0365/2023 - IMPACTO DO MODELO ECHO® NO ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS: REVISÃO DE ESCOPO
IMPACT OF THE ECHO® MODEL IN MONITORING PEOPLE DIAGNOSED WITH DIABETES MELLITUS: SCOPE REVIEW
Autor:
• Isla Evellen Santos Souza - Souza. I. E. S. - <ievellenss@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0703-7493
Coautor(es):
• Marcela Santos da Silva - Silva, M. S. - <marcelasdas@hotmail.com>ORCID: https://orcid.org/0009-0006-8412-5979
• Cindy Kemille Andrade de Araújo - Araújo, C. K. A. - <cindyykemille@hotmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0009-0002-8921-1973
• Beatriz Carvalho Ferreira - Ferreira, B. C. - <beatrizcarv.ferreira@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5202-283X
• Alice Cardoso - Cardoso, A. - <ali_ce_cardoso@hotmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7835-3306
• Glebson Moura Silva - Silva, G. M. - <glebson@academico.ufs.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4977-2787
• Liudmila Miyar Otero - Otero, L. M. - <liudmilamiyar@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4436-2877
Resumo:
A presente revisão teve como objetivo identificar o impacto do Modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus. O trabalho foi desenvolvido de acordo com as recomendações do Joanna Briggs Institute e do Checklist PRISMA-ScR, cujas buscas foram realizadas nas bases de dados Cochrane Library, Embase, Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed/MEDLINE, Scopus e Web of Science, através de estratégias compostas pelos descritores “Diabetes mellitus”, \"Diabete Melito”, “Diabetes”, \"Diabetes Melito\", “model ECHO\", \"Project ECHO\" e \"Extension for Community Healthcare Outcomes”. A seleção dos estudos contou com dois revisores trabalhando de forma independente através do software de gestão Rayyan-Intelligent Systematic Review. Dos 151 trabalhos identificados, nove foram selecionados. Um estudo foi identificado através da literatura cinzenta. Os dez estudos incluídos foram publicados em inglês, entre os anos de 2012 a 2022. Observou-se melhorias no conhecimento e na autoconfiança dos profissionais, além de diminuição da hemoglobina glicada, redução de hospitalizações e de gastos com internações das pessoas com diabetes. Conclui-se que este trabalho expôs um impacto positivo do Modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diabetes mellitus, principalmente em comunidades de maior vulnerabilidade.Palavras-chave:
Diabetes Mellitus; Educação; Conhecimento.Abstract:
The present review aimed to identify the impact of the ECHO® Model on monitoring people diagnosed with diabetes mellitus. The work was developed in accordance with the recommendations of the Joanna Briggs Institute and the PRISMA-ScR Checklist, whose searches were carried out in the Cochrane Library, Embase, Virtual Health Library, PubMed/MEDLINE, Scopus and Web of Science databases, through strategies composed of the descriptors “Diabetes mellitus”, “Diabetes Melito”, “Diabetes”, “Diabetes Melito”, “model ECHO”, “Project ECHO” and “Extension for Community Healthcare Outcomes”. The ion of studies included two reviewers working independently through the Rayyan-Intelligent Systematic Review management software. Of the 151 studies identified, nine were ed. One study was identified through gray literature. The ten studies included were published in English, between the years 2012 to 2022. Note improvements in the knowledge and self-confidence of professionals, in addition to a reduction in glycated hemoglobin, a reduction in hospitalizations and hospitalization costs for people with diabetes. It is concluded that this work exposed a positive impact of the ECHO® Model in monitoring people with diabetes mellitus, especially in more vulnerable communities.Keywords:
Diabetes Mellitus; Education; Knowledge.Conteúdo:
INTRODUCTION
O diabetes mellitus (DM) é considerado uma das emergências de saúde do século XXI, visto que no contexto mundial o número de pessoas que convivem com essa condição ultrapassa meio bilhão e as projeções indicam um rápido e preocupante crescimento para os próximos anos¹. Trata-se de uma condição crônica, caracterizada pela elevação nos níveis glicêmicos, decorrentes da deficiência absoluta ou relativa de insulina, hormônio sintetizador da glicose². O diagnóstico tardio e a ausência de tratamento adequado do DM podem levar a complicações micro ou macrovasculares, que acarretam prejuízos à saúde e consequente diminuição da qualidade de vida, além de gerar gastos econômicos bilionários para os sistemas de saúde³.
