazê-lo.
A única IST relatada foi sífilis, por 2 participantes. Doze respondentes informaram nunca terem realizado testes para ISTs e 32 informaram testes negativos no passado. Vinte e oito respondentes (59,6%) afirmaram ter feito sexo no último ano sem preservativo (feminino ou masculino), portanto, um comportamento de risco. Dos 12 que declararam nunca terem feito testes, apenas 3 participantes não tiveram relação sexual desprotegida. Cinco (10,6%) participantes afirmaram trabalhar ou já terem trabalhado como profissionais do sexo.
Trinta dos 47 respondentes (63,8%) informaram já terem sido vítimas de violência. As formas mais relatadas foram humilhação, agressão verbal e assédio moral. Entretanto, dez participantes declararam ter sofrido violência física e oito, violência sexual (gráfico 4).
Figura 4 - Tipos de violência sofridas pelos respondentes
4. DISCUSSÃO
O presente trabalho avaliou uma população de indivíduos transgênero de uma cidade de médio porte no Centro-Oeste do estado de Minas Gerais, a cerca de 100 km da capital. Essa cidade possui 47 estabelecimentos de saúde cadastrados no SUS, entretanto, sem nenhum serviço de saúde direcionado especificamente à população transgênero.12 Ainda, o município, considerado o décimo mais populoso do estado, conta com uma universidade federal e uma estadual com cursos da área da saúde que buscam realizar ações interdisciplinares mediante os princípios, diretrizes e conceitos relacionados ao SUS. Sua população trans foi estimada em um mínimo de 242 indivíduos, 48 dos quais foram avaliados através dessa pesquisa. Nesse contexto, não existem pesquisas municipais que busquem avaliar a saúde e o contexto socioeconômico da população trans na cidade.
A terapia hormonal trans é uma das principais estratégias utilizadas ou ao menos almejadas para melhorias em saúde mental e bem-estar. O presente estudo corrobora com essa afirmação ao identificar o endocrinologista como o profissional mais frequentemente elencado para compor a equipe de atendimento às pessoas trans1. Esse dado é concordante com o Mapeamento da População Transgênero da Cidade de São Paulo realizado pelo Centro de Estudo de Cultura Contemporânea (CEDEC), no qual 46% desejavam o acompanhamento endocrinológico e 55% dos que faziam acompanhamento regular tinham como principal motivação a terapia hormonal.18
A maior parte da população de nosso estudo já realizava hormonização (n=30, 63,9%), com distribuição equiparada entre os gêneros. Outros estudos brasileiros tiveram achados concordantes. Na cidade de São Paulo encontrou-se uma taxa de 64% (n=1.144) e no Rio de Janeiro, de 80,3% (n=313).18,19 Já no Distrito Federal foram 64,5%, ao serem analisadas apenas travestis e mulheres transgênero.20
Apesar de frequente, a demanda pela hormonização não é universal. Em nossa amostra, 8,5% (n= 4) informaram não perceber necessidade de utilizar hormônios. Esse percentual foi também de 8,5% em um estudo paulista (n= 153), de 14,8% (n= 83) em um estudo conjunto gaúcho e paulista e de 23,3% (n= 91) em estudo fluminense. 18, 20,21
Em nosso levantamento, dois participantes não realizavam a hormonização por questões financeiras. Sabe-se que o fornecimento gratuito dos hormônios pelo SUS varia entre os municípios. Enquanto na cidade estudada apenas Espironolactona e o Enantato de Noretisterona + Valerato de estradiol são oferecidos gratuitamente, no município de São Paulo também é possível obter pelo SUS medicações de alto custo, como Ciproterona e Undecilato de Testosterona.15,22,23 De acordo com Krüger et al. (2019), essa escassez no fornecimento de medicações pelo sistema público de saúde está relacionada à ausência de um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) que sustente uma atualização da Relação Nacional de Medicamentos (RENAME) alinhada às orientações de acesso ao Processo Transexualizador.20
Outros dois participantes declararam não realizar hormonização por medo, situação que poderia ser amenizada caso houvesse acompanhamento médico regular com esclarecimentos, prescrições individualizadas e monitoramento da hormonização. O nosso estudo demonstrou que todos os participantes desejariam o atendimento por uma equipe direcionada à população trans.
A maioria dos participantes em hormonização a empreendia de forma discordante dos protocolos adotados (n=17, 58,8%), independentemente do gênero de transição. Apesar da revisão bibliográfica extensa, não foram encontrados outros estudos que buscassem identificar a hormonização trans adotada por cada um de seus participantes e categorizá-la.
Entre os participantes em hormonização considerada discordante, dois o foram devido a superdosagem. Infere-se que essa não seja intencional, uma vez que esses declararam não saber avaliar sua dose. Em toda a amostra, houve apenas autoavaliações de doses como normais ou subdoses. Em contrapartida, no estudo de Hernandez et al. (2022) com dados colhidos na cidade do Rio de Janeiro em 2016 e 2017, aproximadamente 90% (n=192) das mulheres trans e cerca de 30% (n=35) dos homens trans estavam em superdosagem intencional com o objetivo de acelerar o processo transexualizador.
Foi observado também o uso de medicamento sem registro pela ANVISA por um participante da amostra estudada. Nesse contexto, uma outra prática de risco descrita na literatura é o uso de medicações destinadas ao uso veterinário.18 O estudo de Hernandez et al. (2022), menciona que 3,5% dos participantes faziam uso desse tipo de medicamento.
Ainda, quinze dentre os dezessete participantes em hormonização discordante dos protocolos relataram acompanhamento médico irregular, seja por ausência de realização de exames laboratoriais no último ano ou pela não avaliação dos resultados por médicos. O fato do sistema público de saúde da cidade estudada atualmente não disponibilizar dosagens séricas de hormônios sexuais certamente contribuiu para essa realidade.
