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1. INTRODUÇÃO
O acelerado processo de envelhecimento que vem ocorrendo recentemente em alguns grupos populacionais constitui um dos maiores triunfos da humanidade, mas também um dos maiores desafios para nossa sociedade (WHO ). As demandas e necessidades do contingente idoso brasileiro estão aumentando particularmente no campo da saúde, nas demandas, os problemas de saúde bucal de primordial importância, embora não encontrem resposta adequada no sistema de saúde brasileiro.
Ainda que o processo de envelhecimento, por si, cause na cavidade bucal poucos efeitos desencadeadores de disfunções e incapacidades, expressivo número de estudos revela que, em geral, a condição de saúde bucal dos idosos é deficiente , , , . Em 1986 foi publicado um levantamento epidemiológico sobre a saúde bucal no Brasil urbano no qual se identificou: declínio de presença de dentes hígidos com o avançar da idade; alto nível de edentulismo; e poucas pessoas não edêntulas e isentas de problemas periodontais . Resultados mais recentes de abrangência nacional, identificados no Levantamento Epidemiológico Nacional em Saúde Bucal - SB BRASIL - e divulgados em 2003, revelaram uma situação de saúde bucal não muito diferente da anterior. O índice CPOD (a soma de dentes cariados, perdidos e obturados por cárie num indivíduo) apresentou expressivo incremento com o avançar da idade, e na faixa etária dos 65 aos 74 anos alcançou 27,79, sendo explicado em grande parte pelo componente “perdido” em 92%. Somente 10% dos idosos conservavam ainda 20 ou mais dentes . Neste mesmo levantamento, 4,3% dos idosos consideravam sua saúde bucal ótima; 46%. Boa; e 27,5%, regular.
Diante do novo quadro demográfico, as significativas mudanças no padrão de incidência e prevalência de doenças bucais exigem a concepção e implantação de políticas que orientem os serviços de saúde bucal a honrar sua missão de promover a saúde do idoso nas diferentes regiões do Brasil.
O presente artigo baseia-se em dados do estudo “Perfil do Idoso do Município de Florianópolis” elaborado com base na aplicação do questionário Brazil Old Age Schedule (BOAS) e cujos resultados descritivos expressam as características multidimensionais das condições de vida e saúde da população idosa. Faz-se aqui, um recorte desse perfil de idosos do Município, apresentando a análise dos dados relativos à autopercepção das condições de saúde bucal, e ao padrão de utilização dos serviços odontológicos. O objetivo foi analisar a percepção de saúde bucal desses idosos e o padrão de utilização de serviços odontológicos, associando-os com as variáveis sócio-demográficas.

2. MÉTODO
A caracterização das condições de saúde bucal dos idosos e outras informações para análise do presente estudo foram obtidas do banco de dados da pesquisa “Perfil do Idoso do Município de Florianópolis”8, e cuja abordagem adotada, foi epidemiológica do tipo descritivo-transversal. O tipo adotado de amostragem probabilística com intervalo de confiança de 95%, resultou na pesquisa de 875 idosos a partir de 60 anos de idade, sendo eles, 437 homens e 438 mulheres.
De acordo com os dados do Censo 2000, o município de Florianópolis contava com 28.816 idosos, representando 8,4% da população total, sendo 11.979 homens e 16.837 mulheres. Residiam em domicílio urbano 28.224 e em domicílio rural 592. Florianópolis está dividido em 12 distritos, compostos de 89 bairros com 460 setores censitários . Tal pesquisa utilizou como área de trabalho os setores censitários , optando pela técnica de seleção estratificada por setor censitário, distrito e sexo. Aplicou-se a fórmula do dimensionamento amostral para o cálculo da amostra mínima necessária :

Fórmula 1. Fórmula do dimensionamento amostral
Sendo: n = tamanho da amostra
N= tamanho da população de idosos
E0= erro amostral tolerável (5%)
n0 = primeira aproximação para o tamanho da amostra

O IBGE em Florianópolis forneceu apoio logístico e técnico para a coleta de dados, a qual se deu no período de agosto a dezembro de 2002. O número de setores censitários foi proporcional ao número de idosos entrevistados em cada distrito. Os setores censitários do tipo 2, 6 e 7 foram excluídos da amostra9,10, pelos motivos que se seguem:
Tipo 2: incluem quartéis e bases militares com no mínimo 50 moradores.