No Brasil, os dados apontam que aproximadamente 16,8 milhões de habitantes convivem com o DM, sendo a terceira maior causa de morte no país¹. Além disso, é também o terceiro país que mais gasta com DM no mundo, com uma soma de 42,9 bilhões de dólares no ano de 2021¹. Frente a essa problemática, o controle metabólico é o principal objetivo do tratamento do DM, e os pilares para alcançá-lo são a terapia medicamentosa, mudanças de hábito e de estilo de vida, o que requer um acompanhamento multiprofissional e contínuo por parte dos profissionais de saúde³. O processo terapêutico para o DM deve ser feito, em sua maioria, através da Atenção Primária de Saúde (APS), um modelo de cuidado focado na prevenção, que reduz as complicações e a mortalidade². Dados apontam que pacientes com DM do tipo 2 tratados na rede primária têm uma redução de mais de 50% do risco de doenças cardiovasculares e de 66,1% do risco de mortalidade.
Dentre os principais obstáculos que ocorrem no processo de tratamento do DM estão a falta de capacitação clínica específica dos profissionais da atenção primária e a falta de conhecimento de como conduzir casos complexos³. A fim de contornar esses obstáculos e proporcionar melhorias na qualidade do serviço prestado, muitos profissionais e gestores buscam alternativas educacionais que possam ajudá-los a atingir esse objetivo, a exemplo do Projeto Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO).
Considerado um modelo educacional inovador, que utiliza a tecnologia de videoconferência para promover o contato entre profissionais de saúde com mentores e especialistas, o Projeto ECHO teve início em 2003, no estado do Novo México, Estados Unidos, através da iniciativa de um especialista em doenças hepáticas, cujo objetivo era capacitar os profissionais de cuidados primários no tratamento de pessoas com hepatite c através da discussão de casos reais com especilistas da área4.
Atualmente, o Modelo ECHO® é replicado nos demais niveis de atenção à saúde, bem como em outros setores, a exemplo de negócios, alterações climáticas e violência, o que proporciona a troca de conhecimentos e o fornecimento de melhores práticas através da criação de uma comunidade de prática (CoP), que no contexto da saúde, permite que os participantes adquiram novas habilidades para prestar uma assistência mais rápida, resolutiva e dinâmica5. A telementoria proporcionada através do Projeto ECHO não gera custos para os seus participantes e possibilita que profissionais de saúde em qualquer lugar do mundo obtenham o conhecimento específico necessário para agirem rapidamente e com pouco recurso financeiro.
Nesse sentido, o presente estudo busca realizar uma revisão de escopo, com o objetivo de identificar o impacto do Modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de escopo utilizada principalmente para levantar evidências científicas acerca de temas complexos e pouco estudados6. A construção desta revisão seguiu as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI)7, além do Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) Checklist8 para a escrita do relatório final.
Registro do estudo
O protocolo da presente revisão foi registrado na plataforma Open Science Framework (OSF), sob o registro DOI 10.17605/OSF.IO/2VPY8. A consulta pode ser realizada através do link: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/2VPY8.
Identificação da questão da pesquisa
Conforme orientação do JBI7, para a construção da questão de pesquisa foi utilizado o mnemônico PCC (Participants, Concept e Context), amplamente recomendado para este tipo de revisão, onde participants eram as pessoas com diabetes mellitus, concept o impacto do Modelo ECHO® e context o acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus em todos os níveis de assistência à saúde. Nesse contexto, obteve-se a seguinte pergunta norteadora: “Qual o impacto do Modelo ECHO no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus?”
Identificação dos estudos relevantes
Para inclusão na revisão, os estudos deveriam abordar os resultados do Modelo ECHO® quando aplicado ao contexto do DM, independente dos participantes do estudo. Os estudos foram excluídos quando: não retratava o Modelo ECHO® aplicado ao DM, estavam indisponíveis na íntegra e apresentavam a aplicação do Modelo ECHO® em conjunto com outra intervenção educativa.
Seleção do estudo e mapeamento dos dados
Para compor a estratégia de busca foram selecionadas palavras-chave e descritores extraídos do EMTREE e do Medical Subject Headings (MESH), posteriormente articuladas com os operadores booleanos “AND” e “OR”. As buscas foram realizadas entre os meses de março e abril de 2023 nos seguintes bancos de dados bibliográficos: Cochrane Library, Embase (Elsevier), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed/MEDLINE, Scopus (Elsevier), Web of Science (Clarivate Analytics). No que concerne a literatura cinzenta, foi realizada uma busca manual nas referências dos artigos selecionados durante a triagem, no Google acadêmico e no banco de teses da CAPES. Não foi utilizado limite de tempo ou de idioma. O quadro 1 apresenta as estratégias de busca e suas respectivas bases de dados, cuja elaboração contou com o apoio de um bibliotecário.