O acompanhamento médico é imprescindível para a hormonização segura. Ele garante aos portadores de disforia de gênero, a seleção de candidatos sem contraindicações e o oferecimento de informações suficientes para a tomada de decisão de forma esclarecida, inclusive com expectativas realistas.14 A partir da prescrição, deve-se realizar o acompanhamento para ajuste posológico individualizado, a identificação dos efeitos desejáveis e o controle de possíveis reações adversas.
Todavia, mesmo quando há acesso ao serviço de saúde, ele nem sempre é efetivo. Em nosso estudo, a ausência ou a insatisfação com o acompanhamento médico no processo transexualizador esteve relacionada à hormonização discordante dos protocolos quando comparada à afirmação de satisfação com esse acompanhamento (88,2% versus 11,8%, p<0,05).
Ademais, dezenove por cento dos entrevistados relataram não ter o nome social ou civil retificado respeitado em nenhum local em que frequenta. O emprego do nome social ou civil retificado, inclusive pelos profissionais de saúde, é um direito garantido por lei desde 2010 e é condição mínima de respeito à pessoa transgênero.24 O desrespeito ao nome é um fator frequentemente citado como uma das causas do distanciamento das pessoas trans dos serviços de saúde, como relatado por Rocon et al. (2016) e Mota et al. (2022). 25,26 Ainda, Costa et al. (2018) mostrou que 57% dos participantes sentiam algum grau de desconforto em discutir as suas necessidades de saúde com os profissionais de saúde a quem tinham acesso. Ainda, 43,2% dos respondentes evitavam cuidados de saúde quando eram necessários por serem trans, mesmo quando a demanda não estava relacionada à sua identidade de gênero.21
Isso se dá, em grande parte das vezes, pela falta de preparo profissional para atendimento a esse público. De acordo com o CEDEC (2021), dentre os respondentes que não fazem acompanhamento médico, 33% relataram como motivo o desrespeito à identidade de gênero.18 Acredita-se que o princípio dessa cascata de desconhecimento seja a explícita falta de conteúdos voltados à saúde trans nas escolas médicas, o que impacta na assistência ao não formar profissionais preparados para lidar com as particularidades dessa população.2 O sistema de ensino e, consequentemente, o modelo de saúde, ainda é muito vinculado à existência de uma patologia prévia como condição de acesso, o que, nesse caso, configura a patologização da condição trans.11
Esse desrespeito pode ficar mais explícito ao se analisarem as taxas de violência relatadas. Trinta dos 47 respondentes (67,8%) informaram já terem sido vítimas de violência. As formas mais relatadas foram humilhação, agressão verbal e assédio moral. Entretanto, dez participantes declararam ter sofrido violência física e oito, violência sexual. De acordo com a Associação Nacional de Travestis e Transexuais (ANTRA), o Brasil é o país que mais mata pessoas trans no mundo, com registro de 184 mortes em 2020.27
A segunda associação significativa à hormonização discordante dos protocolos diz respeito ao acompanhamento apenas pelo SUS comparado àquele feito exclusivamente pela saúde suplementar e/ou particular (84,6% versus 12.5%, p<0,05). Dos participantes, vinte e dois (46,6%) faziam acompanhamento exclusivo pelo SUS e apenas 13 (28%) não faziam uso do sistema público de saúde para essa finalidade. Ainda, dos participantes, 72,9% (n=35) faziam uso do SUS no processo transexualizador, 46,6% (n=22) de forma exclusiva. De forma semelhante, 88% dos respondentes do estudo do CEDEC, de todas as faixas de renda, declararam fazer uso do SUS.18
A importância de se oferecer o acompanhamento gratuito para essa parcela populacional torna-se mais evidente a partir da compreensão do contexto social em que a maioria dessa se insere. Nossos achados indicam que 40,42% (n=19) dos participantes completaram o ensino médio e 12,63% (n=5), o ensino superior. Esses resultados se assemelham ao estudo de Scote (2017), em que 59,4% (n=82) dos respondentes completou o ensino médio e 2,2% (n=3), o ensino superior. 28
Dado relevante é que o nível escolar atingido não garantiu empregabilidade e/ou renda adequadas.8,29 Em nosso estudo, 34,4% (n=16) dos participantes afirmaram não trabalhar, dado concordante com os 25% de desempregados do levantamento da organização Mais Diversidade publicado em 2021.30 A disparidade com os 8% de desempregados relatados pelo IBGE para a população geral torna-se evidente.31 Ainda, 80% da amostra do nosso estudo relatou uma renda per capita menor que um salário mínimo, enquanto a média nacional para população geral foi de R$1.625,00 e a média para o município estudado foi de 2,1 salários mínimos.12,32
Diante do despreparo e/ou insuficiência de serviços de saúde pública e de uma renda limitada, uma alternativa frequente é a automedicação hormonal.21 Em nosso estudo, 43,3% afirmaram não receber prescrição médica para tal. Um estudo fluminense percebeu a ausência de receita médica em 34,7% (n=40) dos homens trans e 74,5% (n=180) das mulheres trans.19 Outro trabalho, realizado no Distrito Federal em 2019, com travestis e mulheres trans, apontou que 40,8% (n=82) basearam sua terapia hormonal na orientação de outras pessoas trans.19 Tal diferença do percentual de prescrições médicas entre os gêneros pode ser explicada pela não obrigatoriedade da prescrição médica para aquisição de medicações estrogênicas e antiandrogênicas.