Tipo 6: são as penitenciárias, colônias penais, presídios e cadeias com no mínimo 50 moradores.
Tipos 7: são os asilos, orfanatos, conventos e hospitais com no mínimo 50 moradores.
O questionário BOAS , adotado é composto de 9 seções com 133 questões. Para este estudo foram extraídos os dados das seções: Informações Gerais, Saúde Física, Utilização de Serviços Médicos e Odontológicos e os Recursos Econômicos. Das Informações Gerais referentes à situação pessoal do idoso foram utilizados os dados das variáveis: sexo, idade, origem, grau de instrução e estado conjugal; da seção Recursos Econômicos os dados sobre renda familiar mensal; da seção Saúde Física os dados sobre a percepção do estado de saúde geral e saúde bucal; e da seção sobre a Utilização de Serviços Médicos e Odontológicos nos últimos três meses, dados sobre assistência odontológica.
Os dados das variáveis selecionadas foram organizados no programa Excel 2000. A partir dessa organização elaboraram-se os relatórios estatísticos usando-se o programa STATISTICA 6.0.
Com base na análise da normalidade dos dados, foram definidos os procedimentos estatísticos entre as variáveis categóricas com o teste qui-quadrado (IC=95%) e a Análise de Correspondência Múltipla (ACM). A ACM é uma técnica multivariada, exploratória e descritiva que possibilita analisar simultaneamente um conjunto de variáveis categóricas , identificando padrões de associação. A intensidade do padrão de associação está relacionada ao percentual de inércia alcançado. É considerado como bom grau de inércia o mínimo de 50% ou de 60%14.

3. RESULTADOS
Os idosos do município de Florianópolis apresentavam as seguintes características8: média etária de 71,6 anos (DP=7,9), variando entre 60 e 101 anos, com freqüência maior no grupo etário de 60 a 69 (46,1%); procedência em sua maioria brasileiros (98,6%); nativos do Estado de Santa Catarina (79,2%); sendo casados em 61,4%; e com cônjuge e filhos em 66,6%. O nível de escolaridade primário foi o mais freqüente (32,8%), com destaque de 11,9% com nível superior, principalmente em idosos do sexo masculino (12,1%). O analfabetismo aparece ainda em 14,3%. Os idosos estavam distribuídos, com relação à renda familiar mensal, nas faixas de 1 a 3 salários mínimos em 24,9%; de 5 a 10 salários em 21,6%; e de 10 a 40 salários em 20,9%.
Na Tabela 1 observa-se os dados da percepção dos idosos acerca do estado de saúde geral e bucal.
Com relação à percepção subjetiva acerca do estado geral de saúde, os idosos se posicionaram positivamente: 70,2% consideraram sua saúde como boa ou ótima, embora 71,1% dissessem padecer de alguns problemas.
Para 65,2% dos idosos o estado dentário foi considerado bom ou ótimo, todavia 66% deles afirmaram que lhes falta a maioria dos dentes; 75,1% relataram usar algum tipo de prótese dentária (parcial ou total). Problemas bucais comprometem a mastigação para 19,8% dos idosos, mas, 80,2% diziam já estar acostumados com a situação, pois adaptaram sua dieta, preparando alimentos menos consistentes. Entre os idosos que utilizam próteses dentárias, 22,6% (10,2% homens e 12,4% mulheres) estão precisando adquirir ou substituir o aparelho.
A tabela 2 apresenta os dados sobre utilização de serviços médicos e odontológicos.
Perguntados se nos últimos três meses consultaram dentista, 10,7% responderam afirmativamente, dos quais 4,8% foram ao dentista mais de uma vez nos três últimos meses antes da pesquisa.