O processo de triagem foi realizado através do software de gestão de revisão sistemática, Rayyan-Intelligent Systematic Review9, com dois revisores independentes e um terceiro revisor disponível para resolução de conflitos entre os estudos selecionados.
Quadro 1
As categorias de análise foram: ano da publicação, grau de recomendação, nível de evidência, abrangência da pesquisa, fator de impacto do periódico que o publicou, objetivo, metodologia e principais resultados.
RESULTADOS
A seleção de estudos desta revisão está representada através do fluxograma reproduzido na Figura 1, em concordância com as instruções do PRISMA Checklist8. Ao decorrer da busca foram identificados 151 registros em bases de dados, dos quais 31 foram eleitos para leitura íntegra. Além disso, foram identificados três registros através da literatura cinzenta e, após análise, apenas um foi incluído no estudo.
FIGURA 1 - Seleção de estudos para revisão de escopo.
Os dez estudos selecionados foram publicados entre os anos de 2012 e 2022, conforme consta no quadro 2. Levando em consideração a classificação desenvolvida pelo Oxford Centre for Evidence Based Medicine para o Grau de Recomendação e Nível de Evidência10, os trabalhos revisados foram categorizados com grau de recomendação B e C e o nível de evidência 3 e 4, uma vez que se trata de estudos de coorte e estudos de intervenção não randomizados, do tipo before-and-after. No que tange a avaliação dos periódicos, 60% dos trabalhos incluídos foram publicados em revistas com conceito A, levando em consideração a Classificação de Periódicos Quadriênio 2017-2020 da CAPES. Apenas dois períodicos não constam na referida lista: o Medical Care, que apresenta fator de impacto 3,0; e o The Diabetes Educator, que encerrou as atividades no ano de 2020.
QUADRO 2 – Caracterização dos estudos incluídos.
O quadro 3 apresenta de forma detalhada o objetivo, o método e o resultado de cada estudo selecionado. Destes, seis são estudos de intervenção, dos quais cinco contaram com aplicação de pré e pós-testes, três são estudos de coorte retrospectivos e um estudo piloto. No que tange a população, sete estudos foram desenvolvidos com os prestadores de cuidados capacitados pelo Modelo ECHO®, enquanto três observaram os resultados nos pacientes.
A maioria dos artigos demonstrou melhorias significativas na gestão e condutas profissionais após inserção do Modelo ECHO®. No que se refere os trabalhos cujos objetivos eram avaliar o impacto do ECHO nos resultados dos participantes, dois deles demonstraram diminuição dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), ao tempo em que um observou qualitativamente a melhora no acesso ao cuidado ofertado pelos PCPs. Outrossim, um dos estudos apresentou diminuição do ônus financeiro gerado pelos gastos com o DM daqueles pacientes atendidos pelos PCPs capacitados pelo ECHO.
QUADRO 3 - Detalhamento dos objetivos, métodos e resultados dos estudos incluídos.
Os estudos selecionados na revisão tratam do mesmo país de origem, os Estados Unidos da América – EUA, e foram publicados na língua inglesa. Observa-se que os artigos apreciados têm consigo limitações, tais como a avaliação positiva das taxas de resposta e/ou o prestador de cuidado disposto e bem avaliado, que podem não representar todos os provedores de cuidados primários; o estudo ser desenvolvido em um único centro de Modelo ECHO® e, além disso, ser recém-implementado, o que pode limitar sua generalização para outros contextos de prática ou centros; as dificuldades em conexão nas sessões por videoconferência; bem como os dados coletados dos pacientes serem auto relatados e poderem estar sujeitos ao viés de resposta desejável. O detalhamento metodológico e seus respectivos resultados estão disponíveis para acesso no SciELO Data, através do link https://doi.org/10.48331/scielodata.SDPKQ0.
DISCUSSÃO
Nesta revisão de escopo, notou-se dez estudos primários discorrendo acerca do impacto do Modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de DM. Os achados indicam uma escassez de pesquisas com este tema, com maior foco nos resultados do Projeto ECHO aplicado ao conhecimento e manejo do DM pelos profissionais da APS, em vez da melhora da qualidade de vida das pessoas com essa condição e no rastreamento de possíveis diagnósticos11. Esse maior foco temático se dá devido a imprescindível atuação dos profissionais do serviço primário no manejo de doenças crônicas, tais como as habilidades clínicas para prescrição de dosagens farmacológicas, orientações e práticas de caráter preventivo, além de condução das complicações decorrentes dessas condições que causam alta morbimortalidade12.