Grupos de apoio, inclusive em mídias sociais, podem servir como importantes redes de suporte social e fontes de informações para a população trans com baixo acesso ao sistema de saúde. Dois dados de nossa pesquisa podem corroborar essa hipótese. Primeiramente, o baixo percentual de acompanhamento médico permitiria supor uma frequência maior que a encontrada de discordâncias posológicas. Isso é verificado pela opção de todos os participantes em hormonização para mulheres trans pelo estradiol em detrimento do etinilestradiol, assim como apenas duas discordâncias de terapia hormonal devido a posologia. Em segundo lugar, houve grande interesse pelo Instagram criado para a pesquisa. Apesar de ter permanecido apenas quatro meses em funcionamento, foram recebidas mais de 400 visitas ao perfil e alcançadas mais de 12.000 contas. Além disso, foram frequentes os contatos com os organizadores com demandas de atendimento clínico e dúvidas acerca da realização da transição de forma segura.
Em relação a outros tipos de intervenções corporais, apenas três participantes do nosso estudo realizaram cirurgia, sendo todas elas mastectomias. Entretanto, 78,3% dos binários e 60% dos não binários relataram ter o desejo de realizar algum tipo de procedimento cirúrgico. A questão financeira foi o principal entrave na realização de tais procedimentos, correspondendo a cerca de 65% dos casos em ambos os gêneros. Essa forma de mudança corporal, quando requerida e realizada, associa-se a uma maior qualidade de vida e satisfação em relação à autoimagem.33 COSTA et al. (2018), evidenciou que 29,9% (n= 103) das mulheres trans e 11,2% (n= 18) dos homens trans já foram submetidos a algum procedimento de modificação no corpo. No mesmo estudo, apenas 12,4% (n=33) e 18% (n= 6) das mulheres e homens trans, respectivamente, não realizaram modificações corporais invasivas por falta de desejo.21
Cabe ressaltar que, apesar da importância da abordagem cirúrgica, essa ainda não faz parte da realidade da maioria dos serviços de saúde. Em Divinópolis, não há nenhum serviço público que realize tais cirurgias. Na região, apenas o hospital Eduardo de Menezes realiza um desses procedimentos pelo SUS, a mastectomia, ainda em estágio inicial. Nesse local, que atende também outras cidades conveniadas à prefeitura de Belo Horizonte, a fila de espera é de em torno de 12 meses.
Os dados sobre a vida sexual dos participantes suscitam a demanda por uma intervenção relacionada a práticas sexuais seguras, melhora do acesso a métodos de barreira e à testagem periódica para ISTs. Em nosso estudo, foram identificadas baixas taxas de rastreamento para ISTs (26,7%, n=12), apesar da frequente abstenção do uso de preservativos no último ano (59,6%, n=28). Esse comportamento de risco também foi observado por Fernandes et al. (2014) (53,6%, n=45) e Santos et al. (2021) (68,7%, n=278). Entretanto, essa realidade não é exclusiva da população trans.29,35 A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), ao avaliar a população geral em 2019, encontrou uma frequência de 76% de participantes (n=92,28 milhões) com relato de exposição de risco à infecção por ISTs no ano anterior.34 Em nossa amostra, foram identificados dois relatos de diagnósticos prévios de sífilis. Entretanto, a realidade pode ser mais adversa. A literatura já é consensual ao identificar maiores taxas de diversas formas de ISTs na população trans em relação à população cis. Assim, já existem dados referentes ao diagnóstico de sífilis (50% versus 2,8% da população geral) e do HIV (33% versus 0,5% da população geral). 35,36
Este estudo apresenta avanços em relação ao conhecimento acumulado sobre o tema, mas exige novas investigações. Uma fragilidade da pesquisa é que ela utiliza uma amostra não representativa da população estudada. O número de participantes, apesar de aquém do total da população trans estimada para o município, representa um percentual compatível com o de outras publicações sobre o tema. A amostra inferior à idealizada é, infelizmente, esperada por se tratar de um grupo marginalizado, e portanto, de difícil acesso.
Apesar disso, esse estudo apresenta vários pontos fortes. O principal é a originalidade ao avaliar cada participante quanto à posologia da hormonização trans e classificá-la de acordo com protocolos nacionais e internacionais. Ademais, o questionário utilizado foi cuidadosamente construído, valendo-se não apenas de revisão bibliográfica minuciosa, como também adequado de acordo com sugestões de representantes da população trans e de profissionais que se destacam no atendimento e/ou estudo dessa população. Assim, obteve-se uma ferramenta que nos permitiu compreender tanto os recursos utilizados para a afirmação de gênero, quanto o contexto no qual os participantes estão inseridos.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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O conceito de gênero é discutido e reconstruído constantemente à medida em que um período histórico é vivido. Nesse contexto, as pessoas transgênero são aquelas que apresentam diversos graus de não conformidade de gênero, ou seja, o gênero com o qual elas se identificam difere do binômio sexo-gênero designado ao nascimento. Todavia, a forma como cada indivíduo reivindica sua identidade varia, o que origina as mais diversas situações identitárias possíveis. Assim, de acordo com ativistas trans brasileiros, o termo transgênero abrange não só homens trans e mulheres transexuais, mas também as mulheres travestis, pessoas não binárias e o gênero queer 1, 2. A afirmação da identidade e a expressão de gênero podem ser alcançadas por meio de, entre outros, mudanças no nome, nos pronomes e na aparência física3. A hormonização, assim como cirurgias plásticas e procedimentos estéticos, é uma das estratégias disponíveis para a afirmação de gênero4,5. A hormonização busca induzir mudanças físicas que reflitam a identidade de gênero, mantendo os níveis hormonais na faixa fisiológica para o mesmo. Dessa forma, essa é realizada para redução dos hormônios endógenos com a administração dos hormônios do sexo oposto, seja por via oral (VO), transdérmica (TD) ou intramuscular (IM).1
Em mulheres transgênero e travestis, objetiva-se o desenvolvimento mamário, a distribuição ginecoide de gordura corporal e a redução do padrão de crescimento de pelos comum em corpos considerados masculinos. Os estrogênios são responsáveis pelas características sexuais secundárias comuns nos corpos considerados femininos, e os antiandrogênios fazem o bloqueio dos receptores androgênicos e/ou reduzem a produção de testosterona. O principal risco é a ocorrência de eventos tromboembólicos, associados principalmente à administração pela VO em doses altas e ao uso de etinilestradiol. Outros possíveis efeitos colaterais incluem ganho de peso, resistência à insulina, elevação da pressão arterial e dos marcadores inflamatórios e pró-trombóticos1,5.