A maioria dos idosos (89,3%) relatou não ter ido ao dentista nos últimos três meses, dos quais 52% relataram não procurar o cirurgião-dentista há muito tempo. Entre os que buscaram atendimento odontológico (48%), 69,0% consultaram profissionais da rede privada, 14,4% procuraram profissionais credenciados pelo seu plano de saúde, 12,9% foram atendidos em instituições gratuitas e 3,7% responderam “outros” (filhos, sobrinhos, netos, amigos). Alguns idosos relataram que eles mesmos tiram seus dentes quando estão moles ou incomodando.
Com base nos resultados da análise estatística, não houve diferença estatística para a percepção de saúde bucal com relação ao grau de instrução (x2=0,820 p=0,845) e sexo (x2=1,281 p=0,258). Com relação à renda familiar e a percepção do estado dos dentes, houve associação com significância estatística (x2=6,801 p=0,009). A utilização de serviços odontológicos foi associada à necessidade de próteses dentárias (x2= 4,283 p=0,039) e à utilização de serviços médicos, considerando os últimos três meses anteriores à pesquisa (x2= 63,455 p=0,000).
A ACM foi empregada para investigar a existência de associação entre a utilização de serviços odontológicos pelos idosos e variáveis sociodemográficas, saúde física, utilização de serviços médicos e renda. Da análise, o resultado é suportado por um total de inércia de 23,04%, ou seja, 8,74%, 7,72% e 6,58% referentes à primeira, segunda e terceira dimensão, respectivamente. Optou-se por apresentar graficamente os resultados referentes à primeira e segunda dimensões para melhor visualizá-los. A associação foi considerada baixa, como demonstra na Figura 1.


4. DISCUSSÃO
A população idosa de Florianópolis segue a mesma tendência nacional ao exibir maior freqüência na faixa etária de 60-69 anos. Observou-se um contingente de 11,9% de idosos com nível de escolaridade superior, percentual acima da média nacional que é de 4,2%10. Acredita-se que esse fato se deva ao número crescente de idosos aposentados de classe média que migram para o município em busca de melhor qualidade de vida. Os dados levantados no Perfil do Idoso8 demonstram que 17,2% dos idosos residem no município há menos de 10 anos; 24,2% residem de 11 a 30 anos e 40,8% residem há mais de 51 anos. Além disso o IBGE10 revela que a escolaridade média do idoso brasileiro é de 3,4 anos de estudo; e apenas 3,1% dos idosos tinham mais de 15 anos de estudo em 1991 e em 2000 passou para 4,1%, percentual muito diferente daquele dos idosos de Florianópolis (11,9% com curso superior). Ou seja, o pouco tempo de residência dos idosos no município, o alto nível de escolaridade, as belezas naturais do município são fatores que contribuem para que os idosos procurem este município. Idosos em situação economicamente estável, com rendas patrimoniais e outra de aposentadoria ou pensão do setor público provavelmente expliquem a renda familiar constatada na presente pesquisa (em 24% é superior a 10 salários mínimos). Esse dado é complementado pelo tempo de residência dos idosos: 24,2% residem entre 11 e 30 anos em Florianópolis .
Com respeito ao próprio estado de saúde, os idosos de Florianópolis têm uma percepção positiva (70,2% consideram-no ótimo ou bom) quando tomada em conta a proporção de idosos com alguma enfermidade auto-referida (71,1%). Dados semelhantes foram encontrados nos resultados de Rio de Janeiro e São Paulo, pois aqueles idosos que viviam nos distritos com melhor condição socioeconômica tinham uma percepção mais positiva de saúde quando comparados com os outros distritos menos favorecidos economicamente , . O mesmo padrão é observado especificamente com relação à autopercepção de saúde bucal. Embora 66% dos idosos tenham relatado não possuir a maioria dos seus dentes, 65,2% consideraram o estado dos seus dentes ótimo ou bom. Outros estudos2,7, , , também revelam essa discrepância entre níveis de edentulismo e autopercepção de saúde bucal, indicando que a ausência de dentes não é vista como problema de saúde bucal pelos idosos.