Os profissionais da atenção primária são os principais provedores do cuidado, uma vez que se encontram na porta de entrada prioritária da rede de saúde. Esses profissionais se deparam com os mais variados e inespecíficos casos e, por esse motivo, há a necessidade de um conhecimento abrangente e de qualidade, principalmente no contexto das doenças crônicas. Países que possuem alta organização da APS e alto score de referência a esse serviço, dispõem de um melhor equilíbrio dos índices de controle de doenças crônicas, a exemplo do controle glicêmico do DM, que tem um progresso de 54,8% em países como Portugal13.
O projeto de telementoria ECHO se mostra bastante promissor nos resultados dos serviços prestados pelos profissionais participantes, pois através dele se fornece conhecimento e habilidades específicas em um contexto de saúde-doença, nesse caso, o DM. A exemplo disso, resultados de um estudo realizado com pessoas infectadas pelo vírus de Hepatite C apontam comparativos entre pacientes atendidos por prestadores de cuidados primários, instruídos através do Modelo ECHO®, e outros atendidos por especialistas e demonstram cerca de 58,2% dos enfermos acompanhados pelo ECHO e 57,5% dos assistidos pela clínica com especialistas apresentaram uma taxa virológica sustentada, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os mesmos14.
O Modelo ECHO de intervenção reúne resultados positivos na percepção geral do DM, tal como a melhora no conhecimento sobre os parâmetros que precisam ser avaliados, quais as complicações específicas da doença e sua intervenção mais adequada, além da melhora da autoconfiança dos profissionais a respeito da prescrição farmacológica do tratamento, como também do manejo de casos mais complexos na APS. Tais resultados evidenciam a redução da necessidade de referenciar o paciente para setores secundários ou terciários do sistema e como consequência ocorre a atenuação de gastos e melhora na qualidade de vida dos pacientes, os quais são objetivos da aplicação do Projeto ECHO15,16.
A análise dos estudos indica que a utilização do Projeto ECHO promove uma diminuição na admissão de pacientes em hospitais e redução de custos, há uma baixa em admissões de 44,3% entre os grupos com cobertura do ECHO, do mesmo modo, o gasto por paciente foi reduzido em $327 quando comparado aos que não receberam intervenções na APS17. Grande parte das pessoas com DM são internadas por apresentar úlceras nos pés, uma vez que o pé diabético está relacionado à alta morbimortalidade e aos casos de amputação de membros inferiores, responsáveis por grande parte dos gastos no sistema de saúde. Dessa forma, as avaliações de pés e pernas devem estar incluídas no exame físico dessas pessoas, como caráter preventivo ou de diagnóstico precoce de ulcerações e neuropatias18.
Ademais, o Modelo ECHO também favoreceu o decréscimo dos níveis de HbA1c em 1,2% naquelas pessoas com DM complexo que foram submetidos a intervenções mediadas pela educação através do ECHO, tratando como complexo os enfermos em uso de insulina e baixo controle glicêmico19. A HbA1c é uma fração da hemoglobina (Hb) produzida quando há presença de glicose livre no sangue, sua quantificação permite identificar taxas elevadas de glicose nos últimos 90 dias, quanto maior a taxa de glicose mais alta será a quantificação de HbA1c, sendo esse um dos principais parâmetros de diagnóstico e tratamento do DM20. Tais mudanças comprovam que o Projeto ECHO proporciona melhor adesão do paciente ao tratamento e acompanhamento necessário, visto que, a maioria deles comumente nunca foram a especialistas ou estão sem ir ao serviço de saúde há pelo menos um ano21.
Alguns estudos apontam que, apesar dos impactos positivos na autoconfiança, habilidades clínicas e utilização de tecnologias dos profissionais da rede primária, o Projeto ECHO demonstrou baixa efetividade quando se trata dos processos mentais desenvolvidos em consequência do diagnóstico do DM, outros não chegaram a levar em consideração esse aspecto15. Os transtornos psicológicos desencadeados pelo processo de diagnóstico-tratamento-reabilitação do DM são de extrema importância, visto que eles impactam diretamente na eficiência do tratamento e no autocuidado do indivíduo com essa condição. Negligenciar os aspectos psicológicos da doença colabora com a desatenção e falta de interesse com a própria saúde, fator de extrema necessidade para a adesão ao tratamento ou ao querer tratar-se e, dessa forma, aumenta-se a propensão a complicações mais graves e consequente óbito, muitas vezes precoce.