Em homens trans, a hormonização androgênica tem como objetivo a virilização, incluindo padrão androgênico de pilificação, hipertrofia muscular, clitoromegalia e amenorreia. Nesses casos, utiliza-se a testosterona em diferentes formulações, por via IM ou TD, para o ganho das características sexuais secundárias consideradas masculinas. A hormonização é segura para a maioria dos pacientes. O evento adverso mais frequente é a eritrocitose, que deve ser rastreada e tratada com ajuste de dose e/ou intervalo do androgênio. Entre os efeitos colaterais possíveis estão hipertensão arterial, ganho de peso, hipertrigliceridemia, alteração em enzimas hepáticas, surgimento de acne e alterações psicológicas, como comportamento agressivo1,4.
A importância de um acompanhamento em saúde específico para essa população no Brasil começou a ser reconhecida com a instituição do Processo Transexualizador no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) em 20086,7. A proposta visa garantir o acompanhamento integral e multidisciplinar a indivíduos transgênero ao atrair profissionais capacitados para atender a essa população. Atualmente contamos com 42 estabelecimentos de Atenção Especializada habilitados pelo SUS no país, certamente insuficientes para atender uma população estimada em 3 milhões de indivíduos. 8
As particularidades do atendimento de uma pessoa trans vão muito além da hormonização. Isso porque, ao sofrer diversas formas de marginalização e violência, esse grupo apresenta altas taxas de transtornos mentais, que incluem depressão, ansiedade e abuso de substâncias. Ademais, apresenta disparidades em relação à saúde física e sexual, como elevada prevalência de diversas infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) quando comparado à população cisgênero. 9,10
Apesar de suas características únicas relacionadas aos riscos e desfechos de saúde, a população trans conta com um número insuficiente de estudos científicos que buscam compreender seus determinantes em saúde. As lacunas estão em todas as áreas de conhecimento, mais especificamente, no percentual de adequação da hormonização em corpos trans, já que inexistem estudos que avaliem diretamente tal adequação.11
Assim, o presente estudo teve como objetivo geral avaliar, de forma inédita, a concordância da hormonização da população transgênero de Divinópolis com protocolos nacionais e internacionais, assim como os possíveis fatores associados. Entende-se por hormonização concordante aquela que é realizada com medicações, vias e doses preconizadas pelos protocolos selecionados no estudo, com prescrição médica, realização de exames laboratoriais de monitorização no último ano e avaliação desses por um médico. Dentre os objetivos específicos, foram avaliados a frequência do uso da hormonioterapia; os fatores sociodemográficos, socioeconômicos e de saúde; as formas de cuidado em saúde e qual demanda profissional essa população considera mais relevante caso, futuramente, seja criado um serviço de saúde específico no município. Espera-se, ainda, que os dados obtidos contribuam para o acervo bibliográfico sobre o tema.
Dados limitados dispostos na literatura estimam que pessoas com diversidade de gênero representem 0,1 a 2% dentre a população geral. Sendo assim, considerando os 242.505 habitantes de Divinópolis, espera-se que existam de 242 a 4.067 pessoas transgênero na cidade 8,12,13.
2. MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal quantitativo com amostra não probabilística elencada através da técnica Bola de Neve Virtual. A divulgação da pesquisa ocorreu em diversas redes sociais, em especial o Instagram, além de entrevistas aos autores do trabalho em canais de comunicação de transmissão local, divulgação pelo site e e-mail da Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ) e alocação de panfletos em vários locais da cidade. Os dados foram colhidos por meio de um questionário on-line na plataforma Google Forms. Optou-se pelo formato eletrônico de pesquisa pela possibilidade de maior acesso a esse grupo populacional, uma vez que se trata de uma parcela de difícil aproximação devido à estigmatização sofrida.14 Ainda, a participação na pesquisa foi totalmente anônima, dado que não foram solicitadas informações com caráter identificatório. A coleta dos dados ocorreu de Fevereiro/2023 a Maio/2023.
O instrumento de pesquisa foi elaborado pelos autores em conjunto com pessoas trans e profissionais de saúde referência no estudo e/ou atendimento da população transgênero. O objetivo foi aprimorar o instrumento de pesquisa acerca da clareza, relevância e abrangência das questões. Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), esse questionário foi, então, aplicado no projeto piloto a pessoas trans de outros municípios, a fim de realizar as últimas adequações.
Na versão final do questionário, além da hormonização foram também identificados idade, etnia, escolaridade, renda mensal, empregabilidade, moradia, diagnósticos de ISTs e eventos de violência sofrida. Avaliou-se, ainda, o emprego do nome social ou civil retificado, a realização de cirurgias de redesignação sexual e a sugestão de profissionais de uma equipe de atendimento a pessoas trans a ser criada no município.
A hormonização foi considerada adequada quando utilizadas as medicações, vias e doses que constam em algum dos protocolos nacionais e internacionais para a população trans selecionados. São eles: Protocolo para o atendimento de pessoas transexuais e travestis no município de São Paulo de 2020; International MedicalAdvisory Panel (IMAP) Statement on Hormone Therapy for Transgender People de 2015 e Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender- Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline de 2017. 15,16,17 Cabe ressaltar que existiram pequenas variações entre medicamentos e dosagens eles. Nesses casos, os extremos de dosagens, bem como a maior variabilidade de medicamentos, foram considerados como aceitos para uma hormonização adequada. Além disso, foram considerados como critérios de adequação da hormonização: prescrição médica, realização de exames laboratoriais de monitorização no último ano e avaliação desses por um médico. Válido ressaltar que a microdosagem hormonal, realizada devido a intolerância de doses mais altas ou para apenas manutenção do efeito esperado, não foi considerada na análise por se tratar de uma particularidade.