Pesquisa realizada por Silva & Valsecki Junior2 revelou que os idosos relatando condição bucal excelente/boa tinham em média 21,3 dentes extraídos, além de observar que mais de 40% deles necessitavam de prótese dentária. Os autores afirmam que a percepção da saúde bucal pode ser afetada por valores pessoais, como a crença de que algumas dores e incapacidades são inevitáveis nessa idade, justificando assim o fato de os idosos considerarem boas as suas condições bucais apesar dos problemas evidentes. O levantamento SABE (Saúde, bem-estar e envelhecimento), realizado no município de São Paulo, também revelou altos índices de perda dental e a pouca influência desse dado na percepção de vida cotidiana dos idosos: 83,8% haviam perdido a metade dos dentes ou mais, e mesmo assim 59,3% diziam-se “sempre” contentes com a aparência dos seus dentes19.
No presente estudo, a autopercepção do estado dos dentes esteve associada unicamente à variável renda familiar (p=0,009). Outros estudos corroboram este achado, entretanto demonstram associações com outras variáveis sociodemográficas, como grau de escolaridade, sexo e idade21, , , e condições dentárias desfavoráveis, como falta de dentes, presença de mobilidade dental e cárie2,21,22.
A percepção de saúde bucal, entendida como aspecto subjetivo e particular dos indivíduos, e sua relação com outros aspectos do viver humano, merecem ser investigadas mais profundamente como também o modo como estas relações podem orientar comportamentos e atitudes, particularmente no grupo populacional idoso.
A utilização de algum tipo de prótese foi referida em 75,1% dos entrevistados, sugerindo que, em grande parte, as perdas de elementos dentários foram substituídas. Outros levantamentos demonstram elevada porcentagem de utilização de próteses dentárias. No SABE19, 63% dos idosos referiram utilizar algum tipo de prótese dentária, e entre aqueles que tinham mais da metade dos dentes ausentes essa porcentagem subia para 86%. Segundo dados do SBBrasil7, 66,54% dos idosos utilizavam prótese total na arcada superior e 30,94% na inferior.
A falta de dentes não é percebida pela maioria dos idosos como fator prejudicial à capacidade de mastigação, pois somente 19,8% afirmaram ter sua mastigação comprometida por problemas bucais. Dos idosos examinados no SBBrasil7, 44,58% consideravam sua mastigação boa; 23,56%, regular e 17,22%, ruim, em que pese a deficiência generalizada nas condições de saúde bucal avaliadas por meio de exames clínicos. No levantamento SABE19, 58% dos idosos relataram não ter problemas para mastigar alimentos mais duros/consistentes; entretanto, 19,4% dos que utilizavam dentadura declararam dificuldade de mastigação.
Ao comparar idosos dentados e desdentados com relação à autopercepção de saúde bucal, segundo o índice GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment Index), Silva et al..2 observaram que apenas a dimensão física desse indicador, ou seja, aspectos relativos à mastigação, foram percebidos de forma diferente entre os dois grupos. A falta de dentes e a conseqüente diminuição da capacidade mastigatória parecem não ser percebidas claramente pelos idosos, devido provavelmente, à adaptação da dieta alimentar e à utilização de próteses, muito embora tal condição não permita satisfatória mastigação, que é percebida como deficiência para alguns indivíduos do grupo populacional idoso.
Consulta recente com o profissional dentista foi realizada por 10,7% dos idosos de Florianópolis, percentual inferior ao de consulta médica, o que já vem sendo demonstrado por outros estudos. A procura por serviços médicos aumenta com a idade enquanto que por serviços odontológicos diminui ; ; . Dados da PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar) apontam que 13,2% dos idosos visitaram o dentista no período de um ano anterior à pesquisa26. Também avaliando o padrão de utilização de serviços odontológicos na faixa etária idosa, o levantamento SBBrasil7 revelou que 16,83% consultaram o dentista no ano antecedente à pesquisa, 11,66% no período de 1 a 2 anos, 65,69%; entre três anos ou mais e 5,83% nunca haviam consultado esse profissional.