Atualmente o tratamento das doenças e a promoção da saúde são retratados através do cuidado integralizado para com os indivíduos, esse é um dos objetivos do cuidado e deve-se considerar os processos biológicos, psicológicos e sociais de cada pessoa. O cuidado integralizado, focado na promoção, proteção da saúde e prevenção de agravos é um dos princípios do nosso Sistema Único de Saúde (SUS)22. Alcançar esses objetivos se configuram em diminuir as disparidades nas ofertas dos serviços e atuar cada vez mais nas necessidades individuais de cada um, de modo que, ater-se aos aspectos psicossociais é imprescindível23. Sendo assim, o contexto psicológico dos pacientes com DM também deve ser levado em consideração em futuras aplicações do Projeto ECHO para que, dessa forma, seja possível capacitar os profissionais a fim de promover um cuidado em saúde integral e cada vez mais humanizado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os achados deste estudo demonstram o impacto positivo que o Modelo ECHO® apresenta no acompanhamento de pessoas com DM. Os resultados positivos apresentados no conhecimento e confiança dos profissionais reflete diretamente nos achados que envolvem as pessoas que convivem com essa comorbidade, a exemplo da diminuição da HbA1c. Tal cenário reafirma o potencial do Modelo ECHO® na capacitação de profissionais da linha de frente, em especial para o seguimento de doenças complexas como o DM.
Ademais, ainda há um baixo número de estudos acerca desta temática. A carência de indícios sobre o impacto do Modelo ECHO® nesse público configura a necessidade de novas pesquisas, principalmente com foco nos resultados das pessoas que são acompanhadas pelos profissionais capacitados pelo modelo. Sugere-se então novos estudos e, quando possível, uma revisão sistemática acerca deste tema.
FINANCIAMENTO
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
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O diabetes mellitus (DM) é considerado uma das emergências de saúde do século XXI, visto que no contexto mundial o número de pessoas que convivem com essa condição ultrapassa meio bilhão e as projeções indicam um rápido e preocupante crescimento para os próximos anos¹. Trata-se de uma condição crônica, caracterizada pela elevação nos níveis glicêmicos, decorrentes da deficiência absoluta ou relativa de insulina, hormônio sintetizador da glicose². O diagnóstico tardio e a ausência de tratamento adequado do DM podem levar a complicações micro ou macrovasculares, que acarretam prejuízos à saúde e consequente diminuição da qualidade de vida, além de gerar gastos econômicos bilionários para os sistemas de saúde³.
No Brasil, os dados apontam que aproximadamente 16,8 milhões de habitantes convivem com o DM, sendo a terceira maior causa de morte no país¹. Além disso, é também o terceiro país que mais gasta com DM no mundo, com uma soma de 42,9 bilhões de dólares no ano de 2021¹. Frente a essa problemática, o controle metabólico é o principal objetivo do tratamento do DM, e os pilares para alcançá-lo são a terapia medicamentosa, mudanças de hábito e de estilo de vida, o que requer um acompanhamento multiprofissional e contínuo por parte dos profissionais de saúde³. O processo terapêutico para o DM deve ser feito, em sua maioria, através da Atenção Primária de Saúde (APS), um modelo de cuidado focado na prevenção, que reduz as complicações e a mortalidade². Dados apontam que pacientes com DM do tipo 2 tratados na rede primária têm uma redução de mais de 50% do risco de doenças cardiovasculares e de 66,1% do risco de mortalidade.
Dentre os principais obstáculos que ocorrem no processo de tratamento do DM estão a falta de capacitação clínica específica dos profissionais da atenção primária e a falta de conhecimento de como conduzir casos complexos³. A fim de contornar esses obstáculos e proporcionar melhorias na qualidade do serviço prestado, muitos profissionais e gestores buscam alternativas educacionais que possam ajudá-los a atingir esse objetivo, a exemplo do Projeto Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO).
Considerado um modelo educacional inovador, que utiliza a tecnologia de videoconferência para promover o contato entre profissionais de saúde com mentores e especialistas, o Projeto ECHO teve início em 2003, no estado do Novo México, Estados Unidos, através da iniciativa de um especialista em doenças hepáticas, cujo objetivo era capacitar os profissionais de cuidados primários no tratamento de pessoas com hepatite c através da discussão de casos reais com especilistas da área4.