Os critérios de inclusão foram autodeclarar-se transgênero, ter idade igual ou superior a 18 anos e apresentar vínculo com o município de Divinópolis nos últimos 3 meses na forma de residência, trabalho, estudo e/ou acompanhamento em saúde. A realização de hormonização não foi condição para participar do estudo.
Estatísticas de frequência e de tendências centrais foram calculadas para as variáveis analisadas na pesquisa. As relações entre desfechos e as variáveis em questão foram calculadas usando o teste qui-quadrado. Diferenças foram consideradas significativas quando o p valor foi menor que 0,05. Válido ressaltar que o poder estatístico das análises pode ser limitado devido ao pequeno tamanho amostral.
3. RESULTADOS
3.1 Perfil da amostra
Obtiveram-se 60 respostas ao questionário, mas a amostra final foi de 48 participantes. Foram excluídos do estudo sete participantes por se declararam cisgênero, dois por desistência, dois por ausência de vínculo com Divinópolis e um por idade inferior a 18 anos.
A média de idade dos participantes foi de 27 anos (desvio padrão 8,83) e a etnia mostrou concordância com a da população brasileira geral. Setenta e sete por cento (n=37) declararam-se transgêneros binários.
3.2 Hormonização
Trinta participantes (63,9%) informaram realizar hormonização no momento do estudo, com distribuição semelhante entre os gêneros (n=17, 56,67%, em uso de estrógenos e antiandrogênios e n=13, 43,33%, em uso de testosterona). Apenas um participante em hormonização declarou-se não binário. Outros dois participantes (4,25%) desejariam iniciar a hormonização, mas ainda não o fizeram por medo ou pelo custo dos medicamentos. Quatro participantes (8,5%) informaram não perceberem necessidade de hormonização.
A maior parte dos participantes relatou uma hormonização que foi classificada como discordante em relação ao que é preconizado (n=17, 58,8%), sem diferença estatística entre a hormonização com estrógenos e antiandrógenos da hormonização com testosterona (68,7% e 46,2%, respectivamente, p=0,274). As discordâncias encontradas podem ser visualizadas no gráfico 1. Houve duas variáveis relacionadas a essas discordâncias. A primeira foi a ausência ou insatisfação com o acompanhamento médico no processo transexualizador comparada à afirmação de satisfação com o acompanhamento (88,2% versus 11,8%, p<0,05). E a segunda, o acompanhamento exclusivo no SUS comparado àquele feito exclusivamente pela saúde suplementar e/ou particular (84,6% versus 12,5%, p<0,05). Dos participantes, 46,6% (n=22) faziam acompanhamento exclusivo pelo SUS e 28% (n=13) não faziam uso do sistema público de saúde para essa finalidade.
As discordâncias mais frequentes foram a ausência de realização de exames laboratoriais no último ano (n=15, 88,2%) e de sua avaliação por médicos (n=12, 70,58%). Treze respondentes (44,82%) apresentaram também a ausência de prescrição médica para o(s) hormônio(s) em uso.
Dentre os dezessete participantes com hormonização fora dos parâmetros adotados nos protocolos de referência, quatro foram identificados com superdosagem ou uso de substâncias inadequadas. Três deles afirmaram automedicação a partir de informações obtidas na internet e o outro recebeu prescrição de médico generalista. Dos participantes que indicaram o uso de doses maiores que as recomendadas, citam-se superdosagens de Valerato de Estradiol + Espironolactona e de Estradiol TD, ambos utilizados para hormonização em mulheres trans ou travestis. Dentre as substâncias não recomendadas pelos protocolos clínicos, foram citadas a progesterona micronizada Ultragestan e a testosterona da marca Landerlan. Esta não possui selo de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e é adquirida por meio de importação do Paraguai.
A automedicação baseou-se, na maior parte, em conteúdos da internet, inclusive das redes sociais (n=7, 23,3%). A prescrição da hormonização foi feita por médicos em 53,3% dos casos (n=16), sendo 13 delas por médicos especialistas.
A estrogenioterapia foi feita exclusivamente com estradiol, mais frequentemente por VO (n=9, 61,6%). Dentre os antiandrogênios, houve preferência para o uso de espironolactona (n=8, 60%) em relação ao Acetato de Ciproterona (n=4 ,40%). Quanto aos hormônios masculinizantes, a testosterona foi utilizada exclusivamente por via intramuscular, com predominância pelo uso do Cipionato de Testosterona (n=5 ,41,7%).
Em relação à perspectiva do usuário sobre a dosagem do hormônio (gráfico 2), a maioria a considera normal (n=19, 65,5%), sem diferença entre adequados e inadequados (p = 0,309). Os demais participantes (n=10) consideraram a dosagem utilizada muito baixa ou não souberam avaliá-la, e a maior parte desses utilizavam dosagens discordantes com os protocolos (n=7, 70,0%). Nos casos em que não foi possível avaliar a dosagem, tal dificuldade ocorreu devido à ausência de dados completos sobre a(s) medicamento(os) em uso. As justificativas para o uso de dosagem baixa ou para os que não souberam avaliar a dosagem foram não conseguir comprar o medicamento na dose correta, receio em relação a possíveis efeitos colaterais e seguir prescrição médica. Nenhum participante avaliou a dosagem utilizada como excessiva.