Em Florianópolis, 52% da população idosa não procuravam o dentista há muito tempo. Dos idosos que o fazem, 69,0% consultaram dentistas da rede privada liberal; 14,4%, profissionais da rede privada suplementar, e somente 12,3% foram atendidos em instituições gratuitas. Já em esfera nacional, 40,5% dos idosos foram atendidos pelo serviço público odontológico; 40,26%, pelo privado liberal, e 7,88%, pelo privado suplementar7. Dados da PNAD apontam o efeito da renda familiar média sobre o acesso aos serviços de saúde. A porcentagem daqueles que nunca consultaram o dentista é nove vezes superior entre as pessoas que percebem um salário mínimo quando comparadas com as que recebem mais de vinte salários mínimos24.
No presente estudo, a utilização recente de serviços odontológicos pelos idosos esteve associada somente à consulta com o médico e à necessidade de próteses; entretanto, ao testar as associações por meio da ACM, encontrou-se um baixo poder de associação entre a categoria fez consulta e não fez consulta com o dentista. Estudo realizado por Matos et al.25, com população adulta de Bambuí, constatou que o uso regular de serviços odontológicos estava associado ao grau de escolaridade, à percepção da necessidade atual de tratamento e ao tipo de tratamento (no caso, conservador) desejado para seus dentes. Interessante ressaltar que, no estudo de Bambuí, a faixa etária dos 60 anos ou mais esteve negativamente associada à visita regular ao dentista. Analisando isoladamente os dados da PNAD na faixa etária idosa, Matos et al.26 encontraram associação da visita ao dentista no período igual ou inferior a 1 ano com as variáveis idade, local de domicílio, grau de escolaridade e renda domiciliar per capita.
O padrão de utilização de serviços odontológicos pelos idosos de Florianópolis revela alguns indícios que podem contribuir para a ampliação do acesso aos serviços odontológicos pelo idoso, sejam eles privados ou públicos, e da própria demanda. A associação da ida ao médico com a ida ao dentista poderia ser estreitada, em benefício dos idosos, no momento da consulta médica, ocorrência freqüente e recorrente na vida do idoso. Da mesma maneira, especificamente em relação aos serviços públicos, a ampliação da oferta de tratamentos de maior complexidade, como os reabilitadores (confecção de próteses), poderia trazer benefícios adicionais para a população idosa.
Entre os idosos de Florianópolis que utilizam o serviço público de saúde registram-se queixas principalmente na demora para marcar consultas, além do tempo de espera para ser atendido, fatos que foram muito enfatizados durante as entrevistas, além da falta de dentistas nos postos de saúde. Sobre o assunto, o IBGE revela assustadoras desigualdades no acesso à saúde ,não apenas entre regiões, mas também entre as populações da mesma região . Como proposta de ação, pode-se aqui fazer mencionar a Carta de Ouro Preto, que trata das “Desigualdades sociais e de gênero e saúde dos idosos no Brasil”, redigida em dezembro de 2002. Os signatários da Carta de Ouro Preto apresentam um eixo norteador de propostas para o Brasil destacando o direito à saúde, à renda e suporte social. Como a própria carta menciona, 73% dos idosos brasileiros dependem, exclusivamente, do sistema público de saúde. Embora em Florianópolis seja mais baixo tal índice, há necessidade de investimentos apropriados para viabilizar a criação de programas específicos de saúde que privilegiem a promoção da saúde e a prevenção de doenças.
Em março de 2004 foi lançada a Política Nacional de Saúde Bucal - “Brasil Sorridente” que consiste em um programa que engloba diversas ações do Ministério da Saúde e busca melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira. Esse programa tem como objetivo ampliar e garantir assistência odontológica à população e especificamente em relação ao segmento idoso, pretende incluir a reabilitação protética na atenção básica, estabelecer horários específicos de atendimento, organizar grupos de idosos e difundir e aplicar tecnologias de maior impacto e cobertura. Espera-se que os dados epidemiológicos, tanto clínicos como auto-referidos, gerados por diversos estudos populacionais que consideram a faixa etária idosa, sejam levados em consideração na efetiva implementação das ações desse programa e também na eliminação das barreiras para o atendimento da população idosa nos serviços públicos de saúde.