Atualmente, o Modelo ECHO® é replicado nos demais niveis de atenção à saúde, bem como em outros setores, a exemplo de negócios, alterações climáticas e violência, o que proporciona a troca de conhecimentos e o fornecimento de melhores práticas através da criação de uma comunidade de prática (CoP), que no contexto da saúde, permite que os participantes adquiram novas habilidades para prestar uma assistência mais rápida, resolutiva e dinâmica5. A telementoria proporcionada através do Projeto ECHO não gera custos para os seus participantes e possibilita que profissionais de saúde em qualquer lugar do mundo obtenham o conhecimento específico necessário para agirem rapidamente e com pouco recurso financeiro.
Nesse sentido, o presente estudo busca realizar uma revisão de escopo, com o objetivo de identificar o impacto do Modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de escopo utilizada principalmente para levantar evidências científicas acerca de temas complexos e pouco estudados6. A construção desta revisão seguiu as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI)7, além do Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) Checklist8 para a escrita do relatório final.
Registro do estudo
O protocolo da presente revisão foi registrado na plataforma Open Science Framework (OSF), sob o registro DOI 10.17605/OSF.IO/2VPY8. A consulta pode ser realizada através do link: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/2VPY8.
Identificação da questão da pesquisa
Conforme orientação do JBI7, para a construção da questão de pesquisa foi utilizado o mnemônico PCC (Participants, Concept e Context), amplamente recomendado para este tipo de revisão, onde participants eram as pessoas com diabetes mellitus, concept o impacto do Modelo ECHO® e context o acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus em todos os níveis de assistência à saúde. Nesse contexto, obteve-se a seguinte pergunta norteadora: “Qual o impacto do Modelo ECHO no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus?”
Identificação dos estudos relevantes
Para inclusão na revisão, os estudos deveriam abordar os resultados do Modelo ECHO® quando aplicado ao contexto do DM, independente dos participantes do estudo. Os estudos foram excluídos quando: não retratava o Modelo ECHO® aplicado ao DM, estavam indisponíveis na íntegra e apresentavam a aplicação do Modelo ECHO® em conjunto com outra intervenção educativa.
Seleção do estudo e mapeamento dos dados
Para compor a estratégia de busca foram selecionadas palavras-chave e descritores extraídos do EMTREE e do Medical Subject Headings (MESH), posteriormente articuladas com os operadores booleanos “AND” e “OR”. As buscas foram realizadas entre os meses de março e abril de 2023 nos seguintes bancos de dados bibliográficos: Cochrane Library, Embase (Elsevier), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed/MEDLINE, Scopus (Elsevier), Web of Science (Clarivate Analytics). No que concerne a literatura cinzenta, foi realizada uma busca manual nas referências dos artigos selecionados durante a triagem, no Google acadêmico e no banco de teses da CAPES. Não foi utilizado limite de tempo ou de idioma. O quadro 1 apresenta as estratégias de busca e suas respectivas bases de dados, cuja elaboração contou com o apoio de um bibliotecário.
O processo de triagem foi realizado através do software de gestão de revisão sistemática, Rayyan-Intelligent Systematic Review9, com dois revisores independentes e um terceiro revisor disponível para resolução de conflitos entre os estudos selecionados.
Quadro 1
As categorias de análise foram: ano da publicação, grau de recomendação, nível de evidência, abrangência da pesquisa, fator de impacto do periódico que o publicou, objetivo, metodologia e principais resultados.
RESULTADOS
A seleção de estudos desta revisão está representada através do fluxograma reproduzido na Figura 1, em concordância com as instruções do PRISMA Checklist8. Ao decorrer da busca foram identificados 151 registros em bases de dados, dos quais 31 foram eleitos para leitura íntegra. Além disso, foram identificados três registros através da literatura cinzenta e, após análise, apenas um foi incluído no estudo.
FIGURA 1 - Seleção de estudos para revisão de escopo.
Os dez estudos selecionados foram publicados entre os anos de 2012 e 2022, conforme consta no quadro 2. Levando em consideração a classificação desenvolvida pelo Oxford Centre for Evidence Based Medicine para o Grau de Recomendação e Nível de Evidência10, os trabalhos revisados foram categorizados com grau de recomendação B e C e o nível de evidência 3 e 4, uma vez que se trata de estudos de coorte e estudos de intervenção não randomizados, do tipo before-and-after. No que tange a avaliação dos periódicos, 60% dos trabalhos incluídos foram publicados em revistas com conceito A, levando em consideração a Classificação de Periódicos Quadriênio 2017-2020 da CAPES. Apenas dois períodicos não constam na referida lista: o Medical Care, que apresenta fator de impacto 3,0; e o The Diabetes Educator, que encerrou as atividades no ano de 2020.