Fig.1
3.3 Aspectos sociodemográficos, econômicos e acompanhamento em saúde
Oitenta e cinco por cento dos participantes apresentaram escolaridade igual ou superior a ensino médio completo. Menos de dois terços estavam empregados. A média de renda per capita foi de R$1.302,00. A renda per capita foi menor que um salário-mínimo para mais de 80% dos respondentes.
Quatorze participantes (29,8%) já têm o nome civil retificado e outros 11 tentaram a alteração, porém sem sucesso. Vinte por cento dos participantes afirmaram não serem chamados pelo nome social ou civil retificado em nenhum dos locais frequentados. Essa situação foi mais frequente entre os não binários do que entre os binários (86,8% versus 13,2%, p=0,03). Os demais resultados podem ser visualizados na tabela 1.
Tab.1
Dos 45 respondentes sobre acompanhamento médico para saúde geral, dezenove (42,22%) relataram uso exclusivo do SUS e 8 afirmaram não realizar qualquer acompanhamento de saúde. Todos os respondentes, inclusive os que não realizavam hormonização, manifestaram interesse em ter acompanhamento multiprofissional pelo SUS, em Divinópolis, caso esse serviço seja oferecido. As classes profissionais elegidas podem ser visualizadas no gráfico 3.
Figura 3 - Classes profissionais elegidas para um serviço de atendimento especializado
Três participantes já realizaram cirurgias relacionadas à expressão de gênero, sendo todas mastectomias e nenhuma delas pelo SUS. Outros 35 participantes (74,5%) nunca realizaram cirurgias com a finalidade de reafirmação de gênero, mas desejam fazê-lo.
A única IST relatada foi sífilis, por 2 participantes. Doze respondentes informaram nunca terem realizado testes para ISTs e 32 informaram testes negativos no passado. Vinte e oito respondentes (59,6%) afirmaram ter feito sexo no último ano sem preservativo (feminino ou masculino), portanto, um comportamento de risco. Dos 12 que declararam nunca terem feito testes, apenas 3 participantes não tiveram relação sexual desprotegida. Cinco (10,6%) participantes afirmaram trabalhar ou já terem trabalhado como profissionais do sexo.
Trinta dos 47 respondentes (63,8%) informaram já terem sido vítimas de violência. As formas mais relatadas foram humilhação, agressão verbal e assédio moral. Entretanto, dez participantes declararam ter sofrido violência física e oito, violência sexual (gráfico 4).
Figura 4 - Tipos de violência sofridas pelos respondentes
4. DISCUSSÃO
O presente trabalho avaliou uma população de indivíduos transgênero de uma cidade de médio porte no Centro-Oeste do estado de Minas Gerais, a cerca de 100 km da capital. Essa cidade possui 47 estabelecimentos de saúde cadastrados no SUS, entretanto, sem nenhum serviço de saúde direcionado especificamente à população transgênero.12 Ainda, o município, considerado o décimo mais populoso do estado, conta com uma universidade federal e uma estadual com cursos da área da saúde que buscam realizar ações interdisciplinares mediante os princípios, diretrizes e conceitos relacionados ao SUS. Sua população trans foi estimada em um mínimo de 242 indivíduos, 48 dos quais foram avaliados através dessa pesquisa. Nesse contexto, não existem pesquisas municipais que busquem avaliar a saúde e o contexto socioeconômico da população trans na cidade.
A terapia hormonal trans é uma das principais estratégias utilizadas ou ao menos almejadas para melhorias em saúde mental e bem-estar. O presente estudo corrobora com essa afirmação ao identificar o endocrinologista como o profissional mais frequentemente elencado para compor a equipe de atendimento às pessoas trans1. Esse dado é concordante com o Mapeamento da População Transgênero da Cidade de São Paulo realizado pelo Centro de Estudo de Cultura Contemporânea (CEDEC), no qual 46% desejavam o acompanhamento endocrinológico e 55% dos que faziam acompanhamento regular tinham como principal motivação a terapia hormonal.18
A maior parte da população de nosso estudo já realizava hormonização (n=30, 63,9%), com distribuição equiparada entre os gêneros. Outros estudos brasileiros tiveram achados concordantes. Na cidade de São Paulo encontrou-se uma taxa de 64% (n=1.144) e no Rio de Janeiro, de 80,3% (n=313).18,19 Já no Distrito Federal foram 64,5%, ao serem analisadas apenas travestis e mulheres transgênero.20
Apesar de frequente, a demanda pela hormonização não é universal. Em nossa amostra, 8,5% (n= 4) informaram não perceber necessidade de utilizar hormônios. Esse percentual foi também de 8,5% em um estudo paulista (n= 153), de 14,8% (n= 83) em um estudo conjunto gaúcho e paulista e de 23,3% (n= 91) em estudo fluminense. 18, 20,21
Em nosso levantamento, dois participantes não realizavam a hormonização por questões financeiras. Sabe-se que o fornecimento gratuito dos hormônios pelo SUS varia entre os municípios. Enquanto na cidade estudada apenas Espironolactona e o Enantato de Noretisterona + Valerato de estradiol são oferecidos gratuitamente, no município de São Paulo também é possível obter pelo SUS medicações de alto custo, como Ciproterona e Undecilato de Testosterona.15,22,23 De acordo com Krüger et al. (2019), essa escassez no fornecimento de medicações pelo sistema público de saúde está relacionada à ausência de um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) que sustente uma atualização da Relação Nacional de Medicamentos (RENAME) alinhada às orientações de acesso ao Processo Transexualizador.20
Outros dois participantes declararam não realizar hormonização por medo, situação que poderia ser amenizada caso houvesse acompanhamento médico regular com esclarecimentos, prescrições individualizadas e monitoramento da hormonização. O nosso estudo demonstrou que todos os participantes desejariam o atendimento por uma equipe direcionada à população trans.
A maioria dos participantes em hormonização a empreendia de forma discordante dos protocolos adotados (n=17, 58,8%), independentemente do gênero de transição. Apesar da revisão bibliográfica extensa, não foram encontrados outros estudos que buscassem identificar a hormonização trans adotada por cada um de seus participantes e categorizá-la.
Entre os participantes em hormonização considerada discordante, dois o foram devido a superdosagem. Infere-se que essa não seja intencional, uma vez que esses declararam não saber avaliar sua dose. Em toda a amostra, houve apenas autoavaliações de doses como normais ou subdoses. Em contrapartida, no estudo de Hernandez et al. (2022) com dados colhidos na cidade do Rio de Janeiro em 2016 e 2017, aproximadamente 90% (n=192) das mulheres trans e cerca de 30% (n=35) dos homens trans estavam em superdosagem intencional com o objetivo de acelerar o processo transexualizador.
Foi observado também o uso de medicamento sem registro pela ANVISA por um participante da amostra estudada. Nesse contexto, uma outra prática de risco descrita na literatura é o uso de medicações destinadas ao uso veterinário.18 O estudo de Hernandez et al. (2022), menciona que 3,5% dos participantes faziam uso desse tipo de medicamento.
Ainda, quinze dentre os dezessete participantes em hormonização discordante dos protocolos relataram acompanhamento médico irregular, seja por ausência de realização de exames laboratoriais no último ano ou pela não avaliação dos resultados por médicos. O fato do sistema público de saúde da cidade estudada atualmente não disponibilizar dosagens séricas de hormônios sexuais certamente contribuiu para essa realidade.
O acompanhamento médico é imprescindível para a hormonização segura. Ele garante aos portadores de disforia de gênero, a seleção de candidatos sem contraindicações e o oferecimento de informações suficientes para a tomada de decisão de forma esclarecida, inclusive com expectativas realistas.14 A partir da prescrição, deve-se realizar o acompanhamento para ajuste posológico individualizado, a identificação dos efeitos desejáveis e o controle de possíveis reações adversas.
Todavia, mesmo quando há acesso ao serviço de saúde, ele nem sempre é efetivo. Em nosso estudo, a ausência ou a insatisfação com o acompanhamento médico no processo transexualizador esteve relacionada à hormonização discordante dos protocolos quando comparada à afirmação de satisfação com esse acompanhamento (88,2% versus 11,8%, p<0,05).
Ademais, dezenove por cento dos entrevistados relataram não ter o nome social ou civil retificado respeitado em nenhum local em que frequenta. O emprego do nome social ou civil retificado, inclusive pelos profissionais de saúde, é um direito garantido por lei desde 2010 e é condição mínima de respeito à pessoa transgênero.24 O desrespeito ao nome é um fator frequentemente citado como uma das causas do distanciamento das pessoas trans dos serviços de saúde, como relatado por Rocon et al. (2016) e Mota et al. (2022). 25,26 Ainda, Costa et al. (2018) mostrou que 57% dos participantes sentiam algum grau de desconforto em discutir as suas necessidades de saúde com os profissionais de saúde a quem tinham acesso. Ainda, 43,2% dos respondentes evitavam cuidados de saúde quando eram necessários por serem trans, mesmo quando a demanda não estava relacionada à sua identidade de gênero.21
Isso se dá, em grande parte das vezes, pela falta de preparo profissional para atendimento a esse público. De acordo com o CEDEC (2021), dentre os respondentes que não fazem acompanhamento médico, 33% relataram como motivo o desrespeito à identidade de gênero.18 Acredita-se que o princípio dessa cascata de desconhecimento seja a explícita falta de conteúdos voltados à saúde trans nas escolas médicas, o que impacta na assistência ao não formar profissionais preparados para lidar com as particularidades dessa população.2 O sistema de ensino e, consequentemente, o modelo de saúde, ainda é muito vinculado à existência de uma patologia prévia como condição de acesso, o que, nesse caso, configura a patologização da condição trans.11
Esse desrespeito pode ficar mais explícito ao se analisarem as taxas de violência relatadas. Trinta dos 47 respondentes (67,8%) informaram já terem sido vítimas de violência. As formas mais relatadas foram humilhação, agressão verbal e assédio moral. Entretanto, dez participantes declararam ter sofrido violência física e oito, violência sexual. De acordo com a Associação Nacional de Travestis e Transexuais (ANTRA), o Brasil é o país que mais mata pessoas trans no mundo, com registro de 184 mortes em 2020.27
A segunda associação significativa à hormonização discordante dos protocolos diz respeito ao acompanhamento apenas pelo SUS comparado àquele feito exclusivamente pela saúde suplementar e/ou particular (84,6% versus 12.5%, p<0,05). Dos participantes, vinte e dois (46,6%) faziam acompanhamento exclusivo pelo SUS e apenas 13 (28%) não faziam uso do sistema público de saúde para essa finalidade. Ainda, dos participantes, 72,9% (n=35) faziam uso do SUS no processo transexualizador, 46,6% (n=22) de forma exclusiva. De forma semelhante, 88% dos respondentes do estudo do CEDEC, de todas as faixas de renda, declararam fazer uso do SUS.18
A importância de se oferecer o acompanhamento gratuito para essa parcela populacional torna-se mais evidente a partir da compreensão do contexto social em que a maioria dessa se insere. Nossos achados indicam que 40,42% (n=19) dos participantes completaram o ensino médio e 12,63% (n=5), o ensino superior. Esses resultados se assemelham ao estudo de Scote (2017), em que 59,4% (n=82) dos respondentes completou o ensino médio e 2,2% (n=3), o ensino superior. 28
Dado relevante é que o nível escolar atingido não garantiu empregabilidade e/ou renda adequadas.8,29 Em nosso estudo, 34,4% (n=16) dos participantes afirmaram não trabalhar, dado concordante com os 25% de desempregados do levantamento da organização Mais Diversidade publicado em 2021.30 A disparidade com os 8% de desempregados relatados pelo IBGE para a população geral torna-se evidente.31 Ainda, 80% da amostra do nosso estudo relatou uma renda per capita menor que um salário mínimo, enquanto a média nacional para população geral foi de R$1.625,00 e a média para o município estudado foi de 2,1 salários mínimos.12,32
Diante do despreparo e/ou insuficiência de serviços de saúde pública e de uma renda limitada, uma alternativa frequente é a automedicação hormonal.21 Em nosso estudo, 43,3% afirmaram não receber prescrição médica para tal. Um estudo fluminense percebeu a ausência de receita médica em 34,7% (n=40) dos homens trans e 74,5% (n=180) das mulheres trans.19 Outro trabalho, realizado no Distrito Federal em 2019, com travestis e mulheres trans, apontou que 40,8% (n=82) basearam sua terapia hormonal na orientação de outras pessoas trans.19 Tal diferença do percentual de prescrições médicas entre os gêneros pode ser explicada pela não obrigatoriedade da prescrição médica para aquisição de medicações estrogênicas e antiandrogênicas.