QUADRO 2 – Caracterização dos estudos incluídos.
O quadro 3 apresenta de forma detalhada o objetivo, o método e o resultado de cada estudo selecionado. Destes, seis são estudos de intervenção, dos quais cinco contaram com aplicação de pré e pós-testes, três são estudos de coorte retrospectivos e um estudo piloto. No que tange a população, sete estudos foram desenvolvidos com os prestadores de cuidados capacitados pelo Modelo ECHO®, enquanto três observaram os resultados nos pacientes.
A maioria dos artigos demonstrou melhorias significativas na gestão e condutas profissionais após inserção do Modelo ECHO®. No que se refere os trabalhos cujos objetivos eram avaliar o impacto do ECHO nos resultados dos participantes, dois deles demonstraram diminuição dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), ao tempo em que um observou qualitativamente a melhora no acesso ao cuidado ofertado pelos PCPs. Outrossim, um dos estudos apresentou diminuição do ônus financeiro gerado pelos gastos com o DM daqueles pacientes atendidos pelos PCPs capacitados pelo ECHO.
QUADRO 3 - Detalhamento dos objetivos, métodos e resultados dos estudos incluídos.
Os estudos selecionados na revisão tratam do mesmo país de origem, os Estados Unidos da América – EUA, e foram publicados na língua inglesa. Observa-se que os artigos apreciados têm consigo limitações, tais como a avaliação positiva das taxas de resposta e/ou o prestador de cuidado disposto e bem avaliado, que podem não representar todos os provedores de cuidados primários; o estudo ser desenvolvido em um único centro de Modelo ECHO® e, além disso, ser recém-implementado, o que pode limitar sua generalização para outros contextos de prática ou centros; as dificuldades em conexão nas sessões por videoconferência; bem como os dados coletados dos pacientes serem auto relatados e poderem estar sujeitos ao viés de resposta desejável. O detalhamento metodológico e seus respectivos resultados estão disponíveis para acesso no SciELO Data, através do link https://doi.org/10.48331/scielodata.SDPKQ0.
DISCUSSÃO
Nesta revisão de escopo, notou-se dez estudos primários discorrendo acerca do impacto do Modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de DM. Os achados indicam uma escassez de pesquisas com este tema, com maior foco nos resultados do Projeto ECHO aplicado ao conhecimento e manejo do DM pelos profissionais da APS, em vez da melhora da qualidade de vida das pessoas com essa condição e no rastreamento de possíveis diagnósticos11. Esse maior foco temático se dá devido a imprescindível atuação dos profissionais do serviço primário no manejo de doenças crônicas, tais como as habilidades clínicas para prescrição de dosagens farmacológicas, orientações e práticas de caráter preventivo, além de condução das complicações decorrentes dessas condições que causam alta morbimortalidade12.
Os profissionais da atenção primária são os principais provedores do cuidado, uma vez que se encontram na porta de entrada prioritária da rede de saúde. Esses profissionais se deparam com os mais variados e inespecíficos casos e, por esse motivo, há a necessidade de um conhecimento abrangente e de qualidade, principalmente no contexto das doenças crônicas. Países que possuem alta organização da APS e alto score de referência a esse serviço, dispõem de um melhor equilíbrio dos índices de controle de doenças crônicas, a exemplo do controle glicêmico do DM, que tem um progresso de 54,8% em países como Portugal13.
O projeto de telementoria ECHO se mostra bastante promissor nos resultados dos serviços prestados pelos profissionais participantes, pois através dele se fornece conhecimento e habilidades específicas em um contexto de saúde-doença, nesse caso, o DM. A exemplo disso, resultados de um estudo realizado com pessoas infectadas pelo vírus de Hepatite C apontam comparativos entre pacientes atendidos por prestadores de cuidados primários, instruídos através do Modelo ECHO®, e outros atendidos por especialistas e demonstram cerca de 58,2% dos enfermos acompanhados pelo ECHO e 57,5% dos assistidos pela clínica com especialistas apresentaram uma taxa virológica sustentada, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os mesmos14.
O Modelo ECHO de intervenção reúne resultados positivos na percepção geral do DM, tal como a melhora no conhecimento sobre os parâmetros que precisam ser avaliados, quais as complicações específicas da doença e sua intervenção mais adequada, além da melhora da autoconfiança dos profissionais a respeito da prescrição farmacológica do tratamento, como também do manejo de casos mais complexos na APS. Tais resultados evidenciam a redução da necessidade de referenciar o paciente para setores secundários ou terciários do sistema e como consequência ocorre a atenuação de gastos e melhora na qualidade de vida dos pacientes, os quais são objetivos da aplicação do Projeto ECHO15,16.