Grupos de apoio, inclusive em mídias sociais, podem servir como importantes redes de suporte social e fontes de informações para a população trans com baixo acesso ao sistema de saúde. Dois dados de nossa pesquisa podem corroborar essa hipótese. Primeiramente, o baixo percentual de acompanhamento médico permitiria supor uma frequência maior que a encontrada de discordâncias posológicas. Isso é verificado pela opção de todos os participantes em hormonização para mulheres trans pelo estradiol em detrimento do etinilestradiol, assim como apenas duas discordâncias de terapia hormonal devido a posologia. Em segundo lugar, houve grande interesse pelo Instagram criado para a pesquisa. Apesar de ter permanecido apenas quatro meses em funcionamento, foram recebidas mais de 400 visitas ao perfil e alcançadas mais de 12.000 contas. Além disso, foram frequentes os contatos com os organizadores com demandas de atendimento clínico e dúvidas acerca da realização da transição de forma segura.
Em relação a outros tipos de intervenções corporais, apenas três participantes do nosso estudo realizaram cirurgia, sendo todas elas mastectomias. Entretanto, 78,3% dos binários e 60% dos não binários relataram ter o desejo de realizar algum tipo de procedimento cirúrgico. A questão financeira foi o principal entrave na realização de tais procedimentos, correspondendo a cerca de 65% dos casos em ambos os gêneros. Essa forma de mudança corporal, quando requerida e realizada, associa-se a uma maior qualidade de vida e satisfação em relação à autoimagem.33 COSTA et al. (2018), evidenciou que 29,9% (n= 103) das mulheres trans e 11,2% (n= 18) dos homens trans já foram submetidos a algum procedimento de modificação no corpo. No mesmo estudo, apenas 12,4% (n=33) e 18% (n= 6) das mulheres e homens trans, respectivamente, não realizaram modificações corporais invasivas por falta de desejo.21
Cabe ressaltar que, apesar da importância da abordagem cirúrgica, essa ainda não faz parte da realidade da maioria dos serviços de saúde. Em Divinópolis, não há nenhum serviço público que realize tais cirurgias. Na região, apenas o hospital Eduardo de Menezes realiza um desses procedimentos pelo SUS, a mastectomia, ainda em estágio inicial. Nesse local, que atende também outras cidades conveniadas à prefeitura de Belo Horizonte, a fila de espera é de em torno de 12 meses.
Os dados sobre a vida sexual dos participantes suscitam a demanda por uma intervenção relacionada a práticas sexuais seguras, melhora do acesso a métodos de barreira e à testagem periódica para ISTs. Em nosso estudo, foram identificadas baixas taxas de rastreamento para ISTs (26,7%, n=12), apesar da frequente abstenção do uso de preservativos no último ano (59,6%, n=28). Esse comportamento de risco também foi observado por Fernandes et al. (2014) (53,6%, n=45) e Santos et al. (2021) (68,7%, n=278). Entretanto, essa realidade não é exclusiva da população trans.29,35 A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), ao avaliar a população geral em 2019, encontrou uma frequência de 76% de participantes (n=92,28 milhões) com relato de exposição de risco à infecção por ISTs no ano anterior.34 Em nossa amostra, foram identificados dois relatos de diagnósticos prévios de sífilis. Entretanto, a realidade pode ser mais adversa. A literatura já é consensual ao identificar maiores taxas de diversas formas de ISTs na população trans em relação à população cis. Assim, já existem dados referentes ao diagnóstico de sífilis (50% versus 2,8% da população geral) e do HIV (33% versus 0,5% da população geral). 35,36
Este estudo apresenta avanços em relação ao conhecimento acumulado sobre o tema, mas exige novas investigações. Uma fragilidade da pesquisa é que ela utiliza uma amostra não representativa da população estudada. O número de participantes, apesar de aquém do total da população trans estimada para o município, representa um percentual compatível com o de outras publicações sobre o tema. A amostra inferior à idealizada é, infelizmente, esperada por se tratar de um grupo marginalizado, e portanto, de difícil acesso.
Apesar disso, esse estudo apresenta vários pontos fortes. O principal é a originalidade ao avaliar cada participante quanto à posologia da hormonização trans e classificá-la de acordo com protocolos nacionais e internacionais. Ademais, o questionário utilizado foi cuidadosamente construído, valendo-se não apenas de revisão bibliográfica minuciosa, como também adequado de acordo com sugestões de representantes da população trans e de profissionais que se destacam no atendimento e/ou estudo dessa população. Assim, obteve-se uma ferramenta que nos permitiu compreender tanto os recursos utilizados para a afirmação de gênero, quanto o contexto no qual os participantes estão inseridos.
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