A análise dos estudos indica que a utilização do Projeto ECHO promove uma diminuição na admissão de pacientes em hospitais e redução de custos, há uma baixa em admissões de 44,3% entre os grupos com cobertura do ECHO, do mesmo modo, o gasto por paciente foi reduzido em $327 quando comparado aos que não receberam intervenções na APS17. Grande parte das pessoas com DM são internadas por apresentar úlceras nos pés, uma vez que o pé diabético está relacionado à alta morbimortalidade e aos casos de amputação de membros inferiores, responsáveis por grande parte dos gastos no sistema de saúde. Dessa forma, as avaliações de pés e pernas devem estar incluídas no exame físico dessas pessoas, como caráter preventivo ou de diagnóstico precoce de ulcerações e neuropatias18.
Ademais, o Modelo ECHO também favoreceu o decréscimo dos níveis de HbA1c em 1,2% naquelas pessoas com DM complexo que foram submetidos a intervenções mediadas pela educação através do ECHO, tratando como complexo os enfermos em uso de insulina e baixo controle glicêmico19. A HbA1c é uma fração da hemoglobina (Hb) produzida quando há presença de glicose livre no sangue, sua quantificação permite identificar taxas elevadas de glicose nos últimos 90 dias, quanto maior a taxa de glicose mais alta será a quantificação de HbA1c, sendo esse um dos principais parâmetros de diagnóstico e tratamento do DM20. Tais mudanças comprovam que o Projeto ECHO proporciona melhor adesão do paciente ao tratamento e acompanhamento necessário, visto que, a maioria deles comumente nunca foram a especialistas ou estão sem ir ao serviço de saúde há pelo menos um ano21.
Alguns estudos apontam que, apesar dos impactos positivos na autoconfiança, habilidades clínicas e utilização de tecnologias dos profissionais da rede primária, o Projeto ECHO demonstrou baixa efetividade quando se trata dos processos mentais desenvolvidos em consequência do diagnóstico do DM, outros não chegaram a levar em consideração esse aspecto15. Os transtornos psicológicos desencadeados pelo processo de diagnóstico-tratamento-reabilitação do DM são de extrema importância, visto que eles impactam diretamente na eficiência do tratamento e no autocuidado do indivíduo com essa condição. Negligenciar os aspectos psicológicos da doença colabora com a desatenção e falta de interesse com a própria saúde, fator de extrema necessidade para a adesão ao tratamento ou ao querer tratar-se e, dessa forma, aumenta-se a propensão a complicações mais graves e consequente óbito, muitas vezes precoce.
Atualmente o tratamento das doenças e a promoção da saúde são retratados através do cuidado integralizado para com os indivíduos, esse é um dos objetivos do cuidado e deve-se considerar os processos biológicos, psicológicos e sociais de cada pessoa. O cuidado integralizado, focado na promoção, proteção da saúde e prevenção de agravos é um dos princípios do nosso Sistema Único de Saúde (SUS)22. Alcançar esses objetivos se configuram em diminuir as disparidades nas ofertas dos serviços e atuar cada vez mais nas necessidades individuais de cada um, de modo que, ater-se aos aspectos psicossociais é imprescindível23. Sendo assim, o contexto psicológico dos pacientes com DM também deve ser levado em consideração em futuras aplicações do Projeto ECHO para que, dessa forma, seja possível capacitar os profissionais a fim de promover um cuidado em saúde integral e cada vez mais humanizado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os achados deste estudo demonstram o impacto positivo que o Modelo ECHO® apresenta no acompanhamento de pessoas com DM. Os resultados positivos apresentados no conhecimento e confiança dos profissionais reflete diretamente nos achados que envolvem as pessoas que convivem com essa comorbidade, a exemplo da diminuição da HbA1c. Tal cenário reafirma o potencial do Modelo ECHO® na capacitação de profissionais da linha de frente, em especial para o seguimento de doenças complexas como o DM.
Ademais, ainda há um baixo número de estudos acerca desta temática. A carência de indícios sobre o impacto do Modelo ECHO® nesse público configura a necessidade de novas pesquisas, principalmente com foco nos resultados das pessoas que são acompanhadas pelos profissionais capacitados pelo modelo. Sugere-se então novos estudos e, quando possível, uma revisão sistemática acerca deste tema.
FINANCIAMENTO
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
REFERÊNCIAS
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